UPmémoires

Introduction : Les anticorps anti-PM/SCL ont été rapportés dans de nombreuses pathologies auto-immunes, principalement la sclérodermie (ScS) et à une atteinte musculaire parfois au sein de syndromes de chevauchement. La question de leur pertinence clinique et de l'intérêt du dosage des fractions antigéniques 75kDA et 100kDA reste sans réponse.

Patients et Méthodes : Cohorte rétrospective menée au CHU de Poitiers entre 2011 et 2019 incluant tous les patients ayant des anti-PM/SCL à des taux positifs ou fortement positifs avec un statut antigénique 75kDA et 100kDA connu. L'objectif principal de l'étude était de décrire le phénotype et profil évolutif des patients ayant des Ac anti-PM/SCL et de réaliser une analyse comparative entre les fractions antigéniques.

Résultats : Quarante-huit patients sur 4278 sérums étaient positifs (soit 1,12%), avec des critères d'éligibilité pour 47 patients. La majorité était des femmes (63,8%), avec un âge médian au diagnostic de 56 ans (9-83). Les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient une dyspnée (48,9%), un phénomène de Raynaud (44,7%), des arthralgies (38,3%), une sclérodactylie (36,2%) et des myalgies (31,9%). Seize patients avaient une ScS (34%), avec une majorité de forme cutanée limitée (62,5%), sept présentaient un syndrome de chevauchement (14,9%), nous rapportions cinq syndromes des anti-synthétases (SAS), trois dermatomyosites (DM) isolées, deux polymyosites (PM) isolées, deux lupus érythémateux systémiques (LES) isolés, un syndrome de Sjögren (SSJ) isolé et deux connectivites inclassées.

Vingt-six patients avaient uniquement un anti-PM/SCL (55,3%) et aucun patient n'était porteur des anticorps classiques des ScS (anti-SCL70, anti-centromères et anti-ARN-pol3). Vingt-six patients ont bénéficié d'un traitement systémique (55,3%). Un âge plus jeune au diagnostic était observé dans le groupe PM/SCL 75 (p= 0,024) et la présence d'ulcérations digitales était plus importante dans le groupe PM/SCL 100 (p= 0,013). Pour le reste il n'a pas été constaté de différence significative entre les 2 groupes.

Conclusion : Les Ac anti-PM/SCL étaient associés à une hétérogénéité diagnostique, avec une prédominance pour la ScS. La différenciation des fractions antigéniques (75kDA ou 100kDA) ne semble pas avoir une pertinence clinique majeure. Une étude prospective nationale, avec standardisation des tests paraît nécessaire.

Introduction et objectif. La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne qui se caractérise par la survenue d’une translocation t(9;22)(q34;q11) et la formation d’un gène de fusion BCR-ABL1. Ce gène de fusion code une protéine à fonction tyrosine kinase exacerbée. Si la prise en charge de la LMC a été révolutionnée par l’utilisation des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK), l’objectif tend désormais vers l’arrêt du traitement. Les données de la littérature suggèrent l’implication du système immunitaire dans le contrôle de la LMC. Plus récemment, dans une étude rétrospective, des données acquises dans mon laboratoire d’accueil ont documenté le rôle l’immunité innée (NK (pour natural killer cells)) et naturelle (LT CD8 innés) dans le maintien en rémission après l’arrêt du traitement par ITK. A partir d’une étude prospective, notre travail a pour objectif principal de confirmer la place des LT CD8 innés et LT innés dans le succès et l’échec d’arrêt de traitement, et pour objectif secondaire d’étendre cette analyse à d’autres compartiments cellulaires du gradient d’innateness.

Matériel et méthode. Ce travail porte sur le suivi longitudinal des NK et des lymphocytes de l’immunité naturelle (iNKT, LT CD8 innés, LT-γδ), analysés parmi les cellules mononucléées sanguines dans une nouvelle cohorte comprenant 32 patients en arrêt de traitement et suivis au CHU de Poitiers. Nous avons analysé la fréquence des compartiments cellulaires d’intérêt ainsi que leur profil phénotypique (naïve/CM/EM/EMRA), leur statut d’exhaustion (PD-1), de prolifération (Ki67) et fonctionnel (expression de la perforine et de l’IFN-γ) après immunomarquage et analyse en cytométrie en flux.

