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Dernières soutenances

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  • Transplantation d'organes solides dans la maladie de dépôts d'immunoglobulines monoclonales de type Randall : résultats de la cohorte nationale    - Joly Florent  -  20 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • Place de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent dans l'accompagnement du placement familial : étude quantitative et qualitative des représentations des assistants familiaux de la Vienne    - Schbath Nicolas  -  20 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Contexte : En 2016 en France le dispositif de la protection de l’enfance s'articule dans une systématisation complexe régie par la loi de mars 2007. Parmi les modalités de placement, l'accueil familial est majoritaire, impliquant prés de 70 000 enfants accueillis par environ 50 000 assistants familiaux. Alors que les enfants en placement hors-du-milieu familial connaissent une prévalence élevée de troubles mentaux et de prescriptions de psychotropes, les places de la psychiatrie de l'enfant dans le parcours des enfants placés paraissent hétérogènes. Nous interrogeons dans ce contexte les représentations des assistants familiaux du placement de l’enfant, et de la place de la psychiatrie de l’enfant.

    Méthode : Evaluation quantitative et qualitative par auto-questionnaires des représentations du placement et de la place de la psychiatrie dans l’accompagnement du placement par les assistants familiaux de la Vienne (n=300).

    Résultats : 300 questionnaires ont été distribués, avec un taux de réponse de 26,3% (n=79). Pour l’ensemble, un service de psychiatrie de l’enfant a sa place dans l’accompagnement thérapeutique du placement familial et dans le soutien des liens enfants-parents. Les répondants estiment les placements répétés faire obstacle à la continuité de liens stables avec la famille d’accueil, l’accompagnement du placement devant être durable, et centré sur l’enfant et son développement. La demande de recours aux services de psychiatrie de l’enfant par les assistants familiaux semble néanmoins s’articuler difficilement avec l’adhésion parentale et certaines contraintes organisationnelles et institutionnelles.

    Implications : Différents paradoxes à l’oeuvre en protection de l’enfance sont retrouvés : protection de l’enfant et soutien à la parentalité, modalités de placement et absence de rationnel scientifique, accompagnement éducatif et accompagnement thérapeutique, professionnalisation de l’accueillant et accueil dans la vie intime. Ainsi une part majeure de subjectivité est alléguée aux modalités et aux indications du placement en accueil familial, interrogeant la nécessité d’une évaluation plus précise.

  • Dépistage organisé du cancer colorectal par le nouveau test immunologique dans le Poitou-Charentes : état des lieux à un an de sa mise en place    - Stevens Mikaël  -  19 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • rTMS d'entretien : justification d'un protocole à travers l'étude de cas clinique    - Nicomède Louis  -  19 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    La dépression pharmaco-résistante est une maladie lourde, handicapante et pour laquelle le praticien se retrouve souvent dans une situation inextricable d'un point de vue thérapeutique, tandis que le patient ressent une certaine fatalité, voire un sentiment d'incurabilité. Cette pathologie qui ne s'atténue pas malgré la mise en place d'un traitement bien conduit par antidépresseurs suscite l'intérêt des chercheurs et des psychiatres qui tentent de trouver une parade contre l'évolution de cette affection grâce à l'apport d'autres thérapeutiques. L'électroconvulsivothérapie (ECT), a déjà prouvé qu'une stimulation du cortex cérébral pouvait modifier l'état thymique des patients résistants aux prises en charge habituelles. La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) permet elle aussi une stimulation du cortex cérébral mais de façon plus localisée, précise, en sans engendrer d'effets secondaires tels que les troubles mnésiques qui pèsent généralement dans l'inobservance des séances d'ECT. L'amélioration des techniques de neuronavigation et l'optimisation des paramètres de stimulation ont permis à la rTMS d'avoir des résultats significatifs et encourageants dans le traitement de la dépression résistante.

    Dans la première partie de ce travail, j'expliquerai comment cette nouvelle pratique thérapeutique a vu le jour et s'est développée pour dorénavant traiter les états dépressifs caractérisés. Nous verrons que la rTMS a de plus en plus été utilisée dans des études fiables et d'envergure qui démontrent, pour la plupart, des résultats encourageants et plein d'espoir pour les patients souffrant de dépression pharmaco-résistante.

