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Médecine générale

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  • À propos de la continuité des soins en médecine générale : Quels documents médicaux possèdent et mobilisent les patients lors de soins non programmés ?    - Avenel Timothé  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Lors de la prise en charge de soins non programmés (SNP), il peut arriver que le médecin traitant soit injoignable. La continuité des soins dépendra alors en partie des documents médicaux que le patient aura apporté à la consultation.

    Nous avons cherché à savoir quel documents médicaux les patients ont en leur possession dans la population qui consulte aux urgences, et quels documents ils apportent lors d’une consultation aux urgences pour des SNP de médecine générale. Il s’agit d’une étude épidémiologique, transversale, descriptive, quantitative, monocentrique reposant sur un questionnaire-patient anonyme recueilli auprès de 400 patients consultant aux urgences du centre-hospitalier de Niort pour des SNP de médecine générale.

    Dans la population générale 99,5% des patients détiennent des documents médicaux : essentiellement des comptes-rendus d’imagerie (86.3%), des cartes de groupe sanguin (83.8%), des biologies (76.%), des ordonnances (69.8%) et des carnets de vaccination (68%). Cependant ils apportent significativement moins souvent leurs documents aux consultations (72.5% vs 99.5% P<0.001). Les documents enregistrés sur les smartphones sont une exception :détenus par 13.8% des patients (dont 67.1% a moins de 47 ans) 83.6% les apportent aux consultations (11.5% vs 13.8% ; P<0,001). Les patients en affection de longue durée mobilisent significativement plus leurs documents (87.7% vs 63.5% ; P<0,001), notamment les ordonnances (68.3% vs 44.8% ; P<0,001), les courriers médicaux (27.1% vs 10.7% ; P<0,001), les carnets de vaccination (20.6% vs 8% ; P=0.004) et les cartes de groupes (64.8% vs 52.8% P<0,001). Les patients vivant en milieu rural mobilisent aussi significativement plus de documents (82.1% vs 57% ; P<0,001) notamment leurs cartes de groupe sanguin (64.2% vs 38.3% ; P<0,001).Les patients adressés par un professionnel de santé apportent plus de documents (80.3% vs 38.3% ; P<0,001), notamment les ordonnances (49.3% vs 26.9% ; P<0.001), et les comptes-rendus de biologies (24.9% vs 10.5% ; P<0,001).

    Les patients possèdent tous des documents médicaux mais les apportent peu lors de SNP. Les smartphones constituent un outil apparemment efficace pour améliorer la mobilisation des documents par les patients et favoriser la continuité des soins.

  • Réputation numérique professionnelle des médecins généralistes installés en Poitou-Charentes    - Gravina Romain  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le développement d'Internet, avec notamment les outils de notation de biens et services en ligne par les internautes, concerne également les médecins par l'accroissement des avis et évaluations. Au traditionnel « bouche-à-oreille », s'ajoute désormais la réputation numérique. Il existe peu d'informations en France, sur la connaissance de la réputation numérique par les médecins généralistes et des conséquences sur leur pratique et sur leur relation médecin-patient. Nous les avons donc questionnés à ce sujet.

    Matériels et méthodes : Après avoir contacté les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins de chaque département, un mail contenant un questionnaire de 18 questions a pu être diffusé par chaque conseil départemental de façon interne aux médecins généralistes installés en Poitou-Charentes. 111 médecins ont participé de façon volontaire et anonyme.

    Résultats : 68,5 % des médecins ont des notions sur la réputation numérique même si 72,1% des participants n'ont pas lu d'articles ou le guide du CNOM à ce sujet et que 67,6 % ne savent pas s'ils ont déjà été évalués en ligne. 96,3 % pensent que les patients consultent les avis avant de prendre rendez-vous. La majorité des médecins ne pensent pas que les évaluations en ligne peuvent avoir une incidence sur leur pratique (66,6 %) et leur relation médecin-patient (55,8%). Nous observons toutefois que les médecins de moins de 40 ans, pensent davantage que les évaluations peuvent avoir une incidence sur leur relation médecin-patient (p = 0,0124) et sur leur pratique (p = 0,0065).

    Conclusion : Cette étude montre qu'une majorité des médecins interrogés connaissent l'e-réputation, sont conscients que les patients peuvent consulter les évaluations en ligne avant de prendre rendez-vous, mais ne pensent pas actuellement que l'e-réputation puisse modifier leur pratique et leur relation médecin-patient avec cependant une inquiétude chez les médecins de moins de 40 ans. Le développement des évaluations en ligne est manifeste et les médecins devront maitriser les outils nécessaires pour ne pas laisser leur réputation à la vulnérabilité d'internautes anonymes ou non. D'autres travaux seraient pertinents pour compléter l'étude comme l'analyse du point de vue des patients concernant l'évaluation des médecins en ligne et l'impact de ces évaluations sur le choix des médecins par les patients.

