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  • Place du diagnostic de Bartonella henselae dans le diagnostic des adénites infectieuses    - Pasini Sophie  -  03 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Les objectifs de ce travail étaient de décrire l’épidémiologie des étiologies d’adénites ayant fait l’objet d’une recherche microbiologique au laboratoire du CHU de Poitiers, de décrire l’épidémiologie des cas de maladies des griffes du chat et d’évaluer de façon comparative deux techniques de PCR de Bartonella henselae.

    Matériel et Méthode

    Pour la première partie de cette étude, toutes les demandes d’analyses microbiologiques portant sur des ganglions envoyées au laboratoire de microbiologie du CHU de Poitiers entre le 01 janvier 2012 et le 31 mars 2018 ont été incluses. Pour la seconde partie de ce travail, 20 échantillons adressés au CNR des Rickettsia, Coxiella et Bartonella de Marseille pour recherche de B. henselae ont également été inclus afin d’évaluer les performances de deux PCR commerciales : le kit Bartonella spp/ B. henselae/ B. quintana d’EurobioPlex ® et le kit RealCycler de Progenie molecular ®.

    Résultats

    La population était répartie en 73 % d’adultes (n = 276) et 27 % d’enfants (n = 102) de moins de 15 ans. La moyenne d’âge de la population était de 39 ans [3 semaines-95 ans]. Sur les 378 prélèvements inclus, B. henselae était le principal agent des adénites infectieuses. Staphylococcus aureus ou des streptocoques étaient retrouvés chez 6 % des adultes et 22 % des enfants. Enfin, des mycobactéries étaient isolées dans 8 % des cas, non tuberculeuses principalement chez l’enfant (9 %) et tuberculeuses chez 5 % des adultes et 3 % des enfants. Les principaux diagnostics retenus chez l’adulte étaient dans 28 % des cas infectieux, dans 39 % tumoraux et 7 % en lien avec une maladie inflammatoire. Chez l’enfant, 66 % des étiologies étaient infectieuses et 10 % tumorales.

    Parmi les 146 patients pour lesquels une demande de PCR Bartonella était prescrite, 75 (51 %) étaient positifs en biologie moléculaire, principalement pendant la période automne/hivernale. L’âge moyen de la population était de 24,8 ans [1-70] avec un sex ratio de 1,85. Les adénopathies étaient périphériques pour 84 % de la population ; les polyadénopathies concernaient 12 % des cas ; associées à des signes généraux dans près de la moitié des cas. Un contact avec un ou plusieurs chats était décrit dans 64 % des cas (n = 48) et des griffures étaient rapportées chez 29 % de ces patients.

    Concernant les 20 prélèvements inclus dans l’étude comparative des deux PCR B henselae commerciales la concordance entre les résultats du CNR et le kit Progénie® était de 100 % et de 95 % avec kit Eurobio®.

    Conclusion

    B. henselae occupe une place importante dans le diagnostic des adénites infectieuses. La PCR est un outil rapide et performant qu’il va être intéressant de mettre en place au CHU de Poitiers. Aux vues des résultats obtenus dans ce travail, une prise en charge syndromique des adénopathies incluant en première intention une culture standard, une recherche de mycobactéries et une PCR B. henselae parait séduisante avec la possibilité de compléter en seconde intention en cas de négativité de ces examens par une PCR16 S.

  • Falsifications des huiles essentielles    - Devys Camille  -  03 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Dans une ère où l'aromathérapie connaît un nouvel essor, cette thèse a pour but d'explorer les différentes manières de falsifier les huiles essentielles utilisées en thérapeutique courante. Elle expose dans un premier temps la définition d'une huile essentielle ainsi que l'importance d'une identification précise de la plante utilisée et d'une bonne connaissance des techniques d'extraction pour obtenir une huile essentielle de qualité. Elle montre, dans un second temps, les différents types de falsification publiquement connues de nos jours ainsi que la façon dont elles peuvent être associées. Dans une dernière partie, elle aborde les techniques pouvant être mises en place afin de détecter ces falsifications que ce soit dans un laboratoire d'analyse ou dans une officine. Ainsi, des analyses simples et à la portée de tous peuvent parfois mettre en évidence une falsification.

