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Dernières soutenances

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  • Impact à long terme du reflux vésico-urétéral symptomatique post-transplantation rénale : résultats d'une étude rétrospective monocentrique    - Nouvier Mathilde  -  23 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le Reflux Vésico-Urétéral (RVU) post-transplantation rénale est une complication urologique rare dont l'impact à long terme sur la fonction du greffon est controversé. Il n'existe pas de consensus sur sa prise en charge médicale et/ou chirurgicale.

    Patients et méthodes : 27 patients avec un RVU symptomatique confirmé en cystographie rétrograde (groupe RVU+) ont été rétrospectivement inclus du 26 mars 1986 au 31 octobre 2012 (suivi médian= 5,9 ans) et classés en deux groupes : Succès (disparition du reflux après traitement chirurgical ; n=12) ou Échec (reflux persistant ; n=15). Afin d'évaluer l'impact à long terme du RVU, nous avons utilisé une stratégie « cas-contrôles » (1 cas pour 2 contrôles). Les patients étaient comparables en âge et en année de transplantation.

    Résultats : Un reflux de haut grade (> grade II) était présent chez 67% des patients. Le traitement chirurgical de première intention était endoscopique. Comparativement au groupe contrôle, il existait plus de femmes et de néphropathies de reflux initiales dans le groupe RVU+ (18/54 versus 21/27 [p=0,0002] et 3/54 versus 8/27 [p=0,005] ; respectivement). Après 5 ans de greffe, la dégradation de la fonction rénale était moins marquée dans le groupe Succès (ΔeDFG moyen = -9,7 ±20,2 ml/min/1,73m2) que dans le groupe Échec (ΔeDFG moyen= -16,3 ±21,4 ml/min/1,73m2) et l'altération de la fonction du greffon était plus importante chez les patients du groupe Échec (ΔeDFG moyen= -16,3±21,4 ml/min/1,73m2) que chez ceux du groupe contrôle (ΔeDFG moyen= -4,2±18,1 ml/min/1,73m2). A la fin du suivi, la détérioration de la fonction rénale restait plus marquée dans le groupe Échec (ΔeDFG moyen= -22,1±19,8 ml/min/1,73m2) que dans le groupe contrôle (ΔeDFG moyen= - 14,3±16,9 ml/min/1,73m2). A l'inverse, à 5 ans post-transplantation, la dégradation de la fonction rénale était comparable chez les patients du groupe Succès (ΔeDFG moyen= - 9,7±20,2 ml/min/1,73m2) et leurs contrôles (ΔeDFG moyen= -11,7±20,4 ml/min/1,73m2). Il en était de même à la fin du suivi (ΔeDFG moyen= -13±17,7 ml/min/1,73m2 dans le groupe Succès versus ΔeDFG moyen= -12,2±17,4 ml/min/1,73m2 dans le groupe contrôle).

    Conclusion : Le RVU post-transplantation est une complication dont l'impact sur l'évolution de la fonction du greffon peut être limité grâce au traitement chirurgical. Une stratégie thérapeutique médico-chirurgicale standardisée permettrait d'en améliorer la prise en charge. Ces résultats restent à valider par une étude prospective incluant un plus grand nombre de patients.

  • Evolution de la perception de l'audition du juge des libertés et de la détention chez les patients hospitalisés en soins sans consentement : à partir d'une étude menée sur 12 patients au Centre Henri Laborit de Poitiers    - Valmy Geoffroy  -  23 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le respect des libertés individuelles est l'un des principes fondamentaux de la Constitution française. En psychiatrie, les mesures de soins sans consentement mettent en jeu le respect de ce droit fondamental. Depuis la loi de 1838, le principe d'un contrôle des mesures de soins sans consentement est discuté. Les garanties prévues par la loi du 27 juin 1990, ont été jugées insuffisantes par les instances européennes. C'est dans l'objectif d'améliorer la protection des droits fondamentaux des patients, que la loi du 5 juillet 2011 instaure le contrôle systématique des mesures de soins sans consentement. Ce contrôle est réalisé par un magistrat n'intervenant jusqu'alors, que dans le cadre de procédures pénales : le Juge des Libertés et de la Détention (JLD).

    À partir d'une étude prospective, nous avons évalué la perception de l'audition du JLD, chez 12 patients primo-hospitalisés sous contrainte. Nous avons mis en évidence une certaine difficulté des patients à comprendre le cadre légal de l'intervention du JLD, et un vécu de l'audition partagé entre faire-valoir des droits et indifférence ou inutilité. Ces différences sont d'autant plus marquées en fonction de certaines pathologies.