Résultats. Parmi les 32 patients suivis, 24 sont en succès d’arrêt de traitement et 8 en récurrence moléculaire. Concernant les LT CD8 innés chez les patients en succès d’arrêt de traitement, si leur fréquence et la proportion de ces cellules exprimant l’IFN-γ et PD-1 sont comparables à celles des donneurs sains, on observe une augmentation de la proportion de LT CD8 innés exprimant la perforine par rapport aux donneurs sains et aux patients en récurrence moléculaire qui se maintient au cours du temps après arrêt du traitement. Concernant les iNKT, leur fréquence est diminuée chez les patients tant en succès d’arrêt qu’en récurrence moléculaire par rapport aux donneurs sains. De plus, chez les patients en succès d’arrêt, on observe une diminution de la proportion de ces cellules exprimant PD-1 (mais non la perforine), par rapport aux donneurs sains. Concernant les LT-γδ, nous n’avons pas mis en évidence de différence significative dans leur fréquence, leur profil tant phénotypique que fonctionnel entre les patients en succès d’arrêt de traitement, ceux en récurrence moléculaire et les donneurs sains. Enfin, nos résultats montrent une augmentation des NK totaux et des NK CD56dim chez les patients en récurrence moléculaire par rapport aux donneurs sains. Enfin, nous montrons une augmentation de la fréquence des cellules exprimant la perforine parmi les NK CD56bright chez les patients en succès d’arrêt de traitement par rapport aux donneurs sains et aux patients en récurrence moléculaire.

Conclusion et perspectives. Lors de l’arrêt de traitement par ITK, l’arsenal cytotoxique de différentes populations (LT CD8 innés, NK CD56bright) est augmenté chez les patients en succès d’arrêt de traitement par rapport aux patients en récurrence moléculaire. De même, nos données sont conciliables avec une reprogrammation des iNKT chez les patients en succès d’arrêt de traitement. Nous intègrerons ces résultats afin de positionner les LT innés sur le gradient d’innateness dans la LMC, au diagnostic, lors d’une réponse moléculaire majeure sous ITK et d’un arrêt de traitement.

Introduction : Les résultats à long terme après un shunt inversé de Potts inversé (SIP) et une transplantation bi-pulmonaire ou cœur-poumon chez les enfants avec une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) sévère sont peu connus. Les indications du SIP et de la transplantation dans l'ère contemporaine caractérisée par un programme d'allocation prioritaire des greffons doivent être re-spécifiées.

Objectif : Évaluer les résultats à long terme chez les enfants avec HTAP sévère après un shunt inversé de Potts et une transplantation bi-pulmonaire ou cœur-poumon.

Méthode : Dans cette étude rétrospective, monocentrique, les résultats de 61 enfants avec HTAP sévère adressés pour SIP (2004-2020) ou transplantation (1988-2020) et suivis à long terme (366 personnes-année) ont été évalués selon la période d'inclusion.

Résultats : Les enfants sur liste de transplantation (n=41) étaient plus âgés (14.9 versus 8.0 ans, p=0.0001), avec une fonction VD altérée (TAPSE : 12.5 mm versus 18.0 mm, p=0.0265) comparé à ceux adressés pour un SIP (n=20). Vingt-huit patients ont été transplantés (68.3%). La mortalité sur liste a diminué de 52.6% avant 2007 à 13.6% après 2007(p=0.02) ce qui correspond à l'instauration du programme d'allocation prioritaire de greffe. La mortalité péri-opératoire après transplantation et SIP a diminué de 22.2 et 42.9% avant 2007 à 5.3 et 7.7% après 2007 (p=0.234 et p=0.101), respectivement. Après un suivi médian de 8.6 ans suivant le SIP et de 5.9 ans suivant la transplantation, le statut fonctionnel des patients s'est amélioré et le traitement médical à diminué dans les suites du shunt de Potts. Après 2007, la survie après un SIP était de 84.0%, 74.7% et 74.7% à 1, 5 et 10 ans. La survenue cumulée de transplantation était de 0% et 25.3% à 5 et 10 ans. Après 2007, la survie après une transplantation était de 89.5%, 77.2% et 55.7% à 1, 5 and 10 ans. L'incidence de re-transplantation était de 13.7% à 5 ans.