  • Étude de faisabilité "Educ'Art-Ped" : évaluation de l'impact de l'art-thérapie dans la démarche éducative auprès d'aidants d'enfants diabétiques suivis dans les programmes d'éducation thérapeutique des hôpitaux de Poitiers, Niort et La Rochelle    - El Fellah El Ouazzani Houria  -  03 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La survenue du diabète insulinodépendant chez l'enfant représente une épreuve difficile pour toute la famille. L'amélioration de ce vécu est la principale finalité de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) via plusieurs techniques, dont l'art-thérapie. L'objectif de l'étude de faisabilité Educ'Art-Ped était de déterminer l'impact de l'art-thérapie sur la qualité de vie (Qvie) des aidants d'enfants diabétiques (AED).

    Méthodes : Un essai contrôlé randomisé multicentrique avec analyse mixte a été réalisé auprès d'AED, avec l'évaluation de leur Qvie par le « PedsQL Family Impact Module ». Un binôme d'art-thérapeutes (animateur et observateur) a réalisé les séances. L'analyse qualitative a été réalisée sur les commentaires de l'art-thérapeute observateur.

    Résultats : In fine, 15 AED non exposés et 17 exposés ont participé à l'étude. L'évolution moyenne des scores de Qvie dans les groupes intervention et contrôle était respectivement de 2,6±6,9 et 6,9±10,5 sans différence significative (p=0,13). Les art-thérapeutes ont constaté l'amélioration progressive des compétences de communication des AED et l'acquisition du lâcher-prise avec occultation ponctuelle du diabète.

    Discussion : L'absence de différence significative pourrait s'expliquer par le manque de puissance de l'étude. L'analyse qualitative a objectivé le recentrage des AED sur eux-mêmes. Afin de dépasser les limites méthodologiques, quatre leviers d'une nouvelle étude Educ'Art-Ped 2 ont été identifiés : a) L'inclusion d'autres pathologies et d'autres régions françaises, dès l'inscription au programme b) La définition minutieuse du cadre thérapeutique c) Le choix des délais nécessaires à l'évaluation des critères de jugement et de questionnaires courts, faciles d'accès d) L'amélioration de la gestion des données.

    Conclusion : La participation active de l'aidant dans les programmes d'ETP améliorera sa Qvie ainsi que son accompagnement du patient. L'étude Educ'Art-Ped 2 sera facilitée notamment par la réalisation des séances au sein de "Vie La Santé", plateforme salutogénique de promotion de la santé du Centre hospitalier universitaire de Poitiers.

  • Les principales dermatoses vésiculeuses rencontrées au comptoir, du nouveau-né à l’âge adulte    - Patout Marc-antoine  -  02 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    La dermatologie se pose comme un versant complexe de la médecine de par, non seulement, l’hétérogénéité des formes cliniques individu-dépendantes, tributaires du patrimoine génétique, du statut immunologique, de la constitution, ou encore, de l’état cutané du patient et de par la multitude des prises en charge qui en découle.

    Au sein de l’officine elle demeure un problème complexe récurrent pour lequel les compétences et l’accessibilité du pharmacien sont régulièrement sollicitées que ce soit sous la forme d’une demande spontanée ou de conseils associés à une ordonnance.

    Ce travail se veut donc être un guide pour l’aide au diagnostic et à la prise en charge des principales dermatoses à collection liquidienne et, en particulier pour les pathologies vésiculeuses.

    La première partie permettra de faire des rappels, dans un premier temps, sur la structure et les fonctions de la peau et de son microbiome ainsi que, dans un deuxième temps, sur les caractéristiques des différentes lésions de la surface cutanée qu’elles soient primaires ou secondaires et les moyens d’identification de ces altérations en retraçant les étapes de l’interrogatoire à mener au comptoir et en suggérant des exemples de questions à poser au patient.

    La seconde partie passera en revue l’état des connaissances de 6 pathologies vésiculeuses rencontrées tout au long de la vie : les infections cutanéo-muqueuses par les virus de la famille des herpesviridae que sont : la varicelle, ainsi que sa résurgence : le zona et les infections à herpes virus simplex : l’herpès oro-facial et l’herpès génital ; le syndrome pieds-mains-bouche dont les formes bénignes rencontrées en France contrastent fortement avec les épidémies meurtrières qui sévissent en Asie-Pacifique ; la dermatite atopique dont la physiopathologie complexe en font une maladie chronique au retentissement parfois important qui aura nécessité l’émergence d'une conférence de consensus concernant sa prise en charge et la mise en place d’une véritable éducation thérapeutique du patient ; enfin, la dermatite allergique de contact.

