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But de l'étude : Évaluer rétrospectivement les résultats cliniques de la radiothérapie hypofractionnée en conditions stéréotaxiques sur les métastases cérébrales au CHU de Poitiers.

Matériel, méthode : Entre janvier 2018 et décembre 2021, 135 patients porteurs de 249 métastases cérébrales ont été traités par radiothérapie hypofractionnée stéréotaxique. Le critère d'évaluation principal était le contrôle local. Les critères d'évaluation secondaires étaient le contrôle locorégional, la survie globale et la toxicité évaluable (radionécrose). Des analyses uni et multivariées ont été réalisées pour la survie globale, le contrôle local et le contrôle locorégional (log-rank et Cox).

Résultats : Le suivi médian était de 510 jours (intervalle : 55 - 1914). Les taux de contrôle local à 6, 12 et 24 mois étaient respectivement de 84,6%, 76,7% et 60,2%. La médiane de contrôle local n'a pas été atteinte pour la cohorte globale. En analyse multivariée, la localisation sous- tentorielle était associée à moins bon contrôle local (HR = 0,52) (p = 0,02) mais un BED 10 supérieur à 50 Gy l'impactait favorablement (HR = 0,56) (p = 0,02). Le contrôle locorégional médian était de 320 jours (IC 95% [220 – 450]). Un nombre de métastases cérébrales inférieur ou égal à 3 était retrouvé comme un facteur pronostic favorable de contrôle cérébral en analyse multivariée (p < 0,005). La survie globale médiane était de 514 jours (IC 95% [434 – 616]). En analyse multivariée, le sexe féminin, le KPS à 0-1, et le traitement adjuvant étaient associés à une meilleure survie globale (respectivement p = 0,03 ; p = 0,03 ; p < 0,005). Enfin concernant la toxicité, le taux de survenue de radionécrose par métastase traitée parmi les patients vivants lors de l'analyse était de 1,6% à 6 mois, 6,8% à 12 mois, 17,9% à 24 mois et 35,4% à 36 mois. Son délai médian d'apparition était de 461,5 jours (intervalle : 82 – 1075). Sur les 249 métastases irradiées nous avons constaté l'apparition de 30 radionécroses (12%), dont 9 symptomatiques justifiant une corticothérapie, et 5 « compliquées » nécessitant une prise en charge par EVACIZUMAB ou exérèse.

Conclusion : Le traitement par radiothérapie stéréotaxique est efficace sur la maladie métastatique cérébrale avec un taux de contrôle de 76,7% à 1 an. La médiane de survie sans récidive locale n'est pas atteinte, contrastant avec une survie globale médiane de 17 mois. Le BED 10 supérieur à 50 Gy impacte favorablement le contrôle local. La médiane de survie sans récidive encéphalique est de 320 jours. Un faible nombre de métastases cérébrales (moins de 3) est en faveur d'un bon contrôle encéphalique. Enfin, la médiane de survie globale est de 514 jours. Le sexe féminin, un bon état général, et la radiothérapie stéréotaxique des berges sont associés à un meilleur pronostic. Concernant la toxicité, la radionécrose reste une complication rare (12%) avec un délai médian de survenue de 461,5 jours. Parmi ces radionécroses, 16,6% justifient une exérèse ou un traitement par anti-VEGF. Cette complication constitue un enjeu chez les longs survivants (environ 36% à 36 mois). Son impact sur la qualité de vie demeure à préciser.

Introduction : Le syndrome KBG est un syndrome génétique autosomique dominant, polymalformatif qui associe principalement des troubles du neurodéveloppement et des apprentissages, une déficience intellectuelle, des troubles du comportement, ainsi que de l’épilepsie, une dysmorphie caractéristique, une petite taille, et des anomalies ORL. Cependant, le parcours diagnostique de ces patients reste un élément qui a encore été peu évalué. L’objectif principal de cette étude était donc de caractériser le parcours diagnostique de ces patients, en évaluant les différents professionnels de santé impliqués et les principaux éléments d’orientation.

Méthode : Il s’agissait d’une étude multicentrique, rétrospective et descriptive. Le recrutement était réalisé à partir d’une cohorte de 30 patients présentant un syndrome KBG suivis au CHU de Poitiers et au CHU de Bordeaux.

