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Médecine interne

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  • Le nombre d'éosonophiles est-il associé au pronostic d'une bactériémie chez le patient âgé de ≥ 75 ans ?    - Catroux Mélanie  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les données de la littérature rapportent l'éosinopénie comme facteur prédictif d'infection bactérienne. Nous avons analysé le caractère prédictif de l'éosinophilie sur le pronostic d'une bactériémie chez les patients âgés ≥ 75 ans.

    Méthode : étude rétrospective, concernant les patients d'un âge ≥ 75 ans hospitalisés en 2015 pour une bactériémie. La valeur des éosinophiles au moment de la bactériémie et lors des formules sanguines de contrôle au cours du séjour étaient relevées. Quand disponible, un nombre d'éosinophiles sur un prélèvement antérieur au séjour hospitalier était annoté (hors contexte infectieux). Nous avons également recueilli les paramètres suivants : score de co-morbidités de Charlson, score d'autonomie GIR, albuminémie, présence d'une insuffisance rénale chronique (clairance < 60 ml/mn), type d'infection (mono- ou polymicrobienne), germe(s) isolé(s) et survie à J30 et 12 mois.

    Résultats : Cent vingt-six patients ont été inclus, d'âge moyen 84,6 ± 6,1 ans. Cent-dix patients (87,3 %) présentaient un sepsis monomicrobien, dont 64,55 % à bacille à gram négatif. Soixante-six pour cent des patients avaient un nombre d'éosinophiles à 0/mm3 à J0 et 86 % un nombre inférieur à 40/mm3. Ce nombre à J0 était significativement inférieur au nombre d'éosinophiles antérieur au séjour (p<0,001). A J30, 26 patients étaient décédés (20,6 %). L'éosinophilie à J0 n'était pas prédictive de la mortalité à J30 (p = 0,23). Il existait une association significative en univarié et multivarié entre le contrôle des éosinophiles < 40/mm3 et la mortalité à J30 (p<0,002) et à 12 mois (p<0,0001). L'analyse de la cinétique des éosinophiles montrait ainsi une augmentation significativement plus importante chez les patients en vie à J30 (p = 0,004). Une hypoalbuminémie inférieure à 30g/l (p = 0,02) et la présence d'un sepsis polymicrobien (p = 0,015) étaient les autres facteurs associés à la mortalité à J30. A 12 mois, la présence d'un cocci gram positif était associée à la mortalité (p = 0,025).

    Conclusion : La persistance d'une éosinopénie au décours d'une bactériémie apparaît prédictive de mortalité à court et long terme. La réalisation d'une formule leucocytaire et non pas d'un simple hémogramme, apparaît ainsi justifiée dans la prise en charge d'un patient âgé avec bactériémie.

  • Étude de la cinétique d'adaptation d'une souche de Pseudomonas aeruginosa à la ciprofloxacine et au méropénème par mesures de bioluminescence in vitro    - Mériglier Étienne-Marie  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Analyser la cinétique d'apparition de résistance au cours du temps d'une souche de Pseudomonas aeruginosa in vitro en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine ou de méropénème par mesure de bioluminescence et évaluer la restauration de la sensibilité de la bactérie en l'absence d'antibiotique. L'objectif secondaire est de déterminer les mécanismes de résistances impliquées dans la résistance de la bactérie.

    Méthodes : Réalisation de deux courbes de bactéricidie consécutives in vitro à partir d'une souche de Pseudomonas aeruginosa PAO1 rendue bioluminescente par insertion de l'opéron luxCDABE en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine et de méropénème. La quantification bactérienne se fait par mesures de bioluminescence à partir de IVIS® Lumina XR (Caliper Life Sciences, Hopkinton, MA) aux temps 0, H2, H4, H6, H8, H12, H24, H28 et H32. Les 2èmes courbes de bactéricidie sont réalisées suivant ou non une période de culture bactérienne en l'absence de ciprofloxacine ou de méropénème (périodes de wash-out de 18h, 42 et 66h).

    Résultats : En présence de ciprofloxacine et de méropénème, le Pseudomonas aeruginosa acquiert des résistances entre la 12ème et 24ème heure se traduisant par une repousse des bactéries. La seconde exposition à l'antibiotique permet l'acquisition d'une résistance de plus haut niveau. Les mécanismes de résistance font intervenir la surproduction de la pompe d'efflux MexCD-OprJ pour la ciprofloxacine et par la répression du gène OprD pour le méropénème. Une période de wash-out allant jusqu'à 66h ne permet pas de restaurer la sensibilité de la bactérie.

    Conclusion : Le Pseudomonas aeruginosa est capable d'acquérir rapidement des résistances stables à la ciprofloxacine et au méropénème. Les mécanismes de résistance font intervenir des mutations sur les pompes d'efflux pour la ciprofloxacine et sur la porine OprD pour le méropénème. Les résistances se font par palier jusqu'à des hauts niveaux de résistance. La bioluminescence apparait comme un nouvel outil dans la recherche en temps réel la vitesse d'apparition et le niveau de résistances aux antibiotiques.

