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Diplôme d'état de Médecine

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  • Vaccination des immunodéprimés : enquête sur les connaissances des médecins généralistes en Poitou-Charentes    - Girard Sandrine  -  08 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les sujets immunodéprimés sont exposés à un risque accru d'infections sévères responsables d'une morbi-mortalité importante. Le Haut Conseil de la Santé publique a publié en 2012 des recommandations concernant les particularités de la vaccination des immunodéprimés remises à jour en 2014. Cependant à l'heure actuelle, la couverture vaccinale des adultes immunodéprimés est insuffisante. Le but de cette étude est de savoir si les médecins généralistes, qui ont un rôle majeur dans la vaccination de la population générale, connaissent les recommandations spécifiques de la vaccination des immunodéprimés.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une enquête auprès de médecins généralistes libéraux du Poitou-Charentes par le biais d'un questionnaire transmis en ligne et par voie postale du 13 mars au 8 juillet 2017. Le questionnaire était anonyme et explorait : les indications à la vaccination anti-pneumococcique de l'immunodéprimé, les contre-indications vaccinales de l'immunodéprimé, le schéma vaccinal anti-pneumococcique, le ressenti sur leurs connaissances et sur leur position face à la vaccination des immunodéprimés.

    Résultats : Au total, 96 médecins généralistes (47.3%) ont répondu au questionnaire. 97.9% des médecins avaient des patients immunodéprimés dans leur patientèle. 78.1% des médecins avaient le sentiment de ne pas être suffisamment informés sur le sujet et 10.4% d'entre eux ne se sentaient pas concernés. 44.7% connaissaient les indications à la vaccination anti-pneumococcique chez l'immunodéprimé, 79.1% connaissaient les contre-indications vaccinales de l'immunodéprimé et seulement 35.4% connaissaient les deux. 25% des médecins connaissaient le schéma anti-pneumococcique selon les dernières recommandations de l'HCSP de mars 2017. Il n'y avait pas de corrélation entre les connaissances des médecins généralistes et leur âge et mode d'exercice. 98% des médecins étaient convaincus de l'utilité de la vaccination des immunodéprimés.

    Conclusion : Les médecins généralistes ont des connaissances insuffisantes sur les indications et les contre-indications vaccinales des immunodéprimés, ce qui peut être une des causes de leur mauvais taux de vaccination. Améliorer la formation des médecins généralistes, la communication entre les médecins spécialistes et les médecins généralistes et le suivi vaccinal, sont des pistes à explorer pour améliorer la couverture vaccinale des immunodéprimés.

  • Évaluation des connaissances, pratiques, opinions et attentes des médecins généralistes concernant l'usage des appareils de protection respiratoire au cabinet médical, dans le cadre de la prévention de la transmission croisée des infections respiratoires : enquête auprès des médecins généralistes de Poitou-Charentes    - Hervé Bertrand  -  08 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Peu d'études ont été menées sur l'usage des masques et APR au cabinet de médecine générale. En 2015 la SF2H a élaboré des recommandations précises sur la prévention de la transmission croisées des infections respiratoires pour les soins de ville. L'objectif principal est de déterminer les connaissances, les pratiques, les opinions et les attentes des médecins généralistes sur l'usage des masques et APR dans la prévention de la transmission croisées des infections respiratoires. L'objectif secondaire est de déterminer si certains facteurs influent sur l'usage des masques et APR au cabinet de médecine générale.

    Méthodes : Enquête quantitative, transversale, descriptive réalisée en 2017 grâce à un questionnaire numérique diffusé par voie électronique aux médecins généralistes de Charente, Deux-Sèvres et Vienne. 53 questionnaires ont été analysés.

    Résultats : Les recommandations de la SF2H sont inconnues par 100 % des sondés,15% connaissent les recommandations de la HAS et 5,7% les recommandations de l'OMS. 79,2 % des médecins généralistes sondés disposent de masques et d'APR à leur cabinet médical. Les caractéristiques techniques et l'élimination de ces dispositifs médicaux sont globalement bien connues. Le fit-check pour les APR est inconnu de tous. Pour 39,6 % des répondants l'adaptation du masque ou APR au pathogène suspecté est un facteur d'efficacité du masque ou de l'APR. Les sondés n'utilisent jamais les masques et APR à hauteur de 60% dans les lieux communs de leur cabinet, 49 % lorsqu'ils sont confrontés à des patients avec une toux suspecte d'être d'origine infectieuse. Lorsque les médecins sont eux-mêmes malades, ils utilisent plus fréquemment les masque et APR. Les principaux freins à l'usage des masques pour les répondants sont l'inconfort (67,9%), et l'absence de recommandations claires (60,4%). Parmi les sondés : 83% ne s'estiment pas performants. 84 % souhaitent être mieux formés, 60% par le biais des communiqués des agences gouvernementales. Certains facteurs influençant favorablement l'usage des masques et APR au cabinet de médecins générale : leur disponibilité, la présence d'une secrétaire sur place en permanence et la formation des praticiens.

