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La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeur de santé publique en terme de morbi-mortalité ainsi qu’en terme de coût pour notre société. Longtemps considérée comme une pathologie respiratoire isolée et sans lien avec des facteurs environnementaux, il est aujourd’hui admis qu’elle coexiste souvent avec d’autres pathologies (maladies cardiovasculaires, anxiété́, dépression, ostéoporose, cancers liés au tabac).

L’objectif principal de notre travail est l’étude de la triple thérapie, une nouvelle façon de traiter la BPCO. En effet, celle-ci est l’association d’un corticoïde et de deux bronchodilatateurs alors qu’au préalable chaque classe thérapeutique était utilisée séparément. Par une revue de la littérature scientifique, notre thèse se propose d’explorer et d’analyser les solutions thérapeutiques existantes dans la BPCO pour mettre en exergue l’innovation que peut représenter la triple thérapie. Les données rassemblées dans notre thèse prouvent que l’utilisation de ce nouveau médicament améliore la fonction respiratoire et la qualité de vie. Dans le cadre de cette prise en charge, nous assistons à une augmentation significative du VEMS, des scores de qualité de vie et à une diminution du risque de survenue de complications. Cette nouvelle approche est une avancée importante dans le traitement de la BPCO mais elle est insuffisante à elle seule pour avoir une évolution favorable de la pathologie. Une prise en charge globale du patient est nécessaire à chaque étape du parcours de soins : diagnostic, traitement et suivi. La triple thérapie n’est finalement qu’un progrès du traitement.

Depuis des temps anciens, les plantes médicinales ont été employées par l’Homme pour se soigner. Peu à peu remplacées par la médecine moderne et ses médicaments de synthèses dans certaines zones du monde, elles connaissent aujourd’hui un regain d’intérêt à travers les médecines dites traditionnelles, non-conventionnelles ou alternatives comme la phytothérapie. Les patients considèrent bien souvent que les remèdes naturels sont sans danger. Or, les plantes médicinales peuvent être à l’origine d’interactions notamment pharmacocinétiques avec des médicaments.

Depuis une quinzaine d’années, les études scientifiques sur le sujet se multiplient, et viennent ajouter aux célèbres millepertuis et jus de pamplemousse, de nombreuses plantes médicinales à l’origine d’interactions plantes-médicaments.

L’étude présentée dans cette thèse s’est intéressée aux interactions pharmacocinétiques pouvant être engendrées par deux plantes médicinales, la passiflore (Passiflora incarnata) et le saule blanc (Salix alba), employés sous forme de tisane, lors de la phase d’absorption intestinale. Pour cela, un essai in vitro a été mené sur la lignée cellulaire caco-2, afin de déterminer l’effet des extraits de ces plantes médicinales sur l’activité de la glycoprotéine-P entérocytaire grâce au test de rétention de la rhodamine-123.

Seul l’extrait de saule blanc a démontré un effet significatif in vitro, en l’occurrence inhibiteur de l’activité d’efflux de la glycoprotéine-P. D’autres études, notamment in vivo, seront nécessaires afin de confirmer le risque d’interaction plante-médicament.

La conformité (c’est-à-dire : la sécurité, qualité et efficacité) du médicament est garantie par le procédé de fabrication ; celui-ci étant d’autant plus complexe en milieu de répartition aseptique que les contraintes environnementales pour limiter l’introduction de contaminants sont nombreuses. Or, la main d’oeuvre, ressource principale des sites de production, est aussi la source majeure de ces contaminations. Dès lors, la maitrise du procédé par les équipes opérationnelles - dont les activités sont ainsi critiques pour la conformité du produit - doit être garantie par leur qualification. Le présent document s’attache donc à décrire la réglementation, les exigences, les contraintes, les modalités et les bénéfices de la formation des équipes opérationnelles ainsi que les moyens mis en place l’assurer, du point de vue de l’établissement.

