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  • Syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse ou syndrome DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) et insuffisance rénale sévère : à propos de 2 cas et revue de la littérature    - Porcène Laura  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le syndrome DRESS (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms) est une réaction d'hypersensibilité retardée rare, sévère et potentiellement mortelle induite par un médicament. L'incidence n'est pas déterminée et probablement sous estimée. Elle est estimée à 1/1000 à 1/10000 dans les formes associées aux anticonvulsivants aromatiques. Les manifestations surviennent dans un délai de 3 à 12 semaines après une exposition à un médicament dont les principales classes sont les anticonvulsivants, l'allopurinol, la minocycline, les pénicillines et la sulfasalazine. L'évolution peut être prolongée ou compliquée d'une ou plusieurs rechutes malgré l'arrêt de la drogue responsable.

    Le syndrome DRESS résulte d'une interaction complexe entre le médicament, un virus de la famille des herpes virus et une dysrégulation immunitaire sur un terrain de prédisposition génétique suspecté.

    Il est typiquement responsable d'une éruption cutanée, d'une atteinte hématologique et multi viscérale faisant la gravité de la maladie. Les atteintes viscérales intéressent majoritairement le foie, et à un moindre degré le rein, les poumons, le cœur, le système nerveux central, et le pancréas. La mortalité du DRESS syndrome peut atteindre 10 %- 20 % selon les séries.

    L'atteinte rénale est la seconde atteinte d'organe la plus fréquente. Elle est retrouvée dans environ 10% à 25% des cas, et consiste en une insuffisance rénale aiguë associée à une protéinurie, parfois une hématurie microscopique. La biopsie retrouve le plus souvent une néphrite tubulo interstitielle. Cette atteinte est généralement modérée avec une récupération quasi totale dans la plupart des cas. Elle nécessite dans certain cas une épuration extra rénale transitoire.

    Le pronostic du syndrome DRESS apparaît lié à la précocité du diagnostic, qui doit être rapidement évoqué. Le traitement, encore mal codifié, repose sur l'arrêt du médicament suspecté, et la corticothérapie dans les formes sévères avec atteintes d'organe. La place des immunomodulateurs, des agents immunosuppresseurs et des stratégies antivirales reste à définir.

  • Rôle de la TEP-TDM au 18FDG dans la prise en charge des suspicions de récidive de cancer différencié de la thyroïde    - Bigueur Quentin  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de la TEP/TDM au 18-FDG dans la prise en charge des patients suspects de récidive de cancer différencié de la thyroïde (CDT). Les objectifs secondaires étaient d’évaluer les performances diagnostiques de l’examen et de déterminer un seuil de Tg minimum à partir duquel les performances de l’examen seront optimales.

    Méthode : Cette étude rétrospective sur 60 patients ayant bénéficié au total de 81 examens TEP/TDM au FDG pour suspicion de récidive de CDT a été réalisée au CHU de Poitiers (juillet 2010 – décembre 2013). Ont été inclus les examens réalisés chez des patients présentant une élévation des marqueurs (thyroglobuline (Tg) ou anticorps anti-thyroglobuline (AAT)) et/ou des anomalies détectées à l’échographie cervicale, dans un contexte de scintigraphie à l'iode 131 négative. Les résultats de la TEP ont été confrontés aux données histologiques ou à défaut aux données de suivi cliniques et paracliniques des patients (autres modalités d’imagerie et évolution des taux sériques de Tg/AAT).

    Résultats : 26 examens étaient positifs dont 20 vrais positifs (VP : 13 cas de récidive locorégionale et 7 cas de récidive à distance) et 6 faux positifs (FP : 4 cas à l’étage cervical, et 2 cas à l’étage thoracique). 8 examens ont été classés comme faux négatifs. Les sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de la TEP/TDM étaient respectivement de 71,4%, 88,7%, 76,9% et 85,5 %. La valeur moyenne du SUVmax des foyers hypermétaboliques des VP était significativement plus élevée comparativement aux FP (p=0,02). Il a été montré que plus le taux de Tg était élevée, plus la proportion d’examens positifs augmentait (p=0,0003). Des valeurs seuil de Tg non stimulée de 0,5 ng/ml et de Tg stimulée de 2,7 ng/ml (disponible pour 56 examens) ont été retrouvées comme optimaux à l’aide de courbes ROC. Un changement de l’attitude thérapeutique a été induit par la TEP à la suite de 15 % des examens réalisés.