    Ces résultats amènent à un certain nombre de réflexions destinées à favoriser des moyens permettant d'améliorer la compréhension du cadre légal par les patients. Certains rapports d'information proposent des solutions dans ce sens. Le vote de la réforme des soins sans consentement, prévu le 1er octobre 2013, doit envisager de nouvelles dispositions destinées à garantir au mieux, le respect de l'exercice des libertés individuelles.

  • Evaluation de la prise en charge des infections urinaires de l'adulte en médecine générale en région Poitou-Charentes    - Sève Aymeric  -  23 septembre 2013  - Thèse d'exercice


  • Chirurgie bariatrique et qualité de vie : étude prospective multicentrique    - Amichaud Régis  -  20 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Cette thèse rapporte les résultats d'une étude prospective multicentrique sur la chirurgie bariatrique, menée dans la région Poitou-Charentes de 2011 à 2013. A 6 et à 12 mois de la procédure, on observe une baisse significative de la masse pondérale, avec un pourcentage de perte d'excès de poids respectivement de 51.4 et 61.8%. La prévalence des comorbidités liées à l'obésité (diabète, HTA, dyslipidémie, SAS) régresse également de façon significative. La qualité de vie a été évaluée à l'aide de deux questionnaires : le WHOQOL-Bref, questionnaire développé par l'Organisation Mondiale de la Santé, et le IWQOL-Lite, questionnaire spécifique de l'obésité. Une amélioration significative a été constatée dans la totalité des domaines explorés. Ce travail sera soumis à publication.

  • Place de l'homéopathie dans les prescriptions des médecins généralistes non homéopathes : enquête auprès de 170 médecins généralistes de la Vienne    - Ricoulleau Violaine  -  20 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L'homéopathie est une médecine parallèle, qui suscite de nombreux débats au sein de la communauté scientifique, quant à son mécanisme d'action et son efficacité. Pourtant le recours des patients à ce type de traitements non conventionnels est de plus en plus important.

    L'intérêt de notre travail était triple : - Réaliser un état des lieux et caractériser les prescriptions homéopathiques par les médecins généralistes non homéopathes dans la Vienne. - Identifier les motifs de prescriptions ou a contrario les freins à l'utilisation des médicaments homéopathiques. - Etudier les attentes des praticiens et déterminer leurs besoins dans ce domaine.

    Afin d'étudier le positionnement des médecins généralistes face à cette problématique, nous nous sommes intéressés à la pratique de 170 médecins généralistes entre le 4 décembre 2012 et le 31 mai 2013.

    Nous avons mis en évidence que 86% des médecins non formés ont déjà prescrit des traitements homéopathiques. Parmi eux 59% déclarent ne pas posséder de connaissances particulières dans ce domaine et 80% ignorent les principes fondamentaux de prescriptions. Les motifs les plus courants de prescriptions sont la demande du patient et le renouvellement de traitement usuel.

    Le frein majeur à la prescription de médicaments homéopathiques est l'absence de preuve scientifique de leur efficacité. Cependant notre étude a permis de révéler que le deuxième facteur limitant, pour 26% des médecins, était le manque de formation et/ou d'informations. En outre malgré leurs réticences, 12% des praticiens interrogés seraient prêts à changer leur pratique s'ils bénéficiaient d'une formation.

    La majorité des médecins perçoivent tout de même l'homéopathie comme une thérapeutique complémentaire ou alternative intéressante, compte tenu de l'absence d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses, et face à une médecine allopathique parfois limitée voire invasive.

    La perspective d'une formation élémentaire dans ce domaine, intégrée au cursus des études médicales, parait pertinente pour 62% des médecins interrogés. Ils souhaiteraient en effet se construire un avis impartial sur l'homéopathie, être en mesure d'informer les patients et acquérir une compétence spécifique. Par conséquent il parait judicieux de s'interroger sur la mise en place d'un enseignement obligatoire de l'homéopathie au cours des études médicales.

