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Dernières soutenances

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  • Evaluation de la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour la détection des anomalies de naissance des artères coronaires    - Bergere Vincent  -  21 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les anomalies de naissance des coronaires (ANOCOR) sont une pathologie rare mais potentiellement grave. Le scanner cardiaque injecté est recommandé en première intention pour le diagnostic et la caractérisation de ces anomalies. Nous nous sommes interrogés sur la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour le diagnostic des ANOCOR, plus rapide, moins coûteux, moins à risque.

    MATERIEL ET METHODES : Nous avons mené une étude d'évaluation de performance d'un test diagnostic, rétrospective et observationnelle, contrôlée, mono centrique, menée au CHU de Poitiers. Il s'agit d'une étude cas témoins. Nous avons inclus 77 cas porteurs d'ANOCOR appariés à 154 témoins non porteurs d'ANOCOR dont le diagnostic avait été porté sur le scanner injecté, la référence. Les 231 scanners non injectés des cas et des témoins ont été relus en aveugle par deux observateurs indépendants et expérimentés pour établir pour chaque lecteur les paramètres de performance diagnostique du scanner non injecté pour la détection des ANOCOR.

    RESULTATS : Le scanner non injecté apparaît modérément performant avec des bonnes sensibilités et des spécificités excellentes pour chaque lecteur (respectivement 61.04% et 72.73% pour les sensibilités et 97.40% et 94.16% pour les spécificités) menant à une précision diagnostique de 85.28% et 87% pour chaque lecteur. De très bonnes valeurs prédictives positives et négatives dans notre population (92.16% et 86.15% pour les VPP, 83.33% et 87.35% pour les VPN). Il apparaît fiable avec une reproductibilité inter observateur excellente (Coefficient Kappa a 0.840). Il n'est pas possible de conclure à une différence de performance du scanner non injecté en fonction du type d'ANOCOR.

    CONCLUSION : Le scanner non injecté semble donc constituer un examen modérément performant et fiable dans le diagnostic des anomalies de naissance des coronaires. Il apparaît modérément utile, étant très spécifique mais moins sensible : sa positivité permet presque d'établir le diagnostic mais sa négativité ne permet pas d'exclure complétement le diagnostic.

  • Le dépistage de Helicobacter pylori en soins primaires dans le cadre de la prévention du cancer gastrique : revue narrative de la littérature    - Salvan Julie  -  19 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : D'après la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2019, environ 80 % des cancers de l'estomac seraient en relation avec une infection à Helicobacter pylori. Son éradication a montré un impact sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique.

    Méthode et objectif : Cette revue narrative de littérature a pour but de réaliser un état des lieux des connaissances sur l'indication de recherche et de traitement de l'infection à Helicobacter pylori en soins primaires chez les personnes âgées de moins de 40 ans en prévention du cancer gastrique.

    Résultats : Dans les pays où la prévalence de Helicobacter pylori est faible, le dépistage en population générale n'est pas recommandé mais un dépistage ciblé est préconisé. Le dépistage peut être fait facilement par des tests non invasifs en soins primaires : le test respiratoire à l'urée, la sérologie et la détection d'antigène dans les selles. Un nouveau test par PCR dans les selles permettrait de simplifier la prise en charge. Les modalités de traitement sont bien codifiées et réalisables en soins primaires. Une hétérogénéité des pratiques en soins primaires a été constatée à travers le monde malgré l'existence des recommandations bien codifiées de Maastricht, ceci par manque de campagnes d'informations.

    Conclusion : Il est nécessaire de développer la recherche en soins primaires afin d'évaluer l'impact de l'utilisation de ce nouveau test par PCR dans les selles sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique et sur le plan médico-économique.

  • Le dépistage de Helicobacter pylori en soins primaires dans le cadre de la prévention du cancer gastrique : revue narrative de la littérature    - Roch Marie-caroline  -  19 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : D'après la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2019, environ 80 % des cancers de l'estomac seraient en relation avec une infection à Helicobacter pylori. Son éradication a montré un impact sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique.

    Méthode et objectif : Cette revue narrative de littérature a pour but de réaliser un état des lieux des connaissances sur l'indication de recherche et de traitement de l'infection à Helicobacter pylori en soins primaires chez les personnes âgées de moins de 45 ans en prévention du cancer gastrique.

    Résultats : Dans les pays où la prévalence de Helicobacter pylori est faible, le dépistage en population générale n'est pas recommandé mais un dépistage ciblé est préconisé. Le dépistage peut être fait facilement par des tests non invasifs en soins primaires : le test respiratoire à l'urée, la sérologie et la détection d'antigène dans les selles. Un nouveau test par PCR dans les selles permettrait de simplifier la prise en charge. Les modalités de traitement sont bien codifiées et réalisables en soins primaires. Une hétérogénéité des pratiques en soins primaires a été constatée à travers le monde malgré l'existence des recommandations bien codifiées de Maastricht, ceci par manque de campagnes d'informations.