Conclusion : Le devenir à long terme des enfants après un shunt inversé de Potts ou une transplantation s'est amélioré. Lorsque les enfants présentent une indication à un shunt inversé de Potts, celui-ci permet de retarder la survenue d'une transplantation. Cette dernière doit être envisagée de préférence chez les enfants ayant une HTAP avec une insuffisance cardiaque décompensée.

Introduction : La fibrillation atriale est un problème de santé publique dont l'incidence et la prévalence augmentent avec l'âge. Selon les recommandations actuelles, une anticoagulation est préconisée en prévention du risque emboligène en fonction de deux scores : le score CHA2DS2-VASc estimant le risque ischémique et le score HASBLED estimant le risque hémorragique. Les patients gériatriques étant plus fragiles, ils sont plus sujets à présenter des complications ischémiques liées à la fibrillation atriale ou hémorragiques liées au traitement.

D'après ce constat, un staff de fibrillation atriale a été mis en place au CHU de Poitiers afin de peser la balance bénéfice-risque d'un traitement anticoagulant. Notre étude s'est donc intéressée aux patients dont le dossier a été discuté en staff FA et présentant une complication ischémique ou hémorragique afin de déterminer s'il existe des caractéristiques pouvant guider le choix de l'introduction ou de la poursuite d'un traitement anticoagulant.

Méthode : Une étude observationnelle rétrospective monocentrique a été menée au sein du Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers entre juin 2018 et décembre 2020. Les patients présentés au staff FA durant cette période et réhospitalisés pour une complication ischémique ou hémorragique avant le 31/12/2020 ont été inclus. Les données ont été recueillies à partir des dossiers informatisés des patients. Les caractéristiques de base de la population ont été recherchées et des analyses univariées (ANOVA, Chi 2 et régression simple) ont été réalisées.

Résultats : 57 patients ont été inclus, 30 avaient présenté une complication hémorragique et 27 une complication ischémique. L'âge moyen des patients était de 88,3 ans et 63% étaientdes femmes. Le CHA2DS2-VASc moyen était de 5 [4-6] et le HAS-BLED moyen de 3 [2-4]. Le délai médian de réhospitalisation était de 4 mois [1,8-11]. La décision thérapeutique prise lors du staff de fibrillation atriale a été respectée à 88%. Une hypertension artérielle systolique supérieure à 160mmHg était associée de façon significative à la survenue d'un évènement ischémique ou hémorragique (p=0,014). La mortalité était de 58%, associée au traitement de sortie de la première hospitalisation (p=0,018).

Conclusion : Cette étude montre que les scores établis ne suffisent pas à eux seuls à prédire les complications et que la survenue d'un événement hémorragique ou ischémique n'est pas liée à l'âge, à des chutes à répétition, à un antécédent ischémique ou hémorragique ce qui correspond aux données des sociétés savantes. En revanche, il existe un risque de complication en cas d'hypertension artérielle supérieure à 160mmHg. Nous retrouvons également une association significative entre la survenue d'un décès et le traitement de sortie.

La connaissance des antécédents et comorbidités des patients semble donc primordiale pour faire le meilleur choix et proposer un plan de traitement personnalisé.

Les infections respiratoires aiguës sont définies par l’apparition brutale d’au moins l’un des quatre symptômes respiratoires suivants (toux, maux de gorge, dyspnée, rhinite) et de la confirmation d’une origine infectieuse par le clinicien. Celles-ci peuvent avoir une origine virale et être définies comme nosocomiales lorsqu’elles surviennent au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient en établissement de santé et si elle n’était ni présente, ni en incubation, au début de la prise en charge.