  • Évaluation du pronostic des infections à Clostridium difficile chez le sujet âgé : Étude prospective sur un an au CHU de Poitiers    - Lauda Maider  -  12 juin 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les infections à Clostridium difficile (ICD) surviennent essentiellement chez les personnes âgées qui sont à risque de complications et de récurrences. L'objectif principal de cette étude était de comparer le pronostic à 3 mois des ICD chez les patients âgés de 75 ans et plus et de moins de 75 ans.

    Méthode : Nous avons mené une étude épidémiologique descriptive sur une cohorte prospective au CHU de Poitiers du 28 avril 2014 au 30 avril 2015 avec un suivi jusqu'à 3 mois après la période d'inclusion. Les patients étaient inclus s'ils présentaient une symptomatologie diarrhéique avec une confirmation microbiologique d'une souche toxinogène de Clostridium difficile. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause confondue à 3 mois du diagnostic de l'ICD.

    Résultats : Nous avons inclus 101 patients ayant fait un premier épisode d'ICD. L'âge moyen était de 68,1±19,2 ans (10-102 ans), 45 patients (44,55%) avaient plus de 75 ans. Les 2 groupes de patients étaient comparables sur le plan sociodémographique, sur la sévérité des infections et le nombre de récurrences. Les patients de moins de 75 ans étaient significativement plus immunodéprimés (62,5% versus 40%, p=0,028). La mortalité globale à 3 mois était significativement plus importante dans le groupe des plus de 75 ans (53,3% versus 16,1%, p<0,001) et survenait dans un délai proche du diagnostic (médiane de 18 jours dans le groupe <75 ans et de 25 jours dans le groupe ≥75 ans). On notait une faible adéquation de la prise en charge aux recommandations de l'ESCMID 2014 (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).

    Conclusion : L'âge de plus de 75 ans est associé à un risque de mortalité plus élevé dans les infections à Clostridium difficile. Une amélioration de la recherche diagnostique de cette pathologie et de sa prise en charge thérapeutique antibiotique pourrait permettre d’améliorer son pronostic.

  • Évaluation de la cinétique de la procalcitonine dans les neutropénies fébriles    - Tabouret Catherine  -  30 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une fièvre chez un patient neutropénique impose une antibiothérapie sans délai. L'absence de spécificité de la fièvre pour diagnostiquer une infection est à l'origine d'antibiothérapies excessives et parfois inadaptées, occasionnant une pression de sélection importante. Actuellement, il n'y a pas de marqueur fiable permettant de prédire la survenue d'une bactériémie et la négativation des hémocultures. L'objectif principal de cette étude était de mettre en évidence une corrélation entre la cinétique de la procalcitonine (PCT) et la survenue d'une bactériémie ainsi que sa résolution chez les patients neutropéniques fébriles. L'objectif secondaire était de comparer la PCT à la CRéactive Protéine (CRP).

    Patients et Méthodes : Cette étude observationnelle prospective incluait tous les patients de 18 ans et plus, hospitalisés dans le secteur stérile d'onco-hématologie du CHU de Poitiers de Novembre 2014 à Mai 2015, en cours de traitement par chimiothérapie, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou allogreffe de moelle dans le cadre d’une hémopathie et ayant présenté un ou plusieurs épisodes de neutropénie fébrile. La PCT était dosée à l’entrée dans le service, puis toutes les 48 heures jusqu’à la sortie d’aplasie, et, en cas de fièvre, au premier et deuxième jour de fièvre. Le reste de la prise en charge était conforme aux protocoles du service. Le critère de jugement principal était l’élévation de la PCT au dessus du seuil de 0,5 ng/ml et l’étude de sa cinétique, en fonction du diagnostic de bactériémie vraie, d’infection cliniquement documenté ou de fièvre d’origine indéterminée (FOI).

    Résultats : Entre novembre 2014 et mai 2015, 64 patients ont été inclus, ce qui correspondait à 79 épisodes de neutropénie fébrile. Il y avait 30 leucémies aiguës (46,9%), 14 lymphomes (21,9%), 14 myélomes (21,9%) et 6 syndromes myélodysplasiques (9,4%). Dans 20 épisodes de neutropénie fébrile, il y a eu une ou plusieurs bactériémies vraies (25,3%). Dans 31 épisodes (39,2%), il y a eu une infection documentée uniquement sur le plan clinique ou radiologique. Vingt-huit épisodes (35,4%) ont été classés dans le groupe des FOI. Lorsque l’on considérait le groupe des infections certaines (bactériémies vraies et infections cliniquement prouvées), la PCT avait significativement plus de chances de s’élever (p = 0,0361) par rapport au groupe des FOI, ce qui n’était pas le cas pour la CRP (p = 0.116). Les valeurs médianes de PCT avaient tendance à être plus élevées du 13ème au 24ème jour de neutropénies chez les patients ayant présenté une bactériémie vraie pendant la période de neutropénie, en comparaison aux patients avec une infection documentée seulement cliniquement et aux patients avec FOI.

    Conclusion : La PCT semble être un marqueur plus pertinent que la CRP dans le contexte des neutropénies fébriles. Néanmoins, elle ne permet sans doute pas d'éviter la prescription d’antibiotique chez un patient neutropénique fébrile, mais pourrait peut être aider l’arrêt précoce d’une antibiothérapie en cours.