    Chaque pathologie sera l’objet d’un état des lieux des connaissances concernant sa physiopathologie, son épidémiologie, les moyens diagnostics existants (clinique pour la plupart mais faisant intervenir la biologie dans certains cas précis), ses manifestations symptomatologiques et leur potentiel retentissement sur la vie pour les maladies chroniques ainsi que les stratégies de prise en charge, qu’elles soient issues de recommandations officielles ou le simple reflet d’habitudes professionnelles.

    La troisième et dernière partie se veut plus synthétique, abordant les critères diagnostics, contextes d’apparition et stratégies thérapeutiques des principales dermatoses à collection liquidienne rencontrées au comptoir et résumant, sous forme d’arbres décisionnels, les conduites à tenir en terme de diagnostic et de prise en charge des 6 pathologies vésiculeuses détaillées dans la partie précédente.

  • Le vécu des mères face aux pleurs du nouveau-né pendant le premier mois de vie : étude observationnelle, transversale, rétrospective et multicentrique auprès de 166 mères menée du 14 mai 2017 au 21 octobre 2017, dans la Vienne (86)    - Bonnet-viala Cloe  -  02 juillet 2018

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    Introduction : Les pleurs du nouveau-né seraient source de frustration et de stress au sein de la famille, lors du retour à domicile. Le but de cette étude était de mieux comprendre le vécu des mères face aux pleurs de leurs nouveau-nés pendant le premier mois de vie.

    Matériel et méthodes : Une étude observationnelle, descriptive, transversale, rétrospective et multicentrique, sur 166 mères a été réalisée à partir d’un questionnaire délivré entre le second et le sixième mois de vie de l’enfant, dans les cabinets de sages-femmes libérales du département de la Vienne. Les mères étaient majeures, parlaient français et elles avaient accouché à terme d'un singleton eutrophe.

    Résultats : Les patientes ont consulté en première intention un professionnel de santé de ville face aux pleurs de leur enfant. Le sentiment principal ressenti au retour à domicile était l’inquiétude. La gestion des pleurs était plus difficile à la sortie de la maternité qu’à la fin du premier mois. L’information prénatale et/ou postnatale n’a pas permis aux mères d’être significativement plus confiantes, plus sereines et de mieux gérer les pleurs lors du retour à domicile. Toutefois, les patientes anxieuses ont plus de difficultés dans la gestion des pleurs à la fin du premier mois de vie de l’enfant.

    Conclusion : Le contenu de l’information délivré sur les pleurs du nouveau-né est essentiel, afin que les mères soient davantage sereines et confiantes au retour au domicile. Ainsi, l’accompagnement doit être renforcé tout au long du premier mois de vie, avec notamment l’entretien post-natal précoce.

  • Les vicomtes de Châtellerault : une puissance discrète (XIIe-XIIIe siècles)    - Lancelot Anais  -  28 juin 2018

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    Tout le monde connaît Aliénor d'Aquitaine mais pas sa famille maternelle que sont les vicomtes de Châtellerault et sa branche cadette du nom de Faye. Pourtant, ce lignage est inséparable de la duchesse et des Plantagenêt. Cette monographie familiale retrace son histoire en étudiant son implication dans les événements de son temps, notamment son rôle auprès de ses illustres parents ainsi que dans le conflit Plantagenêt-Capétien, son ascension sociale, l'exercice du pouvoir, l'étendue de son territoire et sa composition généalogique. Une image fausse est véhiculée au sujet de cette famille. On la décrit comme ayant peu d'importance et faible. Or, au travers de recherches sérieuses se basant sur la documentation que le temps nous a légué, on ne peut que constater l'inverse

  • Adaptation posologique des prescriptions à la fonction rénale de sujets âgés institutionnalisés : étude dans 3 EHPAD du nord des Deux-Sèvres    - Ledoux Xavier-Alexandre  -  28 juin 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La forte prévalence de la polypathologie, polymédication et perte d'autonomie en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) rend cette po-pulation à haut risque d'iatrogénie médicamenteuse. L'adaptation posologique des prescrip-tions à la fonction rénale est, avec le choix de molécules appropriées au contexte géria-trique, l'une des principales réponses face à ce risque. Notre objectif était de déterminer si elle était correctement mise en œuvre en EHPAD.