Résultats : Les principaux professionnels de santé ayant adressé les patients en consultation de génétique ont été les pédiatres, et le principal motif d’adressage était un bilan de retard des apprentissages ou de déficience intellectuelle, plus ou moins associé à d’autres anomalies.

Conclusion : Les pédiatres jouent un rôle crucial dans l’orientation diagnostique des patients présentant un syndrome KBG, et le principal motif d’adressage reste un bilan de retard des apprentissages ou de déficience intellectuelle. Les professionnels de santé doivent donc rester attentifs au développement de l’enfant ainsi qu’aux différentes anomalies associées, en particulier la dysmorphie caractéristique, les troubles du comportement ainsi que la croissance staturale.

Introduction : Le patient traumatisé crânien présente un profil d'hypercoagulabilité favorisant la survenue de complications thromboemboliques veineuses pouvant aggraver sa morbi-mortalité. Ce risque est multiplié par 3 à 4 par rapport aux patients non neurolésés. L'anticoagulation préventive est très souvent retardée chez le traumatisé crânien par peur de majorer les lésions cérébrales. De surcroît, il n'existe pas de recommandations sur le délai d'introduction de l'anticoagulation. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'intérêt d'un protocole de prévention thromboembolique chez les traumatisés crâniens.

Matériels et méthode : Il s'agissait d'une analyse intermédiaire d'une étude de type « avant/après » réalisée dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale et l'USC chirurgicale du CHU de Poitiers. Le protocole préconisait la réalisation d'un scanner de contrôle à J1/J2 et l'introduction d'une anticoagulation préventive en l'absence de majoration des lésions. Le délai médian d'introduction de la thromboprophylaxie était comparé entre les patients traumatisés crâniens admis avant et après la mise en place du protocole. Nous avions également comparé l'incidence des MTEV et des complications hémorragiques ainsi que les facteurs expliquant le retard à l'initiation de l'anticoagulation entre les deux cohortes.

Résultats : 202 patients ont été étudiés, répartis en 161 patients pour la période « avant » et 41 pour la période « après ». Le délai médian entre le traumatisme et l'anticoagulation préventive n'était pas significativement différent, passant de 5 à 4 jours après mise en place du protocole (p=0,24). L'analyse en sous-groupe retrouvait toutefois une différence chez les patients hospitalisés en Neuroréanimation avec un délai passant de 8 à 4,5 jours (p=0,01) et en USC chirurgicale (de 3 à 2 jours, p=0,03). L'incidence des MTEV et des complications hémorragiques ne différaient pas entre les deux cohortes, de même que la durée de séjour en réanimation et la mortalité. En revanche on observait une diminution de la durée de séjour hospitalière de presque 8 jours après protocole (p=0,01). Les facteurs associés à une majoration du délai d'anticoagulation étaient l'existence d'un HED et d'une pneumencéphalie (p < 0,01 dans les deux cas).

Conclusion : La mise en place d'un protocole de prévention thromboembolique chez les traumatisés crâniens admis dans les réanimations du CHU de Poitiers n'a pas permis de diminuer le délai d'initiation de l'anticoagulation préventive. On observe toutefois une tendance à la diminution de ce délai et une moindre incidence des MTEV. Cette thèse étant une analyse intermédiaire à 4 mois de la mise en place du protocole, il faudra attendre les résultats finaux au terme d'un an afin de pouvoir conclure sur l'utilité de ce protocole et de son impact sur l'incidence des MTEV.

Introduction : Un arrêté publié au journal officiel du 15 décembre 2021 rend accessible le Midazolam en ville dans les contextes de sédations proportionnées et les sédations profondes et continues. L'objectif principal était d'explorer le point de vue des médecins généralistes concernant cette facilitation d'accès du Midazolam dans les contextes de fin de vie à domicile, en s'intéressant particulièrement à leurs représentations et à l'impact pressenti sur leur pratique clinique.

Matériel et méthode : il s'agit d'une étude qualitative avec analyse sémantique thématique du discours, sur la base d'entretiens semi-dirigés. L'inclusion visant des médecins généralistes travaillant dans le département de la Vienne ayant les profils les plus contrastés possibles. Une triangulation du classement axial puis thématique était réalisée.

