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Introduction : La schizophrénie et le trouble schizo-affectif sont des pathologies fréquentes.

L'évaluation du fonctionnement global en psychiatrie constitue un des facteurs fondamentaux en vue d'un travail de réhabilitation psychosociale et prend une place majeure afin de définir les ressources et orientations envisageables avec les patients.

Ainsi, l'évaluation en milieu écologique revêt un caractère intéressant car elle permet d'être au plus près des préoccupations du patient ce qui peut permettre d'améliorer la prise en charge.

Méthode : Dans cette étude nous nous sommes intéressés à un échantillon de 20 patients suivis en centre réhabilitation psycho-social souffrant de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif. La passation des échelles : PSP, EAS, SQOL-18, Insight de Birchwood (IAS), PANSS, MADRS a été effectuée lors de l'entretien initial au décours du recueil des données cliniques et 6 mois plus tard. La passation de l'ESSME a été réalisée lors de visites à domicile.

Résultats : Notre résultat principal permet de mettre en évidence la pertinence de l'échelle ESSME en statistiques descriptives.

Concernant les résultats secondaires au niveau de la fidélité inter juge les résultats ne montrent pas de différences entre les cotateurs avec une différence statistique non significative ce qui ne permet pas de conclure.

Conclusion : Le travail actuel a mis en évidence des résultats prometteurs. Il conviendrait de poursuivre l'étude en augmentant la taille de l'échantillon ce qui permettrait de pouvoir réaliser une étude statistique plus poussée permettant à terme la validation de l'échelle. L'inclusion de patients pourrait également provenir d'autres centres de réhabilitation psycho-sociale.

Cette thèse aborde l'évaluation, par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France, des demandes de remboursement de médicaments, en se penchant particulièrement sur le cas du brolucizumab dans deux indications distinctes : l'oedème maculaire diabétique (OMD) et la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA).

En France, la HAS détermine si un médicament doit être remboursé ou non, en se basant sur l'avis favorable ou défavorable émis par la Commission de la Transparence. Cette décision repose sur divers critères, notamment l'efficacité et la tolérance du médicament. La Commission de la Transparence analyse les données des études cliniques pour évaluer le Service Médical Rendu et l'Amélioration du Service Médical Rendu, deux éléments qui guident son verdict. Dans le cas du brolucizumab, il a reçu un avis défavorable pour la DMLA en raison d'un Service Médical Rendu jugé insuffisant, tandis qu'il a obtenu un avis favorable pour l'OMD en raison d'une Amélioration du Service Médical Rendu significative.

Cette thèse commence par expliquer le cycle de vie des médicaments, ainsi que les spécificités de l'OMD et de la DMLA. Ensuite, elle se penche en détail sur le brolucizumab et les études cliniques associées. Enfin, elle analyse les rapports de la HAS concernant l'accès au remboursement du brolucizumab afin de comprendre les raisons sous-jacentes à l'octroi de deux avis différents pour une même molécule dans deux indications distinctes.

La dermatite atopique est une maladie de peau chronique fréquente présentant une physiopathologie complexe. En plus des symptômes cliniques, les répercussions psychologiques sur la vie des patients sont non négligeables.

La dermatite atopique nécessite une prise en charge pluridisciplinaire pour accélérer le parcours de soins des patients aujourd’hui encore très long et compliqué. Le pharmacien d’officine est un acteur clé entre patients et spécialistes. Il peut participer au diagnostic et suivre les patients sur le long terme et les réorienter si nécessaire vers un professionnel de santé pour une réévaluation de leur prise en charge.

Malgré leur intérêt et motivation à être formés et pleinement intégrés dans le parcours patient, il demeure un manque de sensibilisation des équipes officinales à la dermatite atopique. Les pharmaciens d’officine ne se sentent pas totalement intégrés dans le parcours patient et ont parfois du mal à visualiser le rôle qu’ils ont à jouer. A l’ère du digital, les industries pharmaceutiques ont leur rôle à jouer pour communiquer davantage auprès des pharmaciens d’officine. La mise en place d’entretiens pharmaceutiques pour le suivi du contrôle de la maladie, ou encore un renforcement des communications et échanges pluridisciplinaires serait une piste d’amélioration.

Les patients sont demandeurs d’informations et de suivi de leur maladie afin de comprendre le caractère « chronique » de leur dermatite atopique et ainsi améliorer l’observance thérapeutique. La majorité des patients se rendent régulièrement dans la même pharmacie, faisant de leur pharmacien d’officine un professionnel de santé acteur de leur parcours de soins.

Introduction: L'infarctus splénique (IS) est un événement ischémique rare. Ses manifestations clinico-biologiques et ses causes sont peu étudiées. Les stratégies thérapeutiques et le suivi ne sont pas codifiés.

