UPmémoires

La préparation des chimiothérapies anticancéreuses stériles est une activité pharmaceutique délicate et à risque pour les personnels exposés. En effet, les MAC sont considérés comme des substances dangereuses (CMR). Malgré les moyens de maitrise, d’évaluation et de suivi du risque chimique cytotoxique existants, le cadre réglementaire, encore parfois insuffisant en dépit de la volonté de l’Union Européenne, laisse de nombreuses possibilités aux UCPC dans l’encadrement de ce risque.

Afin de superviser le risque chimique environnemental au sein de l’unité de pharmacotechnie du CHD Vendée, une analyse de risque à priori, incluant les résultats de campagne de métrologie surfacique, a été mise en place.

L’efficacité de mesures correctives déjà mises en place, sur la réduction de la contamination chimique cytotoxique, ont ainsi pu être mises en évidence. La phase de stérilisation et manipulation présente un risque élevé vis-à-vis de la contamination chimique. Des mesures correctives ont donc été proposées pour être instaurées en priorité.

La poursuite de la démarche de supervision, avec une mise à jour des données tous les ans, permettra à la fois d’évaluer l’impact des mesures correctives instaurées et de vérifier l’absence de dégradation de la contamination chimique environnementale synonyme d’exposition professionnelle plus marquée.

L’analyse des résultats de la campagne de prélèvement a aussi montré l’impact sur la contamination chimique que pouvait avoir un changement dans les pratiques ou méthodes nécessaires au processus de préparation des chimiothérapies sans qu’il ne soit anticipé et prévenu.

Dans un but de maitrise de la contamination chimique, une analyse d’impact à priori du changement de procédé de préparation aiguille vers spike a été réalisée incluant analyse et simulation de la pratique actuelle en utilisant la fluorescéine. L’impact majeur de ce changement sur la contamination chimique, défini pour la phase de stérilisation et manipulation, a permis de bloquer le développement de l’utilisation de spikes en l’état actuel des pratiques tout en se questionnant sur les mesures correctives qui permettraient de l’envisager.

Dans un contexte d’amélioration continue, le management du risque et l’analyse d’impact de changements, sur la contamination chimique, doivent maintenant se poursuivre dans l’optique de réduire au maximum l’exposition des professionnels.

Introduction :

Le micro-saignement cérébral ou microbleed (MB) est un stigmate de microangiopathie s'intégrant principalement dans 2 pathologies pourvoyeuses d'hémorragies intra-cérébrales (HIC) que sont la microangiopathie hypertensive et l'angiopathie amyloïde cérébrale. Cette lésion est associée au risque de développer un AVC hémorragique. Il semble exister une correspondance régionale entre la position des microbleeds et celle de l'hémorragie. Cependant, peu d'études relatent d'une implication directe du microbleed dans la survenue de l'hémorragie cérébrale. L'objectif principal de cette étude est de déterminer le taux d'évènements hémorragiques cérébraux développés à l'emplacement d'un microbleed retrouvé sur une IRM cérébrale antérieure, ainsi que de déterminer les facteurs cliniques, radiologiques et thérapeutiques prédictifs de cette concordance spatiale.

Méthodologie :

Dans une étude rétrospective et monocentrique, ont été éligibles les patients pris en charge pour une hémorragie intra-cérébrale au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2021 et ayant réalisé une IRM cérébrale antérieure à la survenue de cet AVC. Les patients étaient inclus s'il n'était pas retenu d'étiologie secondaire à leur hémorragie intra-cérébrale et si l'analyse de la séquence de susceptibilité magnétique retrouvait un ou des microbleeds.