    Matériels et méthode : Notre étude épidémiologique transversale descriptive a été réalisée sur les données anonymisées de trois EHPAD du nord des Deux-Sèvres. Ont été inclus les résidents d'indice de masse corporel (IMC) compris entre 18,5 et 25 dont au moins une créatininémie était connue et dont la fonction rénale était inférieure à 90 ml/min, selon Cockcroft & Gault (CG) ou selon l'équation de la Chronic Kidney Disease – Epidemiology collaboration (CKD-EPI) désindexée de la surface corporelle. Les médicaments dont l'action était principalement topique n'ont pas été retenus dans l'analyse. Deux référentiels ont été utilisés pour juger de l'adaptation posologique des prescriptions : le résumé des caractéris-tiques du produit (RCP) du Vidal® et la base de données française du Groupement Pour le Rein (GPR), proposant des recommandations pour CG et CKD-EPI respectivement.

    Résultats : Sur un total de 319 résidents, 109 et 105 patients ont été inclus respectivement dans l'analyse « Vidal® – CG » et « GPR – CKD-EPI ». Dans l'analyse « Vidal® – CG », l'âge moyen était de 88,8 ± 8,1 ans, 72,5 % étaient de sexe féminin et 66,7 % avait une dé-pendance partielle à totale (GIR 3 ou moins). Plus des trois quarts avaient une insuffisance rénale (< 60 ml/min) et la polymédication au seuil de 5 médicaments ou plus était présente pour 86,2 %. Les analyses ont concerné 849 prescriptions : 49,4 % ne nécessitaient pas d'adaptation et 38,3 % n'étaient pas évaluables. Sur les 105 prescriptions restantes appré-ciables, 39 % étaient conformes et 61,0 % étaient non-conformes, non recommandées ou contre-indiquées. Ces résultats différaient nettement dans l'analyse « GPR – CKD-EPI » : sur 85 prescriptions appréciables, 90,6 % étaient conformes et 9,4 % ne l'était pas.

    Conclusion : Notre étude confirme le caractère fréquent de la polymédication et l'insuffisance rénale dans les EHPAD étudiées, incitant à la plus grande vigilance dans l'adaptation posologique. L'évaluation de cette adaptation reste problématique en l'absence d'un couple « estimateur de la fonction rénale – référentiel d'adaptation posologique » con-sensuel et les difficultés pratiques d'une analyse holistique et contextualisée des prescrip-tions.

  • Évaluation de la progression des niveaux de compétences au cours du SASPAS : enquête auprès des internes entre novembre 2016 et novembre 2017 en Nouvelle Aquitaine    - Toty Géraldine  -  28 juin 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Dans le cadre de l'obtention du Diplôme d'Études Spécialisées (DES) de Médecine Générale, le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) permet à l'interne d'être confronté à des situations authentiques de Médecine Générale et d'améliorer ses compétences. Nous nous sommes interrogées sur le bénéfice réel de ce stage sur la progression des six compétences spécifiques de Médecine Générale. L'objectif de notre étude était d'évaluer la progression du niveau de compétence des internes après un SASPAS, en fonction des trois niveaux génériques (novice, intermédiaire, compétent).

    Matériel et Méthodes : Étude descriptive rétrospective multicentrique menée par auto-questionnaire entre le 25 février 2018 et le 5 mai 2018. Envoi par courriel aux anciens internes ayant réalisé un SASPAS en Nouvelle Aquitaine entre le 2 novembre 2016 et le 1er novembre 2017.

    Résultats : Le taux de réponse était de 81,8 %. En fin de stage, l'interne a atteint le niveau compétent à hauteur de 59% minimum toutes compétences confondues. La progression minimale dans chaque domaine de compétence était de 41 %. Les internes ont progressé en moyenne de 3,8 compétences. La note globale moyenne de satisfaction du stage était de 8. Les points faibles de la formation étaient principalement la gestion du cabinet médical, la rétroaction et la confrontation à la famille de situation sur la sexualité, la génitalité et la reproduction.