  • Responsabilité sociale des facultés de médecine, Poitiers dans une démarche internationale : une recherche action    - Tudrej Benoit  -  19 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La notion de Responsabilité Sociale prend de l'ampleur au sein des Facultés de Médecine. Il s'agit d'orienter la formation, les recherches et les services qu'elles dispensent vers les principaux problèmes de santé de la communauté, région et/ou nation qu'elles ont comme mandat de servir. Parce qu'il accompagne ce mouvement, le Projet Francophone Recherche-Action Responsabilité Sociale (RS) est soutenu par la SIFEM (Société Internationale Francophone d'Éducation Médicale), la CIDMEF (Conférence Internationale des Doyens de Facultés de Médecine d'Expression Française), et le GCSA (Global Consensus for Social Accountability).

    Ce travail présente l'intégration de Poitiers dans le projet international parmi les 28 facultés francophones partenaires.

    L'objectif principal de la première phase est d'apprécier la compréhension et l'appropriation des recommandations du Consensus mondial sur la Responsabilité Sociale, et d'identifier leur application locale. Deux méthodologies ont été sélectionnées. Une approche quantitative n'a pas permis de remplir pleinement l'objectif principal. A Poitiers, elle n'a touché que 31 participants essentiellement des enseignants. Elle a toutefois favorisé les échanges et une sensibilisé sur les principes de RS. Puis, une approche qualitative souhaite interroger l'ensemble des partenaires de la faculté lors de focus groups pour identifier les différentes attentes et propositions pour une faculté socialement responsable. Les premiers résultats concernant les internes de médecine générale sont prévus pour octobre 2013. Grâce à son expertise qualitative, Poitiers s'engage à créer un outil de recherche qualitatif exportable aux facultés partenaires peu familiarisées avec ces méthodes. La communication sur le concept de RS fait aussi parti intégrante du projet. Les 28 facultés partagent des données, des outils et réalisent des projets communs dans ce but. Un groupe étudiant a été créé pour favoriser cette diffusion. La prochaine étape à Poitiers est la réalisation en 2013-2014 des focus groups des enseignants, des internes de spécialités, des externes, des professionnels de santé paramédicaux, des patients, des collectivités territoriales et ARS. L'approche qualitative sera présentée dans des travaux de thèses.

    Cette dynamique positive se retrouve dans l'ensemble des facultés partenaires. Le prochain rendez-vous international aura lieu au printemps 2014 à Sousse en Tunisie, afin de partager les expériences de chacun et de poser les bases des phases suivantes : définir et évaluer des normes d'accréditation d'une faculté socialement responsable.

  • Rôle de deux agents pharmacologiques dans la prévention des principales voies physiopathologiques de l’ischémie reperfusion en transplantation rénale    - Saintyves Thibaut  -  18 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'état des lieux de la greffe rénale en France est alarmante, la pénurie de greffons est telle que les critères de prélèvements sont aujourd'hui moins stricts, impactant la qualité des reins greffés. Les enjeux sont maintenant de diminuer à tout prix les dégâts subits par ces greffons limites pendant la phase de conservation. Les machines de perfusion ont d'ores et déjà montré leur intérêt. Dans cette étude nous avons cherché à savoir si l'adjonction dans les solutions de conservation d'agents pharmacologiques; la curcumine et l'EP217609, améliorait encore ces résultats encourageants. La curcumine a été choisie comme additif en raison de ses propriétés anti-oxydantes, de son action de régulation de l'immunité innée, de l'inflammation et de la fibrose. EP217609 est un anticoagulant et cible l'activation endothéliale et la coagulation.

    Matériel et méthodes : Nous avons cherché à documenter l'action de la curcumine en préservation statique puis en machine de perfusion. L'EP217609 a été étudié en conservation statique à la dose de 10mg/L puis à la dose de 16,3mg/L. Le modèle animal utilisé était le porc Large White. Dans chaque bras de l'étude, les porcs avec adjonction d'agent pharmacologique étaient comparés à des porcs témoins. Ces porcs ont tous subit le même protocole de transplantation rénale, incluant 1 heure d'ischémie chaude afin de les placer en conditions limites. La fonction rénale a été évaluée par dosage de la créatinine plasmatique tout au long du suivi. A 3 mois, les porcs étaient transplantectomisés puis sacrifiés. Nous avons évalué l'activité transcriptionnelle de marqueurs d'intérêt et le développement de la fibrose sur les tissus à 3 mois par rtPCR et immuno-histochimie.