Résultats :

Parmi les 55 patients inclus, 67 évènements hémorragiques ont été analysés. Parmi eux, nous avons retrouvé 25 cas d'évolution du microbleed vers une hémorragie intra-cérébrale soit dans 37,3% des cas. On identifie une prépondérance significative de cette concordance spatiale en localisation profonde, sans différence entre les territoires cérébelleux et les territoires des noyaux gris centraux + thalamus. De plus, le nombre de microbleeds totaux est statistiquement plus important en cas de concordance spatiale positive. Il n'existe pas de différence significative entre les paramètres cliniques, thérapeutiques ou la présence de lésions radiologiques associées entre le groupe concordance spatiale positive MB-HIC et le groupe concordance spatiale négative.

Conclusion :

Ce travail démontre qu'un continuum évolutif peut exister entre l'entité hémorragique microscopique et macroscopique au niveau cérébral, qui est retrouvé dans 37,3% des cas dans notre travail. Cette concordance spatiale MB-HIC est statistiquement associée à la charge en microbleeds dans l'ensemble du parenchyme et à la localisation profonde de l'hémorragie en lien avec la microangiopathie hypertensive. Il est nécessaire de réaliser des études de plus grande envergure afin de mieux préciser les situations à risque d'une telle évolution, notamment afin d'anticiper le risque hémorragique dans des contextes de prise d'anti-thrombotiques.

Introduction :

La Leucémie myéloïde chronique (LMC) est une maladie rare chez l'enfant et l'adolescent ; les données restent ainsi limitées. Le registre international des LMC nous permet d'analyser une large cohorte d'adolescents.

Objectif: Décrire les caractéristiques cliniques, la réponse aux traitements et le devenir des adolescents (15-18 ans au diagnostic) atteints de LMC en phase chronique.

Matériels et méthodes :

Le registre international des LMC de l'enfant (I-CML-Ped Study, Poitiers, FRANCE ; www.clinicaltrials.gov NCT01281735) recueille les données de patients de moins de 18 ans au diagnostic atteints d'une LMC. Les données du registre recueillies de Janvier 2011 à Mars 2021 ont été rétrospectivement analysées.

Résultats :

Parmi les 614 patients (pts) inclus dans le registre, 144 (23,4%) adolescents (15- 18 ans au diagnostic) ont été identifiés. Parmi ceux-ci, 132 (92%), 7 (5%), and 5 (3%) pts se présentaient respectivement en phase chronique (LMC-PC), accélérée (PA), ou blastique (PB) selon les critères de l'European Leukemia Net (ELN). Concernant les 132 pts LMC-PC, le ratio garçon-fille était de 1,75. Une splénomégalie (SPM) était rapportée dans 66% des cas, avec un débord sous costal médian de 4 cm [0-14cm]. Les 3 principaux symptômes au diagnostic étaient : la douleur (35%), l'asthénie (33%) et la perte de poids (20%). Les taux médians de leucocytes, de plaquettes et d'hémoglobine étaient respectivement de 181 G/L [69-326 G/L], de 516 G/L [287-721 G/L] et de 10,45 g/dL [8,9-12,5 g/dL]. Le transcrit BCR-ABL1 était de type b3a2 chez 53% des 96 pts analysables. Selon les scores ELTS et Sokal (< 45 ans), 9% et 40% des pts étaient respectivement considérés comme de haut risque.

Parmi les 132 pts LMC-PC, 123 (94%) ont été traités par Imatinib en 1ère ligne. Parmi ces pts, le ratio BCR-ABL1/ABL après 3 mois de traitement était < 10% chez 65% des pts analysables ; à 12 mois une réponse moléculaire majeure (MMR) était obtenue chez 31% des pts ; la probabilité d'obtention d'une MMR à 36 mois sous Imatinib était de 79%. Au diagnostic, des leucocytes au-delà de 100G/L, une SPM ou le fait d'être un garçon étaient associés de façon significative à une probabilité de moindre obtention de MMR.

Parmi les 123 pts traités par Imatinib en 1ère ligne, 11 (9%) ont progressé (PA n=3 ; PB n=8). Une progression secondaire vers la PB a été observée chez 2/3 pts ayant progressé en PA. Le taux de survie sans progression à 2 ans était de 85,4%. Cinq (4%) des 123 pts sont décédés (complications de l'allogreffe n=4 ; progression de la LMC n=1). Le taux de survie globale à 5 ans était de 94%.

