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Diplôme d'état de Médecine

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  • Interactions entre les compléments alimentaires et les anticancéreux par voie orale dans les cancers solides : revue systématique de la littérature et application en médecine générale    - Errard Éliane  -  01 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction. Le cancer constitue la deuxième cause de décès dans le monde. En France, 3 millions de personnes vivent avec ou après un cancer. Le traitement associe trois types d'interventions : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé s'est intéressée aux interactions entre l'alimentation et les chimiothérapies. Ces interactions mettent en jeu les inhibiteurs, comme le chardon-marie, et les inducteurs, comme le millepertuis, des cytochromes P450. Or, le nombre de consommateurs de compléments alimentaires atteint 22% des adultes de 18 à 79 ans en 2014. Selon la Fondation Contre le Cancer, « 54 à 81% des patients atteints de cancer utiliseraient des compléments alimentaires ». L'objectif principal de ce travail était de définir dans quelle mesure cette consommation modifie l'efficacité des patients atteints de cancers solides traités par anticancéreux oraux.

    Méthodes. Les trois principales bases de données bibliographiques interrogées ont été MEDLINE, EMBASE et CENTRAL, ainsi que ScienceDirect, l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la Littérature Scientifique en Santé, Google Scholar et les sites des agences gouvernementales et des institutions. Les études entre le 1er avril 2007 et le 31 avril 2017 étaient inclues. Seules ont été incluses les études portant sur les patients traités par anticancéreux oraux appartenant à la catégorie L01, soit les antinéoplasiques, de la classification ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) et les études dont la population consommaient des compléments alimentaires définis par l'association belge « la Fondation contre le cancer ».

    Résultats. La recherche initiale a permis d'identifier 4010 références. 109 titres ont été retenus après lecture des titres et 51 références d'articles après lecture des résumés. La lecture en texte intégral a permis de sélectionner 12 textes. Une recherche secondaire a intégré un article supplémentaire. Aucune étude n'a étudié l'interaction entre les compléments alimentaires et les chimiothérapies par voie orale concernant la baisse de la survie, ni les modifications de la tolérance par les anticancéreux oraux. Des études in vitro et in vitro chez des volontaires sains ont été menées pour analyser les résultats de ces interactions. Il a néanmoins été mis en évidence que la mortalité toutes causes confondues pouvait être significativement plus élevée chez des patients supplémentés en antioxydants, tels la vitamine E et le -carotène après un suivi à long terme.

    Discussion. L'utilisation des compléments alimentaires doit être réservée aux patients présentant des carences vitaminiques, en oligo-éléments ou en minéraux. Ceci est d'autant plus vrai qu'une supplémentation en antioxydants pouvait augmenter le risque de mortalité de façon significative à doses pharmacologiques, dix à vingt fois la dose recommandée quotidiennement, et de manière non significative à doses nutritionnelles, une à deux fois la dose quotidienne recommandée.

  • Allaitement maternel : une pratique peu soutenue : étude prospective qualitative sur 70 patientes du CH de Saintes en 2015    - Laniabart Solange  -  26 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Il ne fait aucun doute que l'allaitement maternel est la meilleure alimentation pour bébé. Les bénéfices sont nombreux tant sur le plan de la santé, sur le plan socio-économique ou encore sur le plan environnemental. Les femmes prennent de plus en plus conscience de ses nombreux avantages. Ainsi le taux d'allaitement en France ne cesse d'augmenter depuis les années 1990, mais se stabilise depuis une dizaine d'années. Deux nouveau-nés sur trois sont allaités à la naissance en 2013. Si les recommandations de l'OMS préconisent un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois et un allaitement mixte jusqu'à 2 ans, le taux d'allaitement en France à 6 mois reste l'un des plus faible en Europe.

    Nous nous sommes intéressée au soutien qu'il faudrait apporter aux mères qui ont pris la décision d'allaiter, afin qu'elles allaitent la durée voulue.

