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Dernières soutenances

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2285 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1501 à 1510
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  • Analyse qualitative des facteurs influençant le taux de réponse à l'étude Noburnout    - Quellard Orane  -  15 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Plusieurs études mettent en évidence une nette proportion d'étudiants en médecine et en maïeutique atteints d'épuisement professionnel ou de burnout, à des degrés différents. Elles montrent également que les étudiants ignorent le concept ainsi que l'existence de moyens pour le prévenir et s'en protéger. Une étude prospective, débutée en juillet 2014 et menée par des internes de médecine de générale dans la région Poitou-Charentes (étude Noburnout), a pour objectif de démontrer l'efficacité de certaines méthodes de prévention du burnout. Cependant, les réponses aux premiers questionnaires envoyés aux étudiants n'ont pas été suffisantes pour que cette étude puisse répondre, à terme, à son objectif principal.

    Objectif : L'objectif principal de notre étude est d'identifier les causes du faible taux de réponse à l'étude Noburnout.

    Matériel et méthodes : Une recherche qualitative a été conduite par des entretiens semi-directifs auprès d'étudiants en Médecine et en Maïeutique de la région. Les données recueillies furent l'objet d'une analyse thématique triangulée avec l'aide du logiciel NVIVO. La saturation des données a été atteinte après vingt entretiens.

    Résultats : L'analyse a permis de dresser une liste exhaustive de facteurs ayant influencé la réponse des étudiants. Des propositions d'ajustement de la méthodologie ont pu ainsi être suggérées aux investigateurs de l'étude Noburnout. Elles concernaient la modification de la conception du mail, l'optimisation de la procédure de réponse, l'intensification de la promotion et le discours à tenir aux étudiants.

    Conclusion : La stratégie méthodologique de l'étude Noburnout peut être ajustée afin d'augmenter le taux de réponse pour la suite de l'étude.

  • Validation de méthodes d’écouvillonnage et de dosage de carbone organique total appliquées au nettoyage d’une chaine de production de produits pharmaceutiques issus des biotechnologies    - Pierre-paul Nicolas  -  15 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les produits issus des biotechnologies posent de nouvelles questions sur les techniques de nettoyage et leur validation. La stabilité des protéines en milieu dilué les rendant extrêmement difficiles à analyser par techniques spécifiques, le développement de techniques non spécifiques est essentiel.

    Cette thèse présente les généralités d’une validation de nettoyage à travers les différents types de contaminants et l’échantillonnage pour ensuite s’attarder sur les items à développer lors de la qualification d’installation, la qualification opérationnelle et la qualification de performance d’un équipement.

    La validation des méthodes d’analyse est développée à travers l’analyse de prélèvements d’effluents de rinçage et d’écouvillonnages. Les paramètres à définir selon les guides internationaux doivent alors être respectés.

    Dans une seconde partie, l’exemple d’une qualification sur un analyseur de Carbone Organique Total, technique non spécifique parmi les plus utilisée, est décrite.

    La validation de la méthode d’analyse sur des effluents de rinçage par analyse du Carbone Organique Total sera vue à travers des exemples chiffrés.

  • Coliques du nourrisson : croyances et ressentis des médecins généralistes charentais    - Sautereau Sarha  -  12 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Les coliques du nourrisson affectent 8 à 33% des enfants et ce diagnostic est évoqué en consultation de médecine générale dans 20% des cas. Face à une même plainte, diverses explications sont données. Il paraissait donc intéressant de rechercher quels sont les ressentis et les croyances des médecins généralistes sur ce sujet.

    Méthodes : Étude qualitative par focus groups auprès de 21 médecins généralistes charentais recrutés par mail ou appels téléphoniques. Les entretiens ont été intégralement retranscrits à partir des verbatims. L'analyse des verbatims a été réalisée grâce à une théorisation ancrée.

    Résultats : Le diagnostic de « coliques du nourrisson », évoqué lors d'une consultation par les parents, n'est en général pas donné par les médecins généralistes , ceux-ci préférant les termes « pleurs du nourrisson ». La plupart de leurs représentations font tout de même partie de la sphère digestive (examen physique centré sur l'abdomen, explications d'une immaturité du système digestif…). Une origine plurifactorielle semble faire l'unanimité, niveaux socio-économiques élevés, troubles du sommeil, stress parental, immaturité du système digestif, préparation et prise des biberons. Leur prise en charge repose essentiellement sur une démarche d'écoute, de soutien et d'accompagnement des parents face aux pleurs inexpliqués, les médecins généralistes ne prescrivant plus de traitement en première intention. Les conseils donnés sont d'avoir une attitude rassurante, de s'occuper de l'enfant tout en évitant une stimulation trop importante et de le confier à d'autres personnes si besoin.