Conclusion :

Malgré les caractéristiques agressives au diagnostic des pts de 15-18 ans atteints d'une LMC-PC, le taux de survie sans progression et le taux de survie globale semblent similaires à ceux rapportés chez les AJA (adolescents et jeunes adultes) en LMC-PC, avec obtention d'une MMR satisfaisante.

Introduction : La douleur est un motif très fréquent de consultation dans les services d'urgence, sa prise en charge est complexe et l'oligoanalgésie est souvent trop fréquente.

L'objectif principal de notre travail est d'évaluer l'impact de la mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée par l'IAO sur le délai entre le premier contact avec le patient et la délivrance de l'antalgie. Les objectifs secondaires ont pour but de comparer les proportions de patients qui ont reçu, selon les recommandations, une antalgie adaptée à l'intensité de leur douleur ainsi que le taux de réévaluation de la douleur après la mise en place de ce protocole.

Matériel et méthode : Etude mono-centrique avant-après durant une période d'une semaine concernant les patients majeurs de plus de 18 ans ayant une EN à l'entrée ≥ 1.

Résultats : Au total 693 patients ont été étudiés, 393 durant la première période, 290 durant la deuxième période. La mise en place du protocole a permis une réduction du délai entre le premier contact avec le patient et la délivrance de l'antalgie de 32 minutes en médiane (p < 0,001). Une plus grande proportion des patients ont également reçu une antalgie adaptée à l'intensité de leur douleur initiale et la réévaluation de l'intensité de la douleur a été réalisée plus rigoureusement au cours de la deuxième période (62,8 % contre 9,4%).

Conclusion : La mise en place d'un protocole d'antalgie anticipée par l'IAO a permis une diminution du délai entre le premier contact avec le patient et la délivrance de l'antalgie mais également la délivrance d'une antalgie adaptée à l'intensité de cette douleur ainsi qu'une meilleure réévaluation de la douleur.

Introduction : Pour faire face à une Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE), des entraînements réguliers sont nécessaires. Les exercices de terrain sont coûteux en temps et en personnel. Des modèles de simulation médicale adaptés à la médecine de catastrophe ont vu le jour. Il existe peu de littérature concernant les méthodes de simulation médicale sur plateau.

Matériel et méthode : Une étude interventionnelle, multicentrique, a été réalisée sur 1 à 3 journées selon les groupes en 2022 au CHU de Poitiers, CH de Niort et CH d'Angoulême. Un modèle de simulation a été créé pour que les 39 apprenants de niveaux différents, internes du DES de médecine d'urgence et médecins urgentistes puissent réaliser 3 à 8 séances d'entraînement selon leur groupe. L'objectif était d'observer leur progression. Le critère de jugement principal était la réponse, au pré-test et post-test des apprenants.

Résultats : En comparant la médiane des pré-tests de la première journée de simulation avec les post-tests de la première (p = 0,011), deuxième (p = 0,014) et troisième journée (p = 0,022), on obtient des résultats significatifs pour la progression des apprenants. En analyse multivariée on ne retrouve pas de différence significative concernant leur niveau de formation, leur nombre de journées de simulations ou leur rôle. Après cette formation, la majorité des apprenants la recommandait. L'appréhension des apprenants diminuait considérablement au cours des séances. Tous seraient prêts à participer à nouveau à ce type de simulation.