Résultats : 12 médecins généralistes ont été inclus. Les médecins étaient favorables à l'accessibilité au Midazolam en ville dans le but d'améliorer les prises en charge des fins de vie à domicile, de gagner en indépendance et en autonomie vis-à-vis des services hospitaliers. Cependant, bien que nécessaire, cette mesure leur semblait insuffisante devant la complexité de l'accompagnement des fins de vie par le médecin généraliste et la persistance de freins dans ces prises en charge palliatives à domicile. Les principaux obstacles identifiés étaient le manque de temps et de connaissances pour gérer ces situations à domicile, la complexité de l'administration du Midazolam à domicile, dépendant de ressources matérielles et humaines importantes, ainsi que la difficulté à obtenir une collégialité.

Conclusion : La facilitation d'accès au Midazolam est une avancée qui ne répond pas à toutes les problématiques de la complexité des accompagnements des fins de vie par le médecin généraliste. Néanmoins, elle pourrait ouvrir la voie à d'autres améliorations visant à faciliter l'accompagnement des patients en fin de vie à domicile.

INTRODUCTION : La prise en charge des arrêts cardiorespiratoires suit un algorithme codifié et bien connu des médecins urgentistes. Il s'agit d'une urgence médicale majeure par la rapidité de prise en charge qu'elle nécessite et son pronostic très sombre. Plusieurs études se sont intéressées au rôle croissant de l'échographie dans la prise en charge des arrêts cardiorespiratoires. L'étiologie d'un arrêt cardiorespiratoire peut être curable, et doit être diagnostiquée rapidement afin de modifier la prise en charge thérapeutique et de récupérer une activité cardiocirculatoire spontanée. Nous nous sommes donc intéressés à l'utilisation de l'échographie afin de rechercher et d'identifier une cause curable lors de la prise en charge d'un arrêt cardiorespiratoire.

MÉTHODE : Il s'agit d'une étude observationnelle en deux parties, rétrospective et prospective, réalisée sur le Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. L'ensemble des arrêts cardiorespiratoire survenus sur les périodes d'intérêt ont été analysés. La réalisation d'une échographie et l'identification d'une cause curable ont été recherchées.

RESULTATS : Nous avons inclus 142 patients sur la période prospective et 124 patients sur la période rétrospective. La récupération d'une activité cardiocirculatoire spontanée a pu être observée pour 25,4% des patients du premier groupe et 29% des patients du second. Une échographie avait été réalisée pour 6% des patients du premier groupe et 2,4% des patients du second groupe. Les résultats étaient non significatifs.

CONCLUSION : Cette étude n'a pas permis d'obtenir des résultats significatifs sur l'analyse du critère de jugement principal par manque de puissance. Cependant une majorité des médecins urgentistes interrogés considère que l'échographie peut être un outil utile à la prise en charge d'un arrêt cardiorespiratoire et qu'elle pourrait la modifier.

Il semble intéressant de poursuivre les investigations sur ce sujet grâce à des études plus puissantes, multicentriques et sur une période d'inclusion plus longue.

Introduction : En 2014, la loi rend obligatoire la formation initiale et continue des professionnels de santé sur les violences faites aux femmes. Au cours du DES de médecine générale de la faculté de médecine de Poitiers, un enseignement obligatoire sur les violences est donné aux internes sous la forme d'un groupe d'échange de pratique. Par ailleurs, les internes ont l'obligation de faire, dans leur cursus, au moins un stage en santé de la femme. L'objectif de notre travail est d'étudier l'apport de la formation pratique et théorique, dispensée aux internes, sur le sujet des violences conjugales. Notre second objectif est de proposer des voies d'amélioration à cette formation.

Méthodologie : Une étude quantitative par l'intermédiaire d'un questionnaire est réalisée auprès des internes et anciens internes de médecine générale de Poitou-Charentes.

Résultats : 81% des participants de notre étude ne s'estiment pas ou peu formés aux violences conjugales pendant leur internat. En effet, les ressources d'aide à la prise en charge des violences conjugales sont très peu connues par les internes. Par ailleurs, les internes semblent peu sensibilisés au sujet. Plus de la moitié des participants déclarent que l'enseignement obligatoire dispensé sur les violences, ne leur a pas ou peu permis d'avoir de meilleures connaissances sur les violences conjugales et ne leur a pas ou peu permis de changer leur pratique. 94% des participants se disent favorables à une formation dédiée aux violences conjugales, avec l'intervention de professionnels formés. Enfin 64% des participants plébiscitent une formation dès la première année.