    Conclusion : Cette étude confirme les bonnes performances de la TEP/TDM au 18-FDG dans la détection et la localisation précise de récidives locorégionales et des métastases à distance de cancer différencié de la thyroïde chez des patients présentant une élévation du taux de marqueurs tumoraux thyroïdiens avec une scintigraphie à l'iode 131 négative. Elle a un impact modéré mais significatif sur la prise en charge du patient et peut-être recommandée en routine clinique.

  • Activation électrique du ventricule droit chez les patients porteurs d'une tétralogie de Fallot réparée    - Fournier Emmanuelle  -  23 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patients opérés d'une tétralogie de Fallot (TF) présentent fréquemment une dysfonction ventriculaire droite et un bloc de branche droit (BBD), matérialisé par l'allongement de la durée du QRS. Ce dernier a été identifié comme un facteur prédictif de décès et d'arythmies. Il a été suggéré que l'augmentation du QRS refléterait principalement une anomalie de l'infundibulum plutôt que du ventricule droit (VD) mais les mécanismes d'activation électrique du VD de ces patients restent mal connus. Notre objectif était d'analyser l'activation électrique du VD des patients opérés d'une TF par cartographie électro-anatomique endocavitaire et les caractéristiques anatomiques et hémodynamiques s'y associant afin d'appréhender son impact sur le devenir de ces patients.

    Méthodes : 61 patients (36 ans [25-48], QRS médian 159 ms [140-171]) hospitalisés pour remplacement valvulaire pulmonaire ou ablation endocavitaire d'une arythmie ont bénéficié d'un ECG 12 dérivations, d'une IRM cardiaque avec analyse de la fibrose myocardique et d'une cartographie endocavitaire de l'activation électrique du VD (CARTO®3, Biosense Webster). Le délai d'activation électrique VD, délai en ms entre le QRS de surface de référence et le 1er électrogramme endocardique activé dans le VD ; la durée d'activation électrique du VD (DAVD), durée entre le 1er et le dernier électrogramme activé dans le VD et la séquence d'activation électrique du VD étaient analysés.

    Résultats : La DAVD était allongée chez tous les patients avec une durée médiane de 135 ms [120-156]. Le délai d'activation médian était de 20 ms [7-34] traduisant l'absence d'activation du VD par le réseau de Purkinje mais par le ventricule gauche. La majorité des patients présentait la même séquence d'activation, débutant au niveau du septum (78.7%), se poursuivant par l'apex (68.3%), l'infundibulum (67.8%) pour se terminer au niveau de la paroi antérieure libre du VD (77.6%). Les zones de cicatrices et patchs impactaient la transmission en modifiant la propagation de l'influx électrique. Lorsque la dernière paroi à s'activer était l'infundibulum (18.6%), la DAVD était significativement plus longue 164 ms [120-156] et la surface de fibrose infundibulaire plus grande 17.7 cm2 [10.8-18]. Les patients avec un VTDVD ≥ 150 ml/m2 avaient une DAVD significativement augmentée traduisant le lien entre les caractéristiques hémodynamiques et électrophysiologiques. La durée du QRS de surface et les QRS fragmentés étaient peu corrélés à la DAVD.

    Conclusion : L'activation électrique ventriculaire droite est prolongée chez les patients opérés d'une TF traduisant une atteinte ventriculaire droite globale. Elle résulte de l'état hémodynamique et semble mal reflétée par l'ECG de surface. La majorité des patients présente une séquence d'activation se terminant au niveau de la paroi libre du VD Ces résultats pourraient aider à la sélection de patients potentiellement répondeurs à la resynchronisation cardiaque.