Conclusion : Cette méthode innovante et ludique, obtient l'adhésion des participants. Les ressources mobilisées étaient faibles et simples à mettre en place. C'est un moyen de formation peu coûteux et facilement reproductible. Les apprenants progressent après les séances et cela quel que soit leur niveau de formation. L'appréhension des apprenants et l'anxiété diminuent après la formation. La communication entre les équipes et la traçabilité sont des points clés qu'il faudra continuer d'améliorer. Pour une nouvelle étude il serait intéressant de s'associer avec les paramédicaux, ARM et ambulanciers pour permettre une meilleure représentation de la réalité. L'utilisation de TRIASIM© et de SINUS pourrait également être optimisée. Un travail interprofessionnel peut être envisagé.

Introduction

Les jeux vidéo sont les activités les plus populaires parmi les enfants et les adolescents. Une minorité d'entre eux présenteront un usage pathologique des jeux vidéo et, à terme, développeront une addiction. Les médecins généralistes sont les premiers professionnels de santé au contact de ces enfants et adolescents. La prévention et le dépistage de cette addiction semblent primordiaux afin d'accompagner et démarrer une prise en charge précoce et adaptée.

Objectifs

L'objectif principal est de déterminer si une prévention concernant l'addiction aux jeux vidéo chez les enfants et adolescents est réalisée en consultation de médecine générale.

L'objectif secondaire est de mettre en avant les facteurs qui pourraient favoriser cette prévention.

Méthode

Il s'agit d'une étude transversale, observationnelle de type enquête en ligne. Le questionnaire a été envoyé aux médecins généralistes et internes (une seule promotion) grâce aux réseaux sociaux et à une liste de diffusion (mailing list).

Résultats

Au total, 80 praticiens ont pu répondre au questionnaire, soit un taux de complétion de 11%. Seuls 19 % des médecins sondés ont réalisé une prévention contre l'addiction aux jeux vidéo chez les enfants et adolescents vus en consultation. Les facteurs qui favoriseraient la prévention selon les médecins sont multiples. Les praticiens pensent que cette prévention doit faire intervenir plusieurs corps de métier (pédopsychiatrie, enseignement, médico-social, associations). Ils sont favorables à l'utilisation d'un format écrit qui pourrait servir de support à l'information de prévention qu'ils délivrent à l'oral.

Conclusion

La prévention de l'addiction aux jeux vidéo chez les enfants et les adolescents est faiblement réalisée en consultation de médecine générale dans le département de la Vienne. Un travail avec les différents partenaires devra être réalisé pour définir les modalités de cette prévention (format, intervenants …) afin de sensibiliser la population générale.

Introduction : Le cancer du sein est une pathologie dont l'incidence ne cesse de croitre en France et à l'échelle mondiale. Le recours à la chirurgie est nécessaire dans la grande majorité des cas. Une des complications les plus fréquentes en post-opératoire est le lymphocèle : collection se formant dans l'espace mort occasionnée par la chirurgie. A ce jour il n'existe pas de moyen permettant de prévenir cet évènement indésirable. Le traitement de cette complication est la ponction itérative du lymphocèle.

Matériels et méthodes : Tous les médecins généralistes installés dans les Deux-Sèvres ont été inclus afin de répondre à un questionnaire. L'objectif principal est d'évaluer leur intérêt à réaliser des ponctions de lymphocèle post chirurgie du cancer du sein dans le but d'optimiser le parcours de soins pour les patientes en établissant un partenariat efficace ville-hôpital.

Résultats : 53 médecins généralistes ont été inclus dans l'étude (20.8% de répondants). 31 médecins interrogés (58.5%) sont favorables à la réalisation de ponction de lymphocèle post chirurgical en cabinet de ville. Les freins ressentis à la réalisation de ce geste sont principalement le manque de formation (86.8% des médecins) et le manque de matériel (75.5% des médecins).

Discussion-Conclusion : Une partie des médecins généralistes installés dans le département des Deux-Sèvres est favorable à la prise en charge des ponctions de lymphocèle en cabinet de ville sous couvert d'une formation adaptée notamment. Ainsi, il est envisageable à court terme de pouvoir mettre en place un maillage sur le département des Deux-Sèvres, de médecins généralistes réalisant des ponctions de lymphocèle au plus proche des patientes, ceci permettant d'optimiser le parcours de soins du cancer du sein et la collaboration ville-hôpital indispensable dans la médecine d'aujourd'hui.