    Résultats : L'adjonction de curcumine en préservation statique a un effet bénéfique sur les créatininémies plasmatiques à 1 et 3 mois. Les résultats de rtPCR suggèrent une action bénéfique sur le stress oxydatif, l'immunité innée et sur la phase d'initiation de la transition épithélio-mésenchymateuse à l'origine de la fibrose. Ces données sont confirmées par l'immuno-histochimie ; la curcumine a un effet préventif sur la phase précoce et tardive de la fibrose. En conservation par machine de perfusion, les résultats sont moins nets. Il existe bien un effet positif de la curcumine sur les créatinines plasmatiques et l'histologie mais les données de rtPCR suggèrent que la curcumine n'a qu'un effet retardataire sur la survenue des processus de dégénérescence du greffon. Cependant la machine améliorant déjà la qualité des greffons, la détection de l'effet curcumine a été plus délicate dans ce groupe. L'EP217609 démontre un bénéfice sur la fonction rénale de façon précoce et il existe par ailleurs un effet dose en faveur de la dose 16,3mg/L. Ces résultats n'ont pas été confirmés par les analyses en rtPCR et une investigation par Western Blot est prévue pour documenter le mécanisme protecteur de l'EP217609. Les explorations histologiques ont confirmé l'effet bénéfique de l'EP217609 et ont démontré un effet bénéfique sur la fibrose.

    Conclusion : La curcumine et l'EP217609 ne peuvent pas à eux seuls répondre à la problématique des greffons limites. Ces composés trouveront certainement leur place dans l'élaboration de solutions composites incluant plusieurs agents actifs.

  • Irritabilité et gliomes de bas grade : spécificité hémisphérique, fréquence et retentissement écologique    - Manwaring Victoria  -  17 septembre 2013

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    Largement sous-estimée à ce jour par la communauté scientifique, l'irritabilité n'en demeure pas moins un symptôme commun à de nombreuses pathologies et gênant dans la vie quotidienne. Notre travail consiste à explorer la fréquence de ce phénomène chez des patients opérés d'un gliome de bas grade (GBG) en condition de chirurgie éveillée. Nos objectifs sont précisément de (1) savoir s'il existe un lien entre l'irritabilité et un hémisphère cérébral particulier et (2) déterminer si l'irritabilité constitue un fardeau pour l'entourage du patient. Nous nous sommes également interrogés sur l'éventuel lien entretenu par l'irritabilité avec d'autres paramètres tels que les fonctions cognitives, exécutives et psycho-comportementales. Pour ce faire, nous avons comparé les performances de 16 patients opérés d'un gliome de bas grade droit à celles de 9 patients opérés d'un gliome de bas grade gauche ainsi qu'à celles d'une population témoin constituée de 16 sujets sains. Le degré d'irritabilité des patients a été mesuré d'une part en condition d'auto-évaluation, par des questionnaires remplis par les patients eux-mêmes, et d'autre part en condition d'hétéro-évaluation, à l'aide de questionnaires destinés aux aidants. Les résultats obtenus en condition d'auto-évaluation montrent un taux d'irritabilité plus marqué chez les patients opérés d'un GBG gauche que chez les patients opérés d'un GBG droit, tandis qu'en condition d'hétéro-évaluation, les résultats montrent la tendance inverse. Ces résultats contradictoires nous amènent à supposer l'existence d'une anosognosie chez les patients opérés d'un GBG droit. Par ailleurs, notre étude a permis de dégager, au sein des deux groupes de patients, l'existence de corrélations modérées entre l'irritabilité perçue par l'aidant et le fardeau lié à l'irritabilité tel qu'il est ressenti par l'aidant. Nous souhaitons que cette étude, qui ne constitue qu'une première étape d'exploration du phénomène complexe qu'est l'irritabilité, puisse ouvrir la voie à de futures études qui pourront améliorer la compréhension et l'abord de ce symptôme.

  • Intérêt de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie, TEP-TDM, chez les patients hospitalisés pour métastases osseuses inaugurales    - Jacquement Anne-Lise  -  17 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Un grand nombre de patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses révélatrices est hospitalisé dans le service de rhumatologie du CHU de Poitiers. Le diagnostic de la tumeur primitive est souvent difficile. L'apport de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) dans cette indication a peu été étudié. Nous nous intéressons donc à la place de la TEP-TDM dans le bilan étiologique à la recherche du cancer primitif chez ces patients.

    Méthodes : 95 patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses inaugurales ont été hospitalisés dans le service de rhumatologie entre le 01/07/2005 et le 30/06/2013. Un bilan comprenant outre l'examen clinique, une radiographie pulmonaire, un examen sénologique ou un dosage de PSA, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP), et des examens ciblés selon l'orientation clinique, a été effectué pour chaque patient. Une TEP-TDM a été réalisée chez 59 patients. Nous avons étudié de manière rétrospective l'apport de la TEP-TDM pour le diagnostic de la tumeur primitive et pour le bilan d'extension.