    Conclusion : Il est nécessaire de développer la recherche en soins primaires afin d'évaluer l'impact de l'utilisation de ce nouveau test par PCR dans les selles sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique et sur le plan médico-économique.

  • Perturbateurs endocriniens : connaissances et pratiques des équipes officinales en Nouvelle-Aquitaine    - Evzline Charline  -  16 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Les PE, qu’ils soient d’origine naturelle ou synthétique, génèrent de nombreuses interrogations. Ils font partie de notre quotidien et pourtant, les découvertes récentes, notamment de leurs effets à faible dose, cocktails, cumulatifs, transgénérationnels voire même latents, permettraient d’expliquer, en partie, l’augmentation de la prévalence de multiples pathologies.

    La prévention assurée par les professionnels de santé est aujourd’hui essentielle afin de réduire individuellement et collectivement l’exposition aux PE.

    Notre étude visait à évaluer la perception et les connaissances équipes officinales de Nouvelle-Aquitaine sur le sujet des PE. Nos résultats démontrent que les répondants, bien que sensibilisés à la problématique, ne se sentent pas à l’aise pour aborder le sujet au sein des officines et souhaitent être mieux informés pour mieux conseiller leurs patients et mieux choisir les produits mis à disposition au sein des officines.

  • Permanence des activités pharmaceutiques sur le secteur des chimiothérapies au CHU de Nantes : difficultés et axes d'amélioration ?    - Clapeau Eugenie  -  16 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Le CHU de Nantes, centre de référence, est amené à gérer les urgences en onco-hématologie. Dix-neuf pharmaciens, issus de secteurs différents, effectuent une astreinte de pharmacotechnie mais éprouvent des difficultés depuis l’instauration du logiciel Chimio® en 2018. L’objectif est d’identifier ces difficultés et d’apporter une solution pérenne.

    Nous avons réalisé une enquête nationale adressée aux responsables d’unité de chimiothérapie pour établir un état des lieux puis soumis un questionnaire d’autoévaluation aux pharmaciens d’astreintes du CHU afin d’identifier leurs besoins.

    Au niveau national, les unités s’organisent globalement de manière identique.

    Au CHU de Nantes, 33,3% des pharmaciens s’estiment initiés pour assurer leurs missions d’astreinte. Ils présentent des difficultés quant à la maitrise du logiciel CHIMIO® (46,6% d’initiés et débutants). Neuf fonctionnalités de ce dernier ont été identifiées comme à risque et devant être solutionnées. Ils souhaitent un changement de la formation initiale et continue, respectivement à 66,7% et 100%. Enfin, 40% qualifient les supports disponibles comme insuffisants pour assumer leurs missions d’astreinte.

    Pour la formation initiale, une fiche d’habilitation listant l’ensemble des compétences indispensables à acquérir, a été validée. Pour la formation continue, la solution retenue a été de réaliser des vidéos tutoriels sous forme de capture d’écran en direct du logiciel CHIMIO® agrémentées d’explications écrites et orales. Elles reprennent les 9 fonctionnalités à risque. Une newsletter biannuelle détaillant les chiffres clés (nombre de déplacements et préparations réalisées en astreinte) et principaux changements dans l’organisation de l’unité complète ce dispositif.

    Une enquête de satisfaction des pharmaciens d’astreinte a été réalisée afin d’obtenir leur opinion sur ce nouveau format de formation continue après visualisation. Il est évalué comme très pertinent et facilement compréhensif. Pour confirmer cette tendance, il a été convenu de réévaluer dans quelques mois le niveau de maitrise des pharmaciens en réutilisant le questionnaire initial. Enfin, le service envisage d’étendre ce support à l’ensemble des formations.

  • Évaluation de l’intérêt de la double thérapie à doses élevées d’amoxicilline dans l’éradication de Helicobacter pylori    - Sklenard Marguerite  -  16 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    L’infection à H.pylori s’inscrit aujourd’hui comme étant un véritable problème de santé publique et échappe, depuis quelques années maintenant, aux traitements d’éradication actuellement en vigueur.

    Il semble donc indispensable d’élaborer de nouvelles stratégies thérapeutiques, l’objectif étant d’obtenir un taux d’éradication satisfaisant tout en minimisant au maximum le risque d’effet indésirable ainsi que le risque d’émergence de nouvelles résistances aux antibiotiques. La double thérapie à doses élevées d’amoxicilline couplée à un IPP ou au Vonoprazan semblerait avoir au moins la même efficacité, la même observance et entraînerait moins d’effets secondaires que les thérapies recommandées par les lignes directrices actuelles.