  • Parcours de soins des patients atteints de myélome multiple incidents en Poitou-Charentes en 2008-2009    - Puyade Mathieu  -  27 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, le plan cancer 2003-2007 a été mis en place devant un constat d'inégalité d'accès aux soins en cancérologie. Le myélome multiple est un cancer hématologique avec une présentation protéiforme dont le pronostic a été révolutionné par les dernières évolutions thérapeutiques. Sa prise en charge est éclatée entre différentes spécialités, dans des centres de tailles diverses. Cette tumeur est potentiellement une maladie modèle pour tenter de dégager des déterminants d'inégalités d'accès aux soins.

    Méthodes : Les cas de myélome incidents en 2008 et 2009 ont été identifiés par le registre des cancers de la région Poitou-Charentes, permettant ainsi l'investigation des dossiers, ainsi que l'accès à de nombreuses données collectées par le registre. Pour vérifier la qualité de la prise en charge l'adéquation, nous avons comparé d'une part le bilan préthérapeutique (diagnostic et extension) et d'autre part le traitement aux recommandations de la Société Française d'Hématologie 2008-2009.

    Résultats : Deux cent trente cinq patients ont été inclus. Le bilan diagnostique était conforme à 95 % et le bilan d'extension à 56% et le traitement à 82 %. Pour le bilan thérapeutique, étaient associés à une prise en charge non conforme la distance domicile-centre de référence (> 50 kilomètres OR = 2,57 [1,10-5,98]), la non réalisation d'une IRM OR = 3,04 [1,58-5,84], et la prise en charge dans un centre sans hématologue (OR = 2,87 [1,13-7,30]). Pour le traitement, seule une prise en charge dans un centre sans hématologue (OR = 5,08 [1,55 – 16,57]) était associée à un traitement non conforme.

    Conclusion : La principale voie d'amélioration de la qualité des soins passe par l'orientation des patients dans des structures ayant une compétence reconnue en hématologie.

  • Comment améliorer la prise en charge de la sclérodermie ? Mise en place d'un registre et perspectives dans les domaines de la rééducation et des troubles digestifs bas    - Chennebault Hélène  -  01 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    La sclérodermie est une pathologie rare dont les manifestations cliniques sont très variées. Elle est associée à une altération de la qualité de vie majeure. L'objectif de ce travail est d'explorer différents moyens d'améliorer la prise en charge de cette pathologie. Parmi ces moyens, la prise en charge en rééducation fonctionnelle est peu développée. Les troubles digestifs bas sont par ailleurs sous-diagnostiqués. À travers ces deux domaines, on constate la nécessité de réaliser un outil de recueil de données dont la conception permettra d'améliorer le suivi des patients et ainsi leur prise en charge.

    L'atteinte articulaire concerne 47% des patients sclérodermiques dans notre cohorte de 60 patients. Neuf patients sur 60 ont un score fonctionnel de la main supérieur à 30. La limitation de l'ouverture buccale concerne plus de la moitié des patients et 18 patients ont un score fonctionnel de la bouche supérieur à 20. Des outils d'évaluation fiables ont été développés et validés récemment : score HAMIS pour la mobilité de la main, score fonctionnel CHFS pour l'atteinte fonctionnelle de la main, score MHISS pour l'atteinte fonctionnelle de la bouche. La prise en charge en rééducation fonctionnelle des rétractions tendineuses et de la fibrose cutanée au niveau de la main est basée sur des techniques de massages, d'exercices physiques centrés sur les mains ou plus généraux, la mise en place d'orthèses, et pour a bouche sur des techniques physiques et des exercices de mobilité. Les études réalisées dans ce domaine ont des résultats parfois discordants. Leurs limites restent leur faible effectif et l'absence d'évaluation sur le long terme.

    Les troubles digestifs bas sont sous-diagnostiqués. Dans notre cohorte, il a été relevé une atteinte digestive basse chez seulement 25% des sujets, dont deux cas d'incontinence fécale. Il existe des outils d'évaluation validés dans la sclérodermie pouvant faciliter leur dépistage : scores d'incontinence fécale de Wexner et Rullier, score digestif global UCLA-SCTC-GIT 2.0. La physiopathologie de cette atteinte est encore mal comprise. Le traitement de l'incontinence fécale varie selon la sévérité de l'atteinte mais certaines techniques méritent d'être évaluées de façon plus approfondies comme le bio-feedback ou la neurostimulation. L'atteinte intestinale est très fréquente et les signes cliniques sont peu spécifiques. Elle peut aboutir à des complications sévères, et est constatée comme cause de décès chez 11% des patients sclérodermiques. Le traitement de cette atteinte est symptomatique.

    La mise en place d'un registre est nécessaire à l'amélioration de la prise en charge de la sclérodermie. Nous avons conçu un outil de recueil de données qui permettra de recueillir initialement les données des patients suivis au CHU de Poitiers, puis de la région. Il permettra d'améliorer le suivi des patients mais aussi de réaliser des études observationnelles et cliniques.

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