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Diplôme d'état de Médecine

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  • TRANSMUR : Transport inter-hospitalier pédiatrique par SMUR : enquête parentale rétrospective concernant l'information reçue et la présence parentale en transport    - Allaire Claire  -  23 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    Lors de la prise en charge d'un enfant malade, l'intégration des parents aux soins est un élément essentiel. Les équipes pédiatriques s'efforcent de favoriser la présence des parents auprès de leur enfant et de les informer en temps réel. Parfois l'état de l'enfant nécessite un transport inter-hospitalier. Le transport d'un enfant malade peut être un moment particulièrement stressant pour les parents.

    Objectifs

    L'objectif principal de cette étude était de décrire a posteriori le vécu des parents dont l'(les) enfant(s) avai(en)t bénéficié d'un transport inter-hospitalier par le SMUR pédiatrique. Le vécu englobait l'information reçue et leur présence ou non pendant le transport. Les objectifs secondaires étaient de décrire a posteriori l'opinion des parents sur les conditions de transport de leur(s) enfant(s) et de décrire leur satisfaction relative au téléquestionnaire proposé par cette étude.

    Méthode

    Il s'agissait d'une étude observationnelle, monocentrique, descriptive, prospective, réalisée au CHU de Poitiers, de type III. Le recrutement a été réalisé sur la base du registre des transports du SAMU pédiatrique 86 de l'année 2019. Un total de 250 familles était inclus. Un téléquestionnaire a été réalisé pour recueillir le vécu et l'opinion des parents. Deux modalités de réponses étaient possibles, selon les transports possibles à savoir vers le CHU de Poitiers et/ou au départ du CHU de Poitiers. Les parents étaient informés de l'étude par appel téléphonique. Le lien du téléquestionnaire était transmis aux parents par courriel. La population étudiée comportait 94 familles.

    Résultats

    Dans cette étude, la majorité des parents déclarait ne pas avoir manqué d‘information. En cas de transport inter-hospitalier vers un centre de niveau de soins plus élevé, 67,1% des parents déclaraient ne pas avoir pu accompagner leur enfant, la raison principale étant un manque de place pour eux. En cas de transport inter-hospitalier vers le centre hospitalier de proximité, 57,1% des parents déclaraient avoir pu accompagner leur enfant et avoir été en majorité positionnés à côté de leur enfant pendant le transport. Les parents jugeaient en majorité que leur présence en transport devrait être possible dès qu‘ils le souhaitent. Le principal bénéfice rapporté par les parents présents pendant le transport était une diminution de leur angoisse. En cas d‘absence du parent pendant le transport, la mesure la plus importante pour eux était un appel systématique de l'équipe à l'arrivée dans le service d'accueil.

    Conclusion

    Cette étude apporte une meilleure connaissance du vécu et des attentes des parents dont un enfant a bénéficié d'un transport inter-hospitalier. Pour la majorité d'entre eux, leur présence aux côtés de leur enfant devrait être possible dès que les parents le souhaitent. A l'avenir, il serait intéressant d'étudier le vécu et les attentes des équipes de transport afin d'identifier d'éventuels freins et de favoriser la présence parentale en transport.

  • Dépistage Rapide de Fragilité en Médecine Générale : création d'une nouvelle échelle de fragilité (étude pilote)    - Suarez Jeremy  -  22 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le dépistage précoce de la fragilité, état transitoire fréquent pouvant être réversible chez le sujet âgé et responsable d'une morbi-mortalité importante, permet de prévenir ses complications.

    Objectif : Évaluation de la performance de l'outil « DRFMG » pour dépister la fragilité définie par les critères de Fried dans une population communautaire de patients âgés d'au moins 75 ans. Évaluation la faisabilité de l'outil « DRFMG » pour la pratique de la médecine générale.

    Méthodes : Étude prospective non interventionnelle menée en Poitou-Charentes pendant 12 mois, ayant inclus des patients de 75 ans et plus, jugés comme autonomes par l'échelle ADL. Ces patients ne devaient pas résider en EHPAD, et présenter un score ADL supérieur ou égal à 4.

    Résultats : Dans cette population communautaire de 200 patients âgés en moyenne de 81,4 ans, la fragilité selon les critères de Fried avait une prévalence de 32,5 %. La fragilité selon l'outil « DRFMG » avait une prévalence de 35,0 % et tous ses items hormis l'isolement à domicile étaient significativement associés à la fragilité. Son seuil de repérage de la fragilité est de 3 critères sur 6. Il était rapide (temps de réalisation moyen : 2 minutes et 02 secondes), avait une sensibilité de 88,0 % et une valeur prédictive négative de 91,0 %.