  • Intérêt pronostique du volume et de la fraction d'éjection de l'oreillette gauche, mesurées par scanner multicoupe, sur le succès d'ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire    - Maréchal Julien  -  23 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'ablation de la fibrillation auriculaire par cathéter est une intervention permettant de traiter avec une efficacité relative les patients insuffisamment contrôlés ou intolérants aux traitements médicaux. Toutefois, les indices permettant de prédire un succès de cette intervention ne sont pas clairement définis. Nous avons voulu évaluer si le volume de l'oreillette gauche mesurée en scanner multicoupe pouvait prédire le succès d'une telle procédure.

    Méthodes et résultats : 154 patients ont été inclus entre avril 2008 et juin 2015, soit 121 hommes, d'une moyenne d'âge de 58,4 ans ± 12,1 ans, adressés pour une ablation par cathéter suite à une intolérance ou une résistance aux traitements anti-arythmiques. Tous les patients ont bénéficié d'un scanner multicoupe permettant la mesure du volume et de la fraction d'éjection de l'oreillette gauche. Une isolation des veines pulmonaires était réalisée et pouvait être associée à des lignes complémentaires, ablation des CFAE et ablation de l'isthme cavo-tricuspide. Le succès de cette intervention était défini comme l'absence de récidive de FA de plus de 30 secondes sur le holter-ECG sur 15 jours réalisé à un an de l'intervention.

    Au total, 68,2% n'ont pas présenté de récidive de FA à un an de l'intervention. 18,8% ne prenaient plus aucun traitement anti-arythmique et 61,7% ont poursuivi un seul traitement. L'analyse univariée n'a pas montré de corrélation entre le volume de l'oreillette gauche et la récidive après l'ablation par cathéter (p 0,1288). A contrario, la FEOG apparait comme un marqueur de récidive de FA (p 0,0003). La courbe ROC a permis de définir qu'une valeure de FEOG inférieure à 22% est associée à un risque de récidive important, avec une spécificité de 80% et une sensibilité de 49%.

    Conclusion : La mesure du volume de l'oreillette gauche au scanner multicoupe ne permet pas de prédire le succès d'une ablation par cathéter. La fraction d'éjection de l'oreillette gauche semble être un bon indicateur de récidive de la fibrillation auriculaire après ablation par cathéter lorsque celle-ci est inférieure à 22%.

  • Optimisation d’une démarche d’analyse pharmaceutique des prescriptions médicamenteuses en établissements de santé    - Durand Fanny  -  23 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Si l'informatisation des dossiers médicaux et des prescriptions a permis une évolution des prestations de pharmacie clinique grâce notamment, à un meilleur accès aux données du patient, elle a engendré une augmentation importante de la charge de travail pour le pharmacien. Dans un contexte d'effectifs pharmaceutiques restreints, les établissements de santé s'interrogent sur la stratégie à adopter concernant l'analyse pharmaceutique : réaliser une analyse pharmaceutique succincte pour tous les patients hospitalisés, mettre en oeuvre une analyse pharmaceutique plus approfondie pour certains patients seulement, ou mieux encore proposer une analyse pharmaceutique approfondie pour tous les patients. C'est dans ce contexte que le CHU de Poitiers a souhaité définir sa stratégie de mise en oeuvre de la pharmacie clinique avec pour objectif l'optimisation de l'analyse pharmaceutique.

    Objectif : Le but de ce travail de thèse est de définir une méthode d'optimisation de l'analyse pharmaceutique des prescriptions. Cette optimisation signifiera à la fois : une analyse exhaustive, la fiabilisation et l’homogénéisation de l’analyse, ainsi que la maitrise du temps de validation.