    Conclusion : Malgré des croyances et ressentis différents, de par leurs expériences, les médecins généraliste s'inscrivent, face à ce diagnostic bénin et passager, dans une démarche d'écoute et de réassurance des parents afin de les conforter dans leurs rôles et d'éviter l'installation d'un épuisement parental.

  • Syncope et malaise de l'enfant à l'effort, prise en charge et évaluation : étude rétrospective sur 6 ans (2008-2013) aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers    - Cotraud Thomas  -  12 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le malaise et la syncope de l'enfant sont des motifs de consultation fréquents en médecine générale et à l'hôpital. Ils représentent 3 % des consultations pédiatriques aux urgences. Les causes sont multiples ; la majorité n'est pas grave. Peu d'études concernent leurs prises en charge dans un contexte d'effort. Le risque de mort subite doit faire éliminer une origine cardiaque potentiellement mortelle, telle une cardiopathie obstructive ou un trouble du rythme. La démarche diagnostique repose essentiellement sur un interrogatoire détaillé, un examen clinique complet et des examens complémentaires orientés. Un protocole de soins a été élaboré pour guider ces démarches, optimiser la prise en charge et réduire les coûts inutiles.

    Objectifs : Renseigner le nombre et la gravité des consultations des enfants vus pour un motif de malaise ou de syncope à l'effort.
    Évaluer la prise en charge médicale de ces mêmes patients et la confronter aux recommandations officielles.

    Méthode : Une étude rétrospective a été menée au sein des Urgences Pédiatriques du CHU de Poitiers du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2013. Le recueil des données s'est fait grâce au logiciel « Résurgence » des Urgences Pédiatriques. Les dossiers sélectionnés répondaient au codage « Malaise » ou « Syncope ». Les enfants avaient entre 6 ans et 15 ans 3 mois. Sur 940 dossiers, 111 patients consultant pour un malaise ou une syncope à l'effort (ou immédiatement après l'effort) ont été inclus. Les enfants étaient aussi bien admis en journée qu'en garde.

    Résultat : Il y a eu à l'effort 31 syncopes (28%) et 80 malaises (72%). Le centre 15 a transféré 36 enfants (32,43%) ; 8 (7,2%) venaient d'un autre centre hospitalier. Le mode de transfert n'est pas renseigné dans 52,25% des cas. Dans 49 dossiers (44%), il ne figure pas de nom du sénior référent. L'interrogatoire est incomplet pour les antécédents personnels et familiaux cardiologiques et de mort subite (respectivement dans 10,8%, 71,17% et 76,57%). Les constantes (tension artérielle, fréquences cardiaques et respiratoires, température, saturation en oxygène et évaluation neurologique) ont été prises dans 98,2 % des cas (n=109). La glycémie capillaire a été mesurée chez 82 enfants (74%) ; mais à distance du malaise. Les signes cliniques cardiologiques et neurologiques sont présents dans 8 (7,2%) et 14 patients (12,61%). L'ECG a été réalisé pour 104 enfants (93,69%) ; 3 étaient anormaux (une suspicion de syndrome de Brugada, une hypertrophie ventriculaire gauche et un avec des extrasystoles). Les enzymes cardiaques, toutes négatives, ont été dosées chez moins d'1/3 des enfants. Les NFS n'ont apporté aucune information. Elles auraient pu être évitées avec un examen clinique plus détaillé. Vingt-cinq enfants (22,5%) ont été hospitalisés dont un en Unité de Soins Continus. Une minorité d'enfants ont eu des prescriptions d'examens de suivi cardiologique (échographie : 15,31%, épreuve d'effort : 9,9%, holter-ECG : 5,4%).

    Conclusion : Les malaises et les syncopes à l'effort de l'enfant nécessitent une attention rigoureuse et spécialisée. Nous proposons un protocole de soins pour les Urgences Pédiatriques afin d'optimiser leurs prises en charge. Afin de réduire leurs nombres et leurs coûts, des mesures de dépistage, de prévention et d'éducation thérapeutique seraient à développer en médecine générale.