  • État actuel des connaissances du concept de décision médicale partagée dans la démarche de dépistage organisé des cancers en France, par comparaison avec l’international ? Revue narrative de la littérature    - Deschamps Apolline  -  03 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La prise de décision partagée est un modèle de prise de décision où, à la suite d'un échange d'informations et d'une délibération entre le patient et le professionnel de santé, les deux parties convergent vers une décision acceptée. Cette approche valorise une approche centrée sur le patient. Ce modèle répond particulièrement à la problématique du dépistage. Un état des connaissances sur ce sujet a été réalisé en France par rapport à l’international.

    MÉTHODE : Revue narrative de la littérature par l’interrogation des bases de données PubMed, LiSSa, Google Scholar, BDSP, Cochrane et le SUDOC à l’aide des mots clés suivants : « dépistage du cancer », « participation du patient ».

    RÉSULTATS : Sur les 477 articles éligibles, 14 articles ont été retenus pour analyse. En France, aucune étude sur le sujet n’a été trouvée. Les résultats principaux mettent en évidence une amélioration des connaissances des patients en matière de dépistage, une diminution du conflit décisionnel, une augmentation de la fréquence à laquelle ils font un choix éclairé, ainsi qu’une meilleure participation à la décision, à la suite de l’utilisation d’aides décisionnelles. En ce qui concerne les intentions des patients de se faire dépister, les résultats sont plus mitigés.

    CONCLUSION et PERSPECTIVES: En France le concept de prise de décision partagée en matière de dépistage organisé est très peu étudié. Il est nécessaire de développer la recherche en soins primaires, pour la réalisation d’outils décisionnels respectant les recommandations actuelles. Les éléments de notre travail offrent des pistes pour l’exploration de la décision partagée en France et notamment des caractéristiques et du contenu des outils d’aides qui pourraient être développés dans ce domaine dans le dépistage des cancers mais aussi d’une manière plus générale pour ce qui concerne la santé individuelle des patients.

  • Attentes de formation à la relation médecin-patient des étudiants de deuxième cycle en médecine de l'université de Poitiers    - Vergara Lancelot  -  03 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La formation à la relation médecin-patient est un enseignement de plus en plus important dans le cursus des étudiants en médecine, mais ceux-ci ne se sentent pas suffisamment bien formés, que ce soit sur le fond ou bien la forme. L'objectif est d'identifier les principales attentes de la formation à la relation médecin-patient des étudiants de deuxième cycle en médecine de la faculté de médecine de Poitiers.

    Le matériel et les méthodes : Une étude quantitative a été menée à partir d'un questionnaire envoyé du 20 juillet 2020 au 21 juillet 2020 aux étudiants de DFASM 1, 2 et 3 de la faculté de médecine de Poitiers.

    Les Résultats : Les étudiants estiment souffrir d'un déficit de compétences dans la relation médecin-patient. Ils souhaitent une formation régulière, obligatoire, personnalisée et repartie tout au long de leur cursus d'externe. La formation devrait être pratique via des jeux de rôles filmés. Mais beaucoup demandent à ce qu'il y ait aussi des cours théoriques et à participer à des groupes d'échanges pour débriefer des situations compliquées. Ils disent ne pas être assez intégrés dans les équipes soignantes.

    Conclusion : Ces résultats peuvent servir de base de travail quant à l'amélioration des programmes d'enseignements de la relation médecin patients existants, ainsi que l'amélioration des conditions d'accueil des stages hospitaliers pour les étudiants en médecine.

  • Le groupe d’échanges de pratiques « le patient insatisfait ou revendicateur », quels apports pour les internes de médecine générale ?    - Boutiller Claire  -  26 novembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La gestion d'une relation conflictuelle ou d'un désaccord avec un patient est une situation pouvant être rencontrée et restant problématique pour de nombreux professionnels de santé, avec une demande forte de formation sur ce point soulevée par les IMG ces dernières années. Les IMG, en Poitou-Charentes, sont sensibilisés, à ce sujet via un Groupe d'Échanges de Pratiques (GEP) intitulé «Le patient insatisfait ou revendicateur», technique pédagogique retenue à la suite de l'Arrêté du 12 avril 2017. Ce travail a comme objectif principal d'analyser les apports de ce GEP décrits par les IMG de Poitiers et comme objectif secondaire de confronter ces apports aux objectifs pédagogiques fixés par le DMG.

