UPmémoires

L’objectif principal de cette étude était d’explorer l’hypothèse de traitements différentiels dans la prise en charge de la douleur des patientes racisées en salle de naissance par des sages-femmes. Cette étude qualitative est basée sur neufs entretiens semi-directifs dont cinq en Nouvelle-Aquitaine et quatre en Guyane. Premièrement, nous avons pu mettre en avant un phénomène de catégorisation des patientes par les soignantes interrogées. En Nouvelle-Aquitaine, les principales catégories qui apparaissent sont les patientes identifiées comme « Africaines », patientes définies comme originaire de l’Afrique subsaharienne, et « Maghrébines », patientes définies comme originaire de l’Afrique du Nord. En Guyane, beaucoup plus de catégories ont été citées, mais nous nous sommes concentrés sur les deux populations majoritairement citées : les patientes Bushinenguées, population descendante d’Africaine.s mis.es en esclavage en Guyane et au Suriname, et les patientes Haïtiennes. Deuxièmement, nous avons pu mettre en évidence les différences observées de ces patientes dans leur expression de la douleur. Il ressort de cette étude que les patientes Africaines et Bushinenguées expriment peu leur douleur et sont plus autonomes, et les patientes Maghrébines et Haïtiennes, à l’inverse, sont très expansives dans leur expression de la douleur. Cela peut alors mettre les soignantes en difficulté dans la prise en charge de ces patientes. Ainsi en troisième partie, nous avons mis en évidence les causes de ces difficultés. Elles sont notamment expliquées par les sages-femmes interrogées par : la barrière de la langue, la représentation de l’accouchement et de la péridurale, la confiance en la médecine occidentale ou encore la manière dont sont accompagnées par leur proche ces patientes en salle de naissance. Enfin, en quatrième partie, les principales conséquences de ces difficultés sont mises en évidence : prise en charge retardée, moins d’attention voire de la négligence donnée dans le soin. Malgré un désir d’adaptation des soignantes face à ces difficultés, il existe des traitements différentiels dans la prise en charge de la douleur des patientes racisées. Des protocoles de dépistage puis des prises en charge de la douleur seraient intéressant à tester pour minimiser ces traitements différentiels. Enfin, mieux comprendre les personnes que nous soignons et les représentations que nous nous en faisons, nous permettrait de mieux les prendre en charge dans leur douleur.

Introduction : La prise de poids est largement connue comme un effet indésirable provoqué par l'utilisation d'antidépresseurs. La prise de poids associée aux antidépresseurs entraine de multiples risques supplémentaires pour la santé et conduit également à une nonobservance du traitement, ce qui contribue à des rechutes et à des hospitalisations. Les ateliers d’ETP ont fait leurs preuves dans la prise en charge de la prise de poids et il existe des programmes développés pour certaines pathologies provoquant ces modifications pondérales comme avec les traitements de la schizophrénie. Par contre aucune étude ne s’est, à ce jour, intéressée à la prévention de la prise de poids chez les patients sous antidépresseurs. Ce travail de thèse a donc pour objectif d’étudier l’intérêt des patients dans l’élaboration d’un programme d’ETP et d’établir les premiers éléments de son organisation.

Méthode : Une étude qualitative a été réalisée à travers un questionnaire. Afin de récolter auprès de patients ayant pris de poids suite à leur traitement antidépresseur, leur intérêt et leurs attentes quant à l’élaboration d’un atelier d’éducation thérapeutique visant à prévenir ces effets.

Résultats et discussion : Les patients disent être préoccupés par leur prise de poids et n’ont jamais entendu parler d’ETP. Après explication, ces derniers affirment être motivés pour assister à des ateliers visant à prévenir les effets de prise de poids et sont prêts à se déplacer dans des structures spécialisées qui les proposent. Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans l’organisation d’un atelier d’ETP futur, notamment l’existence d’un certain tabou autour des antidépresseurs nécessitant une adaptation du vocabulaire de la part de l’animateur des ateliers, et certaines demandes spécifiques en lien avec les antidépresseurs notamment la compréhension des mécanismes d’action et l’accompagnement dans les modifications des habitudes de vies afin qu’elles soient en adéquation avec leur traitement.

