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Dernières soutenances

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  • Troubles de la sexualité chez la femme après irradiation pelvienne, dans le cadre du traitement des cancers gynécologiques    - Robbe Ludovic  -  23 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cancers de l'endomètre et du col de l'utérus sont des cancers fréquents chez les femmes, dont l'amélioration de la prise en charge permet d'augmenter la survie à long terme des patientes. Toutefois, l'irradiation pelvienne, par radiothérapie et/ou curiethérapie, réalisée chez ces patientes laisse des séquelles au niveau de la sexualité des patientes, pour lesquelles cette revue de la littérature a permis d'évaluer leur recherche et leur prise en charge en consultation de suivi.

    Méthodologie : Revue de la littérature se basant sur des articles parus entre les années 2000 et 2015, issues de divers pays, mono- et multicentriques, évaluant le retentissement de l'irradiation pelvienne, dans le cadre des cancers de l'endomètre et du col de l'utérus, sur la sexualité des patientes, de façon direct ou en altérant leur qualité de vie, avec un seuil de significativité de p<0.05.

    Résultats : Les divers études s'accordent à dire que la radiothérapie est le traitement ayant le plus de répercussions sur la sexualité des patientes, et d'autant plus s'il est inclus dans un protocole de traitement multimodal. Elle altère à différents niveaux la sexualité : soit directement par les séquelles induites au niveau vaginal, avec notamment les dyspareunies (21% à 1an et 55% à 2 ans) secondaires à un manque de lubrification et un raccourcissement vaginal, dont la prise en charge nécessitera la mise en place de traitements locaux, avec des lubrifiants et des dilatateurs vaginaux par exemple ; soit de façon indirect, en altérant le psychisme et la qualité de vie des patientes, par l'altération de leur image corporelle et la crainte de la reprise des rapports sexuels, avec des conjoints pouvant manquer de compréhension envers les patientes, lorsqu'une psychothérapie sexuelle n'est pas réalisée lors de la prise en charge de la sexualité des patientes après traitement de leur cancer par irradiation notamment. La principale prise en charge repose également sur une thérapie cognitivo-comportementale, et l'association à un traitement médicamenteux est toujours à l'étude actuellement. L'autre point important soulevé ici, est le manque d'informations données par les radiothérapeutes à leurs patientes concernant ces troubles (74% des femmes souhaitent aborder le sujet mais 64% n'y parviennent pas), et donc, le manque d'évaluation qui en découle, ainsi que les prises en charges insuffisantes à ce sujet.

    Conclusion : Il semblerait donc intéressant d'inviter d'avantage les patientes et leur conjoint à aborder ce sujet en consultation, en passant éventuellement par d'autres spécialistes, comme les gynécologues ou les médecins généralistes, connaissant probablement mieux les patientes, et leur intimité, et pouvant possiblement mieux les orienter dans la prise en charge de leurs troubles.

  • Place de la troponine comme marqueur précoce de sevrabilité de l'ECLS dans le traitement du choc cardiogénique ischémique    - Schaerer Florent  -  23 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'ECLS (Extra Corporeal Life Support) est devenue l'assistance circulatoire la plus utilisée dans le choc cardiogénique (CC) réfractaire. Peu de données sont disponibles sur les marqueurs pronostiques précoces d'une évolution favorable au décours d'un infarctus du myocarde.

    Objectif : il s'agit principalement de rechercher une association entre la cinétique de la troponine et la récupération myocardique sous ECLS et secondairement d'identifier les facteurs prédictifs d'un succès de sevrage de l'ECLS, chez des patients hospitalisés pour CC réfractaire d'origine ischémique.

    Méthodes: cette étude est rétrospective, mono-centrique, observationnelle. Les patients étaient repartis en deux groupes en fonction du succès ou non de sevrage de l'ECLS.

    Résultats : Entre janvier 2008 et août 2017, au CHU de Poitiers, 72 patients ont été inclus. Le taux de survie à 30 jours s'élève à 45%. Concernant la cinétique de troponine, il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes. Les troubles du rythme (TDR) ventriculaires initiaux OR = 7,58, IC95% [1,74-33] p=0.007, et le taux d'hémoglobine OR = 0,74 IC95% [0,56-0.97], p= 0.049, apparaissent comme des facteurs prédictifs indépendants de sevrage de l'ECLS.

    Conclusion : Le recours précoce à une ECLS est une stratégie de sauvetage. Il n'apparaît pas de lien entre la cinétique de la troponine et le sevrage de l'ECLS. La survenue de TDR ventriculaires (OR=5) à l'admission est prédictive d'une meilleure survie.

