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Introduction : La non-adhésion thérapeutique dans les maladies chroniques est fréquente et difficile à diagnostiquer. En raison de la longue demi-vie de l'hydroxychloroquine (HCQ), des taux sanguins très bas d'HCQ sont un marqueur simple de non-adhésion thérapeutique à ce traitement. Différents seuils ont été utilisés sans qu'aucun n'ait été formellement validé. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt des différents seuils de taux sanguins d'HCQ afin de diagnostiquer une non-adhésion sévère.

Patients et méthodes : Les patients avec un taux sanguin d'HCQ inférieur à 400 ng/mL étaient interrogés afin d'évaluer leur adhésion au traitement par HCQ la semaine et le mois précédent le dosage sanguin. Ils étaient considérés comme non-adhérents sévères s'ils déclaraient ne pas avoir pris plus de 20% de leur traitement pendant au moins une de ces deux périodes et comme adhérents s'ils déclaraient avoir pris plus de 80% de leur traitement pendant les deux périodes.

Résultats : Parmi les 47 patients inclus, le taux sanguin médian d'HCQ était de 119 ng/mL (interquartiles : 42-171). Le taux sanguin d'HCQ était indétectable (HCQ <50 ng/mL) pour 13 (27,6%) patients, tandis que des taux sanguins d'HCQ <100 ng/mL et 200 ng/mL ont été trouvés respectivement chez 20 (42,5%) et 40 (85,1%) patients. Vingt-sept (57%) patients ont admis une non-adhésion sévère durant au moins une de ces deux périodes. Concernant les 40 patients qui avaient un taux sanguin d'HCQ <200 ng/mL, 3 (7%) ont déclaré être parfaitement adhérents et 25 (63%) ont reconnu une non-adhésion sévère. Parmi les 13 patients avec un taux sanguin d'HCQ <50 ng/mL, tous ont admis une non-adhésion sévère.

Conclusion : Quel que soit le seuil retenu, la grande majorité des patients avec taux bas d'HCQ reconnaissaient une non-adhésion, sévère le plus souvent. Ces résultats confirment que la mesure du taux sanguin d'HCQ aide à identifier les patients non-adhérents et que, sans surprise, les seuils les plus bas sont les plus spécifiques.

Introduction : La Sclérodermie systémique (ScS) est une maladie rare, caractérisée par une production excessive de matrice extra-cellulaire par les fibroblastes et une endothéliopathie. Les néoplasies myéloprolifératives sont caractérisées par une prolifération clonale maligne d’une ou plusieurs lignées cellulaires myéloïdes. Elles comprennent la Leucémie Myéloïde Chronique (LMC), la Polyglobulie de Vaquez (PV), la Thrombocytémie Essentielle (TE) et la Myélofibrose Primitive (MFP). Dans la revue de la littérature seuls 20 cas NMP en association avec la ScS sont rapportées à ce jour avec peu d’information. L’activation de la voie JAK/STAT et notamment de JAK2, déjà décrite dans les deux pathologies, sous-entend un lien physiopathologique.

Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective multicentrique nationale a été menée. L’inclusion s’est terminée le 30 Avril 2020.

Résultats : Sept patients ont été inclus, 5 femmes et 2 hommes avec un âge médian de 79 ans (66-91). Tous les types de NMP étaient possibles en association avec la ScS ; avec 2 TE, 3 PV, 1 LMC et une leucémie myélo-monocytaire de forme proliférative. Le délai diagnostique entre les deux pathologies pouvait être long jusqu’à 16 ans (0-16). Dans 2 cas, les deux pathologies étaient survenues la même année. La ScS était de forme cutanée limitée pour 6 patients et « sine scleroderma » pour 1 patient avec des atteintes d’organes peu graves et les ScS relativement stables. Un seul patient a reçu un traitement pour sa sclérodermie. En revanche les NMP étaient difficiles à contrôler avec de nombreuses lignes de traitements. Cinq patients présentaient une mutation JAK2, un patient une mutation BCR-ABL1 et un patient aucune mutation. La NFS était anormale au diagnostic pour toutes les NMP avec des anomalies en rapport avec le type de NMP. Cinq patients sur 7 avaient une NFS anormale au diagnostic de la ScS dont un patient chez qui la ScS a été diagnostiquée en premier. Ce patient avait une hémoglobine à 15,8g/dL et une hématocrite à 46% et ce, plusieurs années avant le diagnostic de PV.

Conclusion : Cette étude montre que tous les NMP sont possibles en association avec la ScS avec une implication probable de la voie de signalisation JAK/STAT. Ainsi la recherche systématique d’un syndrome de Raynaud devant tout NMP, et l’interprétation attentive de la NFS chez les patients sclérodermiques semblent justifiées.