Conclusion : La motivation des patients sous traitement antidépresseur à assister à des ateliers sur la prise de poids induite par leur traitement ne fait aucun doute. Il serait donc intéressant d’organiser ce type d’atelier dans des structures dédiées à l’ETP où le personnel est déjà formé et où une équipe pluridisciplinaire répondra présente aux différentes attentes des patients. Pour cela, les réponses des patients au questionnaire pourraient constituer une trame à suivre dans les objectifs à atteindre lors de ces ateliers. Par ailleurs, le pharmacien d’officine occupe une place fondamentale car il est au carrefour de la chaine de soin.

La couche la plus superficielle de la peau, l’épiderme, est principalement constituée de kératinocytes, organisés en un épithélium stratifié, cornifié en surface. La fonction barrière de l’épiderme repose en grande partie sur la sécrétion par les kératinocytes granuleux du contenu des corps lamellaires (lipides, enzymes, peptides antimicrobiens, cornéodesmosine etc). Les kératinocytes granuleux représentent également la dernière couche cellulaire disposant d’un noyau et d’organites cellulaires car les cornéocytes de la couche cornée en sont totalement dépourvus, bien que biochimiquement actifs. Les kératinocytes granuleux sont donc des cellules sécrétrices et capables d’engager des processus de dégradation intracellulaire sélective, deux processus très dépendants d’une dynamique vésiculaire.

L’une des familles de protéines les plus impliquées dans le trafic vésiculaire sont les GTPases de la famille Rab. Nous avons étudié en particulier la GTPase Rab27 qui, chez l’homme, est exprimée sous deux isoformes, Rab27A et Rab27B : nous avons analysé l’expression de Rab27 A et B dans l’épiderme et abordé l’importance fonctionnelle de ces GTPases. Par des analyses d’immunofluorescence sur coupes de peau humaine, nous avons montré que les deux isoformes sont exprimées dans l’épiderme. Rab27B a une expression plus large dans les différentes assises cellulaires mais les 2 isoformes sont préférentiellement retrouvées dans les kératinocytes granuleux. Rab27B colocalise partiellement avec la cornéodesmosine, suggérant qu’il pourrait être associé aux corps lamellaires et participer à la régulation de leur trafic. Rab27A est plutôt associé à un compartiment de type endosome multivésiculaire (MVB) d’une part et compartiment autophagique, d’autre part. Dans des épidermes humains reconstruits in vitro, nous avons constaté que ce dernier compartiment Rab27A+ s’accumule dans les kératinocytes granuleux lorsque le flux autophagique classique est bloqué par de la bafilomycine A1.

Tous ces résultats suggèrent que la GTPase Rab27 est impliquée dans des processus physiologiques prenant place dans les kératinocytes granuleux : trafic des corps lamellaires pour Rab27B et sécrétion dépendante des MVB pour Rab27A. Cette deuxième voie de sécrétion est susceptible d’être connectée à la voie autophagique et par là-même de participer à la dégradation d’organelles précédant le stade cornéocyte. Des études fonctionnelles plus poussées permettront de tester plus amplement ces hypothèses. La caractérisation du rôle de la GTPase Rab27 dans les kératinocytes granuleux, dernière assise de cellules vivantes de l’épiderme, nous conduira à évaluer son importance dans des pathologies cutanées inflammatoires – la dermatite atopique et le psoriasis – présentant des défauts de différenciation du kératinocyte.

Les benzodiazépines hypnotiques et leurs apparentés font partie intégrante de la stratégie thérapeutique de prise en charge des insomnies. Ces médicaments font l’objet de recommandations de la part de la HAS au sujet de leur durée de prescription. Une enquête à été réalisée dans 3 officines auprès de 78 patients ayant une prescription comportant une benzodiazépine hypnotique ou apparentée. L’objectif était d’évaluer si ce traitement était adapté et si la durée de prescription respectait les recommandations de la HAS. L’analyse de cette enquête a permis de montrer que, dans de nombreux cas, ce traitement n’était pas la thérapeutique la plus adaptée aux troubles du sommeil des patients. De façon plus inquiétante mais non surprenante, elle a révélé que les durées de prescription des benzodiazépines hypnotiques excédaient très largement les durées préconisées par la HAS. Une sensibilisation des patients et des prescripteurs semble nécessaire. Cette sensibilisation est autant le rôle des pharmaciens que des autres professionnels de santé, mais le rôle des pharmaciens y est prépondérant. Par ailleurs, il est souhaitable de proposer aux patients des alternatives aux benzodiazépines hypnotiques lorsque leurs troubles du sommeil le permettent. Ces alternatives sont nombreuses et accessibles et ne doivent pas être mise de côté tant que l’état de santé le permet.