Méthodes: Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective, monocentrique, au CHU de Poitiers, dans laquelle nous avons inclus les patients avec un diagnostic codé d'IS entre le 01/01/2010 et le 31/12/2021. Le critère de jugement principal était la mortalité toutes causes confondues entre les patients recevant une intensification du traitement anticoagulant ou antiagrégant (groupe escalade), et ceux pour lesquels le traitement n'a pas été modifié (groupe maintien). Nous avons également étudié les circonstances de survenue, les manifestations cliniques et biologiques, et le suivi.

Résultats: Soixante-dix-sept patients ont été inclus dans les analyses. La mortalité est survenue dans 47 % des cas dans le groupe d'escalade (22/47) et dans 73 % des cas (22/30) dans le groupe de maintien (OR = 0,32 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,11 à 0,83 ; P = 0,033). Il n'y a pas eu de récidive de l'IS dans les deux groupes. L'odds ratio pour les complications infectieuses était de 0,68 (IC à 95 %, 0,17 à 2,6) entre les patients vaccinés et non vaccinés (P = 0,69). Les principales causes étaient cancéreuses (29 patients, 38 %), infectieuses (22 patients, 29 %) et cardio-vasculaires (17 patients, 22 %).

Conclusion: Chez les patients avec infarctus splénique, la majoration du traitement anticoagulant ou anti-agrégant semble associée à une réduction de la mortalité. Néanmoins le faible taux de mortalité imputable à l'IS et l'absence de récidive même en l'absence de traitement suggèrent l'intérêt du traitement étiologique en premier lieu. Les modalités thérapeutiques et la survenue d'un hyposplénisme après IS restent à établir dans des études prospectives.

Introduction :

La frontière entre TND et troubles psychotiques peut parfois s'avérer difficile à établir. A ce jour, l'hypothèse neurodéveloppementale visant à expliquer l'émergence progressive des troubles psychotiques prédomine. Les sujets UHR et leur symptomatologie peu spécifique représentent une population d'intérêt pour des études ciblées sur la question des altérations développementales, et de leur catégorisation.

Matériel et méthode :

Le protocole vise à inclure 11 sujets UHR identifiés par les échelles CAARMS et SOFAS, ainsi que 11 témoins sains appariés. Chez ces sujets une IRM à haut champ magnétique sera réalisée, associant imagerie morphologique et imagerie métabolique au phosphore 31, centrée sur les lobes frontaux et pariétaux. Par la suite un suivi de 2 ans des sujets UHR sera proposé afin d'identifier ceux ayant souffert d'une transition psychotique (UHR-T) et ceux pour qui cette transition n'a pas lieu (UHR-NT). Le rapport entre phosphomonoester et phosphodiester sera comparé entre UHR-T et UHR-NT, ainsi qu'entre UHR et sujets témoins.

Résultats attendus :

Une différence dans le rapport entre PME et PDE serait objectivée entre UHR-T et UHR-NT, et représenterait un biomarqueur d'une évolution ultérieure vers un trouble psychotique.

Discussion :

Si des anomalies du métabolisme phosphoénergétique sont objectivées chez les sujets UHR, cela attesterait de l'apparition précoce d'anomalies, antérieure aux manifestations les plus bruyantes de la pathologie. Ces anomalies pourraient permettre une distinction plus claire au niveau nosographique avec les troubles du neurodéveloppement. En l'absence d'anomalie, le caractère pathologique de l'état UHR serait donc à questionner sur le plan de sa spécificité. D'autres protocoles seraient alors à mener, notamment pour mieux caractériser le profil métabolique dans les TND. Le TDAH, dont la dimension attentionnelle amène une complexité diagnostique, est une cible de choix, tout comme les troubles des cognitions sociales.

Introduction : Le Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) est une pathologie chronique et invalidante. L'hétérogénéité de symptômes cliniques explique en partie la difficulté à le diagnostiquer, le classifier et le traiter ; ce qui participe à sa sévérité. L'empathie quant à elle, permet de ressentir et comprendre l'expérience d'un individu et l'état psychique associé tout en distinguant soi et autrui. Ce processus multidimensionnel complexe aux composantes émotionnelles et cognitives, participe à l'apprentissage et aux interactions sociales. La littérature rapporte que son altération, présente dans de nombreuses pathologies, participe à la genèse et au maintien des symptômes du TOC. Notre objectif principal était d'étudier la modulation des capacités empathiques en fonction de la sévérité du TOC.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, transversale et monocentrique menée à l'Unité de Recherche Clinique (URC) Pierre Deniker, au Centre Hospitalier Henri Laborit (CHHL) à Poitiers. 56 patients atteints de TOC ont été inclus à travers 3 protocoles d'étude menés entre Août 2014 et Février 2022. Les capacités empathiques ont été mesurées par l'IRI ; et la sévérité du TOC par la Y-BOCS, la durée de la maladie et le niveau de résistance au traitement. Dans un second temps, nous avons étudié les modulations empathiques selon les dimensions de la pathologie grâce à l'OCI-R.