    Matériels et méthodes : Notre méthode consiste en une analyse pharmaceutique complète, basée sur l'identification de Situation Potentiellement Iatrogène (SiPI) c'est à dire toute situation pouvant entraîner un évènement iatrogène évitable ou inévitable, une inefficacité du traitement, ou une prise en charge non optimale. L'optimisation de l'analyse pharmaceutique passe par l'élaboration d'un référentiel de pharmacie clinique. Pour que celui-ci soit le plus adapté possible, chaque SiPI est investiguée selon une méthode rigoureuse en 8 étapes : Constitution d'un groupe de travail, recherches bibliographiques, élaboration d'une grille de recueil de données, briefing des investigateurs, recueil et analyses des données, débriefing de l'investigation et création d'un outil d'aide à la validation, formation à l'utilisation de l'outil, évaluation de l'outil.

    Résultats : Au CHU de Poitiers, 25 SiPI ont été identifiées et classées selon 3 critères : le critère "patient" (insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, obésité, âge, porteur de sonde entérale), le critère "pharmacologique" (anticoagulants oraux, chimiothérapie orale, médicament hors livret, médicament à marge thérapeutique étroite, médicament torsadogène, opioïdes, nutrition parentérale, médicament diminuant du seuil épileptique, dose de charge, durée de l'antibiothérapie, schéma posologique multiprise), et le critère "stratégie thérapeutique" (thromboprophylaxie, infection urinaire, asthme et BPCO, hypokaliémie, infection pulmonaire, carence martiale, splénectomie/aplasie, diabète de type 2, antibioprophylaxie pré-opératoire). Après investigation de chacune d'elles, les interventions pharmaceutiques (IP) pertinentes ont été retenues et validées par les experts du domaine, et des outils de validation ont ainsi pu être créés. Les 3 exemples d'application de la méthode présentés dans cette thèse (insuffisance rénale, nutrition parentérale, infection urinaire), ont montré lors de l'évaluation, une augmentation du nombre d'IP pertinentes, ainsi qu'une diminution du temps de validation.

    Conclusion : Ce référentiel permettra au pharmacien formé à son utilisation, d'identifier rapidement, lors de l'analyse des prescriptions, les IP pertinentes à réaliser pour chaque patient. Il constitue un recueil d'actions de pharmacie clinique efficientes en lien avec les SiPI. Cette stratégie d'analyse pharmaceutique permettra de pallier aux problèmes d'éthique et d'équité que peuvent engendrer des méthodes de sélections des patients, ou d'analyse partielle des prescriptions.

  • Mycosis fongoïdes historiques    - Cossart Christopher  -  22 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les mycosis fongoïdes sont des lymphomes T cutanés le plus souvent indolents, pouvant évoluer sous forme de macules ou de plaques peu infiltrées sur de nombreuses années. Rares sont les patients consultant à un stade d'emblée tumoral de la maladie. Notre étude visait à caractériser les données sociologiques, cliniques, histologiques et thérapeutiques des patients consultant pour la première fois à un stade tardif et avancé de la maladie (formes dites " historiques").

    Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de 2005 à 2015 de tous les patients atteints de mycosis fongoïdes consultant pour la première fois à un stade tumoral, auprès d'un des membres du Groupe Français d'Etude des Lymphomes Cutanés (GFELC). Les patients atteints d'un mycosis fongoïde en rupture de suivi de plus de 2 ans, et consultant à un stade tumoral ont aussi été inclus. Les caractéristiques cliniques, histologiques, biologiques, et de l'environnement psycho-social de chaque patient ont été relevées à l'aide d'un questionnaire et en analysant les dossiers cliniques.

    Résultats : Huit patients, 4 hommes et 4 femmes, âgés de 35 à 87 ans (moyenne 58,4 ans) ont été inclus. Dans 7 cas, il existait un contexte d'isolement social et 3 patients avaient des troubles psychiatriques. Cliniquement, les 8 malades avaient de vastes ulcérations, et dans 4 cas une érythrodermie. Dans tous les cas, il s'agissait de mycosis fongoïdes transformés. Six patients sont décédés, cinq patients d'un sepsis. Sept patients avaient aussi une dénutrition caractérisée par une hypoalbuminémie.

    Discussion : Les formes historiques de mycosis fongoïdes restent toujours d'actualité au vingt-et-unième siècle. Elles sont en lien avec un isolement social et/ou des troubles psychiatriques. Leur pronostic est réservé, par rapport aux patients avec un MF de stade identique. La dénutrition et les surinfections sont apparues comme un frein à la prise en charge thérapeutique.