    Conclusion : Les médecins sondés utilisent peu les masques et APR et ne connaissent pas les recommandations dédiées.

  • Les carences de formation des internes du diplôme d'études spécialisées de médecine générale en Poitou-Charentes    - Guittet Paul-Alexis  -  01 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale est un cursus professionnalisant qui doit permettre au futur médecin généraliste d'acquérir un niveau de compétences suffisant pour exercer. Les nouveaux médecins généralistes présentent pourtant des carences persistantes à la fin du D.E.S. L'objectif de cette étude était d'identifier et de catégoriser les carences de formation persistantes des internes à la fin du D.E.S de médecine générale en Poitou-Charentes.

    Méthode : Étude qualitative observationnelle indirecte, par analyse documentaire, à partir des mémoires soutenus à Poitiers en septembre / octobre 2016 par les internes de médecine générale.

    Résultats : Les carences principales persistantes à la fin du DES de médecine générale en Poitou-Charentes étaient : le manque de formation en gynécologie ou en pédiatrie, la gestion de l'entreprise médicale, les soins palliatifs, la prise en charge du patient en fin de vie, le manque d'outils et de techniques de communication pour aborder les différents sujets, et l'annonce d'une mauvaise nouvelle. De nombreuses autres carences ont été mises en évidence dans une moindre mesure.

    Discussion : La nouvelle réforme devrait permettre de pallier à certaines des principales carences de cette étude. Cette réforme ne permet pas de remédier à la totalité des carences retrouvées. Des solutions adaptées devront être mises en place par la faculté et le département de médecine générale afin de suppléer ces carences.

  • Interactions entre les compléments alimentaires et les anticancéreux par voie orale dans les cancers solides : revue systématique de la littérature et application en médecine générale    - Errard Éliane  -  01 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction. Le cancer constitue la deuxième cause de décès dans le monde. En France, 3 millions de personnes vivent avec ou après un cancer. Le traitement associe trois types d'interventions : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé s'est intéressée aux interactions entre l'alimentation et les chimiothérapies. Ces interactions mettent en jeu les inhibiteurs, comme le chardon-marie, et les inducteurs, comme le millepertuis, des cytochromes P450. Or, le nombre de consommateurs de compléments alimentaires atteint 22% des adultes de 18 à 79 ans en 2014. Selon la Fondation Contre le Cancer, « 54 à 81% des patients atteints de cancer utiliseraient des compléments alimentaires ». L'objectif principal de ce travail était de définir dans quelle mesure cette consommation modifie l'efficacité des patients atteints de cancers solides traités par anticancéreux oraux.

    Méthodes. Les trois principales bases de données bibliographiques interrogées ont été MEDLINE, EMBASE et CENTRAL, ainsi que ScienceDirect, l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la Littérature Scientifique en Santé, Google Scholar et les sites des agences gouvernementales et des institutions. Les études entre le 1er avril 2007 et le 31 avril 2017 étaient inclues. Seules ont été incluses les études portant sur les patients traités par anticancéreux oraux appartenant à la catégorie L01, soit les antinéoplasiques, de la classification ATC (Anatomique, Thérapeutique et Chimique) et les études dont la population consommaient des compléments alimentaires définis par l'association belge « la Fondation contre le cancer ».

    Résultats. La recherche initiale a permis d'identifier 4010 références. 109 titres ont été retenus après lecture des titres et 51 références d'articles après lecture des résumés. La lecture en texte intégral a permis de sélectionner 12 textes. Une recherche secondaire a intégré un article supplémentaire. Aucune étude n'a étudié l'interaction entre les compléments alimentaires et les chimiothérapies par voie orale concernant la baisse de la survie, ni les modifications de la tolérance par les anticancéreux oraux. Des études in vitro et in vitro chez des volontaires sains ont été menées pour analyser les résultats de ces interactions. Il a néanmoins été mis en évidence que la mortalité toutes causes confondues pouvait être significativement plus élevée chez des patients supplémentés en antioxydants, tels la vitamine E et le -carotène après un suivi à long terme.