    Trois variables constituent des point clés pour la réussite de ce traitement :

    - la capacité à maintenir une concentration d'amoxicilline supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) d'amoxicilline pendant de longues portions de la journée ou au moins pendant la période où le pH intragastrique est de 6 ou plus ;

    - la capacité à obtenir un pH intragastrique élevé et soutenu ;

    - la durée du traitement.

    La prise en compte de ces trois paramètres permet d’élaborer des schémas posologiques optimaux pour la réussite du traitement.

    Cette double thérapie semble donc constituer une alternative intéressante. Elle permettrait d’atteindre un niveau d’éradication satisfaisant tout en limitant le risque d’entraîner l’apparition de nouvelles résistances. Elle permettrait également d’obtenir un traitement moins lourd grâce à une diminution du nombre de molécules différentes utilisées et, de ce fait, une diminution des effets indésirables.

  • Evaluation de différents seuils de taux sanguins d'hydroxychloroquine comme marqueurs de non-adhésion sévère au traitement chez les patients atteints de maladie auto-immune    - Baillou Chloé  -  16 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La non-adhésion thérapeutique dans les maladies chroniques est fréquente et difficile à diagnostiquer. En raison de la longue demi-vie de l'hydroxychloroquine (HCQ), des taux sanguins très bas d'HCQ sont un marqueur simple de non-adhésion thérapeutique à ce traitement. Différents seuils ont été utilisés sans qu'aucun n'ait été formellement validé. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt des différents seuils de taux sanguins d'HCQ afin de diagnostiquer une non-adhésion sévère.

    Patients et méthodes : Les patients avec un taux sanguin d'HCQ inférieur à 400 ng/mL étaient interrogés afin d'évaluer leur adhésion au traitement par HCQ la semaine et le mois précédent le dosage sanguin. Ils étaient considérés comme non-adhérents sévères s'ils déclaraient ne pas avoir pris plus de 20% de leur traitement pendant au moins une de ces deux périodes et comme adhérents s'ils déclaraient avoir pris plus de 80% de leur traitement pendant les deux périodes.

    Résultats : Parmi les 47 patients inclus, le taux sanguin médian d'HCQ était de 119 ng/mL (interquartiles : 42-171). Le taux sanguin d'HCQ était indétectable (HCQ <50 ng/mL) pour 13 (27,6%) patients, tandis que des taux sanguins d'HCQ <100 ng/mL et 200 ng/mL ont été trouvés respectivement chez 20 (42,5%) et 40 (85,1%) patients. Vingt-sept (57%) patients ont admis une non-adhésion sévère durant au moins une de ces deux périodes. Concernant les 40 patients qui avaient un taux sanguin d'HCQ <200 ng/mL, 3 (7%) ont déclaré être parfaitement adhérents et 25 (63%) ont reconnu une non-adhésion sévère. Parmi les 13 patients avec un taux sanguin d'HCQ <50 ng/mL, tous ont admis une non-adhésion sévère.

    Conclusion : Quel que soit le seuil retenu, la grande majorité des patients avec taux bas d'HCQ reconnaissaient une non-adhésion, sévère le plus souvent. Ces résultats confirment que la mesure du taux sanguin d'HCQ aide à identifier les patients non-adhérents et que, sans surprise, les seuils les plus bas sont les plus spécifiques.

  • La cocaïne : étude des cas d’hospitalisations au CHU de Poitiers (2011-2019)    - Robreau Nathan  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    La cocaïne, drogue la plus couramment consommée après le cannabis ne cesse d’augmenter en terme de nombre de consommateurs au cours des années. Drogue auparavant présente dans les milieux bourgeois et ne touchant qu’une partie de la société, elle se retrouve aujourd’hui beaucoup plus démocratisée avec des consommateurs de tous types et de toutes situations professionnelles, en raison d’une forte diminution de son prix ces dernières années. La dangerosité de la cocaïne semble très largement sous-estimée, pourtant celle-ci rend énormément dépendant et peut-être responsable de décès.

    La cocaïne est une drogue stimulante qui de par son mécanisme d’action sur la neurotransmission dopaminergique, active le circuit de la récompense induisant alors une certaine euphorie et un sentiment de bien être recherchés par les consommateurs. Néanmoins, cette activation sympathomimétique peut engendrer une toxicité neurologique, cardiaque, pulmonaire, digestive.

    Nous avons réalisé une enquête rétrospective des cas d’hospitalisations en lien avec une consommation de cocaïne entre 2011 et 2019 au CHU de Poitiers. Les résultats montrent une réelle toxicité de cette drogue avec un nombre croissant d’hospitalisations chez des individus surtout masculins âgés entre 18 et 29 ans et poly consommateurs. Il peut être observé des signes d’intoxication aiguë, en particulier neurologiques et cardiaques, mais il ne faut pas minimiser le risque de dépendance psychique et physique des patients cocaïnomanes.