Résultats : Il n'y avait pas de modulation significative des capacités empathiques selon le niveau de résistance au traitement. Les résultats étaient significatifs uniquement pour la sous dimension fantaisie qui corrélait négativement (p = 0,011) avec la durée de la maladie ; et positivement (p = 0,036) avec la Y-BOCS totale ; bien que ce ne soit pas retrouvé en régression linéaire (p = 0,065). Concernant les dimensions du TOC, la fantaisie corrélait négativement (p = 0,007) avec le TOC de lavage, alors que la préoccupation empathique corrélait positivement avec les TOCs d'accumulation (p = 0,026) et de neutralisation (0,038).

Discussion : Notre étude révèle que la capacité à s'imaginer à des personnages ou des situations de fiction est altérée par la durée de la maladie, et améliorée par la sévérité des symptômes. En hypothétisant que la sévérité est indépendante de la durée de la maladie ; que la FS se développe en réponse à l'anxiété ; notre étude est une piste intéressante pour élaborer des stratégies de traitements autour de ce facteur de maintien potentiel. De plus, nous amenons l'idée que la modulation des sous dimensions préoccupation empathique et fantaisie serait dépendante du type de symptôme du TOC. Une étude de plus grande envergure serait intéressante pour augmenter la puissance de notre travail.

Introduction : La symptomatologie dépressive peut se manifester par un trouble dépressif bipolaire ou par un trouble dépressif unipolaire. Leurs caractéristiques communes peuvent rendre leur distinction laborieuse et il n’existe aujourd’hui aucun marqueur spécifique éprouvé pour appuyer le travail clinique. Le retard de diagnostic peut engendrer la prescription de traitements inadaptés. De plus, les troubles dépressifs présentent une forte tendance à l’anxiété. Il en est décrit deux types : l’anxiété explicite que les patients sont en mesure de décrire si leurs capacités d’introspection sont suffisantes, et l’anxiété implicite qui, par des processus cognitifs inconscients, échappe à la conscience du patient. Des niveaux élevés d’anxiété sont associés à une plus forte probabilité de mauvaise réponse aux traitements. Ainsi, une étude de l’impact des traitements sur l’anxiété implicite des patients atteints de dépression bipolaire ou de dépression unipolaire pourrait permettre de faire évoluer les prises en charge.

Matériel et méthodes : C’est une étude ancillaire, observationnelle comparative à risques et contraintes minimum, descriptive et multicentrique. L’IAT anxiété a été administré après un entretien clinique à 32 patients avec un trouble dépressif bipolaire et à 24 patients atteints de trouble dépressif unipolaire. Ils ont été évalués explicitement selon l’échelle d’anxiété d’Hamilton (HAM-A). Les scores IAT ont été calculés en utilisant l’algorithme D-600, puis les données recueillies ont été analysées statistiquement.

Résultats : L’anxiété implicite est significativement modulée par le type de thérapie obtenu par le patient (β = -0,66 ; p = 0,001), notamment par l’utilisation d’antipsychotiques (β = - 0,55 ; p = 0,003) ou d’antidépresseurs (β = -0,53 ; p = 0,008). Il n’y a pas été retrouvé de variation significative lors de l’utilisation de thymorégulateurs, et l’action des benzodiazépines est significative dans le cadre de la dépression unipolaire mais pas pour la dépression bipolaire.

Discussion : L’étude révèle une altération de l’insight chez les patients qui ont passé le test. Le score D-600 négatif témoigne du fait que les patients n’associent pas l’anxiété avec eux-mêmes. Réitérer l’étude dans plusieurs mois pourrait permettre de voir si cette association est modulée dans le temps par les traitements proposés aux patients et ainsi préciser leur impact.

Introduction : Depuis les années 1980 à nos jours, certains Médecins Généralistes (MG) se sont impliqués dans la prise en charge addictologique. L’objectif de cette étude est de documenter cette mobilisation.

Méthode : Une enquête a été réalisée par entretiens semi-dirigés individuels, avec enregistrement, transcription et analyse par 2 doctorants en Médecine Générale.