Conclusion : Afin d'améliorer la formation en adéquation avec les demandes des internes, nous suggérons un séminaire dédié aux violences faites aux femmes, animé par des professionnels formés et des associations, avec la remise d'un document récapitulant différentes ressources mise à disposition. Enfin, un groupe d'échange de pratique pourrait être maintenu en dernière année afin que les internes puissent exprimer les difficultés rencontrées pendant leur cursus.

Introduction : La prévalence du diabète de type II est particulièrement élevée chez les patients en précarité économique en France. La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) devrait compenser les inégalités d'accès au soin. Pourtant, il existerait une moindre prescription de Metformine, pourtant traitement de première intention dans cette pathologie selon la Haute Autorité de Santé (HAS), chez les bénéficiaires de la CSS. L'objectif principal de cette étude est de comparer les Doses Délivrées Moyennes (DDM) de Metformine issues des prescriptions des médecins généralistes libéraux français, entre les patients précaires et non précaires, sur les années 2019 et 2021.

Méthode : Cette étude observationnelle pharmaco-épidémiologique rétrospective analyse les données annuelles de remboursement de Metformine de la population française affiliée au Régime Général de l'Assurance Maladie (RGAM) par région pour les années 2019 et 2021. Le critère de jugement principal est la DDM de Metformine, comparée entre les patients précaires et non précaires, exprimée en jours de traitements à la dose standard préconisée par patient et par an.

Résultats : En 2019, 1 191 364 français bénéficiaient de la CSS, contre 1 272 520 en 2021. La DDM de Metformine était significativement plus haute chez les non précaires (0,038 v/s 0,12 en 2019 et 0,037 v/s 0,13 en 2021, p<0,01).

Discussion : Malgré certains biais dus à l'absence de stratification, ces résultats suggèrent une différence de prescription selon le statut de précarité. Des difficultés de prise en charge des patients précaires, des représentations négatives et des refus de soins exercés à leur encontre pourraient en partie l'expliquer.

Conclusion : Des études complémentaires, avec accès à des données individuelles plus précises sur les patients et les prescripteurs, seraient intéressantes, ainsi que l'intégration au cursus de médecine générale d'une formation spécifique sur la prise en charge des patients précaires.

Contexte : Le bouchon de cérumen est une pathologie acquise de l'oreille externe fréquente. En premiers recours les patients sont susceptibles de s'adresser au médecin généraliste. Nous avons constaté durant nos études que la réponse à ce problème et les méthodes pour le résoudre divergeaient selon les médecins.

Objectifs : Identifier les facteurs favorisant et limitant l'extraction de bouchon de cérumen en médecine générale. Analyser et comparer les méthodes majoritairement utilisées.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude de pratiques en ex région Poitou-Charentes. Un questionnaire informatisé a été adressé à 676 médecins, principalement relayé par les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins.

Résultats : 145 réponses ont été incluses dont 136 médecins (94%) réalisant l'extraction de bouchon de cérumen et 9 (6%) ne réalisant pas ce geste. Les facteurs favorisant cet acte par le médecin généraliste sont la satisfaction du patient, l'acte perçu comme rôle propre du médecin généraliste et la difficulté d'accès au médecin spécialiste ORL. Les principaux freins sont : le temps (l'acte est considéré comme chronophage), le manque de reconnaissance financière, la peur d'aggraver l'état du patient, l'échec d'extraction fréquent et l'utilisation de matériel inadapté. En première intention dans le cas général, les médecins sont 95 (70%) à utiliser la méthode par irrigation et 40 (29%) à utiliser la méthode instrumentale. En comparant ces deux méthodes, on constate une différence significative en faveur de la méthode par irrigation sur l'estimation du taux de réussite et la satisfaction globale des médecins.

Conclusion : L'extraction de bouchon de cérumen est un acte relevant de la médecine générale. L'irrigation semble être la méthode la plus satisfaisante selon les médecins interrogés.