Actuellement il n’existe pas de programme de surveillance national de ces infections respiratoires virales nosocomiales et seul de rares études scientifiques ont recensé l’épidémiologie de ces infections.

C’est dans ce contexte que nous avons réalisé une étude rétrospective, en vue de décrire l’épidémiologie des infections respiratoires virales présumées nosocomiales (IRVpN) au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Les virus étudiés étaient le virus influenzae humain, les rhinovirus/entérovirus, le SARS-CoV-2 et les autres coronavirus, l’adénovirus, le virus parainfluenzae humain, le virus respiratoire syncitial et le métapneumovirus humain.

Ainsi nous avons extrait informatiquement à partir des logiciels de laboratoire de virologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, les patients avec au moins un prélèvement respiratoire positif à un ou plusieurs virus respiratoires (entre la semaine 40 de l’année n et la semaine 20 de l’année n+1 sur les 6 périodes d’étude suivantes : 2015-2016, 2016-2017, 2017-2018, 2018-2019, 2019-2020 et 2020-2021). Le caractère nosocomial des infections recensées a été recherché en prenant en compte la durée d’incubation de chaque virus et le délai entre l’admission et le prélèvement positif.

Durant ces 6 périodes, 848 patients ont développé IRVpN et l’incidence de ces infections a été déterminée en court, moyen, long séjour ainsi qu’en EHPAD.

Notre étude démontre l’intérêt de mettre en place des outils de surveillance des infections respiratoires virales nosocomiales, infections dont la fréquence est largement sous-estimée au sein des établissements de santé.

Introduction : L'adolescence est un âge qui voit éclore les premières relations et les premières ruptures sentimentales, évènements de vie qui peuvent s'avérer déstabilisants chez un individu en pleine construction de son identité et de sa subjectivité. Nous proposons d'étudier quelles sont les répercussions de ces premières expériences sur la santé mentale des adolescents et notamment ceux dont le moi et les relations interpersonnelles sont marqués par l'instabilité, les adolescents souffrant d'un trouble de la personnalité borderline.

Objectif : L'objectif de cette étude est de mesurer l'impact des ruptures sentimentales sur la crise suicidaire des adolescents et s'il existe une corrélation entre cet impact et les symptômes de TPB.

Matériel et méthodes : La population de l'étude est constituée de 16 adolescents âgés de 14 à 18 ans, recrutés dans plusieurs centres à Paris et à Poitiers. Un entretien téléphonique auprès des sujets et de leurs représentants légaux expliquant les modalités de l'étude. L'étude se déroulait en un entretien unique qui se composait d'un auto-questionnaire, d'un hétéro-questionnaire et d'un entretien semi dirigé.

Résultats : L'étude ne retrouve pas de lien significatif entre TS et rupture sentimentale, ni de corrélation entre la réalisation d'une TS après une rupture sentimentale et les symptômes de TPB. Mais nous retrouvons une corrélation entre la pratique des NSSI et les IDS chez les personnes présentant un TPB après une rupture sentimentale (p=0,008 et p=0,004).

Conclusion : Cette étude révèle que les ruptures sentimentales ont des répercussions sur les idéations suicidaires et les automutilations chez les adolescents. De plus, elle observe une corrélation entre ces événements et la présence de symptômes de trouble de la personnalité borderline. Il apparaît essentiel de pouvoir poursuivre ce travail afin de consolider les résultats statistiques et mieux comprendre les mécanismes psychiques impliqués dans les associations mises en évidence par notre étude.

La loi Kouchner en 2002, puis la charte du patient hospitalisé en 2006 replaçaient le consentement au soin au centre de la relation médecin-patient et tentaient de rendre le patient acteur de sa santé. Cependant dans la loi Kouchner à aucun moment il n'était question des patients atteints de troubles psychiatriques. Aucune précision non plus n'était apporté sur la façon dont les médecins généralistes devaient recueillir le consentement.