La recherche clinique est un domaine en plein essor. Depuis James Lind en passant par l’Evidence Base Medecine jusqu’à la médecine de précision, les essais cliniques ont connu énormément de changements allant de la règlementation au design d’étude.

En effet ; si le consentement des patients demeure primordial, leur sécurité et la pertinence des expériences l’est aussi. Face aux limites des designs parallèles et cross-over, d’autres designs sont élaborés : certains sont dits « adaptatifs » (méthodologie séquentielle par groupe ; schéma d’étude MAMS ; design « pick the winner » et plan d’étude « seamless ») d’autres constituent une optimisation des méthodologies habituelles (design basket et umbrella). Même si ces derniers représentent des alternatives intéressantes ; ils présentent également des limites sur lesquelles il faut se questionner notamment au sujet de leur implémentation à l’international dans les pays en voie de développement.

Le but de cette thèse est donc de discuter de l’intérêt des méthodologies adaptatives et nouveaux designs dans les essais cliniques portant sur le médicament. Pour se faire ; des recherches bibliographiques ont été faites, combinées à des pistes de réflexions personnelles basées sur l’expérience professionnelle. Il en ressort que ces designs ne sont pas concurrents aux schémas classiques mais ils leurs sont complémentaires. La gestion de ces nouveaux designs nécessite un travail multidisciplinaire mais également la mobilisation du pharmacien.

Le pharmacien joue un rôle important dans l’implémentation de ces designs car il est un acteur majeur sur le plan règlementaire, managérial et scientifique. Cette étude nous amène également à réfléchir à l’avenir de la recherche clinique dans les années à venir.

Contexte : L'empathie en médecine générale détient une place importante dans la relation de soin. Cependant, elle ne fait que baisser durant les études de médecine. Pour y remédier, sa formation nous parait indispensable. La définir, la comprendre et évaluer ses effets sont des prérequis nécessaires avant toute mise en place d'une formation.

Objectif : Identifier les effets mesurables qu'apporte l'empathie en médecine générale et évaluer leur pertinence comme critères objectifs d'efficacité pour une formation.

Matériel & méthode : Nous avons réalisé une revue de la littérature sur les bases de données Pubmed, The Cochrane Library et Psychinfo/Psycharticle, et LiSSa, de juillet à novembre 2022. Ont été inclus tout type d'études, évaluant les effets mesurables de l'empathie en médecine générale.

Résultats : Après lecture des titres et des abstracts, 17 publications ont été lues en intégralité, 8 ont été retenues et 4 ont été sélectionnées par lecture des références bibliographiques. Au total 12 publications ont été incluses et analysées.

Discussion : De multiples effets ont pu être identifiés mais tous ne sont pas utilisables comme critère d'efficacité, seuls les marqueurs biologiques semblent être des critères adaptés à l'évaluation de l'impact de l'empathie, mais une analyse plus approfondie de leur impact semble nécessaire pour confirmer leur intérêt.

Introduction : Le Journal d'Activité et de certification des compétences (JACC) est un outil d'aide à la rétroaction des actes effectués en stage ambulatoire en soins primaires et en autonomie supervisée (SASPAS), mais également d'évaluation du niveau des compétences requises par la formation médicale. Il a été mis en place en 2018 à la faculté de Poitiers. Cependant, il semble rester largement sous-utilisé. Une hiérarchisation des freins et des points positifs à l'utilisation du JACC du point de vue des étudiants de médecine générale (EMG) a semblé utile.