Cette thèse aborde d’abord cette problématique sous un angle « qualité », d’après les référentiels Qualité en vigueur. Ces derniers décrivent les principes généraux du processus de formation, à savoir : une formation initiale et continue, appropriée, documentée, efficace et challengée par le système de gestion de la qualité. L’encadrement est alors responsable de la mise en place des moyens nécessaires pour assurer la compétence et la qualification du personnel. A cet égard, l’habilitation des opérationnels avec un APS apparait comme une étape critique puisqu’elle vient caractériser leur maitrise des contraintes aseptiques, garantissant ainsi la stérilité du procédé.

Dans un second temps, à l’appui des outils disponibles, des rôles et responsabilités de chacun, des opportunités d’évolution et des interrogations actuelles, sont détaillées les contraintes organisationnelles et les bénéfices de la formation des équipes opérationnelles sous un angle plus « managérial ». En effet, pour rester concurrentielles les entreprises s’adaptent, faisant ainsi évoluer les postes et, incidemment, les axes stratégiques de développement et les plans de formation. Or, en parallèle, le développement professionnel est un facteur d’épanouissement des collaborateurs. Le superviseur d’équipe apparait ainsi comme l’intermédiaire entre les souhaits de l’établissement et les souhaits individuels des opérationnels qu’il doit réussir à concilier pour construire des équipes équilibrées, diversifiées, flexibles et agiles.

Enfin, la présentation d’une application concrète de ces difficultés et bénéfices dans un service de répartition aseptique, permet d’exposer et de démontrer que la problématique de coordination et de suivi des formations est au coeur des préoccupation du terrain et qu’elle peut être appréhendée avec les mêmes outils d’amélioration continue que la performance.

Dans un contexte réglementaire de plus en plus important et toujours plus exigeant, garantir et maintenir le transport des produits pharmaceutiques dans le respect de leurs conditions de température et de leur intégrité est indispensable. Les nouvelles BPDG de 2014 recommandent aux centres de distribution, des solutions adaptées pour maîtriser la chaine d’approvisionnement et le respect des conditions de température pendant le transport de produits ambiants, froids ou devant être conservés entre +15°C et +25°C. Au vu des différents moyens de transport existants, cette thèse se focalise sur les moyens mis en place sur un site de distribution dans le choix du transport aérien, voie indispensable pour approvisionner les marchés du monde entier rapidement et éviter les ruptures de stocks. La maîtrise des conditions de température par la voie aérienne est une problématique constante, ainsi les distributeurs en gros de médicaments et l’ensemble des acteurs de la chaîne logistique doivent pouvoir y répondre, en prenant compte des différentes contraintes existantes et avec les ressources mises à leurs dispositions.

Les dispositifs médicaux d’aide à la prévention et au traitement des escarres sont des dispositifs utilisés dans la prise en charge des patients susceptibles de développer ou présentant des escarres. Ils sont définis en trois catégories en fonction du niveau de risque de survenue de la maladie et de son indication. Ces dispositifs présentent un enjeu de santé publique pour une meilleure prise en charge du patient devant une pathologie lourde et extrêmement invalidante. Les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres (SAPTE) sont utilisés à l’hôpital, en établissement de santé et à domicile.

Dans le cadre d’une utilisation à domicile et selon sa catégorie, leur remboursement à l’assuré social devra faire l’objet d’une évaluation auprès d’une commission compétente (CNEDiMTS) sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS). La commission demande des données techniques et cliniques pour évaluer si le dispositif possède selon leur jugement un service attendu suffisant pour sa prise en charge par l’assurance maladie.

Il est présenté dans ce travail, une étude clinique répondant aux recommandations de la CNEDiMTS dont le but est d’apporter des données cliniques qui visent à démontrer l’intérêt clinique du dispositif évalué. La méthodologie d’une étude observationnelle non comparative ainsi que les recommandations de la CNEDIMTS pour la réalisation d’une étude y sont discutées. L’étude a été conduite chez 83 patients à risque moyen à élévé, couchés 15h à 20h par jour au lit et sans escarre à l’inclusion. Sur une période de suivi de 35 jours, 1,2% (IC95% [0,03% à 6,53%]) ont présenté une escarre en zone d’appui en position allongée. L’objectif de performance prédéfini au protocole a été atteint et a permis de démontrer l’intérêt clinique du dispositif à l’étude.