    Discussion. L'utilisation des compléments alimentaires doit être réservée aux patients présentant des carences vitaminiques, en oligo-éléments ou en minéraux. Ceci est d'autant plus vrai qu'une supplémentation en antioxydants pouvait augmenter le risque de mortalité de façon significative à doses pharmacologiques, dix à vingt fois la dose recommandée quotidiennement, et de manière non significative à doses nutritionnelles, une à deux fois la dose quotidienne recommandée.

  • Allaitement maternel : une pratique peu soutenue : étude prospective qualitative sur 70 patientes du CH de Saintes en 2015    - Laniabart Solange  -  26 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Il ne fait aucun doute que l'allaitement maternel est la meilleure alimentation pour bébé. Les bénéfices sont nombreux tant sur le plan de la santé, sur le plan socio-économique ou encore sur le plan environnemental. Les femmes prennent de plus en plus conscience de ses nombreux avantages. Ainsi le taux d'allaitement en France ne cesse d'augmenter depuis les années 1990, mais se stabilise depuis une dizaine d'années. Deux nouveau-nés sur trois sont allaités à la naissance en 2013. Si les recommandations de l'OMS préconisent un allaitement exclusif jusqu'à 6 mois et un allaitement mixte jusqu'à 2 ans, le taux d'allaitement en France à 6 mois reste l'un des plus faible en Europe.

    Nous nous sommes intéressée au soutien qu'il faudrait apporter aux mères qui ont pris la décision d'allaiter, afin qu'elles allaitent la durée voulue.

    Pour ce faire, nous avons réalisé une étude prospective qualitative, via la méthode Delphi, sur 80 patientes sur le CH de Saintes. 40 patientes ont effectivement participé à l'étude. 80% des mères auraient voulu allaiter plus longtemps. L'allongement du congé maternité est sans surprise le principal élément à modifier pour encourager ces mères. La deuxième proposition mise en avant est la démocratisation des crèches d'entreprise. Elles permettent de mieux faire le lien entre travail et vie familiale. Les mères ont aussi proposé la création d'un numéro vert national avec des interlocutrices disponibles 7j/7j qui répondraient aux interrogations des mères ou les mettraient en relation avec des consultantes en lactation à proximité de leur domicile. D'autres idées ont été suggérées comme une incitation financière et la création de spots publicitaires pour promouvoir l'allaitement. La formation des professionnels de santé est primordiale afin qu'ils délivrent les conseils adéquats face aux complications de l'allaitement notamment.

  • Représentations des médecins généralistes concernant le counseling en matière de contraception d'urgence : enquête auprès de dix-huit médecins généralistes par entretiens semi dirigés dans la Vienne et les Deux Sèvres    - Bucco-Guignon Charlotte  -  25 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, la contraception d'urgence (CU) est un réel enjeu de santé publique avec un nombre par an d'IVG globalement stable depuis des années et un taux de grossesse non désirée qui reste élevé. Un counseling sur la CU par les médecins généralistes semble recommandé pour que toutes les femmes aient accès à la CU.

    Objectif : Explorer les représentations des médecins généralistes en matière de counseling concernant la contraception d'urgence.

    Matériels et méthodes : Étude qualitative par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de dix-huit médecins généralistes (MG) dans la Vienne et dans les Deux Sèvres, réalisée d'avril à octobre 2017 par deux enquêtrices.

    Résultats : Dans notre étude, douze médecins (n=18) déclarent aborder la CU mais pas de manière systématique et pas avec toutes les femmes ni avec les hommes. Ils estiment avoir été peu formés à ce sujet. Il persiste des croyances, des représentations négatives qui peuvent limiter leur counseling au quotidien. On observe quelques connaissances erronées ou approximatives à ce sujet. La CU orale la plus connue par les MG est le lévonorgestrel, (NORLEVO®).

    La prescription anticipée de CU n'est réalisée pour aucun d'entre eux mais pourrait être envisagée par certains. Conclusion : Une meilleure formation initiale et communication sur la CU permettrait une prise de conscience des MG, de l'absence de nocivité et de son intérêt dans les différentes situations à risque de grossesse non désirée pour que ce counseling soit plus systématique dans leur quotidien.

  • Niveaux de connaissances d'un groupe de médecins généralistes au sujet de la contraception d'urgence et étude d'une corrélation avec leurs représentations    - Moreau Sophie  -  25 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'accessibilité et le recours à la contraception d'urgence (CU) sont un problème de santé publique, mais ce sujet reste très peu abordé en consultation de médecine générale. La première partie de notre travail a confirmé l'existence de croyances et représentations des médecins généralistes (MG) au sujet de la CU. L'objectif de ce travail est d'explorer les connaissances d'un groupe de MG au sujet de la CU et de rechercher une corrélation entre leurs connaissances théoriques et leurs représentations.