    Matériel et méthode : Une analyse qualitative documentaire des grilles d'écriture et d'analyse de situation de soins de ce GEP de 30 IMG de la promotion 2017 de la faculté de Poitiers a été effectuée pour recueillir ces apports. Elle a été réalisée grâce au logiciel Nvivo jusqu'à saturation des données.

    Résultats : Les apports décrits sont très nombreux et classés en 2 catégories : les apports concernant la gestion d'une consultation avec un patient insatisfait ou revendicateur et les apports sur le professionnalisme. Concernant la gestion du déroulement de la consultation, 3 thèmes ressortent : la définition du problème de façon commune, la place de l'émotionnel dans une consultation et la négociation des changements avec les outils pour y parvenir. Ces thèmes correspondent aux objectifs pédagogiques attendus par le DMG. Concernant l'organisation professionnelle, 5 thèmes ressortent concernant le champ médico-légal, la nécessité d'échanges entre confrères, les apports des intervenants et les ressources mobilisées, les apports immédiats du GEP 5 dans la pratique et enfin, l'absence d'apport pour certains internes.

    Conclusion : Ce GEP 5 a permis une auto-réflexion intéressante sur leur pratique et des partages d'expériences enrichissants. Le principe d'adaptabilité domine cette séance dans la prise en charge globale du patient. Ce travail pourrait ouvrir une réflexion sur la possibilité d'augmenter le temps dédié à cet enseignement et l'introduction de cet enseignement lors du 2ème cycle des études médicales, permettant aux étudiants en médecine de se prémunir des conséquences émotionnelles négatives engendrées lors d'une relation conflictuelle.

  • Adaptation et perspectives d'avenir d'un pôle de santé territorial face à l'épidémie de COVID-19    - Guilloteau Léa  -  26 novembre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La crise sanitaire de COVID-19 en France a bouleversé la prise en charge des patients en médecine générale. Pour la première fois les politiques de santé publique ont mis en première ligne cette médecine de ville pour faire face à l'épidémie. Les professionnels du pôle de santé de Thouars ont élaboré le protocole COVID-19 de la Communauté pluriprofessionnelle territoriale de santé (CPTS) du Thouarsais et Val de Thouet afin de les guider dans leur nouvelle organisation.

    MÉTHODE : Ce travail est une étude déscriptive du protocole COVID-19 de la CPTS du Thouarsais et Val de Thouet s'étendant de mars à juin 2020. Les consultations se sont déroulées sous différentes modalités. Les Soins non programmés (SNP) se sont répartis en un secteur dédié COVID-19 et un secteur non COVID-19 avec séparation des locaux. Les consultations de suivi programmées se sont orientées préférentiellement vers la téléconsultation. Les patients suspects de COVID-19 confirmés ou non par un test RT-PCR spécifique ont été répertoriés et classés dans un tableau de suivi en fonction du degré de gravité du tableau clinique afin d'adapter la surveillance.

    RÉSULTATS : 231 patients suspects ou testés positifs à la COVID-19 ont été suivis dans la maison de santé pluriprofessionnelle de Thouars (MSP) entre le 16 mars et le 30 juin 2020. Parmis eux 59 ont eu une RT-PCR positive au SARS-CoV-2, 23 patients ont été évalués à risque de décompensation respiratoire rapide, et 4 ont été hospitalisés et testés négatifs. Il n'a été contabilisé aucun décès. Le nombre de patients suivis a diminué progressivement malgré un rebond du nombre de patients testés en sortie de confinement. Les téléconsultations ont été pour la première fois expérimentées dans la MSP et ont été fortement exploitées jusqu'à la sortie du confinement.

    CONCLUSION : Si les bénéfices sur l'évolution du nombre de cas COVID-19 au sein du territoire n'ont pas été évalués, ce travail permet de mettre en évidence les points positifs et négatifs de l'organisation du pôle de santé de Thouars au début de crise sanitaire et renforce l'importance de la création d'une CPTS sur le territoire.