    Les professionnels de santé doivent donc guider au mieux ces patients pour une prise en charge optimale.

  • Évaluation des différentes techniques d'épuration des chaines légères dans la néphropathie à cylindres myélomateux et chez l'insuffisant rénal chronique hémodialysé    - Goussard Guillaume  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'épuration rapide des chaines légères (CL) au cours de la néphropathie à cylindres myélomateux (NCM) nécessitant la prise en charge en épuration extra rénale constitue une voie thérapeutique complémentaire de la chimiothérapie, permettant ainsi de réduire la concentration des CL et donc de diminuer leur toxicité. L'utilisation récente des membranes High cut-off (HCO) en hémodialyse (HD) a permis une réduction efficace des concentrations de CL. Bien que l'intérêt de l'utilisation des membranes HCO sur la réponse rénale soit encore débattu, une épuration efficiente des CL parait indispensable. Quelques études préliminaires établies sur un faible nombre de patients ont également suggéré une épuration efficace des CL via des techniques d'adsorption avec des membranes en Polyméthacrylate de méthyle (PMMA) et d'hémodiafiltration (HDF).

    Matériel et méthodes : Nous avons comparé les performances d'épuration des CL déterminées par le pourcentage de réduction (PR) sous HD-PMMA, HD-PMMAx2, HD-haut flux (HF), HD-HCO, HD-medium cut-off (MCO), HDF-HF et HDF-MCO chez 71 patients avec NCM issus de l'étude MYRE et d'une série prospective récente. Ces mêmes performances ont également été évaluées par le PR, mais aussi par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL dans un groupe contrôle de 8 patients en HD chronique.

    Résultats : Les principales caractéristiques au diagnostic étaient : 37 myélomes à CL lambda et 34 myélomes à CL kappa. La médiane de concentration des CL était de 7044 mg/l. L'HD-HCO induit un meilleur PR des CL kappa et lambda par rapport à toutes les autres techniques d'HD (p<0.05) mais également en comparaison à l'HDF-HF pour les CL lambda (62 vs 35%, p<0.01). L'HDF-MCO montre des PR comparables à l'HD-HCO que ce soit pour les CL kappa (76 vs 68%) ou lambda (65 vs 62%). Ces résultats sont confirmés dans notre groupe témoin par le calcul des clairances et des transferts de masse des CL.

    Discussion/conclusion : Notre étude confirme la meilleure épuration des CL kappa et lambda sous HD-HCO. Alors que l'HDF-HF est surtout efficace pour épurer les CL kappa, l'HDF-MCO pourrait représenter une alternative à l'HD-HCO dans la NCM en regard des PR obtenus, du coût et des moindres pertes d'albumine. L'utilisation de l'HD-PMMA notamment avec 2 membranes montées en parallèle ne semble pas efficace pour l'épuration des CL lambda monoclonales contrairement aux CL lambda polyclonales.

  • Revue systématique et méta-analyse sur la prévalence du burn-out dans la population générale et chez les soignants : Analyse intermédiaire    - Rivaud Adrien  -  15 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'épuisement professionnel des soignants est fréquent, aux alentours de 45% en France, et est source de carence en soins. Il serait lié à un dysfonctionnement de l'empathie utilisé pluri quotidiennement par les soignants à la différence des non-soignants. Cette hypothèse devrait se traduire par des prévalences d'épuisement professionnel différentes entre soignants et non-soignants.

    Objectif principal : Nous allons déterminer si la prévalence de l'épuisement professionnel chez les soignants est plus importante chez les soignants que chez les non-soignants, dans le monde entier.

    Méthode : Nous avons effectué une revue systématique de la littérature en utilisant pour bases de données MEDLINE (PUBMED), EMBASE, COCHRANE, psycINFO, BDSP, Google Scholar, SUDOC. Après sélection des articles nous avons extrait les données puis analysé les résultats pour une méta-analyse. Le burn out a été évalué selon l'échelle MBI (Maslach Burnout Inventory). Ont été considérés en burn out les patients ayant au moins une des trois composantes du burn out pathologique.

    Résultats : 1151 articles ont été identifiés, parmi lesquels 159 ont été sélectionnés après application des critères de sélection. Au total, 114.023 personnes ont été inclus dans cette étude, dont 87.976 soignants et 26.047 non-soignants. Sur ce total, 42,4% des soignants sont considérés comme en burn out contre 36,2% des non-soignants. Une méta analyse a pu être faite sur 3 études confirmant la différence de prévalence (OR 3,50 [3,27 ; 3,73] I2 97% P < 0,001).

    Conclusion : La prévalence du burn out est plus élevée chez les soignants que chez les non-soignants.

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