L'objectif de cette étude était donc d'identifier comment les médecins généralistes recueillent le consentement des patients atteints de troubles psychiatriques.

Une étude qualitative a été menée avec la réalisation d'entretiens individuels de mars à août 2021 auprès de médecins généralistes volontaires. L'approche méthodologique utilisée était la théorie ancrée.

Les principaux résultats montrent que les médecins demandaient la plupart du temps le consentement de manière tacite, indirect, et même parfois sans attendre de réponse franche de la part du patient. Ils s'accordaient sur l'utilité du consentement dans la relation de confiance médecin-patient. Les médecins devaient être à l'écoute du patient, prendre le temps, lui fournir une information loyale. Ils devaient également être eux-mêmes convaincus de ce qu'ils avançaient afin que le patient consente. Les médecins étaient conscients que certains patients avaient besoin de plus d'explications ou de temps pour consentir. Certains médecins rapportaient que les troubles psychiatriques pouvaient empêcher le consentement du patient et notamment en cas de non-conscience des troubles par le patient.

Les médecins généralistes pourraient se poser la question, lors des différentes consultations, s'ils ont demandé le consentement du patient avant de réaliser un acte. Ils pourraient également voir si l'échelle MacCAT (14), utilisée en psychiatrie, les aides à évaluer la capacité à consentir du patient atteint de troubles psychatriques.

De nombreux autre axes pourraient être également développés comme aller interroger des patients eux-mêmes ou bien, par exemple, nos confrères psychiatres. On pourrait également inclure, par exemple à Poitiers au séminaire 4, intitulé la relation médecin-patient, un chapitre sur le consentement.

Introduction. La préphase (PP) diminue l'effet du premier cycle et est recommandée pour éviter le syndrome de lyse tumorale avant la première ligne d'immunochimiothérapie (ICT) chez les patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL), dans les cas de forte masse tumorale. Connaissant l'impact pronostique négatif de la diminution de la dose d'intensité de l'ICT, nous avons pour objectif d'évaluer la survie globale en fonction de la PP.

Patients/méthodes. Tous les cas de DLBCL diagnostiqués entre 2014 et 2017 dans la région Poitou Charentes et âgés de 18 à 80 ans ont été identifiés par le Registre général du cancer. Seuls les patients ayant bénéficié d'au moins un cycle de ICT ont été inclus. Le risque principal est de comparer des groupes déséquilibrés sur les caractéristiques de la maladie initiale car la PP est recommandée pour les patients ayant une charge tumorale élevée. Pour compenser ce biais, nous proposons de réaliser un appariement par score de propension.

Résultats. 341 patients ont reçu une ICT de première ligne : 126 (37%) avec préphase (PP) et 215 (63%) sans préphase (NPP). Après appariement, 2 groupes comprenant chacun 94 patients, ne présentaient pas de différence significative sur les caractéristiques des patients au moment du diagnostic. Avec un suivi médian de 4,4 ans, la survie globale à 2 ans était de 71% [63-82] pour les patients PP et 80% [73-89] pour les patients NPP respectivement (p = 0,14) et la survie sans progression à 2 ans était de 62% [51-71] pour les patients PP et 75% [64-82] pour les patients NPP respectivement (p = 0,06). Les toxicités de grade III-IV après le premier cycle d'ICT n'étaient pas significativement différentes dans les deux groupes.

Conclusion(s). La PP chez tous les patients DLBCL semble avoir un impact pronostique négatif limité mais ne diminue pas l'"effet premier cycle". Sur la base de nos résultats, nous ne suggérons pas d'utiliser une préphase de manière large. D'autres études sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et la sécurité du traitement de préphase, en particulier pour les patients présentant une charge tumorale élevée ou les patients âgés.