Les données cliniques de cette étude ont été analysées par la CNEDiMTS ce qui a conduit à l’attribution d’un service attendu suffisant et donc à obtenir le remboursement du dispositif aux assurés sociaux. L’étude présentée dans cette thèse est donc adaptée pour l’accès au remboursement en France d’un dispositif d’aide à la prévention et au traitement des escarres.

Le traitement des réclamations faisant suite à un défaut de fabrication constaté sur un médicament est une exigence décrite dans le chapitre 8 des Bonnes Pratiques de Fabrication. Il a pour objectif d’assurer la qualité des médicaments destinés aux patients, et par conséquent leur santé et leur sécurité. Ce système a donc pour nécessité d’être réactif, particulièrement lorsqu’un défaut potentiellement critique est rapporté par un plaignant. Il s’inscrit également dans une démarche d’amélioration continue de la qualité avec la mise en place d’actions correctives et préventives destinées à empêcher la survenue de nouveaux défauts.

Lorsque le système n’est plus capable de supporter la charge de travail qui incombe aux nombreuses réclamations parvenant à une entreprise, il est nécessaire d’agir afin de le rendre plus performant.

La présente thèse détaille dans une première partie l’histoire des démarches d’excellence opérationnelle au sein de l’industrie, ainsi que le cadre règlementaire des réclamations dans la pharmaceutique.

En seconde partie sont décrits en pratique le processus de gestion des réclamations appliqué à un site de production pharmaceutique, ainsi que le déploiement d’une démarche d’excellence opérationnelle (suivant la méthodologie Lean-Six Sigma) ayant pour objectif d’améliorer la performance de ce processus.

Dans ce travail, des time-kill curve in vitro ont été réalisées et un modèle semi-mécanistique a été développé à partir des résultats. Ensuite, une expérience PK/PD de "time-kill curve in vivo" sur un modèle de souris immunodéprimées ayant une infection pulmonaire, a été réalisée et un modèle PK a été développé à partir des données de colistinémie plasmatique. Ces deux modèles ont ensuite été combinés afin de simuler l’évolution de la densité bactérienne attendue dans l’expérience in vivo puis les simulations ont été comparées aux données réellement observées.

Les simulations sur-estimaient l’effet de la colistine et nous avons émis trois hypothèses sur les raisons de cette sur-estimation, toutes liées à particularités des infections pulmonaires.

Ce résultat nous montre que même si la modélisation mathématique des données PK/PD nous permet théoriquement de faire des extrapolations à des situations non testées expérimentalement, une certaine prudence est de mise dans l’interprétation de ces extrapolations.

Le disque intervertébral (DIV) joue un rôle essentiel dans la cinématique rachidienne. Il est constitué de trois régions distinctes, le noyau pulpeux au centre, l’anneau fibreux en périphérie et les plateaux vertébraux qui font jonction avec les vertèbres sus‐ et sous‐jacentes. Ce tissu présente de nombreuses spécificités qui en font un microenvironnement complexe, soumis à d’importantes contraintes mécaniques et sujet à une dégénérescence. L’existence de cette dégénérescence discale expliquerait dans 40% des cas les douleurs lombaires invalidantes des patients. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique, qui ne fait que croître au regard du vieillissement des populations. Les traitements à visée symptomatique disponibles actuellement pourraient laisser la place dans les prochaines années à des approches de médecine régénératrice. Dans cette étude, centrée sur le microenvironnement discal, nous exposons dans un premier temps les connaissances scientifiques actuelles portant sur le DIV, son vieillissement, sa dégénérescence, les traitements actuels et les stratégies novatrices en cours d’étude, puis dans un second temps nous proposons une approche d’ingénierie tissulaire basé sur le développement d’un modèle in vitro cellularisé de noyau pulpeux humain sain. Le but d’ un tel modèle est de disposer d’un support in vitro permettant i) d’étudier les capacités de différenciation des cellules souches adipeuses humaines au sein d’un microenvironnement 3D, ii) d’approfondir les connaissances sur des mécanismes de dégénérescence du DIV, iii) de disposer d’un modèle in vitro de DIV permettant de réaliser un premier screening de molécules thérapeutiques avant d’entreprendre les tests chez l’animal.