  • Néphro-urétérectomie totale robot-assistée pour tumeur urothéliale du haut appareil : technique chirurgicale originale et expérience initiale du CHU de Poitiers    - Hugues Guillaume  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Évaluer la faisabilité de notre technique de néphro-urétérectomie totale pour tumeur des voies excrétrices supérieures assistée par le robot chirurgical da Vinci Xi.

    Patients et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur une série de 6 patients consécutifs ayant bénéficié d'une NUT robot-assistée pour TVES entre décembre 2015 et juin 2017 au CHU de Poitiers. L'intervention était réalisée à chaque fois sans désarrimage du robot, sans repositionnement des trocarts ni du patient grâce à une rotation des instruments, et avec une technique originale de dissection de la collerette vésicale, sans ouverture de la vessie. Les données per- et post-opératoires étaient recueillies, ainsi que le résultat de l'analyse histologique et les éventuelles récidives lors du suivi.

    Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 64,6 ans (49-77). La totalité des patients présentant les critères d'inclusion ont pu être opérés selon la technique décrite, sans nécessité de conversion ni complication peropératoire. La durée opératoire moyenne était de de 265 minutes (230-300), et la durée moyenne de séjour post-opératoire était de 4,5 jours (3-6). 66% des patients ont présenté une tumeur infiltrante à l'analyse histologique, toutes les marges étaient négatives. Le suivi moyen était de 12,2 mois (extrêmes de 7 à 18 mois). Le temps de survie sans récidive moyen était de 9,8 mois (+/- 3,02), avec 2 patients présentant une récidive vésicale, un patient présentant une récidive bifocale, urétérale controlatérale et vésicale, et un patient présentant une récidive avec métastases.

    Conclusion : D'après notre expérience initiale, la NUT selon cette technique est faisable, reproductible, et exploite au mieux les avantages du robot chirurgical da Vinci Xi. Un suivi plus long sur une population plus importante avec comparaison avec la voie coelioscopique reste nécessaire pour valider cette voie d'abord.

  • Incidence des cancers cutanés chez les patients transplantés rénaux traités par monothérapie ciclosporine au long cours : une étude rétrospective au CHU de Poitiers    - Contou-Carrère Stéphanie  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cancers non mélaniques sont les tumeurs les plus fréquentes chez les patients transplantés rénaux. En Europe leur incidence atteint plus de 74% après 30 ans de greffe. La majorité des tumeurs rencontrées sont les carcinomes épidermoïde (CSC), et les carcinomes basocellulaires (CBC). Ils représentent à eux seuls 95% des cancers cutanés et 40% des cancers solides post greffe. Ils sont responsables d'une importante morbi-mortalité. Le risque de développer un CSC est 60-100 fois plus élevé chez les patients greffés rénaux que dans la population générale. L'augmentation de la carcinogenèse chez ces patients est multifactorielle associant des facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ces facteurs externes, le traitement immunosuppresseur joue un rôle majeur dans l'augmentation du risque de néoplasie. L'impact de l'allégement l'immunosuppression chez les transplantés rénaux à faible risque de rejet et sevrés en corticostéroïdes a été peu étudié. Objectifs : L'objectif principal est d'évaluer l'incidence des cancers cutanés non mélaniques chez les transplantés rénaux traités par monothérapie ciclosporine (groupe MT) au long cours, en comparaison avec ceux traités par bi-trithérapie immunosuppressive (groupe BT). Le groupe échec monothérapie(EM) correspond aux patients ayant eu entre 2 et 5 ans d'allégement en analyse per-protocole. Les objectifs secondaires de l'étude sont d'évaluer la survie du patient du greffon, l'incidence des rejets, des cancers solides et hématologiques, et de rechercher un lien entre cancer cutané et cancer solide. Résultats : 431 patients avec un suivi moyen de 12 ans post greffe sont inclus dans l'étude. 23,4 % des patients de l'étude ont eu au moins un cancer cutané, 16% un CBC : 11,6% du groupe BT, 13.6% du groupe EM et 26% du groupe MT. Le délai moyen entre la greffe et l'apparition d'un premier CBC est de 9,9 +/-6,7 ans sans différence entre les groupes. Les CBC sont plus nombreux dans le groupe MT que dans le groupe BT avec une incidence en ITT de 3,2%/an à 10ans de greffe et 3,4%/an à 15ans, contre 1,04%/an et 1,3%/an. 12,4% des greffés ont eu un CSC : 17.3% du groupe MT, 10.9% du groupe BT et 9% du groupe EM. Le délai moyen entre la greffe et le premier CSC est de 8,3+/-5,9 ans, sans différence significative entre les groupes. L'incidence des CSC en ITT est de : 1,2%/an à 10ans et 1,8%/an à 15 ans pour le groupe MT et 1.4%/an et 1.7%/an dans le groupe BT. Le ratio CSC/CBC = 0. 74. Le ratio CSC/CBC du groupe MT <1 durant toute la durée de suivi, et égal à1.2 à 15 ans dans le groupe BT. 25% des patients ont eu un cancer d'organe ou hématologique : 1,8% à 1 an, 7,5% à 5ans et 22,5% à 25ans. Avoir eu un cancer cutané n'augmente pas le risque d'avoir un cancer solide ou une hémopathie. 3 patients du groupe BT ont eu un mélanome. La durée de vie moyenne du greffon en ITT est en MT de 23 ans et 18 en BT (p=0.004), la durée de vie moyenne des patients est de 15,9 ans : 21 ans en MT et 17 ans en BT (p=0.021). La durée de vie des patients et du greffon est significativement meilleure dans le groupe MT. 74% des rejets ont eu lieu dans le groupe BT. Conclusion : Les survies du patient et du greffon sont meilleures en monothérapie CsA dans une population à faible risque immunologique. L'incidence des CSC n'est pas significativement différente comparé au groupe BT, et le rapport CSC/CBC reste inférieur à 1 à 15 ans dans le groupe MT, alors qu'il est de 1.2 dans le groupe BT. L'ensemble de la cohorte semble avoir bénéficié de l'allégement de l'immunosuppression.

