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Gynécologie obstétrique

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  • Les facteurs associés à un mauvais état néonatal en cas de grossesse prolongée : Une étude cas témoins au CHU de Poitiers    - Diffaza Floriane  -  02 juin 2022  - Thèse d'exercice

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    Objectif :

    L'objectif principal de l'étude est de comparer la morbidité néonatale sévère entre une population d'enfants nés en contexte de grossesse prolongée versus une population d'enfants nés à terme mais avant 41 SA. Le premier objectif secondaire était, au sein de la population des enfants nés à plus de 41 SA, de rechercher les facteurs associés à un mauvais état néonatal, spécifiquement en fonction du mode d'accouchement. Le deuxième objectif secondaire était de décrire la morbidité maternelle dans ces deux mêmes groupes.

    Matériel et méthode :

    Il s'agit d'une étude rétrospective, cas témoins au CHU de Poitiers du 1er janvier 2020 au 30 Juin 2021. Les cas correspondaient aux femmes ayant accouché après terme, c'est-à-dire après 41SA. Chaque cas était apparié à un témoin selon les critères d'appariement suivant : femmes ayant accouché entre 37SA et 40SA+6j, de même parité que les cas, d'âge maternel égal à plus ou moins 5 ans, et au mieux ayant accouché le même jour que le cas. Le critère de jugement principal était un critère composite associant des critères biologiques et/ou cliniques avec un pH<7.10 et/ou score d'Apgar <7 à 5 minutes de vie et/ou hospitalisation en réanimation.

    Résultats :

    Au total, sur la période étudiée, nous avons inclus 590 cas et 590 témoins. En analyse univariée, le critère de jugement principal est plus fréquent après 41SA (OR=1,5 [1,1 – 2,1]), en particulier en ce qui concernant le score d'Apgar<7 à 5 minutes de vie (OR=2,1 [1,1 – 2,2]). En analyse multivariée, quelle que soit la voie d'accouchement, le facteur associé à un mauvais état néonatal est la présence d'un liquide amniotique méconial (OR=2,5 [1,3 – 4,6] pour un accouchement voie basse instrumental ou non ; OR=3,9 [1,5 – 9,7] pour une césarienne).

    Conclusion :

    La naissance après 41SA est associée à une morbidité néonatale sévère plus importante, notamment en ce qui concerne le score d'Apgar<7 à 5 minutes de vie. Nous avons mis en évidence que les facteurs associés à un mauvais état néonatal étaient la présence d'un liquide amniotique méconial quelle que soit la voie d'accouchement, faisant réfléchir sur une prise en charge plus active dès sa constatation.

  • Impact de la manipulation fœtale sur la morbidité maternelle et néonatale sévère dans la prise en charge de la dystocie des épaules    - Diack Bineta  -  08 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Il existe peu de données concernant la morbidité maternelle et néonatale associée à la dystocie des épaules, en fonction de l'utilisation ou non de manœuvres impliquant une manipulation fœtale. Une première étude a été menée au CHU de Poitiers entre 2007 et 2012 à cette fin. L'objectif de cette étude est de compléter les données analysées lors de la première étude afin de comparer la morbidité maternelle et néonatale sévère en fonction de la réalisation de ces manœuvres sur une plus longue période.

    Matériels et méthode : Nous avons réalisé un recueil rétrospectif des données entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2020. Nous avons défini la dystocie des épaules comme un accouchement par les voies naturelles nécessitant la réalisation de manœuvres additionnelles afin d'atteindre sa terminaison. La morbidité maternelle sévère était définie par la survenue d'une lésion obstétricale du sphincter anal. La morbidité néonatale sévère était définie par un score d'Apgar inférieur à 7 à 5 minutes de vie ou un pH artériel au cordon inférieur à 7.1 ou une lésion permanente du plexus brachial. Nous avons étudié ces données dans le groupe avec manipulation fœtale (FM) comparativement au groupe sans manipulation fœtale (NO-FM). Nous avons réalisé une analyse univariée puis multivariée de ces différents facteurs. Nous avons également évalué l'évolution des pratiques d'accouchement dans notre centre.