Introduction : Réduire l'utilisation des antibiotiques est un enjeu majeur pour lutter contre l'antibiorésistance. Les recommandations ne sont pas claires quant aux durées de traitement des infections urinaires (IU) chez les patients immunodéprimés. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'efficacité d'une antibiothérapie courte (≤10 jours pour les femmes et ≤14 jours pour les hommes) en comparaison à une antibiothérapie longue dans les infections urinaires (IU) des patients atteints de neutropénie fébrile chimio-induite.

Matériels et méthodes : Une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique a été réalisée au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2014 et le 1er mars 2019. Les épisodes de NF survenus chez des patients majeurs hospitalisés au décours d'une chimiothérapie anti-cancéreuse pendant lesquels un ECBU monomicrobien avec un titre significatif était retrouvé ont été inclus. La rechute était définie par la survenue de fièvre ou de signes fonctionnels urinaires, avec un ECBU positif retrouvant à un taux significatif la même sous espèce bactérienne, avec le même antibiotype ou une résistance acquise, ≤ 7 jours après la fin du traitement antibiotique pour l'IU initiale. La définition de la récurrence était la même, mais dans une période de >7 et ≤30 jours.

Résultats : Sur 219 épisodes de NF analysés 82 ont été inclus dans cette étude, 50 chez des femmes et 32 chez des hommes. Ces épisodes survenaient à 95% (n=78) après le traitement d'une hémopathie maligne. La durée médiane d'hospitalisation était de 22 jours et la durée médiane de la NF de 10 jours. Un seul décès était rapporté à 30 jours. La bactérie la plus fréquemment retrouvée était E. coli (n=57 ; 70%), suivie d'Enterococcus spp (n=13 ; 15,8%) et de K. pneumoniae (n=8 ; 9,7%). Chez les hommes, il n'y avait aucune rechute et une seule récurrence dans le bras court. Chez les femmes, il y avait 2 rechutes et 2 récidives dans le bras court et aucune dans le bras long. Un phénotype de résistance bactérienne était apparu dans 2 des épisodes de rechute/récidive. L'analyse des histoires cliniques ne permettait pas d'affirmer la présence d'une IU plutôt que d'une BA chez ces patients.

Conclusions : La rechute/récidive des IU est un évènement rare et la mortalité est faible dans chez les patients atteints de NF. La pertinence d'un traitement antibiotique court n'a pu être établie avec certitude du fait d'un faible effectif. Cependant, notre étude sera poursuivie sur le même modèle en collaboration avec le CHU de Tours pour permettre une analyse comparative entre les groupes.

Introduction : Réduire la durée du traitement antibiotique empirique des patients atteints de neutropénie fébrile pourrait contribuer à diminuer l'antibiorésistance. Le but de notre étude était d'évaluer si la modification à la hausse du seuil de température à partir duquel une antibiothérapie empirique est débutée permet de réduire la consommation d'antibiotiques chez des patients atteints de Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM) ayant une neutropénie fébrile.

Méthodes : Une étude rétrospective a été conduite sur une période de Septembre 2015 à Mai 2019 au CHU de Poitiers. Le seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique était défini selon les critères de l'Infectious Disease Society of America jusqu'en Mars 2018. Après cette date, une température ≥ 38,5°C était considérée pour initier une antibiothérapie empirique. Le critère de jugement principal était la durée de traitement antibiotique du début de la fièvre jusqu'au 7ème jour.

Résultats : 138 épisodes fébriles ont été inclus, 61 dans le groupe « seuil conventionnel » et 77 dans le groupe « seuil modifié ». Après ajustement sur les comorbidités et la durée de neutropénie, la modification du seuil de fièvre motivant l'initiation de l'antibiothérapie était associée à une réduction médiane de deux jours de la consommation d'antibiotique à sept jours du début de la fièvre (p < 0,001). La durée totale de traitement antibiotique par épisode fébrile, la survenue d'un choc septique et l'admission en réanimation n'était pas significativement différentes entre les deux groupes. L'antibiothérapie empirique n'a pas été débutée dans 14,8% des épisodes fébriles du groupe « seuil modifié ».

Conclusion : Le rehaussement à 38,5°C du seuil de fièvre motivant l'initiation d'une antibiothérapie empirique permet de réduire la consommation d'antibiotiques dans les sept premiers jours de fièvre chez des patients atteints de LAM ayant une neutropénie fébrile.