    Au travers différentes vignettes clinique de patients suivis dans notre service, nous avons constaté que des protocoles de rTMS établis pour traiter la dépression pouvaient grandement améliorer la thymie de certains patients et permettre ainsi d'éviter un effondrement dépressif ou une hospitalisation. Nous verrons également que sans protocole clairement défini pour la mise en place de séances d'entretien, les prises en charge diffèrent et qu'il est compliqué de quantifier leur efficacité.

    La troisième partie de ce travail, correspond à la mise en place détaillée du protocole de rTMS d'entretien que nous utiliserons dans notre unité. Ce protocole est le fruit de la synthèse des différentes études sur le sujet que nous avons analysées ainsi que des constations observées dans notre pratique courante. Il permettra une évaluation claire et objective des bénéfices à long terme de ce traitement auprès des patients.

  • Pendant la grossesse, la laxité ligamentaire périphérique est-elle associée à la statique pelvienne ?    - Gachon Bertrand  -  19 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • La mort des patients atteints d'un cancer du poumon    - Faivre Aurore  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Pour les patients atteints d'une pathologie cancéreuse en phase terminale, il a été démontré au travers d'études dédiées une préférence marquée pour le domicile concernant le lieu du décès souhaité par ces patients. Or actuellement la majorité de ces patients décèdent à l'hôpital. Respecter le souhait des patients en terme de lieu de décès constitue un enjeu majeur tant pour les équipes soignantes que pour les familles, il est donc primordial de définir les caractéristiques sociodémographiques, médicales et environnementales prédictives du lieu de décès afin de pouvoir les anticiper et les corriger si nécessaire.

    Objectifs : Etude de l'association entre le lieu du décès des patients et des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Matériels et Méthode : Cette étude rétrospective, monocentrique, analytique concernait les patients atteints d'un carcinome broncho-pulmonaire primitif inopérable ou métastatique décédés entre le premier janvier 2013 et le trente et un décembre 2015 suivi par un oncologue thoracique du pôle régional de cancérologie du CHU de Poitiers. Le lieu du décès était ensuite analysé. Ce dernier était classé dans la catégorie « hôpital » lorsqu'il s'était déroulé dans un établissement de soins public ou privé et en soins de suite et de réadaptation, par ailleurs il était classé dans la catégorie « domicile » si ce dernier avait eu lieu au domicile du patient, en EHPAD ou dans un établissement médico-psycho-social. Etaient également analysé des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Résultats : 258 patients ont été inclus dans cette étude, parmi ces patients 82,2 % (212 patients) sont décédés à l'hôpital tandis que 17,8 % (46 patients) sont décédés à domicile dont 3,5 % (9 patients) en EHPAD. En analyse multivariée, un encombrement bronchique représentait un facteur de risque statistiquement significatif de décès à l'hôpital avec un OR=0,31 ; IC 95 % [0,12 ; 0,75], de même qu'un nombre de groupe de symptômes dans les quinze derniers jours de vie nécessitant des ajustements thérapeutiques supérieur ou égal à 2 avec un OR=0,38 ; IC 95 % [0,18 ; 0,83] et une absence d'aidant au domicile OR = 0,12 (IC 95 % [0,04 ; 0,52]). Un prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP datant d'un mois ou plus avant le décès du patient constituait en analyse multivariée, un facteur prédictif statistiquement significatif de décès au domicile avec un OR = 2,01 ; IC 95% [1,25 ; 3,24].

    Conclusion : Les variables liées à la survenue d'un décès au domicile sont représentées par une prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP, un mois ou plus avant le décès du patient. Cela justifie donc un recours précoce aux ESP dès lors que la stratégie oncologique est à visée palliative.

  • Profil biomoléculaire des carcinomes neuroendocrines à petites cellules pulmonaires    - Luchez Antoine  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer bronchique neuroendocrine à petites cellules (CBPC) représente quinze pourcents des cancers bronchiques. Bien qu'il reste fréquent, aucun progrès thérapeutique n'a vraiment eu lieu depuis presque 30 ans. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge des autres types de cancer bronchiques sont considérables. Dans l'adénocarcinome, un certain nombre de mutation au niveau de l'ADN tumoral, notamment au niveau de l'Epidermal growth factor receptor (EGFR) a permis le développement de thérapies ciblées efficace. Quelques cas de CBPC avec mutation EGFR sont rapportés dans la littérature, il s'agit de cas asiatiques. Quelques études ont retrouvé dans de rares cas des anomalies moléculaire dans le CBPC, mais les effectifs sont faible et il s'agit d'études asiatiques. Or il existe une grande différence de fréquence de mutation EGFR dans l'adénocarcinome entre population asiatique et européenne. Cette différence peu également exister au sein du CBPC. L'objectif de cette étude est drechercher au sein une population française, les anomalies moléculaires dans les CBPC et d'en évaluer la fréquence.