    Résultats : Dans notre étude, la manipulation fœtale semble être associée à une augmentation du taux de LOSA (21,1% vs 3,8% avec OR = 6,72 [2,7-15,8]). Nous n'avons pas mis en évidence de différence significative sur la morbidité néonatale sévère. L'âge maternel supérieur à 35 ans et la présence d'une manipulation fœtale semblent être des facteurs associés à la survenue de LOSA, avec respectivement ORa = 13,3 [1,5-121,8] et ORa = 5,3 [2,2-12,8]. La manipulation fœtale semble être le seul facteur associé à la survenue de morbidité néonatale sévère (ORa = 2,3 [1,1-4,8]. Le taux d'épisiotomie a significativement diminué (20% en 2007 versus 5% en 2020 avec p<0,05) et on note une augmentation du taux de dystocie des épaules pris en charge avec une manipulation fœtale (0% en 2007 contre 12% en 2020, p < 0,05).

    Conclusion : Dans la prise en charge de la dystocie des épaules, la manipulation fœtale semble être le seul facteur associé à une augmentation du risque de LOSA et à une augmentation de la morbidité néonatale sévère en comparaison aux prises en charge ne comprenant pas de manipulation fœtale. L'épisiotomie ne semble pas être un facteur associé à une diminution de la survenue de morbidité maternelle et néonatale sévère.

  • Facteurs de risque spécifiques de retard de croissance intra utérin au cours des grossesses survenues après chirurgie bariatrique : analyse rétrospective à partir de 71 grossesses.    - Clergue Oceane  -  27 septembre 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie bariatrique a montré une efficacité durable dans le traitement de l'obésité. Elle est de plus en plus pratiquée chez les femmes en âge de procréer. Le risque de retard de croissance in utéro (RCIU) est plus grand au cours des grossesses après chirurgie bariatrique, avec une morbi mortalité néonatale sévère à court et long terme. L'objectif de ce travail est d'identifier les facteurs de risque de RCIU au cours des grossesses après chirurgie bariatrique.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une analyse rétrospective multicentrique des grossesses obtenues chez les patientes opérées d'une sleeve gastrectomie ou bypass entre 2014 et 2018 au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Poitiers. Les grossesses ont été identifiées par recherche systématique d'un dossier Audipog dans le logiciel du CHU et de manière déclarative dans le questionnaire de l'étude ICONES (N°ID-RCB : 2020-A02219-30).

    Résultats : Parmi les 71 grossesses monofœtales analysées, 6 RCIU (8,5%) ont été diagnostiqué. Le délai entre la chirurgie et la grossesse n'est pas un facteur de risque de RCIU (25,8 mois dans le groupe RCIU contre 26,1 dans le groupe contrôle, ORa = 1,1 [0,98-1,05]) mais l'obésité en début de grossesse est un facteur protecteur de RCIU (ORa = 0,19 [0,06 – 0,63]) et le risque de RCIU augmente avec la perte d'excès de poids (PEP) (ORa = +1,04/point de PEP ; [1,02-1,06]).

    Conclusion : Notre travail remet en question le délai de sécurité imposé aux femmes après chirurgie bariatrique avant obtention d'une grossesse, et pose la question de la perte de poids idéale avant grossesse, conciliant amélioration de la morbi mortalité liée à l'obésité maternelle et pronostic obstétrico-néonatale optimal chez ces femmes.

  • Évaluation d'un dispositif d'information des femmes enceintes à bas risque sur les interventions médicales possibles au cours de l'accouchement    - Auzon Perrine  -  18 juin 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    L'objectif principal était d'évaluer l'acceptabilité et la pertinence d'un dispositif vidéo d'information de la femme enceinte à bas risque obstétrical sur les interventions possibles au cours de l'accouchement. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer son exhaustivité, sa compréhension et sa clarté.

