UPmémoires

Introduction : Le contexte démographique actuel est marqué par un manque de Médecins généralistes (MG) en ambulatoire. Le CNOM a ainsi souligné que l'exercice libéral souffrait d'un désintérêt croissant au profit de l'exercice salarié. Les projections démographiques sont d'autant plus inquiétantes que la demande de soins tend à augmenter alors que le temps effectif d'exercice médical tend à diminuer. L'objectif principal de notre travail était de mesurer la proportion des généralistes installés en MG ambulatoire, remplaçants ou hospitaliers parmi les anciens IMG et comparer leurs taux d'installation en ambulatoire et leurs délais par rapport à l'inscription en PCEM1, au passage de l'ECN et à la fin de la maquette, ainsi que de décrire leurs projets professionnels à 2 ans.

Population et méthode : Nous avons mené une étude observationnelle, descriptive, transversale concernant les anciens internes issus des DES de médecine générale des facultés de Angers, Poitiers et Rennes. Etaient inclus dans l'étude les internes ayant soutenu leur mémoire de DES en 2015.

Résultats : Le taux de réponse était de 47,3%. Le nombre de remplaçants en médecine générale ambulatoire était de 62 soit 51,2 %, 33 avaient une activité de médecin salarié (27,3%), 33 étaient installés ou collaborateur en médecine générale ambulatoire (27,3%) et 2 exerçaient une autre activité médicale (1,7%) sans différence significative entre les différentes subdivisions. Le délai moyen d'installation en médecine générale ambulatoire était de 11,7 ans après l'entrée en PCEM1, de 5,2 ans après l'ECN et de 18,6 mois après l'internat.

Discussion : Nos résultats étaient comparables à la littérature existante. Il existait des biais de recrutement, de compréhension, et d'inclusion. Nous avons pu formuler des propositions visant à augmenter le nombre de médecins exerçant en soins primaires : généraliser le SASPAS, la création de DES non accessibles par l'internat de MG, favoriser le choix positif de la MG et diminuer le choix de la MG par défaut.

Conclusion : Notre travail dresse un état des lieux sur le statut professionnel actuel des jeunes médecins généralistes formés dans l'interrégion Grand-Ouest à deux ans de la fin de leur DES ainsi qu'une estimation de leur projet professionnel à venir. La majorité de médecins exerçant en tant que remplaçants en médecine générale ambulatoire va tendre à diminuer au profit d'installations en médecine générale ambulatoire. Une étude ultérieure sur le suivi de ces jeunes généralistes à cinq ans de la fin de leur DES permettra de confronter nos estimations à la réalité.

Contexte : En France, beaucoup de facultés ont introduit les Groupes d'Echange de Pratiques (GEP) dans la formation des internes de médecine générale, dans le cadre de l'adoption du paradigme d'apprentissage. L'objectif principal de cette revue de la littérature était de décrire et d'analyser les études évaluant l'efficacité des GEP chez les internes de médecine. L‘objectif secondaire était d'en analyser l'efficacité en termes de résultats facultaires, d'acquisition des compétences de médecine générale et d'amélioration de la qualité des traces et des Récits de Situation Complexe et Authentique (RSCA).

Méthodes : Revue systématique de littérature effectuée dans les bases de données suivantes : Medline, SUDOC, la Bibliothèque De Santé Publique, Lissa, Psycinfo, Opengrey, ainsi que dans les archives des revues suivantes : Pédagogie Médicale, Exercer et La Revue du Praticien jusqu'en avril 2017. Pour Medline, deux équations de recherche ont été utilisées. Pour chaque étude, la validé interne selon les références du Centre Cochrane Français ainsi que le niveau d'évaluation de la formation selon le modèle Kirkpatrick (1959,2007a) ont été recherchés. Pour les études quantitatives, le résultat sur le critère de jugement principal ainsi que la valeur de p ont été relevés. L'analyse a été réalisée indépendamment par deux évaluateurs.

Résultats : Sur les 2123 études identifiées, 20 ont été incluses. Trois étaient comparatives dont 2 étaient randomisées. On recensait également 17 études qualitatives ou observationnelles. L'étude comparative ayant le plus haut niveau de preuve a conclu à une absence d'efficacité des GEP sur l'amélioration des résultats facultaires. Les études qualitatives et observationnelles suggéraient une progression des étudiants dans plusieurs compétences du médecin généraliste.

Conclusion : L'efficacité des GEP d'internes est mal évaluée. Il existe une discordance entre les études qualitatives et les études comparatives. Des études interventionnelles de bon niveau de preuve sont nécessaires.