    Pour ce faire, nous avons réalisé une étude prospective qualitative, via la méthode Delphi, sur 80 patientes sur le CH de Saintes. 40 patientes ont effectivement participé à l'étude. 80% des mères auraient voulu allaiter plus longtemps. L'allongement du congé maternité est sans surprise le principal élément à modifier pour encourager ces mères. La deuxième proposition mise en avant est la démocratisation des crèches d'entreprise. Elles permettent de mieux faire le lien entre travail et vie familiale. Les mères ont aussi proposé la création d'un numéro vert national avec des interlocutrices disponibles 7j/7j qui répondraient aux interrogations des mères ou les mettraient en relation avec des consultantes en lactation à proximité de leur domicile. D'autres idées ont été suggérées comme une incitation financière et la création de spots publicitaires pour promouvoir l'allaitement. La formation des professionnels de santé est primordiale afin qu'ils délivrent les conseils adéquats face aux complications de l'allaitement notamment.

  • Représentations des médecins généralistes concernant le counseling en matière de contraception d'urgence : enquête auprès de dix-huit médecins généralistes par entretiens semi dirigés dans la Vienne et les Deux Sèvres    - Bucco-Guignon Charlotte  -  25 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, la contraception d'urgence (CU) est un réel enjeu de santé publique avec un nombre par an d'IVG globalement stable depuis des années et un taux de grossesse non désirée qui reste élevé. Un counseling sur la CU par les médecins généralistes semble recommandé pour que toutes les femmes aient accès à la CU.

    Objectif : Explorer les représentations des médecins généralistes en matière de counseling concernant la contraception d'urgence.

    Matériels et méthodes : Étude qualitative par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de dix-huit médecins généralistes (MG) dans la Vienne et dans les Deux Sèvres, réalisée d'avril à octobre 2017 par deux enquêtrices.

    Résultats : Dans notre étude, douze médecins (n=18) déclarent aborder la CU mais pas de manière systématique et pas avec toutes les femmes ni avec les hommes. Ils estiment avoir été peu formés à ce sujet. Il persiste des croyances, des représentations négatives qui peuvent limiter leur counseling au quotidien. On observe quelques connaissances erronées ou approximatives à ce sujet. La CU orale la plus connue par les MG est le lévonorgestrel, (NORLEVO®).

    La prescription anticipée de CU n'est réalisée pour aucun d'entre eux mais pourrait être envisagée par certains. Conclusion : Une meilleure formation initiale et communication sur la CU permettrait une prise de conscience des MG, de l'absence de nocivité et de son intérêt dans les différentes situations à risque de grossesse non désirée pour que ce counseling soit plus systématique dans leur quotidien.

  • Niveaux de connaissances d'un groupe de médecins généralistes au sujet de la contraception d'urgence et étude d'une corrélation avec leurs représentations    - Moreau Sophie  -  25 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'accessibilité et le recours à la contraception d'urgence (CU) sont un problème de santé publique, mais ce sujet reste très peu abordé en consultation de médecine générale. La première partie de notre travail a confirmé l'existence de croyances et représentations des médecins généralistes (MG) au sujet de la CU. L'objectif de ce travail est d'explorer les connaissances d'un groupe de MG au sujet de la CU et de rechercher une corrélation entre leurs connaissances théoriques et leurs représentations.

    Méthode : Etude mixte quali-quantitative menée auprès de médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres. Entretiens individuels semi-dirigés réalisés par deux intervenantes, visant à recueillir les représentations des MG au sujet de la CU. Enquête concernant les connaissances de la CU à l'aide d'un questionnaire validé. Recherche d'une corrélation entre les connaissances et les représentations des médecins.

    Résultats : 18 MG ont participé à l'enquête. La moitié d'entre eux a obtenu un score total ≥ 16 sur 25 au questionnaire de connaissances, qui était le seuil de bonnes connaissances. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en fonction des profils des médecins, mais il semble exister une corrélation entre connaissances et fréquence de l'information donnée (p=0,25). Nous n'avons par contre pas mis en évidence de lien entre représentations négatives et méconnaissances au sujet de la CU.

    Conclusion : Ce travail confirme l'existence de méconnaissances des MG au sujet de la CU. Ils pratiquent à ce propos très peu de « counseling » et délèguent facilement cette fonction. Leurs représentations influencent leur pratique professionnelle sans lien avec leur niveau de connaissance. Une nouvelle piste de réflexion pourrait se porter sur la recherche des sources d'information des femmes au sujet de la CU, et leurs attentes concernant l'information délivrée en consultation de médecine générale.