    Matériel et méthodes

    Etude descriptive observationnelle menée en 2020 au sein d'une maternité de type 3, regroupant 100 femmes en post partum ayant eu une grossesse à bas risque. Un diaporama vidéo composé de 11 chapitres a été créé sur les bases des dernières recommandations françaises. Les participantes répondaient à un questionnaire durant leur séjour à la maternité après avoir visionné le diaporama vidéo. Nous avons défini le seuil d'acceptabilité et de pertinence par au moins 70% de réponses en accord avec la proposition.

    Résultats

    Le diaporama vidéo a été jugé acceptable par 89 % des femmes mais pertinent par seulement 43% des femmes. Le diaporama vidéo a été jugé clair (93%), exhaustif (89%) et compréhensif (85%) par la majorité des participantes. Les participantes étaient principalement des primipares (60%) ayant eu un suivi de grossesse par une sage-femme (53%). Les femmes jugeant le diaporama vidéo non acceptables comptaient significativement plus de primipares que celles le trouvant acceptables (91% vs 56%). Un niveau de littératie en santé suffisant était retrouvé préférentiellement chez les femmes jugeant le diaporama vidéo non pertinent (47% vs 67%).

    Conclusion

    Ce dispositif d'information a été jugé acceptable par la majorité des participantes permettant d'envisager une plus large diffusion en prénatal afin d'évaluer son impact sur le vécu de l'accouchement.

  • Devenir obstétrical et pronostic néonatal des patientes porteuses d'un fœtus atteint d'une atrésie digestive au CHU de Poitiers : étude rétrospective de 55 cas    - Larroque Marion  -  04 juin 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction. La découverte anténatale d'une atrésie digestive fœtale impose un accouchement programmé dans une maternité de niveau 3 en raison de la nécessité d'une prise en charge néonatale immédiate et d'une chirurgie dans les premiers jours de vie. Cependant, l'atrésie digestive haute est fréquemment compliquée par un hydramnios qui provoque des accouchements dystociques. De plus, l'annonce d'une malformation fœtale par diagnostic ante natal a un effet psychologique important sur les couples, avec un mauvais vécu majoré en cas d'accouchement dans un lieu à distance du domicile. Le but de cette étude est de décrire les issues obstétricales et les bénéfices néonataux d'un déclenchement programmé par rapport aux enfants nés dans leur maternité d'origine et transférés secondairement.

    Matériel et Méthodes. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective monocentrique de 55 cas dans la maternité du CHU de Poitiers. Nous avons inclus toutes les naissances vivantes avec atrésie digestive (œsophage, duodénum, grêle, côlon), pris en charge entre 2009 et 2019. Nous avons comparé les issues obstétricales et néonatales du groupe « Diagnostic Pré natal », qui comprend les cas d'atrésie digestive suspectée en échographie de référence, et confirmée en post natal, et le groupe « Diagnostic Post natal », dont l'atrésie était méconnue et objectivée uniquement à la naissance.

    Résultats. Nous ne retrouvons pas de différence statistique entre les groupes sur le taux de déclenchement, le mode d'accouchement vaginal ou instrumental, le taux de césarienne. Il existe significativement plus d'accouchement prématuré avant 37 SA et avant 34 SA dans le groupe « Pré natal » (respectivement 61% contre 32%, p= 0,05 et 23% contre 0%, p= 0,03) avec différence de moyennes observées de 16 jours, p= 0,002 à taux d'hydramnios et malformations associées superposables entre les deux groupes. Concernant l'état néonatal, nous ne retrouvons pas de différence statistique entre les deux groupes, mais nous observons une durée d'hospitalisation significativement plus longue dans le groupe « Pré natal », 29 jours, contre 18 jours dans le groupe « Post natal » (p=0,03).