Introduction : Dans le contexte actuel d'évolution des soins primaires en France, un projet de MSP a été établi dans un territoire de santé semi-rural : la communauté de communes Charente-Arnoult Cœur de Saintonge (CDC CACS). Afin d'y impliquer les usagers, l'objectif principal de cette étude était d'explorer leurs attentes concernant le futur système de soins du territoire. L'objectif secondaire recherchait le ressenti des usagers concernant le système de soins actuel.

Méthodes : Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 usagers a été menée de juillet à septembre 2016. Ils devaient être majeurs et avoir recours à un ou des professionnels de santé dans les structures de santé du territoire le jour de l'entretien. Un échantillonnage à variation maximale a été réalisé. Un guide d'entretien a permis la réalisation des entretiens jusqu'à saturation des données. Celles-ci ont ensuite été analysées de façon thématique en triangulation.

Résultats : Les attentes des usagers étaient de recevoir des informations concernant les comportements liés à la santé, avoir une relation de qualité avec des professionnels de santé communicants et compétents, un maintien de l'offre de santé actuelle pluridisciplinaire et à proximité, optimisée grâce à des professions supplémentaires, une plus grande flexibilité des horaires et du mode de prise de rendez-vous, des délais de rendez-vous rapides et peu d'attente ainsi qu'une meilleure coordination entre les professionnels. Le ressenti concernant le système de soins actuel était globalement positif.

Conclusion : Les attentes en matière de santé des usagers du système de santé de la CDC CACS sont bien précises et peuvent permettre une adaptation du projet de MSP dans l'objectif d'une optimisation de l'offre et de la qualité des soins. Pour quantifier et hiérarchiser ces attentes, il semble utile de réaliser une étude quantitative.

Contexte : Dans le contexte actuel d'évolution des soins primaires en France, plusieurs professionnels de santé ont proposé la création d'une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) dans un territoire de santé semi-rural : la communauté de communes Charente-Arnoult Cœur de Saintonge (CDC CACS).

Objectif : Recueillir les attentes en matière de santé des professionnels de santé de la CDC CACS en amont d'un projet de MSP. Méthode : Étude qualitative par entretien semi dirigé, retranscrit et analysé par thème de juin 2016 à mars 2017, auprès de onze professionnels de santé.

Résultats : Les professionnels de santé interrogés souhaitent améliorer la communication en facilitant l'accès aux données patients à l'ensemble des professionnels de santé. La solution évoquée par la plupart était l'utilisation d'un logiciel comme plateforme de communication avec le dossier médical partagé (DMP) à condition qu'il soit ergonomique et accessible aux différents professionnels de santé de la structure. Les professionnels de santé interrogés souhaitent, des temps de coordination rémunérés, développer les actions de prévention, améliorer la prise en charge des consultations non programmées. Toutefois, leurs démarches sont freinées par une surcharge de travail, liée à des tâches administratives chronophages, des emplois du temps chargés et une rémunération à l'acte trop faible.

Conclusion : Un certain nombre de réponses aux attentes des professionnels de santé pourrait être fourni par un fonctionnement en maison de santé, s'appuyant sur un logiciel professionnel compatible avec le DMP et d'une organisation pluri professionnelle, appuyé par les nouveaux modes de rémunération d'une maison de santé labélisée.

Introduction : Les internes de médecine générale (IMG) réalisent les deux tiers de leur DES en stage hospitalier. Il n'existe aucun outil consensuel permettant aux maîtres de stage hospitaliers d'évaluer et de guider les étudiants. L'objectif principal de ce travail était l'élaboration d'une liste d'objectifs pédagogiques consensuels pour la formation des IMG en stage de médecine adulte.

Méthode : Un questionnaire a été élaboré par les investigateurs à partir de la littérature puis soumis à un groupe d'experts selon la méthode DELPHI. Douze experts (6 maîtres de stage hospitaliers et 6 médecins généralistes enseignants) ont été recrutés principalement sur leur motivation et leur implication dans la pédagogie des internes. Deux cent quatre vingt huit objectifs étaient soumis aux experts qui en cotaient la pertinence avec une échelle de Likert en 7 points.

Résultats : Le premier tour a permis de mettre en exergue les propositions consensuelles, de nouvelles propositions et des éléments de discordance au sein du groupe d'experts. L'ensemble de ces éléments a été soumis à une nouvelle évaluation lors du 2e tour. Une liste consensuelle de 166 objectifs pédagogiques a pu être formalisée.