  • De l'état limite au trouble borderline de la personnalité : au-delà des enjeux de la nosographie psychiatrique, intérêt d'une approche centrée sur la narration identitaire, illustré à travers une étude de cas historiques    - Vincens Coralie  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La conceptualisation de l'état limite ou trouble borderline de la personnalité a largement évolué au cours de la deuxième moitié du XXème siècle, de sa naissance à son inclusion au sein du DSM. Encore à l'heure actuelle, les débats sont vifs et la nosographie psychiatrique ne permet pas d'y répondre. L'hétérogénéité clinique des tableaux présentés par ces patients complexifie la démarche diagnostique qui, elle-même, dépend beaucoup de l'orientation théorique et de la personnalité du clinicien.

    Nous avons choisi d'illustrer nos propos à travers une étude de cas historiques, nous permettant de faire le parallèle entre l'évolution du concept et l'évolution socio-culturelle. Nous avons ainsi explicité la labilité symptomatique et l'ajustement des prises en charge psychothérapeutiques, à la lumière de nos cas. Nous avons sélectionné nos cas de sorte à explorer différents moments de l'histoire et à illustrer l'hétérogénéité clinique du trouble. Nous avons ainsi inclus Marilyn Monroe (1926-1962), James Dean (1931-1955) et Amy Winehouse (1983-2011). L'intérêt de notre étude n'est pas de poser un diagnostic post-mortem mais au contraire de discuter les limites du diagnostic du fait des difficultés de conceptualisation du trouble et de son intrication à l'évolution socio-culturelle.

    Constatant que nos cas s'étaient construits une sorte de « faux self médiatique », leur permettant de raconter une histoire à travers leurs personnages et ainsi de se raconter, en palliant au sentiment de confusion identitaire, nous avons développé l'intérêt d'une approche thérapeutique dont l'objectif est la reconnaissance de soi. Nous avons voulu montrer en quoi la narration identitaire, en s'affranchissant des enjeux conceptuels du trouble, pouvait être utile dans la prise en charge des patients dits borderline, en pratique quotidienne.

  • Particularités et description des fractures en pédiatrie et étude sur l'efficacité de l'analgésie par bloc fémoral des fractures du fémur de l'enfant    - Héraud Renaud  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La grande particularité de la discipline pédiatrique est que l'enfant n'est pas un adulte en miniature. Ainsi les fractures de l'enfant ont leurs spécificités tant au niveau de leurs types que de leurs traitement et complications. Outre les pathologies osseuses, certaines pathologies générales peuvent induire des fractures pathologiques. Il convient donc de connaître ces spécificités pour prendre en charge de manière adaptée les fractures de l'enfant.

    Les fractures du fémur de l'enfant sont la première cause d'hospitalisation chez l'enfant en traumatologie, de plus elles peuvent être le fruit d'une maltraitance infantile. De la bonne prise en charge ultérieure dépend une analgésie adaptée et efficace dès le début de la prise en charge. L'analgésie par bloc fémoral est utilisée dans ce contexte chez l'adulte et en post-opératoire chez l'enfant, le but de notre travail est de montrer l'efficacité de cette technique dans la prise en charge initiale des fractures du fémur de l'enfant.