  • Étude de la prescription des psycholeptiques chez les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire et de la prestation de référence de l'Assurance Maladie, par les Médecins Généralistes et les Psychiatres en France, en 2015    - Janneau Justine  -  26 novembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Les populations précaires surconsomment les soins et en particulier les médicaments. Pourtant la compensation financière permettant à ces populations d'accéder aux soins ne gomme que partiellement l'inégalité aux soins. Les pathologies psychiques sont plus fréquentes dans les populations précaires

    Objectif : Déterminer si la consommation en psycholeptiques des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire est différente de celle des non-bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire en Médecine Générale. Les objectifs secondaires sont de déterminer si les prescriptions des psycholeptiques chez les populations précaires diffèrent entre Psychiatres et Généralistes et si la prévalence de la population précaire modifie les prescriptions chez les populations précaires.

    Méthodes : Nous avions étudié la population de patients détenteurs de la couverture maladie universelle complémentaire qui ont consommé des psycholeptiques en comparaison de la population non précaire en France en 2015. La population de référence concernait les patients qui ont consommé des psycholeptiques remboursés au taux du régime général. Le critère de jugement principal était une répartition différente au seuil de 5% par molécule entre les populations « prestation de référence » et « CMU-C». Le critère d'évaluation principal est la DDD (Dose Journalière Définie).

    Analyse de variance ANOVA avec la correction Greenhouse-Geisser comme méthode d'ajustement. Résultats : Nos résultats suggèrent que la CMU-C n'annule pas complètement les différences de prescription des médicaments remboursés entre les populations précaires et la population générale. Les Généralistes prescrivent globalement plus que les Psychiatres concernant les Psycholeptiques. Certains médicaments (Alprazolam, Bromazepam, Risperidone et Paliperidone) sont moins remboursés, et donc probablement sous-prescrits. D'autres traitements (Aripiprazole, Cyamémazine, Hydroxyzine, Lithium, Oxazepam) sont prescrits de manière égale entre les deux populations. On peut alors parler d'absence de compensation chez les patients précaires à priori plus touchés par les « pathologies psychiques ».

    Conclusion : Les populations précaires ont un accès limité aux soins. La France a tenté de réduire l'un des facteurs limitant de l'accès aux soins par le financement dans sa totalité des dépenses de santé pour les populations les plus précaires. Nos données suggèrent que cette mesure n'annule pas complètement les différences de prescription. Il semblerait intéressant d'étudier la relation entre l'épuisement professionnel chez les praticiens de soins primaires et la diminution de l'empathie envers leurs patients précaires.

  • Élaboration d'un outil « Ma fiche de bord médicaments » et évaluation de son impact sur la connaissance du patient polymédiqué de son traitement de fond    - Lefort Marilou  -  12 novembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La connaissance qu'ont les patients de leurs médicaments est inversement liée au nombre de médicaments sur l'ordonnance. Afin de renforcer la compréhension de celle-ci, des supports écrits personnalisés d'éducation thérapeutique ont été développés, mais ces derniers s'adressaient jusqu'alors majoritairement aux patients âgés ou étaient délivrés dans des contextes hospitaliers. Pourtant, la polymédication concerne toutes les tranches d'âge et est une problématique centrale en médecine de ville. Objectif : Évaluer l'impact d'un support éducatif « Ma fiche de bord médicaments » sur la connaissance qu'ont les patients polymédiqués de leur traitement de fond en médecine générale.

    Méthode : Étude prospective, non contrôlée, menée dans six cabinets de médecine générale de la Vienne, chez des patients polymédiqués prenant au moins quatre médicaments décomptés en principes actifs. La connaissance du traitement de fond des patients était évaluée avant, puis trois mois après un entretien initial avec remise du support papier créé pour l'étude, selon un critère composite : connaissance du nom des médicaments, de l'organe visé, de l'indication et de la posologie (schéma de prise).

    Résultats : Nous avions inclus 100 patients entre le 8 Janvier et le 21 Février 2020. L'utilisation de l'outil « Ma fiche de bord médicaments » améliorait significativement la connaissance des patients sur leurs médicaments trois mois après l'intervention : le nom de 74 % des médicaments était cité correctement après intervention contre 54 % initialement ; l'organe visé par le médicament à 91 % contre 82 % ; l'indication à 90 % contre 76 % et le schéma de prise à 97 % contre 87 % (p < 0,001 pour l'ensemble de ces paramètres).

    Conclusion : « Ma fiche de bord médicaments » est un outil personnalisé d'aide à la compréhension du traitement habituel du patient polymédiqué. Ce support papier apparaît être un complément intéressant des informations orales délivrées en consultation et pourrait être développé plus largement en soins primaires, en l'intégrant aux logiciels de prescription médicale ou en l'associant aux actions d'éducation thérapeutique du pharmacien d'officine et des infirmières libérales formés.