Introduction. Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une maladie hémorragique acquise due à la présence d'anticorps anti-plaquettes qui deviendra chronique dans 70 % des cas chez l'adulte. Il existe alors une restriction clonale des anticorps anti-plaquettes chez la majorité des patients. Il n'existe à ce jour aucun biomarqueur prédictif de l'évolution de la maladie. L'objectif est d'évaluer si les dosages Hevylite® et/ou Freelite® sont des facteurs pronostiques de chronicisation dans le PTI.

Méthodes. Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, à visée pronostique d'un marqueur biologique, réalisée sur la base d'échantillons de sérum congelés. Pour les patients adultes dont le diagnostic de PTI aigu a été posé au CHU de Poitiers entre le 01/01/2014 et le 01/05/2017, un dosage FreeLite® et HevyLite® a été réalisé sur l'échantillon prélevé au diagnostic. Une analyse de prédiction de la chronicisation par courbe ROC a été effectuée sur quatre variables : IgG, ratio IgG κ/IgG λ, IgGκ – IgG λ, et ratio κ/λ.

Résultats. Trente-deux patients ont été inclus et analysés. Aucun patient n'avait un ratio κ/λ anormal. Trois patients avaient un ratio IgGκ/IgGλ anormal. Les variables IgGκ, IgGκ /IgG, IgGκ – IgGλ et κ/λ ne permettaient pas de prédire l'évolution vers la chronicité d'un PTI dans notre étude.

Conclusion. Cette étude n'a pas mis en évidence un intérêt pronostic des tests Freelite® et Hevylite® sur l'évolution vers la chronicité du PTI.

Introduction : Le recueil des informations pronostiques chez le sujet âgé tient une place centrale dans les prises de décisions cliniques et thérapeutiques. L'objectif principal de l'étude était de réaliser une validation externe de l'indice pronostique multidimensionnel (MPI), validé en Italie, basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS), comme instrument prédictif de la mortalité à 1 an chez des personnes hospitalisées en médecine gériatrique. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer d'une part l'association entre le MPI et la durée de séjour hospitalier, et d'autre part l'association entre le MPI et le risque de réhospitalisation dans l'année.

Méthode : Une étude prospective monocentrique a été menée de février 2015 à novembre 2016 au CHU de Poitiers. Tous les patients âgés de 65 ans et plus, admis dans le service de gériatrie, étaient éligibles. L'indice MPI était saisi à l'admission. Il comprend 63 items portant sur 8 domaines, à savoir les traitements, le mode de vie et différentes échelles utilisées en pratique gériatrique évaluant l'autonomie, les comorbidités, le risque d'escarre et les statuts nutritionnel et cognitif. Le score MPI final, calculé selon une formule définie, est ensuite catégorisé en trois niveaux de risque de mortalité, MPI-1 (score 0 à 0,33) indiquant un faible risque, MPI-2 (0,34 à 0,66) un risque modéré, et MPI-3 (0,67 à 1,0) un risque élevé de mortalité. Résultats : 153 patients ont été inclus, d'âge moyen 85,9 ± 5,4 ans. Le score MPI moyen était de 0,52 ± 0,17. Vingt-et-un patients (13,7%) appartenaient au groupe MPI-1, 98 (64,1%) au groupe MPI-2, et 34 (22,2%) au groupe MPI-3. Les taux de survie à 1 an selon le groupe MPI, étaient significativement différents (p < 0,001). Le MPI était également prédictif de la durée d'hospitalisation (p < 0,05).

Conclusion : Le MPI apparaît comme un instrument pronostique concret et pertinent dans la stratification du risque de mortalité à 1 an chez les personnes âgées hospitalisées en Gériatrie. Son évaluation à l'admission pourrait aider à finaliser le projet thérapeutique le mieux adapté pour le patient.

Introduction : La chimiothérapie (CT) expose à un risque majoré d'infections parfois graves, dont certaines peuvent être prévenues par la vaccination. Le haut conseil de santé publique recommande la vaccination contre le pneumocoque et la grippe en cours de CT, et la vaccination par le dTP-coqueluche acellulaire et contre l'hépatite B 3 à 6 mois après la fin de la CT. En France, les taux de vaccination restent bas par manque d'information des patients et des médecins. L'objectif de l'étude est d'évaluer la couverture vaccinale chez les patients en onco-hématologie et les facteurs associés à la vaccination en cours de CT.

Matériel et méthode : Une étude observationnelle prospective monocentrique a été réalisée afin d'évaluer les pratiques en matière de vaccination (01/09/2016 – 31/10/2016). Un questionnaire de 16 questions a été distribué aux patients ≥18 ans suivis pour un cancer solide ou une hémopathie maligne, venant en consultation ou en hospitalisation programmée de courte durée dans le service d'onco-hématologie. Après analyse univariée pour sélection des variables (p<0.20) par une régression logistique simple, une analyse multivariée a été conduite (p<0.05).