Discussion : Seules les propositions à fort consensus et validées par les experts étaient intégrées à la liste finale. La force principale de ce travail était le recrutement des experts qui sont des praticiens de terrain. Cependant, plusieurs biais en termes de validité ont été mis en évidence, le principal étant dû au délai important entre les deux tours.

Conclusion : Notre étude a permis d'élaborer une liste consensuelle d'objectifs spécifiques pour la formation des IMG en stage de médecine adulte. Elle ouvre la porte à de nombreux autres travaux visant à réduire les disparités de la formation des IMG et à harmoniser leurs évaluations.

Introduction : La désertification médicale et la crise des installations des médecins généralistes du territoire français doit devenir une priorité de la politique de santé du gouvernement.

L'objectif principal de cette revue de la littérature est d'identifier les facteurs influençant une installation libérale d'un médecin généraliste, l'objectif secondaire est d'identifier les facteurs modifiables afin de réorienter les actions de la politique de santé. Matériel et méthode : Cette revue systématique de la littérature est basée sur la sélection d'articles français traitant des facteurs influençant l'installation en médecine générale.

Résultats : Quatre-vingt-neuf études ont été incluses. Vingt-trois facteurs influents ont été identifiés. Ces facteurs sont à prendre en compte pour favoriser l'installation ambulatoire d'un médecin généraliste sur le territoire. Ainsi les facteurs non modifiables identifiés sont : l'origine du médecin, le médecin et son environnement familial, la féminisation de la profession. Les facteurs modifiables identifiés sont : le mode d'exercice tourné vers l'exercice de groupe, la formation médicale centrée sur l'exercice libéral, la connaissance des aides à l'installation, et l'environnement de proximité.

Conclusion : Il semble alors essentiel de maximiser les études de cohorte sur ces différents sujets afin d'apporter la preuve de l'efficacité de certaines mesures sur l'installation ambulatoire.

Contexte : Il n'existe pas de retour quant à la participation aux différentes formations de réorientation ou de certification en médecine générale. Le processus d'uniformisation de la formation donne l'occasion d'étudier le ressenti des participants.

Objectif : L'objectif principal était d'explorer les points forts et points faibles de la formation tels qu'ils sont ressentis par les participants. L'objectif secondaire de l'étude était de donner des éléments décrivant le parcours des participants.

Méthode : Nous avons mené une étude par entretiens semi-dirigés en variation maximale jusqu'à saturation des données entre le 17 décembre 2015 et le 10 février 2016.

Résultats : Nous avons interrogés 13 participants ou anciens participants à ces formations. Dans l'ensemble, les participants ont soulevé l'idée d'une évaluation initiale qui déboucherait sur une formation adaptée au parcours antérieur, à la fois pour les enseignements théoriques et les enseignements pratiques. Le stage en cabinet de médecine libérale a été de nombreuses fois mis en avant comme étant le principal lieu d'apprentissage mais il peut ne pas être suffisant pour acquérir l'ensemble des compétences. Ils auraient pour la plupart aimé être mieux accompagnés et avoir plus d'informations depuis l'inscription à la formation jusqu'à son accomplissement.

Discussion : Ces résultats ont pu conforter le projet d'uniformisation de la formation porté par le CNGE. Nous avons pu formuler des propositions qui pourraient améliorer la formation. Si notre étude a permis une certaine évaluation de la satisfaction de quelques participants, elle ne s'intéresse pas à l'évaluation de leurs apprentissages eux-mêmes. Le travail pourrait être poursuivi en interrogeant les enseignants de ces formations, ou en réalisant une étude quantitative qui évaluerait les apprentissages et éventuellement pourrait décrire les parcours très diversifiés des participants.

Introduction : Le Diplôme d’études spécialisées de médecine générale a pour but de permettre aux Internes de médecine générale (IMG) d’acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de leur future profession.

L'objectif de notre étude était de mesurer le ressenti du niveau de compétences des internes à la fin de leur cursus Méthode : Étude déclarative descriptive chez les IMG de notre région ayant terminé leur cursus de troisième cycle de médecine générale en Octobre 2014 et ayant soutenu leur mémoire de DES. L’auto-évaluation s’est déroulée de novembre à décembre 2014, par le biais d’un questionnaire informatique de 50 questions réalisé à partir du référentiel de niveaux de compétences produit par un groupe d’expert du CNGE. Les IMG s'autoévaluaient à l’aide d’une échelle de Likert de 1 (pas du tout d’accord) à 5 (tout à fait d’accord) pour chaque descripteur du niveau « compétent » du référentiel.