Le remboursement des dispositifs médicaux est un sujet crucial puisqu’il conditionne l’accès du malade à un produit dont on aura reconnu l’utilité et l’efficacité : sa diffusion valorisera le travail de recherche et de conception du laboratoire en amont, en assurant sa santé financière pour d’autres projets innovants.

Le retour d’expérience de 2 ans d’activité dans le domaine d’accès au marché (au sein de deux laboratoires pharmaceutiques) est présenté ici.

Le travail de réflexion préalable au lancement d’un projet de demande de remboursement m’a amené à me pencher sur des situations spécifiques telles que :

- Etude clinique non spécifique et équivalence

- Consensus scientifique français non favorable

- Population cible faible

- Impact sur l’organisation des soins

- Impact sur la qualité de vie du patient

- Anticipation de la réévaluation

A l’issue de cet exposé est abordée la question de la faisabilité d’un projet de remboursement sur la base de ses chances de réussites, avec référence au fait que l’avis du patient et du soignant peuvent représenter un critère déterminant, indépendamment de l’efficacité avérée d’un dispositif médical donné et de son impact sur les dépenses de santé et l’organisation des soins.

D’un point de vue médico-économique, l’accent est mis sur l’importance de répondre aux besoins de la Haute Autorité de Santé et aux attentes du Ministère des solidarités et de la santé, l’efficience d’un dispositif médical étant indissociable de l’observance et de la responsabilisation du patient, deux éléments clés de la rentabilité d’un traitement en termes d’économie de santé.

Ce travail de thèse rapporte l’application d’un nouvel outil de l’économie comportementale à la santé publique : le nudge. La théorie du nudge, démocratisée par R. Thaler et C. Sustein d’après leur ouvrage, Nudge : la méthode douce pour inspirer la bonne décision, récompensé du prix Nobel d’économie en 2017. Inciter les patients à adopter un meilleur comportement, pour eux-mêmes ou pour la collectivité représente un enjeu majeur pour la santé publique en France. Toutefois, l’apparition de ce nouvel outil issu de l’économie comportementale suscite bien des critiques quant au risque de « manipulation » de l’être humain, dû à l’absence de réglementation de son utilisation.

L’objectif de cette thèse est de mener une réflexion sur la démocratisation du nudge en santé publique en France, encore méconnue à ce jour.

Après avoir fait un focus sur les fondamentaux de l’économie comportementale à travers la littérature, nous avons mené des interrogatoires qualitatifs d’une durée d’une heure auprès de professionnels du nudge, de représentants des politiques publiques et des entreprises. Nous avons construit ces questionnaires sur trois thèmes : la connaissance des fondamentaux du nudge, l’utilisation du nudge dans le cadre professionnel et enfin les problèmes éthiques que ces utilisations soulèvent.

Les résultats de ces questionnaires ont été analysés par comparaison. Nous nous sommes appuyés sur des expériences nudge et leurs résultats, tirés de la littérature. Nous avons finalement émis des hypothèses concernant l’encadrement futur du nudge en France afin d’éviter des dérives.

Malgré le manque de transparence et d’encadrement du nudge à ce jour, cet outil promet d’apporter un réel soutien au campagnes marketing de la santé publique en France, en particulier dans le cadre de la prévention sanitaire et de l’éducation thérapeutique. La démocratisation de cet outil semble proche et promet une révolution de l’utilisation des sciences comportementales par les politiques publiques et les entreprises.