Résultats : Sur 1600 questionnaires distribués, 671 (41,9%) étaient exploitables, dont 232 (34,6%) provenaient de patients d'hématologie et 439 (65,4%) d'oncologie. La moitié des patients avait plus de 65 ans. Le sexe ratio H/F était de 0,9. Une CT était en cours ou terminée chez 501 (74,7%) patients. Le rappel contre le dTP datait de moins de 10 ans chez 59,1% et 28% déclaraient être vaccinés contre le VHB. Le taux de vaccination antigrippale des patients de moins de 65 ans sous CT ou ayant reçu de la CT était de 19,9% alors que la couverture vaccinale des plus de 65 ans était de 47% ; 32% des patients vivaient avec un entourage vacciné contre la grippe, sans influence de l'âge. La couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les patients sous CT ou ayant reçu de la CT était de 7,3%. Deux tiers des patients se déclaraient favorables ou très favorables à la vaccination. Un patient sur 10 avait reçu une information sur la vaccination de la part de son médecin généraliste ou de son onco-hématologue. Deux tiers des patients souhaitaient recevoir plus d'information à ce sujet soit de la part de leur médecin généraliste (36,2%) ou de leur onco-hématologue (56,8%). En analyse univariée, les facteurs associés à la vaccination étaient l'âge supérieur ou égal à 65 ans (p<0.0001), la possession d'un carnet de santé (p=0.005), la vaccination contre le dTP datant de moins de 10 ans (p=0.004) ainsi que l'information reçue de la part de son médecin généraliste (p<0.001) ou de son spécialiste (p<0.001) et l'avis favorable du patient à la vaccination (p=0.0002). En analyse multivariée, les facteurs associés à une vaccination étaient l'âge de plus de 65 ans (OR 4,5 2.9-7.0, p<0.0001), l'information reçue par le médecin traitant (OR 12.9 5.5-30.1, p<0.0001), le suivi en hématologie (OR 2.0 1.3-3.1, p<0.008) et le fait d'être favorable à la vaccination (OR 2.0 1.3-3.1, p=0.003).

Conclusion : Les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque qui sont recommandées en cours de CT sont rarement faites, même chez les plus de 65 ans. Les patients sous CT sont cependant favorables à la vaccination et demandeurs d'informations de la part de leurs praticiens. L'information faite par le médecin généraliste est le facteur le plus important à améliorer pour favoriser la vaccination des immunodéprimés. Une nouvelle évaluation sera réalisée à un an d'une période de formation des médecins et d'information des patients sur la vaccination.

Introduction : Les données de la littérature rapportent l'éosinopénie comme facteur prédictif d'infection bactérienne. Nous avons analysé le caractère prédictif de l'éosinophilie sur le pronostic d'une bactériémie chez les patients âgés ≥ 75 ans.

Méthode : étude rétrospective, concernant les patients d'un âge ≥ 75 ans hospitalisés en 2015 pour une bactériémie. La valeur des éosinophiles au moment de la bactériémie et lors des formules sanguines de contrôle au cours du séjour étaient relevées. Quand disponible, un nombre d'éosinophiles sur un prélèvement antérieur au séjour hospitalier était annoté (hors contexte infectieux). Nous avons également recueilli les paramètres suivants : score de co-morbidités de Charlson, score d'autonomie GIR, albuminémie, présence d'une insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/mn), type d'infection (mono- ou polymicrobienne), germe(s) isolé(s) et survie à J30 et 12 mois.

Résultats : Cent vingt-six patients ont été inclus, d'âge moyen 84,6 ± 6,1 ans. Cent-dix patients (87,3 %) présentaient un sepsis monomicrobien, dont 64,55 % à bacille à gram négatif. Soixante-six pour cent des patients avaient un nombre d'éosinophiles à 0/mm3 à J0 et 86 % un nombre inférieur à 40/mm3. Ce nombre à J0 était significativement inférieur au nombre d'éosinophiles antérieur au séjour (p<0,001). A J30, 26 patients étaient décédés (20,6 %). L'éosinophilie à J0 n'était pas prédictive de la mortalité à J30 (p = 0,23). Il existait une association significative en univarié et multivarié entre le contrôle des éosinophiles < 40/mm3 et la mortalité à J30 (p<0,002) et à 12 mois (p<0,0001). L'analyse de la cinétique des éosinophiles montrait ainsi une augmentation significativement plus importante chez les patients en vie à J30 (p = 0,004). Une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l (p = 0,02) et la présence d'un sepsis polymicrobien (p = 0,015) étaient les autres facteurs associés à la mortalité à J30. A 12 mois, la présence d'un cocci gram positif était associée à la mortalité (p = 0,025).