  • Quel impact de la chirurgie bariatrique sur la précarité des patients obèses morbides ? : étude rétrospective menée au CSO Poitou-Charentes    - Bégué Lucile  -  24 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité en termes de perte de poids et d'amélioration des comorbidités chez les patients obèses morbides. Un lien entre l'obésité et la précarité est connu et la précarité revêt un caractère multi-dimensionnel. Nous avons voulu explorer l'impact de la chirurgie bariatrique sur la précarité psycho-sociale des patients obèses.

    Matériel et méthodes : Étude rétrospective, observationnelle, transversale incluant les patients opérés entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2015 dans le cadre du CSO Poitou-Charentes. Les données étaient recueillies en pré-opératoire et à 1 an en post-opératoire par analyse des dossiers médicaux. Elles concernaient : les caractéristiques générales des patients ; les comorbidités associées à l'obésité ; le statut professionnel ; le statut marital ; l'accès aux aides sociales ; le score de précarité EPICES.

    Résultats : 167 patients ont été analysés, dont une majorité de femmes (83 %). Les types de chirurgie les plus réalisées étaient la sleeve gastrectomy (50 %) et le by pass gastrique (48 %). L'IMC en post-opératoire était significativement réduit (32 ± 7 kg/m² vs 47 ± 8 kg/m² en pré opératoire, p<0,0001) ; avec une PEP médiane de 63 %. Les comorbidités étaient améliorées de façon significative pour l'HTA (31 % vs 42 %), le diabète de type 2 (16 % vs 32 %), la dyslipidémie (11 % vs 24 %) et les complications ostéoarticulaires (16 % vs 20 %). Sur le plan professionnel, peu de changement était mis en évidence avec une proportion de patients en activité passant de 56 % à 60 %. 18 % des patients inactifs ont retrouvé un emploi après chirurgie. Sur le plan familial, la majorité des patients étaient en couple avant chirurgie (76 %), mais cette proportion diminue à la faveur des séparations de façon significative après chirurgie (p=0,0008). Sur le plan social, il y avait une augmentation significative du nombre de patients couverts par la CMUc après chirurgie (11 % vs 7 %, p=0,0082). Selon le score EPICES, les patients n'étaient pas précaires (score médian à 15), sans différence significative après chirurgie.

    Conclusion : Notre étude est une des premières à montrer une augmentation des séparations un an après chirurgie. Par ailleurs, la situation professionnelle des patients restait stable, avec cependant un accès aux aides sociales favorisé par la prise en charge pluridisciplinaire. L'implication de l'entourage du patient semble donc indispensable lors du projet de chirurgie bariatrique du fait d'un véritable bouleversement du mode de vie en post-opératoire. Une étude à plus long terme serait intéressante afin de confirmer ces données.

  • Influence du médecin généraliste dans la promotion du don de sang : création d'un outil de sensibilisation    - Bautista Caroline  -  22 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les besoins en produits sanguins labiles sont en augmentation croissante, l'autosuffisance nationale est rendue possible par une large promotion du don du sang mené par l'EFS avec l'aide des associations de bénévoles. Aujourd'hui, le médecin généraliste n'est pas inclus dans la chaîne de la promotion du don du sang. L'objectif de ce travail est de mesurer l'impact d'un nouvel outil de sensibilisation dans le champ de la promotion du don de sang en médecine générale. Les finalités étant d'augmenter le nombre de nouveaux donneurs, et de donner une place aux médecins généralistes dans ce combat.

    Méthode : Une étude analytique, prospective et comparative a été menée par 11 médecins généralistes de la Vienne. Les patients âgés de 18 à 70 ans, de plus de 50 kilos, consultant en cabinets étaient inclus. Les médecins devaient inclurent les patients sur deux jours, pour obtenir deux groupes de randomisation : une journée pendant laquelle ils appliquaient l'outil de sensibilisation qui se résume en deux questions : Avez-vous déjà donné votre sang ? Voulez-vous donner votre sang ? Une deuxième journée pendant laquelle les patients n'étaient pas sensibilisés au don du sang. Le critère de jugement principal était le don effectif de sang dans les 4 mois après la consultation avec le médecin généraliste.