    Matériels et méthodes : Nous avons inclus tous les patients suivi pour un CBPC au CHU de Poitiers de janvier 2011 à Décembre 2014. Les mutations au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF sont réalisés par pyroséquençage. La recherche d'anomalies du gène MET est réalisé par séquençage Sanger. La recherche d'anomalie de ALK et ROS1 est réalisée par immunohistochimie puis Fluorescence in situ hybridization (FISH) à partir d'un Tissue micro array (TMA).

    Résultats : Au total, 114 patients ont été inclus. Après exclusion de 43 patients, les extractions d'ADN furent réalisés sur 74 échantillons correspondant à 71 patients, 3 patients ayant des biopsies de deux localisations tumorales. Le TMA n'a pu être réalisé que sur 51 échantillons soit 48 patients. Sur les 74 échantillons, aucune mutation n'a été retrouvé au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF et MET. Sur les 51 échantillons du TMA, aucune anomalie en immunohistochimie ou en FISH n'a été retrouvé pour ROS1. Pour ALK, 11 immunohistochimie étaient positives, dont 7 à 2+ et 4 à 3+. En FISH, 2 échantillons retrouvaient une translocations de ALK, correspondant à 2 échantillons 3+ et à une seule patiente, non fumeuse. On ne retrouve pas de translocation de ALK sur les 49 autres échantillons.

    Conclusion : Peu d'arguments sont en faveur de la présence d'anomalies génétiques dans les CBPC. Les discordances retrouvées entre immunohistochimie et la FISH au niveau de ALK, méritent d'être étudiées, notamment en les comparant avec la RT-PCR.

  • Aspect discriminant de l'étude échographique de la fonction ventriculaire droite dans l'amylose cardiaque AL : analyse comparative et impact pronostique    - Uzan Charles  -  17 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'évaluation du ventricule droit (VD) dans l'amylose cardiaque AL est souvent négligée, alors que sa dysfonction apparait comme un facteur pronostique déterminant dans de nombreuses cardiopathies.

    Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'intérêt de l'analyse, morphologique et fonctionnelle, du VD dans l'amylose cardiaque AL, par comparaison avec d'autres cardiopathies avec hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), afin d'en faire un caractère discriminant dans la démarche diagnostique de l'HVG échographique et d'en évaluer l'impact pronostique.

    Méthodes : Cette étude retrospective, bicentrique, a permis d'inclure 105 patients avec amylose cardiaque comparés à 105 patients avec cardiomyopathie hypertrophique (CMH) et 105 patients suivis pour hypertension artérielle (HTA). Toutes les données échographiques, et notamment les indices morphologiques et fonctionnels du VD, ont été analysées pour chaque groupe. L'analyse pronostique a été également réalisée pour le groupe de patients atteints d'amylose cardiaque AL.

    Résultats : Les indices morphologiques (épaisseur de la paroi libre, rapport VD/VG), et fonctionnels (excursion systolique du plan de l'anneau tricuspide [TAPSE], la fraction de raccourcissement [FR], l'index Tei VD, l'accélération de la vitesse de contraction isovolumique [IVA] et l'onde S à l'anneau tricuspide) du VD, étaient tous significativement plus altérés dans la cardiopathie amyloide AL que dans les groupes CMH et HTA (p <0,001). Les paramètres de strain VD sur la paroi libre (-18,7±5,8% contre -23,9±5,8 dans le groupe CMH et -23,8±4,5 dans le groupe HTA avec p < 0,001) et global (-14,7±5,9 contre -17,7±3,6 dans le goupe CMH et -19,4±2,7 dans le groupe HTA, p < 0,001) étaient également plus altérés dans la cardiopathie amyloide AL que dans les autres groupes. Les indices VD sont également tous associés à la mortalité en analyse univariée, et seulement le strain de la paroi libre du VD en analyse multivariée (avec hazard ratio 1,1; 1,01-1,19 et p = 0,024), avec une valeur seuil de -17% d'après la courbe ROC (p< 0,001).