    Conclusion. Nous n'avons pas pu démontrer de bénéfice à un accouchement programmé dans une maternité de niveau 3 en cas de suspicion d'atrésie digestive. Nous spéculons que l'angoisse liée à la découverte d'une anomalie fœtale peut être impliquée dans la genèse des accouchements prématurés. La durée d'hospitalisation plus longue des nouveaux nés du groupe « Pré natal » est probablement liée au taux de prématurité plus élevé. D'autres études prospectives ciblées sur le vécu des parents sont nécessaires pour étayer cette hypothèse.

  • État des lieux des délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers du sein opérables au CHU de Poitiers, facteurs favorisants et limitants    - Duvoux Marion  -  27 avril 2021  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'objectif de cette étude était de dresser un état des lieux des délais de prise en charge dans le parcours de soins des patientes atteintes d'un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers, d'étudier les facteurs influençant ces délais et d'étudier l'impact de l'épidémie de COVID 19 sur ces délais.

    Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, observationnelle incluant toutes les patientes prise en charge chirurgicalement pour un cancer du sein au CHU de Poitiers entre le 01/01/2014 et le 31/12/2020. Ont été collectées des données socio-démographiques, de caractéristique tumorale ainsi que les dates de prise en charge dans le parcours de soin en cancérologie.

    Résultats : 1029 patientes ont été incluses entre le 1er Janvier 2014 et le 31 Décembre 2020. Le délai de premier traitement était de 64 ± 139 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en l'absence de chimiothérapie adjuvante était de 66 ± 37 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en présence de chimiothérapie adjuvante était de 192 ± 42 jours en moyenne, et le délai de chimiothérapie adjuvante était de 51 ± 21 jours en moyenne. Ces délais étaient conformes aux recommandations respectivement à hauteur de 27%, 85%, 55% et 32% des cas. On ne notait pas de différence significative de délais de prise en charge entre les périodes avant et pendant l'épidémie de COVID 19.

    Conclusion : Cette étude révèle des délais allongés de prise en charge chez les patientes atteintes d'un cancer du sein au CHU de Poitiers, et de manière prédominante sur le délai de premier traitement.

  • Réhabilitation améliorée des femmes césarisées : Evaluation des pratiques au sein d'une maternité universitaire    - Taillandier Pauline  -  05 février 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction. A la maternité de Poitiers, un protocole de réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) concernant les césariennes existe depuis 2015. L'objectif de cette étude était d'apprécier le degré d'application du protocole en 2018 puis en 2020 après son actualisation.

    Matériels et méthodes. Une étude descriptive, rétrospective était menée auprès des femmes césarisées en programmé ou en urgence relative, en 2018 puis en 2020. En sortie de salle de réveil, les critères d'évaluation étaient la vérification des saignements de la paroi abdominale et du globe utérin, l'obturation de la voie veineuse périphérique (VVP), l'ablation du cathéter de péridurale et de la sonde vésicale à demeure (SAD). En suites de couches, les critères d'évaluation étaient la surveillance des constantes maternelles, la prescription d'un protocole antalgique, antiémétique, anticoagulant, la reprise précoce des boissons et de l'alimentation, l'ablation de la VVP et la réalisation du lever précoce.

    Résultats. L'étude portait sur 60 femmes en 2018 et 45 femmes en 2020. Sur les 13 critères d'évaluation, 4 critères étaient peu respectés : l'obturation puis l'ablation de la VVP, l'ablation de la SAD et la surveillance des paramètres maternels, qui ne concernaient que 0 à 53% des femmes, à la différence des 9 autres critères d'évaluation, respectés chez 76 à 100% des femmes.

    Conclusion. Des audits réguliers du service pourraient être menés afin d'éclaircir le programme de la RAC sur ses points faibles. Outre l'évaluation du personnel soignant, l'implication des femmes césarisées, au cœur de ce protocole, ne doit pas être oubliée.

  • Interrogatoire sexologique en consultation de suivi gynécologique : l'attente des femmes    - Madet Olivia  -  30 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Le but de cette étude est d'évaluer l'attente des femmes concernant l'abord de la sexualité́ en consultation gynécologique, ainsi que de mettre en évidence les facteurs facilitants ou limitants l'abord de ce sujet.