    Notre travail rétrospectif portait sur 144 patients reçus aux urgences pédiatriques de Necker Enfants Malades de janvier 2012 à Décembre 2016 pour fracture du fémur. Tous ces enfants ont été traités initialement par un bloc fémoral par un médecin urgentiste formé. La douleur était évaluée avant le geste et 10 à 15 minutes au décours de celui-ci. Les données épidémiologiques, les traitements utilisés, les effets secondaires du geste et la nécessité d'un second antalgique étaient également étudiés.

    Les patients étaient majoritairement des garçons et l'âge médian de 3,2 ans [IQ1=3 ; IQ3=14]. Une chute était la principale cause retrouvée avec 44,4 % des cas, un seul cas de maltraitance était diagnostiqué. Les fractures du tiers médian représentaient 63, 2 % des cas. On notait 18,7 % de fractures pathologiques, avec notamment 9 % des fractures dans un contexte d'ostéogénèse imparfaite. La proportion d'enfants soulagés à l'arrivée était de 25 % tandis qu'elle passait à 85,4 % après le geste soit une différence significative selon le test de Mc Nemar.

    L'utilisation d'un second antalgique était nécessaire dans 9,7 % des cas et on retrouvait 6 cas d'effets secondaires dont le plus grave était une convulsion probablement causée par une injection intravasculaire. L'utilisation du bloc fémoral paraît donc une bonne alternative à l'utilisation du sulfate de morphine dans la prise en charge initiale de la douleur des fractures du fémur de l'enfant. Cependant ce geste nécessite la formation des médecins afin de garantir une réalisation rapide et de diminuer le risque d'effets secondaires.

  • Complications infectieuses sur voie veineuse périphérique : estimation de l’incidence et évaluation d’un système de surveillance au centre hospitalier de Niort    - Dominique Erelle  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction et problématique

    Omniprésente dans les actes médicaux, la voie veineuse périphérique concerne 30 à 50 % des patients hospitalisés et, chaque année, plus de 25 millions de cathéters veineux périphériques (CVP) sont posés en France. Selon les études, les complications infectieuses liées à ce geste invasif toucheraient entre 5 et 20 % des VVP posées.

    Ce travail propose de conduire une estimation de l’incidence de ces complications et l’évaluation d’un système qui permettrait de les surveiller.

    Matériel et méthodes

    L’étude est une étude rétrospective randomisée, concernant les patients adultes hospitalisés plus de 48 heures au centre hospitalier de Niort, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016, et qui ont reçu un traitement par voie injectable dans les services de médecine, chirurgie et urgences.

    Le nombre de sujets nécessaires est estimé à 350 patients-semaines.

    Le repérage des complications est réalisé à partir des éléments cliniques du patient pour estimer l’incidence des complications mécaniques, infectieuses locales et générales.

    Les deux systèmes de surveillance proposés s’appuient l’un sur les occurrences de mots-clés dans le dossier informatisé du patient et l’autre sur les codes du PMSI associés au séjour du patient.

    Résultats

    L’analyse a concerné 311 patients-semaines.

    L’incidence des complications liées à la VVP est estimée à 10 % : 5 % de complications mécaniques et 5 % de complications infectieuses. La durée moyenne de cathétérisme est de 6 jours.

    Sur l’ensemble des dossiers, 209 mots clés ont été relevés dont plus de 60 % sont issus des transmissions ciblées infirmières. Les sensibilités par mots clés et par groupes de mots ne sont pas satisfaisantes. Seules 9 des 33 complications liées à la VVP sont codées par le DIM.

    Discussion et perspectives

    Cohérente avec les données de la littérature, l’incidence des complications témoigne que cet événement est fréquent mais est méconnu du personnel hospitalier et des patients.

    Que ce soit à partir de mots clés ou à partir du codage du DIM, le système de surveillance ne permet pas de recueillir les informations nécessaires pour un suivi des complications liées aux cathéters. Une surveillance standardisée du point d’insertion du cathéter, qui décrirait également la conduite à tenir en cas de complication, serait certainement plus adaptée.

  • L'art-thérapie par la peinture et l'écoute musicale, auprès de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et Apparentées avec troubles anxieux, en Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes : un soin accueillant    - Ancelin Claire  -  19 octobre 2017

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    L'art-thérapie consiste à explorer le potentiel artistique d'une personne et de l'accompagner dans sa créativité, afin d'améliorer sa qualité de vie et son bien-être. Elle exige des qualités humaines et professionnelles bien spécifiques, et se fonde sur un procédé rigoureux, qui varie en fonction du patient et de la maladie.