    Conclusion : La dysfonction VD est fréquente dans l'amylose cardiaque AL. Son évaluation en échographie cardiaque doit être réalisée en routine par des indices simples dans la démarche diagnostique et le suivi des patients.

  • Impact de la coronarographie immédiate dans l'arrêt cardiorespiratoire sans élévation du segment ST ni cause extracardiaque évidente    - Lajus Mathieu  -  17 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'intérêt de la coronarographie immédiate n'a jamais été démontré dans l'ACR. Celui-ci reste grevé d'une mortalité importante.

    Méthodes : Nous avons inclus de manière rétrospective tous les ACR sans sus-décalage du segment ST ni cause extracardiaque évidente pris en charge entre janvier 2012 et octobre 2015 au CH de la Rochelle et au CHU de Poitiers. L'objectif principal était d'évaluer l'impact sur la survie à 3 mois de la coronarographie immédiate.

    Résultats : 83 patients ont été inclus : 40 patients ont eu la coronarographie de manière immédiate et 43 de manière différée ou pas du tout. La survie à 3 mois n'est pas améliorée par la coronarographie immédiate (p = 0,1298). Il n'y a pas plus de complications hémorragiques dans le groupe coronarographie immédiate. Aucun critère n'est prédictif de lésion coupable. L'angioplastie est associée à une meilleure survie à 3 mois (p = 0,0217), à plus de jours à J28 sans ventilation (13 contre 6 jours, p = 0,02), sans amine (9 vs 16 jours, p = 0,04), sans réanimation (5 vs 12 jours, p = 0,01). L'absence de rythme choquable, un No Flow prolongé, de fortes doses d'Adrénaline, un SOFA élevé à l'admission, l'insuffisance rénale, le taux de lactates à l'admission et l'absence de revascularisation sont corrélés à une plus forte mortalité. Le diagnostic est retrouvé chez 68% des patients coronarographiés contre 15% des patients non explorés (p < 0,001).

    Conclusion : La coronarographie immédiate n'améliore pas la survie. L'angioplastie immédiate ou différée pendant l'hospitalisation est en revanche associée à une meilleure survie, à une hémodynamique plus stable, à des durées de ventilation et d'hospitalisation moins longues. Elle permet souvent le diagnostic et peut ainsi diminuer les complications psychologiques de la famille et du patient.

  • Spiritualité, religiosité et burnout chez les internes de psychiatrie en France    - Gousse Marine  -  17 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le phénomène de burnout apparaît parfois dès le début de l'internat et les études françaises et internationales soulignent sa prévalence particulièrement élevée chez les internes toutes spécialités confondues. L'épuisement professionnel chez les internes de psychiatrie est responsable d'arrêts précoces d'exercice professionnel, de suicides, d'addiction et d'une diminution de la qualité des soins. Selon l'enquête SESMAT, le taux d'épuisement professionnel des psychiatres est au second rang après les urgentistes. Il est donc nécessaire de s'interroger sur les facteurs protecteurs du burnout.

    La religion et la spiritualité sont des sujets peu abordées en France au sein du domaine médical malgré un impact positif sur de nombreuses dimensions de la santé mentale et physique rapporté dans plusieurs études internationales. Elles ont un effet positif sur l'anxiété et la dépression et sont des facteurs protecteurs contre le burnout chez les professionnels de soins et notamment chez les internes. Le développement important de la recherche sur la spiritualité à partir des années 1990 a d'ailleurs amené l'assemblée mondiale de la santé (World Health Assembly) à incorporer le bien être spirituel dans la définition de la santé par l'OMS.

    L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer l'influence de la religiosité et de la spiritualité sur le burnout chez les internes de psychiatrie en France. Dans cette étude portant sur 207 internes de psychiatrie, les résultats montrent une très forte prévalence de burnout. On a pu observer qu'un haut degré de spiritualité réduit le risque de burnout et est corrélé négativement avec l'épuisement émotionnel et la dépersonnalisation. En revanche les internes ayant une haute spiritualité ont un degré d'accomplissement personnel plus bas. Il semble que l'affiliation religieuse, n'a pas d'impact, mais que la pratique spirituelle dès lors qu'elle est régulière (au moins une fois par semaine) et effectuée principalement seule, réduit le risque de burnout et son intensité.

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