    Conclusion : Les internes ont majoritairement progressé et atteint un niveau compétent en fin de SASPAS. Toutefois, des améliorations pourraient être apportées. La réforme du DES pourra peut-être pallier certaines des difficultés rencontrées.

  • Croyances et représentations sur l'hospitalisation à domicile (HAD) des patients nouvellement admis dans cette structure    - Féral Soizic  -  28 juin 2018  - Thèse d'exercice

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    De nombreuses études concernant l'HAD ont porté sur l'avis des médecins généralistes, sur la possibilité pour les équipes d'HAD de prendre en charge des pathologies spécifiques de façon aussi efficientes qu'en hospitalisation traditionnelle, sur la comparaison des coûts pour des soins identiques entre les deux structures, et sur la satisfaction des patients soignés en HAD.

    Les croyances et les représentations des patients sur l'HAD n'ont jamais été explorées jusqu'à maintenant. C'est l'objet de cette étude qualitative basée sur des entretiens semi-dirigés réalisés à partir d'un guide d'entretien. L'étude des données obtenues a été conduite par analyse inductive transversale puis longitudinale avec triangulation.

    Dix-sept entretiens ont pu être réunis. Ils ont montré que l'HAD est l'objet de croyances et représentations portant sur sa structure, ses acteurs de soins, son rôle, ses motifs de prie en charge, ses rythmes d'intervention. L'accompagnement par l'HAD est vu tantôt comme un retour à l'autonomie tantôt comme une dépendance, et certains patients entendent l'idée de guérison, d'autres d'abandon, voire de fin de vie. Le rôle du médecin traitant et son implication dans le cadre de l'HAD sont également l'objet de représentations. La majorité des patients attendent de leur médecin traitant des visites à domicile, des conseils, une discussion et lui conservent son rôle de référent.

    Devant l'ampleur de la méconnaissance des patients sur l'HAD, les campagnes d'information déjà menées pourraient être complétées par des communications dans d'autres médias (télévision, journaux, réseaux sociaux) afin de toucher une plus grande part de population. Les informations pourraient porter en particulier sur les motifs de prise en charge et sur les différents acteurs des équipes disponibles au domicile ou via un appel téléphonique de l'institution.

  • Les migrants connaissent-ils l'organisation du système de santé français et comment l'utilisent-ils ? : enquête auprès de 38 migrants ayant-droit à la CMU à Poitiers    - Hery Nolwenn  -  28 juin 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Dans un contexte d'augmentation des flux migratoires et d'une probable accentuation du phénomène à moyen terme, nous avons jugé intéressant d'étudier le recours aux soins des migrants en France. L'objectif principal était d'évaluer leur connaissance du système de soin français et de comprendre l'utilisation qu'ils en faisaient.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative réalisée à Poitiers de juillet à décembre 2017 auprès de migrants majeurs, ayant droit à la CMU. Le recrutement s'est opéré dans différents lieux de vie. Le questionnaire comportait 22 rubriques se composant de trois parties. Une première sur les caractéristiques sociodémographiques, une seconde sur le niveau de connaissance du système de santé français et une troisième sur l'utilisation du système de santé. Trois modes de premier recours aux soins avaient été identifiés : la médecine de ville, les urgences de l'hôpital et un centre d'accueil médical dédié aux étrangers et personnes en situation de précarité.

    Résultats : Nous avons réalisé 38 entretiens. La majorité de l'échantillon était composée d'hommes africains francophones, récemment arrivés seuls en France. La connaissance des migrants sur les filières de soins était majoritairement perçue comme mauvaise ou moyenne. La majorité des migrants rencontrés avait recours à la médecine de ville. L'étude a permis de constater le rôle capital des travailleurs sociaux comme vecteur de l'information sur le système de santé.

    Conclusions : Il ressort de notre étude que si le système de santé français est difficile à déchiffrer par les migrants, ils en font une utilisation rationnelle pour peu qu'ils soient guidés lors de leur première démarche de santé. Ainsi, devant une probable accentuation des flux migratoires dans les décennies à venir, les solutions seraient moins à chercher dans le rajout de lieux dédiés, risquant d'accentuer l'exclusion, qu'à favoriser le recours au système de santé existant, contribuant ainsi à l'intégration de ces populations nouvelles. La question d'un contact direct entre le soignant et le travailleur social lors de la première consultation avec un migrant est une piste à explorer.

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