  • Bénéfices des groupes d'échanges de pratiques des secrétaires médicales : Étude qualitative en Charente-Maritime    - Denat Loic  -  05 novembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Les secrétaires médicales ont des rôles complexes et variés. Elles répondent à la fois aux attentes des patients et des médecins et doivent s'adapter pour chacun d'entre eux. Des groupes d'échanges de pratique entre pairs, construits sur le modèle des GEP des médecins et des internes, pourraient être une ressource aux problématiques rencontrées dans leur profession. La Maison de Santé pluriprofessionnelle Cœur de Saintonge (Charente-Maritime) a mis en place des GEP de secrétaires trimestriels. Objectifs : Identifier les bénéfices ressentis et les points forts des GEP des secrétaires médicales. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les limites des GEP.

    Méthode : Etude qualitative avec double codage des verbatims des entretiens semi-dirigés réalisés en janvier 2020, après la réalisation de 4 GEP. Ces entretiens ont été menés auprès de secrétaires ayant participé à au moins un GEP trimestriel en 2019.

    Résultats : L'impact ressenti était dans la grande majorité positif. Le GEP permettait aux secrétaires de rencontrer leurs collègues du secteur pour essayer de rompre leur isolement et le mal être qu'elles peuvent parfois ressentir à leur travail. Grâce aux échanges bienveillants au sein du groupe et des liens qu'elles avaient tissés, elles pouvaient accéder à des réponses aux problématiques qu'elles rencontraient. Les séances contribuaient au bien être psychologique en déculpabilisant et en rassurant. Le rôle de l'animateur était indispensable et apportait de nouveaux éléments avec une vision extérieure. Des éléments restaient encore à débattre tels que l'horaire, la durée, la fréquence et la localisation des GEP. Certaines déploraient la répétition des sujets de discussion et des plaintes non constructives et chronophages.

    Conclusion : Les GEP dédiés aux secrétaires médicales sont vécus comme des moments agréables et enrichissants du point de vue professionnel et personnel avec des impacts ressentis multiples et variés. Des améliorations restent encore à apporter et sont en cours de réflexion.

  • Étude qualitative sur le ressenti des médecins généralistes de Charente par rapport à la loi élargissant l'obligation vaccinale à onze pathogènes    - Guay Antoine  -  29 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Afin d'améliorer la couverture vaccinale des nourrissons et lutter contre une hésitation vaccinale grandissante depuis plusieurs années, une loi élargissant l'obligation vaccinale à onze pathogène pour les nouveau-nés à partir du 1er janvier 2018 a été promulguée. Notre travail a pour but de recueillir le ressenti des médecins généralistes, principaux vaccinateurs, suite à la mise en application de cette loi.

    Méthode : Étude qualitative réalisée à partir d'entretiens individuels semi-dirigés auprès de médecins généralistes de Charente entre février et juin 2020.

    Résultats : Alors que les consultations en rapport à la vaccination des nouveau-nés avant 2018 étaient décrites par les médecins comme étant longues et chronophages avec des besoins d'argumentation importants notamment pour les vaccins recommandés qui étaient considérés selon eux comme moins importants que les vaccins obligatoires par les patients, il ressort de nos entretiens que la loi de 2018 a permis selon les médecins généralistes interrogés de faciliter les consultations avec un besoin d'argumentation moindre et une importance identique de chaque vaccin dans la prévention des différentes pathologies concernées ; ceci ayant pour résultat une augmentation de la couverture vaccinale pour des vaccins jusqu'alors difficiles à faire accepter à la population. Cependant ils déplorent un manque de communication en amont de la loi ayant conduit selon eux à une mauvaise compréhension de cette dernière par les patients. Ils regrettent également une place moins centrale du médecin généraliste dans le système de vaccination actuel avec un rôle qu'ils qualifient d'exécutant. Ils notent également un manque de souplesse de cette loi avec des schémas de rattrapages pouvant s'avérer complexe. Plusieurs pistes ont été proposées afin de continuer à améliorer la couverture vaccinale s'articulant principalement autour de la communication et l'éducation des futurs parents.

    Conclusion : Les médecins généralistes interrogés sont globalement satisfaits de la loi vaccinale de 2018. Malgré cela, certains points négatifs ont pu être mis en évidence ce qui laisse des axes de progression. La communication et l'éducation des futurs parents semblent devoir prendre une place majeure dans le travail pour l'amélioration de la couverture vaccinale.

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