Méthode : Une étude quantitative rétrospective a été réalisée au moyen d'un questionnaire sur le site Webquest. Il a été construit grâce à l'appui et la supervision d'un comité de pilotage constitué de 3 EMG et d'un maître de conférences du Département de médecine générale (DMG) de Poitiers. Une fois validé, le questionnaire a été envoyé via les réseaux sociaux aux EMG de la promotion 2018. Les résultats ont été récoltés par un document Excel sur le site Webquest puis analysés par le thésard.

Résultats : Entre octobre et décembre 2021, les réponses des EMG ont permis de récolter 33 questionnaires. Les freins principaux observés étaient le temps nécessaire à remplir le JACC (79 % des répondants) et l'absence d'utilisation par le Maître de Stage des Universités (MSU) comme support de débriefing (73 %). Les points positifs dominants étaient que le remplissage du JACC aidait à trouver des idées de traces pédagogiques (64 %) et à identifier ses difficultés (48 %).

Conclusion : Cette hiérarchisation des freins et des points positifs du JACC permet d'identifier des leviers motivationnels et cibler des axes d'amélioration. Le changement de plateforme informatique et la simplification des indicateurs de compétence peuvent être mis en place par le DMG pour une meilleure acceptabilité de l'outil. Un autre travail d'information et de motivation des MSU à l'utiliser comme support de débriefing serait nécessaire.

Introduction. Le dépistage de cancer du col utérin ne cesse d'évoluer, la couverture de celui-ci reste insuffisante ce qui a motivé son organisation en 2018, puis l'implantation en 2019 du test HPV-HR en première intention qui a permis l'élargissement de l'intervalle de réalisation des frottis cervico-utérin. Malgré l'insuffisance de couverture une proportion non négligeable de femmes continue à se faire surdépister, or très peu d'études se sont intéressées à l'implication des médecins dans ce phénomène.

Méthode. Une étude qualitative a été menée sur un échantillon de 17 médecins généralistes dans la Vienne. Les entretiens semi-dirigés ont été réalisés entre Mai et Novembre 2022. Les données ont fait l'objet d'une analyse thématique triangulée.

L'objectif principal de cette étude était d'identifier les comportements déclarés des médecins généralistes face à des demandes non justifiées de frottis, leur connaissance et interprétation des recommandations ; puis secondairement, à partir de leur expérience, identifier leur processus de négociation afin de le différer.

Résultats. L'étude a montré que les femmes sont à l'initiative des demandes de frottis supplémentaires, les médecins pouvaient y répondre ne considérant pas seulement les facteurs de risque individuels mais leur propre anxiété ou celle des femmes, de même que leur insistance. À cette difficulté de jugement on retrouvait une inertie au changement des pratiques des médecins, d'autant plus avec l'expérience déclarée et des habitudes ancrées de pratique ; on retrouvait notamment une adhésion relative aux dernières recommandations. Les médecins étaient unanimes sur l'importance d'une relation de confiance établie qui favorisait l'adhésion des femmes à leurs préconisations.

Conclusion. La relation médecin-patiente évolue et tend à être moins paternaliste, plus égalitaire où les femmes prennent le devant, renforçant l'incertitude des médecins généralistes à la prise décisionnelle ; un temps sera nécessaire pour l'appropriation des recommandations afin de rééquilibrer la relation médecin-patient.

Introduction : Entre 56 et 80% des internes estimeraient leur formation universitaire en soins palliatifs insuffisante. Ces prises en charge éprouvantes peuvent conduire les jeunes médecins mal préparés à l'épuisement et au burn-out. Notre objectif est, après avoir identifié les attentes et les besoins des internes, de leur proposer un espace d'échange et de partage d'expérience au sein de l'hôpital où se former et déposer une partie de cette charge émotionnelle.

Méthode : Nous avons réalisé une étude multimodale en deux parties : une recherche quantitative par auto-questionnaire auprès des internes de la faculté de médecine Poitiers suivie de la création d'un groupe d‘échange et de soutien pour les internes du groupement hospitalier de Saintonge. Le recueil des données et la mise en œuvre du groupe se sont déroulés de novembre 2022 à mai 2023. L'analyse des données et les tests de corrélation (G-test) ont été réalisés avec les logiciels Excel® et Rstudio®.