  • Problématique de la contraception chez la patiente psychotique : État des lieux chez les patientes schizophrènes ou souffrant de trouble schizoaffectif    - Maameri Jamila  -  12 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La schizophrénie et le trouble schizoaffectif sont des pathologies chroniques, évolutives, handicapantes, caractérisées par un trouble du contrôle de la réalité. Ce trouble rend difficile l'observance et le suivi des traitements chez ces patients. Environ la moitié d'entre eux sont des femmes, c'est pourquoi nous nous sommes posé la question de la contraception chez ces femmes afin d'établir la prévalence de la contraception et d'en évaluer son usage.

    Matériels et méthode : Nous avons effectué une étude observationnelle prospective. Pour cela, un interrogatoire a été mené auprès de 28 patientes hospitalisées au service psychiatrique de La Rochelle sur deux mois.

    Résultats : Il résulte de cette étude que 50% des patientes interrogées ont une contraception, que cette contraception est adaptée aux patientes, excepté dans deux cas.

    Conclusion : S'assurer du consentement éclairé et libre reste au centre de la problématique de la contraception chez les patientes psychotiques.

  • Hétérogénéité des mutations dans le cancer colorectal    - Jeantet-Laurent Marion  -  12 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : En clinique, les patients ayant un cancer colorectal (CCR) RAS sauvage (Rat Sarcoma viral oncogen homolog) sont traités par anticorps anti-Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR). Cependant un certains nombre de patients ne répondent pas au traitement. Pour identifier une des causes possibles, nous avons cherché les mutations de la voie de signalisation RAS et analysé leur distribution au sein de la tumeur initiale, du ganglion et de la métastase.

    Matériels et Méthode : 18 patients ont été inclus rétrospectivement. 81 sélections tumorales ont été effectuées selon la stadification pTNM. 70 en tumeur initiale, 10 en ganglions métastatiques et 1 en métastase à distance. Après extraction de l'ADN de chaque sélection tumorale, une analyse par pyroséquençage des produits de PCR (Polymerase Chain Reaction) a été réalisée pour les mutations KRAS, NRAS et BRAF.

    Résultats : 53 sélections tumorales étaient mutées KRAS, 9 NRAS et 2 BRAF. Une hétérogénéité intra-tumorale est retrouvée chez 7 patients (39%). Une hétérogénéité entre la tumeur initiale et la métastase ganglionnaire ou à distance est retrouvée chez 6 patients (33%). Au total 8 patients ont une hétérogénéité tumorale (44%). De plus, 4 patients possédaient plusieurs clones tumoraux mutés au sein de la même zone tumorale (22%).

    Conclusion : Nos résultats montrent qu'une importante proportion des CCR présente une hétérogénéité mutationnelle RAS. Cette observation pourrait avoir des implications importantes dans l'utilisation de la thérapie ciblée et l'adaptation du traitement face à la progression de la maladie.

  • Ressenti des internes de Médecine Générale de la faculté de Poitiers à propos des GEAPI : enquête auprès de vingt-trois internes de TCEM 2    - Duronea Catherine  -  11 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    L'annexe 10 n'est pas disponible en version électronique.

    Contexte : Les Groupes d'Echanges et d'Analyse des Pratiques entre Internes (GEAPI) ont été introduits dans la formation théorique des internes de médecine générale de la faculté de Poitiers depuis 2009. L'adhésion des internes à cette pédagogie ne semblant pas optimale, elle nécessitait d'être évaluée notamment à travers l'étude de leur ressenti.

    Objectifs : Recueillir et analyser le ressenti des internes en début de DES, à propos des GEAPI. Comparer ce ressenti à celui d'internes en fin de DES.

    Méthode : Notre étude qualitative auprès d'internes en deuxième année de DES a reposé sur la réalisation d'un focus group réunissant neuf internes et de quatorze entretiens individuels semi-dirigés. Une analyse thématique des verbatim recueillis a permis de traiter les données.