Les tumeurs sécrétantes de l'ovaire sont des tumeurs rares pouvant être responsables de signes cliniques précoces en lien avec des sécrétions hormonales. Le diagnostic de ces tumeurs est parfois posé des années après l'apparition de ces signes occasionnant une prise en charge non optimale.

L'objectif de ce travail est d'identifier les signes devant faire suspecter une tumeur sécrétante de l'ovaire afin d'orienter la prise en charge en s'appuyant sur un cas de tumeur de la granulosa et un cas d'hyperplasie des cellules de Leydig ovarienne diffuse bilatérale.

En cas de tumeur féminisante, des troubles du cycles, des métrorragies, une infertilité, une imprégnation oestrogénique des muqueuses sont des signes cliniques retrouvés. L'estradiol, l'inhibine B et l'AMH doivent alors être dosés.

En cas de tumeur virilisante, un hirsutisme, une alopécie, une acné, des troubles du cycle, une hypertrophie clitoridienne, une raucité de la voix sont des signes à rechercher. La testostérone sera le premier dosage à réaliser et sera complété par ceux de la SDHEA, de la 17-OHP, du cortisol libre urinaire, de la SHBG et de la delta-4 androsténédione pour identifier l'origine de la sécrétion. L'échographie pelvienne voire l'IRM pelvienne seront réalisées pour localiser la tumeur. Une prise en charge spécifique des symptômes tels que l'hirsutisme ou l'alopécie sera discutée en plus du traitement de la tumeur.

CONTEXTE : Alors que le passage du DES de médecine générale à quatre ans est en cours de préparation, et que les terrains de stages ambulatoires sont appelés à se développer encore davantage, la maîtrise de stage reste plus que jamais un sujet d'actualité. Or très peu d'études se sont intéressées au vécu des principaux concernés, à savoir les MSU.

OBJECTIF : L'objectif principal de cette étude était d'explorer, analyser et comprendre le vécu de l'activité de maître de stage de niveau 1 chez les médecins généralistes enseignant en Poitou-Charentes recevant des internes depuis moins de deux ans. L'objectif secondaire était, à partir de leurs expériences, de recueillir les suggestions formulées par les MSU pour tendre vers une amélioration de leur formation et de leurs pratiques pédagogiques.

MÉTHODE : Une étude qualitative a été menée sur un échantillon raisonné de douze MSU. Les entretiens semi-dirigés ont été réalisés entre Janvier et Mai 2022, puis analysés de manière thématique, jusqu'à suffisance des données, avec triangulation des résultats pour un tiers d'entre eux.

RÉSULTATS : L'ensemble des témoignages recueillis mettait en évidence une réelle satisfaction des MSU à accompagner les internes dans le développement de leurs compétences. Leur activité de maître de stage leur permettait de s'accomplir professionnellement et elle contribuait à améliorer leurs pratiques. Finalement, cette casquette pédagogique donnait un nouveau sens à leur métier, elle enrichissait leur identité professionnelle et était source d'épanouissement.

Cependant, les MSU souhaitaient certaines améliorations : une simplification des accès aux grilles d'évaluation, une modification de leur contenu avec notamment davantage de choix dans les réponses et des critères de jugement plus nuancés, une optimisation du séminaire de formation, un accompagnement prolongé avec entre autres un mentorat par un MSU plus expérimenté, et surtout des dispositifs permettant de renforcer les échanges entre MSU.

CONCLUSION : Il apparaît essentiel que les MSU se sentent écoutés, compris, accompagnés et valorisés, afin qu'ils tirent une entière satisfaction de leur activité de maître de stage, et que l'on puisse atteindre les objectifs fixés en termes de recrutement de MSU et de formation des IMG sur des terrains de stages ambulatoires.