Résultats : Nous avons obtenu 65 réponses à notre questionnaire. 90% des répondants ont estimé leur formation universitaire insuffisante à l'exercice des soins palliatifs. 61% se sont dit en difficulté pour soulager les symptômes psychologiques, 58% pour soulager les symptômes physiques et 61% pour accompagner le patient dans sa globalité. Enfin, 42% se sentent en difficulté face à la mort et 54% ont ressenti une souffrance personnelle en lien avec la mort d'un patient. Dix-neuf internes ont participé aux groupes d'échange. Nous avons réalisé 2 groupes de 10 et 9 participants se réunissant une fois par mois pendant 2 heures sur une période de 6 mois. Chaque séance se terminait par un point de formation à la demande des internes.

Conclusion : La pratique des soins palliatifs, par sa grande transversalité, s'impose à tout médecin. Les groupes de partage investis par les internes ont permis un espace où déposer une partie de cette pesante réalité. Ils y ont dédramatisé la mort en acceptant qu'elle n'est pas synonyme d'échec médical, cheminé ensemble sur le sens des soins à apporter au mourant et exercé leurs compétences en s'appuyant sur l'expérience des autres. Ils ont pu trouver leur place de praticien à cette étape de la prise en charge ou règne l'incertitude.

Introduction : Deuxième cause de mortalité chez les 15 - 24 ans, le suicide constitue un véritable enjeu de santé publique. Pour limiter ces morts évitables, le dépistage semble être la clé de voûte. Malgré la présence d’outils à disposition des médecins, ce dépistage n’est pas systématique. Le BITS-test, recommandé par l’HAS depuis septembre 2021, constitue le principal d’entre eux. Bien que sa sensibilité́ et sa spécificité́ soient validées, son application et son appropriation par les médecins généralistes (MG) restent indéterminées.

Méthode : Il s’agit d’une étude descriptive quantitative prospective sous la forme d’un audit clinique dans le cadre d’une étude multicentrique à l’échelle nationale nommée MUBITS (Médecins Généralistes Utilisant le BITS) dont nous avions à réaliser la version départementale MUBITS-17 (Charente-Maritime). L’objectif principal a été de déterminer le taux de réalisation du BITS chez les médecins sensibilisés à sa pratique puis d’en évaluer l’appropriation au long cours ; 43 MG non rémunérés ont été inclus après tirage au sort. Chacun d’eux devait utiliser le BITS en consultation ordinaire et faire l’objet d’une réévaluation de sa pratique à 1 et 3 mois.

Résultats : Après randomisation, on retrouve 86% de participation avec un taux de réalisation de 37%. Le BITS a ensuite pu être mis en pratique dans 84% des consultations. Le taux d’appropriation est de 21% chez les médecins sensibilisés et ce taux augmente à 56% si l’on se base sur ceux l’ayant utilisé au moins une fois. Près de 44% des médecins qui souhaitent le pérenniser le feront avec tous les adolescents et 43,8% des MUBITS ont découvert une problématique auto-agressive ou suicidaire. Dans 83% des cas, ces dernières étaient inconnues du médecin. On note que 72% des MUBITS en ayant découvert souhaitent poursuivre l’usage du BITS contre 44% chez ceux n’en ayant pas eu la possibilité. Aucune corrélation significative n’a néanmoins pu être établie entre « découverte de conduites suicidaires ou auto-agressives » et « appropriation du test par les MG ». Les principaux freins à l’utilisation du BITS en consultation sont la surcharge mentale et le manque de temps global et sont rapportés dans 64% des abandons.

Discussion : Il apparaît une bonne appropriation du test chez les MUBITS mais un taux de réalisation faible chez les MG sensibilisés à sa pratique, car il est impacté par des freins inhérents à la surcharge de travail. L’utilisation du BITS semble néanmoins facile pour les MUBITS et près de la moitié d’entre eux prévoient de l’employer avec tous les adolescents. Il est discuté de l’intérêt de faire diffuser cet outil soit par un usage simple au fil de la consultation, en se basant sur la mémorisation des 4 mots, soit de constituer une échelle plus protocolaire reconnue par une cotation propre.