    Résultats : Les échanges réflexifs autour de situations cliniques vécues étaient appréciés. Cependant, il existait plusieurs points d'insatisfaction concernant la technique : tâches pédagogiques obligatoires, qualité variable des séances en fonction des animateurs, excès de conceptualisation, manque d'apport théorique de la part des enseignants. En ce qui concerne le contenu, le choix de certains thèmes était parfois jugé pas assez pratique ou redondant, malgré des sujets en lien avec l'exercice de la médecine générale, et donc potentiellement pertinents. L'intérêt des thèmes était souvent mieux perçu à partir de la réalisation du stage chez le praticien. L'organisation pratique et notamment l'organisation aléatoire en groupes, ne satisfaisait pas les étudiants. Enfin en ce qui concerne le bénéfice des GEAPI pour leur pratique professionnelle, l'avis des internes ne semblait pas unanime. Certains avaient des réticences à en percevoir l'intérêt positif et la pertinence pédagogique. Ils ont d'ailleurs émis certaines propositions d'amélioration. La comparaison avec l'étude portant sur les internes de fin de cursus montrait plusieurs ressentis communs, mais certaines limites de la technique ont été davantage explicitées par les plus jeunes. La perception de l'utilité des GEAPI pour leur pratique était moins unanime chez les jeunes internes.

    Discussion et conclusion : L'attente d'une transmission verticale par les enseignants (expertise) ne correspond pas aux principes du GEAPI. Il semble nécessaire d'expliquer aux étudiants le principe et la finalité de cette technique, et de proposer une formation aux enseignants afin d'harmoniser leurs pratiques. Certaines doléances et propositions d'amélioration des internes ont été prises en compte, à Poitiers, dans la révision récente des enseignements théoriques du DES de Médecine Générale afin de s'assurer de l'adhésion des étudiants à cette technique pédagogique des GEAPI.

  • De la vaccination des femmes à celle des hommes : acceptabilité de la vaccination anti-HPV chez l'homme par des médecins généralistes exerçant en Charente-Maritime    - Gontier Celine  -  10 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    En France, depuis 2006, la vaccination anti-papillomavirus (HPV) est un des moyens de prévention proposé aux filles de 11 à 14 ans, pour éviter les cancers du col de l'utérus et les autres maladies causées par les HPV de types 16 et 18 pour le CERVARIX®/GlaxoSmithKline Biologicals, S.A et 6, 11, 16 et 18 pour le GARDASIL®/Sanofi Pasteur MSD. Or, les hommes sont aussi vecteurs, porteurs et victimes de pathologies HPV-induites. Après avoir observé l'intérêt médical et économique, l'objectif principal de cette étude était d'étudier l'acceptabilité des médecins généralistes à proposer la vaccination anti-HPV aux hommes.

    258 médecins généralistes exerçant en Charente-Maritime ont été recrutés par questionnaire pour étudier l'information reçue, les pratiques chez les filles, l'acceptabilité, les freins et les motivations chez les garçons.

    Le taux de réponse était de 42,25%. 94,9% des médecins interrogés se sentaient concernés par cette vaccination. 10,2% avouaient ne pas être suffisamment informés. L'information était essentiellement reçue par la littérature médicale et les formations médicales continues. 90,3% des médecins étaient favorables à une vaccination chez les filles. 19,1% n'avaient aucune réserve. Seuls 38,4% avaient été le témoin d'effets secondaires. 87,3% des médecins étaient prêts à vacciner les hommes. La principale réserve émise était l'absence de recul sur cette vaccination récente. Le principal critère d'acceptabilité était la promotion de l'immunité de groupe.

    Il est acceptable pour des médecins généralistes de proposer une vaccination anti-HPV aux hommes, si elle est imposée par le calendrier vaccinal. Le pourcentage de médecins favorables à la vaccination des filles est équivalent. Sauf que la couverture vaccinale des filles est faible. Inclure les hommes pourrait ainsi augmenter la couverture vaccinale française des adolescents et ainsi espérer réduire plus rapidement l'incidence de ces pathologies HPV-induites.

  • Impact des mesures liées au médicament remboursé sur la capacité d’emploi du secteur officinal    - Gellusseau Marion  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    « Les comptes de la pharmacie française sont dans le rouge et risquent fort de se détériorer encore dans les mois à venir, en raison des nouvelles mesures d’économie attendues pour 2015 sur la chaîne du médicament. » Cette citation du Journal Le quotidien du pharmacien n° 3126 résume bien notre étude.

    Aujourd’hui, le système français est bâti avec une bonne prise en charge des médicaments, leur prix étant néanmoins fixé par organisme public. En effet, la marge que perçoivent les pharmacies sur les médicaments remboursés est régie par l’Etat et dépend d’une part du prix fabricant préalablement fixé et, d’autre part d’une marge dite « marge dégressive lissée ».