    Les troubles anxieux, fréquents chez la personne âgée, font l'objet d'une prise en soin médico-psycho-sociale nécessitant une action interdisciplinaire, dont la parole du patient est centrale. Ils naissent de l'anxiété, défini comme un état émotionnel normal de l'être humain. L'art-thérapie, qui s’intéresse fondamentalement aux émotions, se présente alors comme un moyen efficace pour soulager ce trouble.

  • Impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique    - Corre Antonin  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les troubles cognitifs et plus particulièrement des fonctions exécutives sont très fréquents dans la pathologie alcoolique et sont largement impliqués dans les processus de rechute et de maintien des comportements pathologiques d'alcoolisation. Les travaux menés depuis quarante ans chez les personnes âgées montrent des bénéfices de la pratique régulière de l'exercice physique dans la lutte contre le déclin des performances exécutives mais aucune étude ne s'est intéressée à l'impact que pourrait avoir la pratique physique sur les altérations des fonctions exécutives des malades atteints d'un trouble lié à l'usage de l'alcool (TLUA).

    Méthode : Nous avons réalisé une étude de faisabilité, prospective, interventionnelle (le traitement consistait en la réalisation d'un programme d'activités physiques sur 4 semaines) et en intention de traiter, au sein du Centre Hospitalier Laborit (CH Laborit) de Poitiers, dont l'objectif principal était de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur les capacités d'inhibition et de flexibilité mentale de patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique. Les objectifs secondaires étaient de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur l'ensemble des fonctions cognitives, sur l'estime de Soi dans le domaine corporel et sur la consommation maximale d'oxygène à l'effort (VO2max) de ces mêmes patients.

    Résultats : 18 patients hospitalisés au CH Laborit pour une cure de sevrage alcoolique ont été inclus dans notre étude et randomisés de la manière suivante : 10 patients ont intégré le groupe actif et 8 le groupe en attente de traitement. Le taux important de perdus de vue au cours du protocole, en particulier dans le groupe actif, ne nous a pas permis de réaliser de test statistique rendant toute interprétation de nos résultats impossible. Cependant, aucune tendance à une amélioration plus importante des fonctions exécutives en faveur du groupe actif ne transparaissait dans nos résultats, alors que c'était le cas pour l'estime de Soi dans le domaine corporel.

    Conclusion : Notre travail ne nous a pas permis de répondre à la question de l'impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients souffrant d'un TLUA en raison de plusieurs difficultés méthodologiques et d'un nombre important de perdus de vue. Cependant, compte tenu des répercussions importantes du dysfonctionnement exécutif dans la maladie alcoolique et du faible coût que représente la mise en place de ce type de programme, il semble judicieux que des études ultérieures soient menées sur le sujet à condition d'en améliorer la faisabilité.

  • Une expérience d'Art-thérapie dans le champ des Arts Plastiques auprès d'un public souffrant de syndrome anxio-dépressif au sein d'une clinique psychiatrique à vocation psycho-sociale    - Pugnère Rachel  -  19 octobre 2017

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    Il est commun d'observer chez les individus des troubles anxio-depressifs sans que ceux-ci soient véritablement les symptômes d'une pathologie définie. Cependant, inscrits chez des personnes diagnostiquées comme présentant cette pathologie, ils altèrent, sur différents plans, les capacités de la personne qui en souffre.

    L'art-thérapie, dans le champ des arts plastiques, intégrée dans un accompagnement de soins paramédical, permet d'améliorer les capacités altérées du sujet en souffrance et de faire diminuer ces troubles dans un projet thérapeutique individualisé : c'est au sein d'une clinique psychiatrique à vocation psycho-sociale que cette étude s'est effectuée. Afin de comprendre les mécanismes de ces troubles, nous les définirons dans la première partie et nous nous pencherons sur leurs conséquences.

    Dans la seconde partie, nous présenterons une méthodologie thérapeutique, pour étudier ensuite deux études de cas. Dans la troisième partie, nous discuterons du positionnement et de l'accompagnement art-thérapeutique afin de comprendre les enjeux qu'ils impliquent : ainsi, nous verrons comment le processus de création, ici intimement lié au syndrome anxio-dépressif, nécessite d'accueillir l'individu dans son unicité afin qu'il puisse se reconnaître dans un rapport authentique à soi-même et au monde : c'est sous cet angle que l'art-thérapie favorise l'apaisement, l'acceptation, voire la transformation et améliore la qualité de vie d'un individu.

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