  • Analyse rétrospective de la prise en charge des embolies pulmonaires aux Urgences du CHU de Poitiers de septembre 2014 à février 2016    - Charpentier Élodie  -  21 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Nous avons souhaité, évaluer l'adéquation de nos pratiques, avec les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2014 dans le Service d'Accueil des Urgences Adultes (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

    Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, intéressant les patients de 18 ans et plus, consultant au SAU du CHU de Poitiers entre Septembre 2014 et Février 2016, dont le diagnostic principal est celui d'embolie pulmonaire. Nous avons comparé la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients avec les recommandations de l'ESC de 2014.

    Résultats : 125 patients ont été inclus dans cette cohorte. Un score clinique prétest a été réalisé pour 38% des patients, dans ce cas, la décision était adaptée dans 79% des cas. Les scores pronostics PESI et sPESI ont été fait chez 14 patients (11%), parmi eux, 11 (71%) ont été pris en charge de manière adaptée après évaluation pronostique. L'orientation des patients était fractionnée entre plusieurs services, 20% des patients en Médecine interne, 18% en Cardiologie, 14% en Pneumologie. L'évaluation pronostique calculée à posteriori a montré que 16% des patients étaient éligibles à une prise en charge ambulatoire.

    Conclusion : Les résultats de cette étude soulèvent la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles afin de les rendre plus conformes aux recommandations Européennes. Ces mesures pourront passer par la mise en place de protocoles institutionnels au sein du service ou encore l'organisation de formations dédiées. Une nouvelle évaluation prospective sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctives sur nos pratiques.

  • Évaluation de la pose des drains thoraciques dans le service d'accueil des urgences du CHU de Poitiers du 1er janvier 2011 au 02 avril 2016    - Pereira Olivier  -  21 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le drainage thoracique est un geste de réalisation relativement fréquent au sein des services d'urgences. Des recommandations existent pour guider les indications, les types de drains et les techniques à utiliser afin de limiter les complications. Nous avons donc voulu évaluer la pose des drains thoraciques au Service d'Accueil des Urgences du CHU de Poitiers. Objectifs : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la bonne ou mauvaise position des drains thoraciques mis en place aux urgences. Les objectifs secondaires correspondent à l'analyse du devenir des drains thoraciques, de l'analgésie utilisée, des critères prédictifs de bonne position d'un drain thoracique et de la bonne corrélation entre l'indication et le type de drain utilisé. Matériels et Méthodes - Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective (2011-2016), mono centrique au CHU de Poitiers intéressant tous les patients ayant bénéficié d'un drain thoracique au sein du service des urgences toutes causes confondues. Le critère de jugement principal est un critère composite de bonne position du drain thoracique, analysé par un couple radiologue et pneumologue. Résultats : 151 patients ont été inclus, parmi eux 51 drains étaient en bonne position (36%) et 82 drains étaient mal positionnés (54%). Le motif principal de mauvais positionnement était la non localisation à l'apex des drains mis en place pour pneumothorax (pour 72 drains). Conclusion : Cette étude a mis en évidence la nécessité d'améliorer nos pratiques de drainage afin de limiter les conséquences de la repose des drains thoraciques. Ces améliorations pourront passer par une formation dédiée et la mise en place d'un protocole pour guider le choix du type de drain et la technique adaptée pour réaliser la pose et ce en accord avec les recommandations existantes.