    Résultats : Au total, 228 patients ont été inclus dans l'étude : 118 (51,8 %) patients ont été sensibilisés au don de sang, 110 (48,2 %) patients n'ont pas été sensibilisés. 19 patients sont allés faire un don de sang dans les 4 mois suivant la consultation, 17 d'entre eux avaient été sensibilisés, 2 appartenaient au groupe contrôle. 13 patients sur 19 ayant fait un don sont des primo-donneurs. Une sensibilisation préalable par le médecin généraliste augmenterait la probabilité de don par 8 (Risque Relatif =8, IC95% [1,8 - 34,7] ; p=0,0057), avec un délai moyen jusqu'au don inférieur à 1 mois. 84,2 % des patients inclus déclarent qu'une discussion avec leur médecin généraliste pourrait les influencer dans la démarche du don de sang.

    Conclusion : Une brève intervention du médecin généraliste auprès des patients par l'utilisation d'un outil de sensibilisation oral à type de 2 questions peut faire augmenter le nombre de dons du sang et augmenter le nombre de donneurs.

  • Le vécu des parents en cas de suspicion d'anomalie fœtale pendant la grossesse : place du médecin généraliste dans ce parcours : enquête qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 11 parents    - Lugou Solenne  -  18 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le développement des examens complémentaires lors du suivi de grossesse a rendu possible le dépistage de nombreuses pathologies fœtales en anténatal. Les parents connaissent mal les enjeux de ces examens et un résultat pathologique les entraine dans un parcours douloureux auquel ils n'étaient souvent pas préparés. Cette étude qualitative a pour but de connaître les attentes et les besoins des parents en cas de suspicion d'une anomalie chez leur futur enfant afin de préciser le rôle que peut jouer le médecin généraliste dans ce parcours.

    Méthode : 9 entretiens ont été réalisés auprès de 11 parents entre Mars et Juin 2017. Les questions portaient sur le déroulement de la grossesse, le ressenti des parents pendant cette période et l'accompagnement par les professionnels.

    Résultats : Lors de l'annonce de l'anomalie, les parents ont besoin d'être tous les 2 présents. Ils insistent sur l'importance des termes employés par le médecin afin d'atténuer la violence du choc. Ils souhaitent également que le professionnel leur décrive leur enfant dans sa globalité et ne se focalise pas sur l'anomalie. L'attente des rendez-vous médicaux ou des résultats des examens est une période particulièrement douloureuse pour les parents lors de laquelle ils doivent être accompagnés. Les parents s'accordent sur l'importance d'une information de qualité leur permettant d'être acteurs de la prise en charge de leur futur enfant. Pour cela les professionnels de santé doivent leur proposer de rencontrer un spécialiste de la pathologie (pédiatre, chirurgien…) et d'échanger avec d'autres parents ayant vécu des situations similaires. Il est également important de proposer à tous les couples un soutien par un psychologue. Les choix des parents en terme d'accompagnement ou d'IMG doivent être respectés. À la suite de cette grossesse, les parents sont favorables à la poursuite d'un suivi pour eux et leur enfant le cas échéant.

    Conclusion : Le suivi de grossesse après la découverte d'une anomalie fœtale est une situation complexe, souvent vécue douloureusement par les parents. Ce travail a permis de définir des actions que peut proposer le médecin généraliste pour améliorer leur accompagnement.

  • Observation de l'impact d'un auto-questionnaire sur le nombre de patients évoquant l'alcool en médecine ambulatoire : enquête réalisée auprès de 20 médecins généralistes dans la région Poitou-Charentes    - Tauckoor Luxmi  -  16 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, l'alcool demeure depuis des décennies la substance psycho active la plus consommée et est responsable de 49000 décès par an. Le médecin généraliste reste en première ligne concernant le repérage et la prise en charge des patients avec un trouble de l'usage de l'alcool. Cependant le nombre de patients évoquant ce sujet est très faible par rapport au nombre de personnes concernées.

    Méthodes : Nous avons ainsi réalisé une étude transversale auprès de 20 médecins généralistes pendant 10 mois, en Poitou-Charentes, afin d'observer l'impact d'un auto-questionnaire sur le nombre de patients évoquant leur consommation problématique d'alcool.

    Résultats : 19,3% de patients avec un trouble de l'usage d'alcool et 10,7% des patients alcoolodépendants ont été repérés après analyse des 597 auto-questionnaires. L'auto-questionnaire n'a eu aucun impact sur le nombre de patients qui ont évoqué leur consommation d'alcool. Il y avait en moyenne 1 sur 4 patients souffrant d'un trouble de l'usage de l'alcool et alcoolodépendant qui était disposé à évoquer sa consommation d'alcool à son MG.