    Résultats : La tumeur primitive a été diagnostiquée chez 78 patients (82.1%). Trente néoplasies primitives ont été découvertes grâce aux examens standards (dont la radiographie pulmonaire, les explorations sénologiques et prostatiques) et 39 grâce au scanner thoraco-abdomino-pelvien. La TEP-TDM a permis un diagnostic supplémentaire chez 8 patients après échec du bilan conventionnel. Dix-sept néoplasies primitives n'ont pas été diagnostiquées, dont 4 en raison d'un mauvais état général ne permettant pas de réaliser l'ensemble du bilan. La TEP-TDM a été mise en défaut pour le diagnostic du cancer primitif chez 7 patients, et pour le bilan d'extension chez 4 patients.

    Conclusion : Nous avons confirmé l'intérêt de la TEP-TDM pour la recherche de la néoplasie primitive chez les patients présentant des métastases osseuses révélatrices. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires, pour évaluer sa place en première ligne des explorations et l'impact sur la survie d'un meilleur diagnostic du cancer primitif chez ces patients souvent poly-métastatiques, afin de juger de son rapport coût/efficacité.

  • Evaluation des préférences des préadolescents sur l'organisation, le contenu et les modalités de l'information sur la sexualité : analyse d'entretiens semi-dirigés auprès de 15 jeunes adolescents âgés de 11 à 13 ans    - Hummel Cécile  -  17 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Accepter et informer les jeunes sur leur sexualité est un enjeu de Société et de Santé Publique. L'information sur la sexualité devrait être apportée dès la petite enfance par l'entourage familial, L'Education Nationale et les professionnels de la Santé.

    Notre étude cherche à déterminer quelles sont les préférences d'organisation, de contenu et de modes d'information sur la sexualité auprès des préadolescents. Pour cela nous réalisons une étude qualitative : nous menons 15 entretiens semi-directifs auprès de jeunes adolescents âgés de 11 à 13 ans issus de milieu rural et urbain. Notre trame d'entretien s'organise autour de six thèmes : interlocuteurs privilégiés, mode d'information actuel, intervenants privilégiés, modalités d'information, organisation de l'information et les thèmes à aborder. Nous réalisons ensuite une analyse thématique du verbatim recueilli.

    Notre principale difficulté est de s'adresser à des jeunes adolescents qui ne se sentent pas encore concernés par le sujet et qui s'expriment avec réserve devant les adultes. Nous devons parfois préciser nos questions, ce qui peut entrainer une saturation artificielle des données.

    Les préadolescents que nous interrogeons réclament une information de qualité, respectueuse de leur intimité, progressive et adaptée à leur âge. Ils insistent également sur le respect de l'anonymat.

    Ils souhaitent que les personnes qui leur apportent ces informations soient disponibles, dignes de confiance et pédagogues (habituées aux adolescents). Ils sont favorables à l'intervention de plusieurs personnes afin de multiplier les avis et les explications. Ils accordent une crédibilité particulière aux professionnels de la Santé. Dans l'idéal, ces séances doivent être animées par des personnes d'âges et de sexes différents, en présence de l'infirmière de l'établissement.

    Ils sont favorables à ce que la séance soit préparée (évaluation de leurs connaissances, de leurs attentes, préparation des questions à poser) puis organisée en plusieurs parties : en classe entière et en petits groupes mixtes ou non. Ils souhaiteraient constituer eux-mêmes les groupes en fonction de leurs affinités pour favoriser la prise de parole des élèves.

    Ils souhaitent des séances d'information interactives avec des animations ludiques qui serviraient de support de réflexion et leur permettraient de mémoriser les messages plus efficacement.

    Ils s'accordent sur le fait que le contenu des informations doit être concret, adapté aux connaissances qu'ils ont déjà acquises et porter sur des sujets qui les concernent. Ils soulignent que la façon d'aborder la sexualité conditionnera l'image qu'ils en garderont et sont donc favorables à un discours positif sur la sexualité. Enfin, en fin de séance, il est important de les aider à identifier les différents interlocuteurs ultérieurs (infirmière scolaire, médecins traitants et associations locales) afin de pouvoir aborder le sujet de façon plus personnelle en entretiens individuels.


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