Conclusion : La persistance d'une éosinopénie au décours d'une bactériémie apparaît prédictive de mortalité à court et long terme. La réalisation d'une formule leucocytaire et non pas d'un simple hémogramme, apparaît ainsi justifiée dans la prise en charge d'un patient âgé avec bactériémie.

Objectif : Analyser la cinétique d'apparition de résistance au cours du temps d'une souche de Pseudomonas aeruginosa in vitro en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine ou de méropénème par mesure de bioluminescence et évaluer la restauration de la sensibilité de la bactérie en l'absence d'antibiotique. L'objectif secondaire est de déterminer les mécanismes de résistances impliquées dans la résistance de la bactérie.

Méthodes : Réalisation de deux courbes de bactéricidie consécutives in vitro à partir d'une souche de Pseudomonas aeruginosa PAO1 rendue bioluminescente par insertion de l'opéron luxCDABE en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine et de méropénème. La quantification bactérienne se fait par mesures de bioluminescence à partir de IVIS® Lumina XR (Caliper Life Sciences, Hopkinton, MA) aux temps 0, H2, H4, H6, H8, H12, H24, H28 et H32. Les 2èmes courbes de bactéricidie sont réalisées suivant ou non une période de culture bactérienne en l'absence de ciprofloxacine ou de méropénème (périodes de wash-out de 18h, 42 et 66h).

Résultats : En présence de ciprofloxacine et de méropénème, le Pseudomonas aeruginosa acquiert des résistances entre la 12ème et 24ème heure se traduisant par une repousse des bactéries. La seconde exposition à l'antibiotique permet l'acquisition d'une résistance de plus haut niveau. Les mécanismes de résistance font intervenir la surproduction de la pompe d'efflux MexCD-OprJ pour la ciprofloxacine et par la répression du gène OprD pour le méropénème. Une période de wash-out allant jusqu'à 66h ne permet pas de restaurer la sensibilité de la bactérie.

Conclusion : Le Pseudomonas aeruginosa est capable d'acquérir rapidement des résistances stables à la ciprofloxacine et au méropénème. Les mécanismes de résistance font intervenir des mutations sur les pompes d'efflux pour la ciprofloxacine et sur la porine OprD pour le méropénème. Les résistances se font par palier jusqu'à des hauts niveaux de résistance. La bioluminescence apparait comme un nouvel outil dans la recherche en temps réel la vitesse d'apparition et le niveau de résistances aux antibiotiques.

Introduction : Les infections à Clostridium difficile (ICD) surviennent essentiellement chez les personnes âgées qui sont à risque de complications et de récurrences. L'objectif principal de cette étude était de comparer le pronostic à 3 mois des ICD chez les patients âgés de 75 ans et plus et de moins de 75 ans.

Méthode : Nous avons mené une étude épidémiologique descriptive sur une cohorte prospective au CHU de Poitiers du 28 avril 2014 au 30 avril 2015 avec un suivi jusqu'à 3 mois après la période d'inclusion. Les patients étaient inclus s'ils présentaient une symptomatologie diarrhéique avec une confirmation microbiologique d'une souche toxinogène de Clostridium difficile. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause confondue à 3 mois du diagnostic de l'ICD.

Résultats : Nous avons inclus 101 patients ayant fait un premier épisode d'ICD. L'âge moyen était de 68,1±19,2 ans (10-102 ans), 45 patients (44,55%) avaient plus de 75 ans. Les 2 groupes de patients étaient comparables sur le plan sociodémographique, sur la sévérité des infections et le nombre de récurrences. Les patients de moins de 75 ans étaient significativement plus immunodéprimés (62,5% versus 40%, p=0,028). La mortalité globale à 3 mois était significativement plus importante dans le groupe des plus de 75 ans (53,3% versus 16,1%, p<0,001) et survenait dans un délai proche du diagnostic (médiane de 18 jours dans le groupe <75 ans et de 25 jours dans le groupe ≥75 ans). On notait une faible adéquation de la prise en charge aux recommandations de l'ESCMID 2014 (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).

Conclusion : L'âge de plus de 75 ans est associé à un risque de mortalité plus élevé dans les infections à Clostridium difficile. Une amélioration de la recherche diagnostique de cette pathologie et de sa prise en charge thérapeutique antibiotique pourrait permettre d’améliorer son pronostic.