    Conclusion : Notre travail a mis en évidence un manque de communication sur la problématique de l'alcool entre les patients et leurs médecins généralistes bien que ces derniers soient les médecins de premier recours. Parmi les raisons pouvant expliquer ceci, on retrouve le sentiment de honte et de culpabilité à aborder le sujet. Il y a aussi la représentation négative autour de l'alcool pour le patient comme pour le médecin. La durée de consultation et le manque de formation en alcoologie sont également des limites à prendre en compte. Un des enseignements de notre travail réside dans le fait que les patients seraient conscients de leur trouble d'usage d'alcool et prêts à en parler si le médecin évoque le sujet. Nous pourrions envisager que la mise à disposition auprès des patients de diverses documentations de repérage sur alcool et l'émergence de la télémédecine faciliteraient l'échange sur ce thème.

  • Échec de l'arthrodèse de genou en un temps par clou modulaire non cimenté dans la prise en charge du sepsis chronique de prothèse totale de genou    - Moufid Abdollah Yassine  -  12 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arthrodèse de genou est une option thérapeutique palliative dans la prise en charge d'une problématique complexe qu'est l'infection chronique de prothèse totale de genou (PTG). Il n'existe pas à ce jour de conduite à tenir codifiée. Il n'y a aucune étude spécifique concernant la prise en charge du sepsis chronique de PTG en un temps par clou modulaire non cimenté. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réussite d'une arthrodèse non cimentée en un temps par clou modulaire intramédullaire de type Mutars® dans le cadre du sepsis chronique de PTG.

    Hypothèse : L'arthrodèse par clou modulaire en un temps non cimenté augmente les propriétés mécaniques de l'arthrodèse sans en augmenter les complications.

    Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle analytique descriptive mono centrique avec une cohorte continue. Nous avons inclus tous les patients dont les dossiers étaient discutés en réunion pluridisciplinaire d'infection ostéo-articulaire nécessitant une arthrodèse sur sepsis chronique de PTG entre 2013 et 2018. Un suivi clinique, radiographique et biologique est réalisé à 45 jours, 3, 6 et 12 mois postopératoires puis tous les ans. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication : récidive infectieuse, reprise chirurgicale, problème mécanique, fracture, décès.

    Résultats : Entre juin 2013 et mars 2015, douze patients ont été implantés, huit ont eu une complication dont 1 décès, 3 amputations, 2 ablations de matériel et 2 complications mécaniques. Devant ces résultats défavorables, nous avons décidé d'interrompre l'étude en cours de réalisation.

    Discussion : Cette étude montre l'échec du traitement en un temps du sepsis chronique sur PTG par arthrodèse non cimentée avec clou modulaire. Quatre facteurs semblent rentrer en jeu dans cet échec et nécessiteraient d'être étudiés spécifiquement dans le cadre du sepsis chronique : l'utilisation de ciment aux antibiotiques, la chirurgie en un temps, la surface de greffe osseuse et la nécessité d'obtenir l'arthrodèse osseuse pour considérer le sepsis traité.

    Niveau de preuve : niveau 4

  • Les scores et déterminants de la précarité dans la pratique clinique : revue de la littérature    - Martinière Alexandra  -  11 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Répertorier les différents scores ou outils permettant de repérer un patient précaire en consultation de médecine générale. Secondairement, comparer ces scores pour identifier les déterminants de la précarité les plus utilisés.

    Méthodes : Revue littérature des scores écologiques et épidémiologiques de précarité et défavorisation existants. Inclusion des scores français datant au plus tard de 2017.

    Résultats : Cinq scores retenus : EPICES, Pascal, Handicap Social, French EDI, PRECAR. Les déterminants majeurs ressortant des cinq scores analysés sont : le statut professionnel avec notamment le chômage, le logement, puis la famille, le confort sanitaire, l'éducation et enfin la présence ou non de couverture sociale.

    Conclusion : Il n'existe pas de score établie pour l'activité de clinicien en consultation, actuellement validé. En les comparant nous avons pu faire ressortir six déterminants intéressants et facilement identifiables en consultation ambulatoire. Parce qu'il est difficile de définir la précarité et malgré des points communs, chaque score retrace des aspects différents, le médecin généraliste peut en tenir compte mais également avoir recours à son appréciation subjective de la précarité.

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