    Méthode : Etude mixte quali-quantitative menée auprès de médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres. Entretiens individuels semi-dirigés réalisés par deux intervenantes, visant à recueillir les représentations des MG au sujet de la CU. Enquête concernant les connaissances de la CU à l'aide d'un questionnaire validé. Recherche d'une corrélation entre les connaissances et les représentations des médecins.

    Résultats : 18 MG ont participé à l'enquête. La moitié d'entre eux a obtenu un score total ≥ 16 sur 25 au questionnaire de connaissances, qui était le seuil de bonnes connaissances. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative en fonction des profils des médecins, mais il semble exister une corrélation entre connaissances et fréquence de l'information donnée (p=0,25). Nous n'avons par contre pas mis en évidence de lien entre représentations négatives et méconnaissances au sujet de la CU.

    Conclusion : Ce travail confirme l'existence de méconnaissances des MG au sujet de la CU. Ils pratiquent à ce propos très peu de « counseling » et délèguent facilement cette fonction. Leurs représentations influencent leur pratique professionnelle sans lien avec leur niveau de connaissance. Une nouvelle piste de réflexion pourrait se porter sur la recherche des sources d'information des femmes au sujet de la CU, et leurs attentes concernant l'information délivrée en consultation de médecine générale.

  • Quel impact de la chirurgie bariatrique sur la précarité des patients obèses morbides ? : étude rétrospective menée au CSO Poitou-Charentes    - Bégué Lucile  -  24 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie bariatrique a démontré son efficacité en termes de perte de poids et d'amélioration des comorbidités chez les patients obèses morbides. Un lien entre l'obésité et la précarité est connu et la précarité revêt un caractère multi-dimensionnel. Nous avons voulu explorer l'impact de la chirurgie bariatrique sur la précarité psycho-sociale des patients obèses.

    Matériel et méthodes : Étude rétrospective, observationnelle, transversale incluant les patients opérés entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2015 dans le cadre du CSO Poitou-Charentes. Les données étaient recueillies en pré-opératoire et à 1 an en post-opératoire par analyse des dossiers médicaux. Elles concernaient : les caractéristiques générales des patients ; les comorbidités associées à l'obésité ; le statut professionnel ; le statut marital ; l'accès aux aides sociales ; le score de précarité EPICES.

    Résultats : 167 patients ont été analysés, dont une majorité de femmes (83 %). Les types de chirurgie les plus réalisées étaient la sleeve gastrectomy (50 %) et le by pass gastrique (48 %). L'IMC en post-opératoire était significativement réduit (32 ± 7 kg/m² vs 47 ± 8 kg/m² en pré opératoire, p<0,0001) ; avec une PEP médiane de 63 %. Les comorbidités étaient améliorées de façon significative pour l'HTA (31 % vs 42 %), le diabète de type 2 (16 % vs 32 %), la dyslipidémie (11 % vs 24 %) et les complications ostéoarticulaires (16 % vs 20 %). Sur le plan professionnel, peu de changement était mis en évidence avec une proportion de patients en activité passant de 56 % à 60 %. 18 % des patients inactifs ont retrouvé un emploi après chirurgie. Sur le plan familial, la majorité des patients étaient en couple avant chirurgie (76 %), mais cette proportion diminue à la faveur des séparations de façon significative après chirurgie (p=0,0008). Sur le plan social, il y avait une augmentation significative du nombre de patients couverts par la CMUc après chirurgie (11 % vs 7 %, p=0,0082). Selon le score EPICES, les patients n'étaient pas précaires (score médian à 15), sans différence significative après chirurgie.

    Conclusion : Notre étude est une des premières à montrer une augmentation des séparations un an après chirurgie. Par ailleurs, la situation professionnelle des patients restait stable, avec cependant un accès aux aides sociales favorisé par la prise en charge pluridisciplinaire. L'implication de l'entourage du patient semble donc indispensable lors du projet de chirurgie bariatrique du fait d'un véritable bouleversement du mode de vie en post-opératoire. Une étude à plus long terme serait intéressante afin de confirmer ces données.