    Méthode : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle de prévalence, effectuée de mai à juin 2020. Elle a été réalisée sous la forme d'un questionnaire en ligne, diffusé par mail et via les réseaux sociaux. Il était accessible aux femmes, françaises et majeures, de tout âge.

    Résultats : Deux mille cinq cent quarante-cinq femmes ont participés au questionnaire, avec une représentation de toutes les régions françaises, y compris les DOM-TOM. Lors d'une consultation de suivi gynécologique, 65% des femmes interrogées indiquent ne pas parler spontanément de sexualité et/ou de leurs problèmes sexuels, principalement par peur d'être gênée ou parce que le praticien n'a pas abordé le sujet. De plus, pour 46% d'entre elles le soignant n'évoque jamais la question. Toutefois, une grande majorité des interrogées (67,5 %) répondent qu'elles souhaiteraient que ce sujet soit abordé plus régulièrement lors des consultations de suivi gynécologique.

    Certains facteurs ont été mis en évidence concernant cette attente des patientes envers leur praticien. Il s'agit de l'âge de la femme, le fait d'avoir ou non des enfants, la catégorie socio-professionnelle, l'antécédent de violences sexuelles, la prise ou non de traitement quotidien. On note également le fait d'être suivi par un gynécologue, une sage-femme ou un médecin généraliste, l'importance accordée à la sexualité dans l'équilibre de vie et la satisfaction sexuelle.

    D'autres facteurs influençant l'abord de la sexualité cette fois-ci par les patientes ont pu être identifiés. Il s'agit de la croyance religieuse, la présence ou non de pathologie gynécologique, l'importance de la sexualité dans l'équilibre de vie, la satisfaction sexuelle et la perception de l'image corporelle.

    Conclusion : D'après l'OMS, la santé sexuelle fait désormais partie de la définition de la Santé. La réussite de l'intégration de la santé sexuelle en consultation de suivi pourrait faire diminuer la morbi-mortalité et améliorer le bien-être de nos patientes. Les femmes ont montré dans cette étude qu'elles étaient prêtes à aborder le sujet et qu'elles attendent que leur praticien les oriente vers un spécialiste si besoin.

  • Écologie bactérienne et prise en charge des infections génitales hautes aux urgences gynécologiques du CHU de Poitiers en 2018 et 2019    - El Bouajaji Karima  -  16 juin 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection génitale haute (IGH) est un diagnostic fréquemment suspecté aux urgences gynécologiques. Cette infection peut avoir des complications à court et à long terme. La description des germes incriminés dans les IGH proviennent majoritairement de travaux anciens et/ou étrangers et nous ne disposons que de peu de données françaises sur les germes incriminés et sur la prise en charge des patientes suspectes d'IGH dans notre service.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude mono-centrique, rétrospective, descriptive, réalisée aux urgences gynécologiques du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers entre janvier 2018 et décembre 2019. Les patientes éligibles avaient consulté aux urgences gynécologiques du CHU de Poitiers, avaient bénéficié d'un prélèvement génital dans le cadre d'une suspicion d'IGH et ne s'étaient pas opposées à la consultation de leur dossier médical à des visées de recherche. Les patientes suspectées d'endométrite du post-partum ou ayant bénéficié d'un prélèvement en dehors du cadre d'une suspicion d'IGH étaient exclues. L'objectif principal était de décrire l'écologie bactérienne détectée dans les prélèvements bactériologiques des femmes suspectées d'IGH. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités de prise en charge et de suivi de ces patientes.