  • Un traitement médical précoce réduit-il le risque de première résection chirurgicale dans la maladie de Crohn ?    - Cheron Alexandre  -  21 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les recommandations actuelles dans la maladie de Crohn (MC) sont en faveur d'un traitement médical intensif précoce pour réduire le risque de complications et de chirurgie. Toutefois, 2 études prospectives récentes n'ont pas montré de bénéfice d'un traitement précoce par thioguanines pour la réduction du risque d'être opéré dans les 2 premières années suivant le diagnostic de MC. Le but de ce travail a été de déterminer si un traitement par azathioprine et/ou anti-TNF α débuté au cours de la première année suivant le diagnostic de MC était susceptible de diminuer le risque d'une première chirurgie de résection intestinale à moyen et long terme.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, avec suivi prospectif à partir d'une cohorte de 651 MC suivie par le même médecin jusqu'en octobre 2015. Les critères d'inclusion ont été les suivants : MC diagnostiquée à partir de 1990 et ayant un suivi d'au moins 5 ans. Trois groupes de MC ont été définis en fonction de la date de la chirurgie par rapport au diagnostic : Groupe 1 : MC opérées durant les deux premières années suivant le diagnostic ; Groupe 2 : MC opérées à partir de la 3ème année de suivi ; Groupe 3 : MC non opérées.

    Résultats : 358 MC (H/F 40/60) ont été inclues avec un suivi médian de 11 ans (5-25). 153 (43%) malades ont été opérés après un délai médian d'un an (0-15) suivant le diagnostic ; le diagnostic de MC a été contemporain de la 1ère chirurgie chez 23 (6,4%) d'entre eux. En analyse multivariée, prenant en compte les variables significatives (phénotype de MC, délai entre diagnostic et première consultation au centre référent, type de traitement), le risque relatif de chirurgie de résection avec un traitement par azathioprine, anti-TNFα, combothérapie (azathioprine et anti-TNF α) débuté la 1ere année suivant le diagnostic est de respectivement 0,59 (0,39-0,90 ; p=0,01), 0,68 (0,32-1,41 ; p=0,29) et de 0,39 (0,14-1,07 ; p=0,07).

    Conclusion : Notre étude suggère qu'un traitement médical précoce par azathioprine est susceptible de réduire le risque d'être opéré de sa MC dans les 5 années suivant son diagnostic.

  • Détection des intoxications occultes au monoxyde de carbone par carboxymétrie pulsée à l'accueil des urgences    - Ripley Erwan  -  21 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les intoxications au monoxyde de carbone touchent environ 4028 personnes, avec 70 décès, par an en France. La méthode de dépistage consiste en un gaz du sang avec mesure de la carboxyhémoglobine (HbCO). Il est souvent réalisé tard après l'admission aux urgences ce qui majore le temps de diagnostic et de prise en charge. Depuis 2005 il existe une méthode de mesure par carboxymétrie pulsée (SpCO). Nous avons étudié sa fiabilité dans le diagnostic des intoxications occultes au CO.

    Méthode : Les patients se présentant pour céphalées, nausées avec ou sans vomissement, malaise avec ou sans perte de connaissance, vertiges et asthénie, sans suspicion d'intoxication au CO, à l'accueil du service des Urgences du CHU de Poitiers, étaient inclus du 2 novembre 2015 au 29 avril 2016. Nous avons réalisé une étude de la concordance entre la mesure de SpCO et d'HbCO, calculée par méthode de Bland-Altman. Les capacités internes de l'appareil étaient également analysées.

    Résultats : Soixante quatre patients ont été testés, dont treize suspects d'intoxication. Aucune intoxication n'a été avérée par nos mesures. Le biais (HbCO-SpCO) était de -5,96% et les limites d'agrément de -15,64% et 3,71%. En ajoutant les mesures des patients suspects d'intoxication au CO, le biais (SpCO-HbCO) était de -6% avec des limites d'agrément de -3% et 15%. La sensibilité était calculée à 100% et la spécificité à 54% pour des VPP et VPN respectivement de 3,3% et 100%.

    Conclusion : Cette étude manquait de puissance. De plus, l'analyse à posteriori par la firme de l'appareil utilisé a montré de graves défauts de réglages. Ces limites rendent les analyses non statistiquement fiables. Cependant le fait qu'aucune intoxication n'ait été découverte remet en cause l'intérêt de la détection des intoxications occultes au CO. Une nouvelle étude sera menée dans le service avec un appareil neuf et suffisamment de puissance pour conclure.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être la seule à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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