Introduction : En France, en 2016, 594 000 décès ont été dénombrés dont 23,8 % à domicile. Une prise en charge palliative à domicile, particulièrement lors de la fin de vie, implique une certaine technicité soignante et matérielle nécessitant le recours à une Hospitalisation à Domicile (HAD). Le médecin traitant et les proches du patient constituent au domicile les principaux protagonistes de son accompagnement. Cette étude avait pour objectif d'analyser les ressentis des aidants de patients en prise en charge palliative oncologique en hospitalisation à domicile et d'évaluer les points de difficultés rencontrés.

Méthode : Étude qualitative réalisée à l'aide d'entretiens semi-dirigés. L'analyse des données a été effectuée selon une approche phénoménologique.

Résultats : Onze proches aidants ont été interviewés. La prise en charge palliative en HAD apparait pour les aidants interrogés un parcours positif, permettant des moments de vie autre que la maladie, dont l'aidant retient une fierté d'avoir pu répondre à la demande du souhait de fin de vie à domicile de son proche. Les entretiens ont permis d'identifier un sentiment de sécurité apporté par l'encadrement des professionnels de l'hospitalisation à domicile. Ses soutiens apportés par l'HAD, les personnels paramédicaux et l'entourage sont essentiels au bon déroulement et au bon vécu de la prise en charge. La charge de travail, la confrontation quotidienne au corps malade et l'absence de répit, souvent évoqués, étaient sources d'épuisement pour les proches. La présence médicale tant du médecin traitant que du médecin de l'HAD est un facteur influençant fortement le ressenti de l'aidant. L'implication du médecin traitant était variable et son soutien permettait d'améliorer la qualité perçue des soins.

Conclusion : Une collaboration étroite entre les intervenants et l'intégration des aidants dans la prise en charge constituent un élément fort du bon vécu de ceux-ci. À l'inverse, il a été reproché à plusieurs reprises le manque de présence du médecin de l'hospitalisation à domicile et du médecin traitant. Il serait intéressant de réaliser des études à plus grandes échelles en soins primaires dans l'initiation collaborative entre les médecins généralistes et les structures d'Hospitalisation à domicile dans le cadre des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé en France.

Contexte : La pandémie du surpoids et de l'obésité par sa forte prévalence dans le monde est due en partie à la reprise du poids après un traitement de perte de poids. Etant donné qu'une multitude de maladies comorbides sont associées à l'obésité, des stratégies pour la gestion du poids ont été recherchées. Les approches basées sur la pleine conscience ont montré leur efficacité sur les troubles du comportement alimentaire mais les données sur la gestion du poids chez les personnes souffrant de surpoids et d'obésité n'ont pas été convaincantes.

Objectif : Cette revue systématique de littérature résume les données probantes des effets des thérapies basées sur la pleine conscience à partir de six mois sur le poids chez les personnes en surpoids et obèses.

Stratégie de recherche : Des recherches sur Sudoc, Pubmed, Cochrane Library, Lissa, Psycinfo, Cairn ont été menées jusqu'au quinze janvier 2023. De plus, j'ai manuellement parcouru les références bibliographiques des études incluses afin d'identifier des études supplémentaires éligibles.

Critères de sélection : Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les effets des thérapies basées sur la pleine conscience avec le poids comme variable de résultat ont été inclus. La population comprenait uniquement des adultes avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 kg/m².

Résultats : Ces critères ont été remplis par six études. Un essai a montré une preuve significative des thérapies basées sur la pleine conscience sur la perte de poids par rapport à une intervention comportementale à six mois. Malgré l'absence de différence significative, les autres essais ont révélé des effets positifs sur le poids et sur les comportements alimentaires. Des variabilités dans les résultats selon l'enseignement, les comparateurs, la conception et le contenu des interventions de pleine conscience ont été mises en évidence.

Les limites de certaines études ont pu réduire la robustesse des résultats, et des études supplémentaires sont nécessaires pour renforcer l'effet de ces interventions sur le poids.

Conclusion : L'utilisation de la pleine conscience semble être un outil prometteur dans la gestion du poids chez les personnes atteintes de surpoids et d'obésité. Un apprentissage régulier est nécessaire pour intégrer les compétences de pleine conscience dans le mode vie. Ces aptitudes pourraient permettre aux individus de maintenir leur perte de poids à long terme après un traitement comportemental. Des études plus longues sont essentielles pour déterminer leur efficacité.