    Ce travail de thèse consiste à étudier d’une part la marge dégressive lissée et l’évolution des prix fabricant hors taxes de 2010 à 2014 et, d’autre part, l’évolution économique des officines sur les dix dernières années.

    Une première partie sera consacrée aux deux paramètres agissant sur la marge des pharmaciens sur les médicaments remboursés et nous étudierons les conséquences que peuvent avoir la baisse des PFHT sur la marge des pharmaciens d’officine.

    Nous reprendrons ensuite les données des études économiques KPMG, Intermifo et les données de l’Ordre National des Pharmaciens afin d’évaluer l’évolution des officines tant par leur nombre que par leur activité depuis ces dix dernières années.

    Nous conclurons ce travail en analysant l’impact des baisses de prix sur la marge officinale et nous observerons les conséquences sur la capacité d’emploi.

    Les pharmaciens sont les professionnels du médicament. En impactant sur ces derniers afin de combler « le trou » de la sécurité sociale, on impacte sur le coeur du métier et les pharmaciens en payent directement les conséquences : on ne peut que constater une stagnation des salaires et du taux d’embauche au sein du réseau officinal. La baisse des prix des médicaments remboursés ainsi que les modifications de la marge dégressive lissée en sont les principales causes dans la mesure où le modèle de la pharmacie officinale est très dépendant du médicament sur prescription.

    Nous avons montré que la baisse des prix sur les 150 médicaments les plus vendus équivaut, sur 4 ans, à la perte d’une embauche d’une préparatrice avec 9 ans d’expérience, ou d’un jeune diplômé à ¾ temps. Nous avons également montré que les mesures institutionnelles concernant la marge dégressive lissée tendent à diminuer la marge des pharmaciens sur les médicaments remboursés. De ce fait, l’enveloppe de la prise en charge des médicaments remboursés par la sécurité sociale diminue mais en parallèle, les salaires des titulaires et le taux d’embauche diminuent et les salaires des employés (pharmaciens adjoints et préparateurs) augmentent mais moins vite que l’inflation, ce qui représente somme toutes un impact sur leur consommation (le monde officinal emploie 120 000 personnes). Parallèlement, le taux d’embauche diminue, le chômage augmentant en conséquence dans la branche.

  • Maladie de Fabry : Aspects clinique, biologique et thérapeutique    - Sibelet Marie  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    La maladie de Fabry est une maladie rare, héréditaire, dont la transmission est liée au chromosome X. Elle se caractérise par un déficit en une enzyme l’α galactosidase A présente dans les lysosomes. Ce déficit provoque une accumulation au sein des lysosomes de globotriaosylcéramide (Gb3), responsable d’un nombre important de signes cliniques se développant progressivement depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte : acroparesthésies, atteintes digestives, angiokératomes, anomalies de sudation, atteintes ophtalmique et auditive, atteintes respiratoire, cardiaque, rénale et neurologique.

    Lors d’une suspicion de la maladie de Fabry, le diagnostic doit être confirmé par des méthodes biochimiques et/ou génétiques. Les hommes hémizygotes présentent une activité enzymatique très faible ou nulle. Un dosage de Gb3 urinaire va permettre de confirmer ou d’infirmer la maladie. Ce dosage peut être complété par un dosage enzymatique sanguin de l’α galactosidase A et/ou un séquençage du gène GLA. Chez les femmes hétérozygotes, l’activité enzymatique peut être normale, le diagnostic repose alors sur une étude moléculaire du gène GLA.

    Deux traitements enzymatiques substitutifs sont commercialisés en France : Replagal® et Fabrazyme®. Ils sont produits par génie génétique et présentent tous les deux la même séquence en acides aminés que l’α galactosidase A. Ces deux traitements sont coûteux et doivent être pris à vie par les patients.

    Une nouvelle thérapie appelée Amigal® est actuellement en Phase 3 d’un essai clinique. Elle utilise des protéines chaperons, qui sont des protéines capables de se lier à des protéines défectueuses et de les stabiliser pour leur permettre de récupérer une fonctionnalité.

    Les biotechnologies ont permis le développement de la thérapie génique. A l’aide d’un vecteur, le plus souvent viral, le gène normal codant pour l’α galactosidase A est transféré directement dans les cellules du patient. Le premier essai clinique sur des êtres humains a été initié en 2013.

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