Résultats : Nous avons pu réaliser 21 entretiens avec des MG qui ont participé à la mobilisation concernant l’Addictologie en soins primaires. Ils nous ont rapporté avoir rencontré des patients avec une problématique de consommation de psychotrope, précocement dans leur carrière dans la majorité des cas, sans avoir eu de formation préalable. En l’absence d’alternative de prise en charge, ils ont ressenti la nécessité de se regrouper pour ne pas se sentir seul, afin d’échanger et de se former. Parmi eux, certains étaient préalablement engagés sous une forme ou une autre, mais pas tous. Parce qu’ils ont beaucoup appris, certains ont voulu transmettre ces enseignements à leurs collègues, leurs confrères et leurs étudiants. Secondairement, une fois regroupés en réseau ou association, certains ont bénéficié de soutien, notamment financier pour soutenir leurs actions. Néanmoins, il ressort des entretiens que les rapports avec les différentes administrations et institutions sont assez mitigés. Celles-ci ont été tantôt porteuses, tantôt limitantes, leurs interventions variant en fonction des orientations politiques des différents interlocuteurs. La pratique en Addictologie des MG a souvent modifié leurs représentations, mais plus encore l’ensemble de leur pratique.

Conclusion : Certains MG se sont impliqués dans la prise en charge addictologique dès les années 1980. Sans que ces MG n’aient un profil particulier, ils se sont tous retrouvés dans une situation similaire : répondre à des demandes de patients, pour lesquels il n’existait pas d’offre de soin adaptée ni de prise en charge claire, et pour lesquelles ils ne se sentaient pas formés. Ils ont réagi de manière assez semblable en se regroupant pour échanger et se former afin de pouvoir proposer une solution adaptée à ces patients. L’investissement dont ils ont fait preuve a durablement modifié leurs représentations, mais plus encore l’ensemble de leur pratique.

Introduction : La revascularisation coronaire per-cutanée, malgré d’importants progrès dans le développement des stents actifs de générations successifs, se heurtent toujours à certaines problématiques. Ainsi les phénomènes de thrombose de stents avec un risque d’environ 2%/an, d’évènements hémorragiques en lien avec la double anti-agrégation plaquettaire, et de procédures de revascularisation parfois complexes pour la prise en charge des resténoses intra-stent, des lésions de bifurcation ou des occlusions coronaires chroniques, demeurent un défi thérapeutique. Le ballon actif (DCB), se développant depuis plusieurs années, apparaît comme un concept séduisant en l’absence de matériel métallique laissé en place et de raccourcissement de la durée de DAPT. L’étude SCRAP avait retrouvé un profil d’efficacité satisfaisant avec un taux de MACE à 1 an à 7.1% parmi les patients ayant bénéficié d’une stratégie de revascularisation coronaire sans stent. Des inconnues demeurent concernant les facteurs influençant l’efficacité et la faisabilité de cette stratégie « stent-less », notamment l’impact de la fonction myocardique de ces patients, la présentation selon un mode chronique ou aigu de la maladie coronaire, et le caractère mono ou pluri-tronculaire des lésions.

Population et méthodes : Les patients de la cohorte « SCRAP » ont été repris. Entre mars 2019 et avril 2020, 983 patients inclus de façon prospective et consécutive et devant bénéficier d’une angioplastie per-cutanée au Centre Hospitalier de La Rochelle ont été analysés. La FEVG à l’admission et les MACE à 3 ans ont été recueillis. Il a également été étudié la présentation clinique ayant mené à la procédure per-cutanée, ainsi que les données angiographiques des lésions mises en évidence.

Résultats : Parmi les 495 patients ayant été revascularisés par DCB seul, 11.9% d’entre eux ont présenté un MACE à 3 ans. Lorsque le FEVG était préservée > 50%, le taux de MACE était de 9.2% parmi les patients revascularisés par DCB seul. Ce taux était moindre que parmi les patients revascularisés avec au moins un stent. Un risque 2,5 fois plus important de survenue de MACE à 3 ans a été rapporté en cas de FEVG entre 36 et 49% et 4 fois plus important si la FEVG était < 35%. Ce taux ne présentait pas de différence statistiquement significative avec le groupe de patients revascularisés par au moins un stent. Un index métallique non nul représentait un surrisque de 74% de présenter un MACE à 3 ans. Un syndrome coronarien aigu multipliait par presque 2 le risque de bailout-stenting. Une atteinte pluri-tronculaire multipliait par 2.5 le risque de bailout-stenting.

Conclusions : La FEVG à l’admission et l’index métallique apparaissent comme des facteurs indépendants de survenue de MACE à 3 ans et d’efficacité de la stratégie « stent-less ». Le SCA et l’atteinte pluri-tronculaire sont des facteurs prédictifs de survenue d’un bailoutstenting. L’estimation du risque ischémique et hémorragique du patient, de sa FEVG, et de la complexité de revascularisation des lésions pourraient être intégrés au sein d’un « SLS score » afin d’adapter le type de prothèse au profil du patient.