Résultats : Sur 79 IMG interrogés, le taux de répondant était de 56 %. Les 44 IMG de l’échantillon se sentaient compétents d’un point de vue général avec une note de 4,0 sur 5 (+/- 0,4). Le même sentiment a été retrouvé pour chaque compétence indépendamment les unes des autres. Il n’y avait pas de différence significative entre les IMG ayant réalisé un SASPAS par rapport à ceux qui n’en avaient pas réalisé (4,0 vs 3,9 p = 0,21), de même pour les IMG ayant réalisé des remplacements pendant leur cursus.

Conclusion : Malgré un biais déclaratif probablement important, les IMG en fin de cursus se sentiraient compétents pour exercer leur spécialité. Ce ressenti serait à confirmer par une hétéro-évaluation avec des critères objectifs, plus difficile à mettre en pratique.

Introduction : Les effectifs des Maîtres de Stage des Universités (MSU) restent encore éloignés des besoins indispensables pour encadrer les internes de médecine générale. Il est donc encore nécessaire de motiver des médecins généralistes à devenir MSU. Les jeunes généralistes pourraient être ciblés par le recrutement car ils semblent exprimer leur volonté d'être MSU une fois installés. Les motivations et freins des médecins à devenir MSU ont déjà été étudiés sans s'intéresser spécifiquement aux jeunes généralistes. L'objectif principal de notre étude était d'explorer et identifier les freins et les motivations qui déterminent l'implication des jeunes médecins généralistes de moins de 40 ans dans la maîtrise de stage.

Méthodologie : Étude descriptive qualitative par entretiens semi-dirigés réalisée auprès des médecins généralistes charentais installés et âgés de moins de 40 ans.

Résultats : Les principales motivations exprimées par les jeunes médecins étaient l'enrichissement et la diversification de sa pratique, la valorisation de la médecine générale, la création de relations humaines, d'un réseau de remplaçants, la transmission de son expérience. Le manque de temps, la perte de temps liée à la maîtrise de stage, la crainte d'être jugé, la crainte de ne pas être « prêt » par manque d'expérience, l'appréhension de difficultés relationnelles avec l'étudiant et les contraintes matérielles constituaient les principaux freins de leur accession à la fonction de MSU.

Conclusion : Des freins et motivations communs à ceux exprimés dans la littérature par l'ensemble des généralistes ont été retrouvés. Seule la crainte liée au manque d'expérience des médecins semblait être une appréhension nouvelle et spécifique de cette population. L'optimisation des freins spécifiques et la valorisation des motivations des jeunes généralistes à devenir MSU pourraient permettre d'améliorer leur recrutement.

Introduction : L'Hermione, réplique d'une frégate du XVIIIème siècle, effectuera un voyage transatlantique avec 17 marins professionnels et 54 volontaires dont 30% de femmes. Les moyens médicaux réglementaires pour ce voyage était défini par la dotation A, dotation conçue pour des navires modernes, mécanisés, et à équipage majoritairement masculin. L'objectif principal de cette étude était d'établir la liste des moyens médicaux nécessaires au voyage d'une frégate du XVIIIème au XXIème siècle.

Matériel & Méthode : Étude qualitative par méthode de consensus de type Delphi modifiée. Un panel d'experts, constitué de médecins et infirmières ayant une expérience de soins en milieu isolé a été recruté. Un premier questionnaire a été envoyé par courrier électronique aux experts qui ont évalué la pertinence pour ce voyage des médicaments et matériels de la dotation A à l'aide d'une échelle de Likert de 1 à 5 (but évaluatif). Les commentaires des experts permettaient de proposer de nouveaux items (but exploratoire) et ainsi d'élaborer un nouveau questionnaire. Celui-ci était soumis à un deuxième tour d'évaluation dans le but d'obtenir un consensus.

Résultats : Seize experts ont participé à l'étude. Un consensus pour l'ajout de cinq médicaments et de huit matériels à la dotation A a été obtenu. Pour les moyens humains : 8 items d'aptitude à l'embarquement, 4 examens de sélections et la présence d'un médecin ont été admis consensuellement.

Discussion : Cette étude a permis de proposer une actualisation de la dotation A extrapolable à d'autres navires. Sans y apporter de réponse consensuelle, elle a fait émerger la question de la limite du champ de compétence du soignant du bord.