  • Influence du médecin généraliste dans la promotion du don de sang : création d'un outil de sensibilisation    - Bautista Caroline  -  22 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les besoins en produits sanguins labiles sont en augmentation croissante, l'autosuffisance nationale est rendue possible par une large promotion du don du sang mené par l'EFS avec l'aide des associations de bénévoles. Aujourd'hui, le médecin généraliste n'est pas inclus dans la chaîne de la promotion du don du sang. L'objectif de ce travail est de mesurer l'impact d'un nouvel outil de sensibilisation dans le champ de la promotion du don de sang en médecine générale. Les finalités étant d'augmenter le nombre de nouveaux donneurs, et de donner une place aux médecins généralistes dans ce combat.

    Méthode : Une étude analytique, prospective et comparative a été menée par 11 médecins généralistes de la Vienne. Les patients âgés de 18 à 70 ans, de plus de 50 kilos, consultant en cabinets étaient inclus. Les médecins devaient inclurent les patients sur deux jours, pour obtenir deux groupes de randomisation : une journée pendant laquelle ils appliquaient l'outil de sensibilisation qui se résume en deux questions : Avez-vous déjà donné votre sang ? Voulez-vous donner votre sang ? Une deuxième journée pendant laquelle les patients n'étaient pas sensibilisés au don du sang. Le critère de jugement principal était le don effectif de sang dans les 4 mois après la consultation avec le médecin généraliste.

    Résultats : Au total, 228 patients ont été inclus dans l'étude : 118 (51,8 %) patients ont été sensibilisés au don de sang, 110 (48,2 %) patients n'ont pas été sensibilisés. 19 patients sont allés faire un don de sang dans les 4 mois suivant la consultation, 17 d'entre eux avaient été sensibilisés, 2 appartenaient au groupe contrôle. 13 patients sur 19 ayant fait un don sont des primo-donneurs. Une sensibilisation préalable par le médecin généraliste augmenterait la probabilité de don par 8 (Risque Relatif =8, IC95% [1,8 - 34,7] ; p=0,0057), avec un délai moyen jusqu'au don inférieur à 1 mois. 84,2 % des patients inclus déclarent qu'une discussion avec leur médecin généraliste pourrait les influencer dans la démarche du don de sang.

    Conclusion : Une brève intervention du médecin généraliste auprès des patients par l'utilisation d'un outil de sensibilisation oral à type de 2 questions peut faire augmenter le nombre de dons du sang et augmenter le nombre de donneurs.

  • Le vécu des parents en cas de suspicion d'anomalie fœtale pendant la grossesse : place du médecin généraliste dans ce parcours : enquête qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 11 parents    - Lugou Solenne  -  18 janvier 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le développement des examens complémentaires lors du suivi de grossesse a rendu possible le dépistage de nombreuses pathologies fœtales en anténatal. Les parents connaissent mal les enjeux de ces examens et un résultat pathologique les entraine dans un parcours douloureux auquel ils n'étaient souvent pas préparés. Cette étude qualitative a pour but de connaître les attentes et les besoins des parents en cas de suspicion d'une anomalie chez leur futur enfant afin de préciser le rôle que peut jouer le médecin généraliste dans ce parcours.

    Méthode : 9 entretiens ont été réalisés auprès de 11 parents entre Mars et Juin 2017. Les questions portaient sur le déroulement de la grossesse, le ressenti des parents pendant cette période et l'accompagnement par les professionnels.

    Résultats : Lors de l'annonce de l'anomalie, les parents ont besoin d'être tous les 2 présents. Ils insistent sur l'importance des termes employés par le médecin afin d'atténuer la violence du choc. Ils souhaitent également que le professionnel leur décrive leur enfant dans sa globalité et ne se focalise pas sur l'anomalie. L'attente des rendez-vous médicaux ou des résultats des examens est une période particulièrement douloureuse pour les parents lors de laquelle ils doivent être accompagnés. Les parents s'accordent sur l'importance d'une information de qualité leur permettant d'être acteurs de la prise en charge de leur futur enfant. Pour cela les professionnels de santé doivent leur proposer de rencontrer un spécialiste de la pathologie (pédiatre, chirurgien…) et d'échanger avec d'autres parents ayant vécu des situations similaires. Il est également important de proposer à tous les couples un soutien par un psychologue. Les choix des parents en terme d'accompagnement ou d'IMG doivent être respectés. À la suite de cette grossesse, les parents sont favorables à la poursuite d'un suivi pour eux et leur enfant le cas échéant.

    Conclusion : Le suivi de grossesse après la découverte d'une anomalie fœtale est une situation complexe, souvent vécue douloureusement par les parents. Ce travail a permis de définir des actions que peut proposer le médecin généraliste pour améliorer leur accompagnement.

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