Le ballonnement et l’excès de flatulences sont deux symptômes fréquents et difficile à prendre en charge pour le médecin et le pharmacien. Leur physiopathologie est mieux comprise et résulte de multiples mécanismes souvent associés. Souvent mis en cause, les gaz intestinaux sont le seul facteur physiopathologique pour l’excès de flatulence contrairement au ballonnement qui est multifactorielle. La définition du ballonnement reste encore à ce jour vague et est souvent confondu avec celle du météorisme. La prise en charge habituelle de ces symptômes repose sur des traitements anciens comme les adsorbants, les silicones et les antispasmodiques. Malheureusement ces traitements sont utilisés plus par habitude que pour un bénéfice avéré dans cette indication. Les praticiens et surtout le pharmacien d’officine qui est en première ligne, se retrouvent alors désarmés devant une situation pathologique courante chez le patient. Un interrogatoire permet de définir la plainte du patient et ainsi mettre en place des mesures adaptées. Le traitement de première intention à ce jour réside dans la mise en place d’un régime avec éviction des aliments très fermentescibles. D’autres options thérapeutiques ont été étudié mais sans succès. Certaines pistes comme notamment les probiotiques sont en voie de développement pour améliorer cette prise en charge.

Introduction : La sclérose en plaques est la première cause de handicap neurologique. La physiopathologie de la forme progressive est mal connue. Grâce aux progrès de l'imagerie, de nouveaux biomarqueurs de la progression ont été découverts. C'est le cas des lésions chroniques actives, définies comme des lésions d'expansion progressive, en lien avec une inflammation chronique péri-lésionnelle constituée de macrophages activés. Elles représentent environ 30% de l'ensemble des lésions et sont associées à un handicap plus important.

Objectifs : L'objectif principal de ce travail est d'identifier les lésions chroniques actives dans une cohorte de 20 patients SEP et d'évaluer leur association avec le niveau de handicap sur l'échelle EDSS. L'objectif secondaire est d'évaluer l'impact des lésions chroniques actives sur les paramètres cliniques des patients, la fatigue et la qualité de vie.

Matériel et méthodes : Étude rétrospective, monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers entre le 1er mai 2021 et le 1er août 2021. Inclusion de patients présentant une sclérose en plaques avec évaluation par IRM cérébrale 7 Tesla et ayant bénéficié d'une évaluation clinique par EDSS, Test de marche des 7,62m, Test des 9 trous, CSCT et questionnaires de qualité de vie (Échelle de Beck, EMIFSEP, MusiQol). Le critère de jugement principal est l'EDSS. Les critères de jugement secondaires sont le temps de marche des 7,62m, le temps de réalisation du test des 9 trous, le nombre de bonne réponse au CSCT et les réponses aux questionnaires de dépression, fatigue et qualité de vie (Échelle de Beck, EMIFSEP, MusiQol). Ce travail a fait l'objet d'une inscription au registre des traitements CNIL.

Résultats : 20 patients ont été inclus, dont 13 présentant des lésions chroniques actives. Les deux groupes (présence et absence de lésions chroniques actives) étaient comparables sur l'âge, la durée d'évolution de la maladie, le phénotype de SEP. Il n'est pas retrouvé de différence significative sur les critères de jugement principal et secondaires, malgré une tendance pour un niveau de handicap plus important dans le groupe présentant des smoldering lesions. Il existe un nombre significativement plus important de lésions dans le groupe présentant des lésions chroniques actives. Dans l'analyse en sous-groupe comparant uniquement les SEP-RR, la présence de lésions chroniques actives semble corrélée à une atteinte physique et cognitive plus importante pour une durée de la maladie et un âge donné. Enfin, dans l'analyse comparant les patients présentant plus ou moins de 4 lésions chroniques actives, il est retrouvé une atteinte cognitive significativement plus importante dans le groupe présentant au moins 4 lésions.

Conclusion : Les patients sclérose en plaques présentant des lésions chroniques actives semblent présenter un tableau clinique plus sévère, tant physique que cognitif, avec un impact majeur sur le quotidien. L'action des traitements actuels sur ce type de lésions et sur la progression et le handicap est encore peu connue et constitue un champ d'investigation prometteur.