    Résultats : Nous avons inclus 364 patientes et analysé 656 prélèvements : 310 adressés en bactériologie standard et 346 adressés en biologie moléculaire. Treize pour cent des patientes ont eu un prélèvement positif à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Mycoplasme genitalium. Dans 25% des prélèvements aucun germe n'était mis en évidence. Les prélèvements étaient polymicrobiens dans 58% des cas. G. vaginalis, S. agalactiae, U. parvum et les germes anaérobies étaient les bactéries pathogènes les plus fréquemment détectés. Aucune émergence d'antibio-résistance particulière n'avait été détectée dans nos prélèvements. Chacun des facteurs de risque d'IGH et d'IST étaient recherché dans de 33% à 3 % des dossiers. La douleur pelvienne spontanée ou à la mobilisation utérine étaient spécifié chez 94% à 98% des patientes et la douleur à la palpation annexielle dans 55% des cas. Des examens complémentaires, échographie pelvienne et bilan biologique, avaient été réalisés pour 72% à 98% des patientes. Quarante-quatre pour cent des patientes avaient été vues en consultation de réévaluation précoce.

    Conclusion : Notre série constitue la plus grande série française et récente décrivant l'écologie bactérienne des IGH. Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature. Il est nécessaire de poursuivre la sensibilisation des cliniciens et des biologistes à la prise en charge diagnostique et au suivi des patientes présentant une IGH.

  • Préservation de la fertilité dans les tumeurs ovariennes malignes : expérience du centre de prise en charge des tumeurs ovariennes labélisé European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) et centre expert Cancer Associé à La Grossesse (CALG), à l'hôpital Tenon, APHP Sorbonne Université    - Lier Agathe  -  17 mars 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les progrès réalisés dans le diagnostic précoce et l'efficacité des traitements ont permis d'augmenter le taux de survie chez les patientes atteintes de cancer (57). Par conséquent, environ 6% des personnes en âge de procréer sont des survivantes du cancer (58). Dans ce contexte spécifique, 12,4% des tumeurs malignes épithéliales ovariennes (TMEO) sont diagnostiquées avant l'âge de 44 ans, avec un taux de survie de 91,2% à cinq ans pour les stades IA et IB (9). De même, les tumeurs malignes rares ovariennes (TMRO) et les tumeurs ovariennes frontières (TFO) sont plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer (4). Les consultations personnalisées sur la fonction ovarienne après le traitement et les possibilités de préservation de la fertilité (PF) font partie des soins aux patientes en oncologie (4,9,10). Cependant, le niveau de preuve de sécurité et d'efficacité est actuellement trop limité pour permettre des recommandations précises. Par conséquent, nous rapportons l'expérience en PF pour les patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, dans un centre hospitalo universitaire labellisé European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) et réseau expert Cancer Associé à La Grossesse (CALG).

    Méthodes : Les données de 43 patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, ayant bénéficié d'une PF entre février 2013 et juillet 2019, ont été analysées à partir de la base de données prospective unicentrique.

    Résultats : Les résultats anatomopathologiques confirmaient 5 TMEO (11,6%), 14 TMRO (32,6%), 24 TFO (55,8%). Les tumeurs étaient principalement unilatérales (81,4%) et de stade I (76,7%). L'âge moyen au moment du diagnostic et la taille de la tumeur étaient respectivement de 26,8 ± 6,9 ans et 114 ± 57 mm, le compte moyen de follicules antraux (CFA) et les taux d'AMH étaient respectivement, de 9,2 ± 5,4 et 2,3 ± 2,1 ng/ml. Six procédures de congélation des tissus ovariens ont été effectuées sur les 13 proposées. Vingt-quatre stimulations ovariennes et congélations d'ovocytes ont été réalisées chez 19 patientes, après traitement chirurgical de la tumeur, avec un délai médian de 188 jours. Le nombre moyen d'ovocytes matures collectés par stimulation était de 12,4. Au moins 10 ovocytes matures ont été congelés chez 55,6% des patientes. Deux récidives sont survenues après stimulation. Neuf grossesses dont 5 naissances vivantes ont été obtenues au cours du suivi.

    Conclusion : la congélation des ovocytes et la cryoconservation de tissu ovarien peuvent être proposées aux patientes atteintes d'une tumeur maligne de l'ovaire. Davantage de données sont nécessaires pour confirmer la sécurité de la stimulation ovarienne et de la greffe de tissu ovarien.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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