    Conclusion : L'outil « DRFMG » permet de dépister la fragilité avec une sensibilité et une valeur prédictive négative pas plus faibles que le gold standard. Il s'affranchit d'une formation préalable et d'un matériel nécessaire. Il est rapide, applicable en consultation de médecine générale, et reproductible. Lorsqu'il est anormal, une Évaluation Gériatrique Standardisée est recommandée.

  • Mesure de l’impact des décisions d’éviction professionnelle au cours de la pandémie de SARS-CoV-2 sur la santé mentale d’agents du CHU de Poitiers.    - Vaudel Alain  -  22 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    La pandémie de SARS-CoV-2 a débuté fin 2019 et continue encore de sévir à l’échelle mondiale. La découverte de cet agent pathogène suite à des pneumopathies d’étiologie non-identifiée a rapidement permis de faire le lien avec des épidémies antérieures dont nous avons tiré des enseignements et qui ont alimenté nos connaissances.

    Il a fallu rapidement apprendre et se documenter sur cette menace pour permettre de limiter au mieux son impact. Le moyen de prévention principal est l’utilisation d’équipements de protection individuels, particulièrement respiratoires. Le port de ceux-ci s’est généralisé mais au cours de la première vague épidémique, ces ressources ont été particulièrement employées et désirées dans les hôpitaux où la Covid-19 était prise en charge. Car ce sont bien les soignants qui ont été exposés en première ligne, lors de l’accueil et des soins des individus infectés. Nous nous sommes intéressés aux conséquences que l’épidémie pouvait avoir sur eux, sur leur santé mentale plus précisément.

    La pandémie de 2019 – 2020 a été l’occasion de mesures sanitaires exceptionnelles au niveau mondial. Environ la moitié de la population mondiale s’est trouvée dans une situation de confinement imposé. Cet élément a lui aussi un impact sur le psychisme et est venu s’ajouter aux différentes tensions subies par les soignants durant cette période. Nous avons donc chercher à évaluer l’impact des mesures d’évictions professionnelles prises pour une partie des soignants considérés comme vulnérables face à la maladie et à fort risque de faire une forme grave.

    Nous avons donc analysé les réponses de deux groupes de 29 agents avec d’un côté des agents restés en poste et de l’autre des agents confinés à domicile pour raison de santé. Le questionnaire précisait certaines données démographiques et portait sur l’anxiété, la dépression, le stress perçu, l’estime de soi ainsi que quelques émotions et était renseigné à distance. Certaines données ont été recueillies lors d’entretiens téléphoniques avant le déploiement du questionnaire.

    Nos résultats montrent une différence significative entre les deux groupes sur l’axe dépressif (p = 0.022). Les niveaux d’anxiété, de stress perçu et d’estime de soi n’ont pas retrouvé de différence significative d’un groupe à l’autre. Cependant, 21 % des sujets de la cohorte présentent des scores évocateurs de troubles anxieux avérés et 41 % de ceux-ci avaient un haut niveau de stress ressenti. Globalement les résultats des analyses montraient une corrélation de certaines variables entre-elles ou bien des scores entre-eux. Nos résultats indiquent une influence sur la santé mentale de critères comme le fait d’avoir des enfants, le fait de vivre seul ou dans une grande habitation.

  • Comment guider le patient dans ses recherches d'informations sur internet afin qu'elles soient fiables et facilitatrices lors de la consultation en Médecine Générale ?    - Morin Salome  -  22 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Internet est un outil qui s'est développé depuis 1960 pour devenir aujourd'hui une source d'information incontournable. En 2018, 89% des ménages français avaient un accès à Internet. Ce moyen de recherche est très utilisé dans le domaine de la santé, 71% des patients consulteraient Internet dans le but d'obtenir des informations en matière de santé. Et ce, notamment avec l'évolution de la relation médecin-patient vers un modèle de décision partagée. L'essor d'Internet a entrainé la multiplicité des sources et la question de leur fiabilité. Alors, comment guider le patient dans ses recherches d'information sur Internet afin qu'elles soient fiables et facilitatrices lors de la consultation en médecine générale ?

    Méthode : Nous avons mené une revue de la littérature avec exemple de recherche sur Internet afin d'étudier la qualité de l'information diffusé sur le web. Pour cet exemple, nous avons effectué la recherche via « Google », puis comparé des sites Internet commerciaux à des sites non commerciaux.

    Résultats et Discussion : il existe deux types de sites Internet lors d'une recherche via « Google » : des sites commerciaux avec publicités et des sites non commerciaux. Lorsque le patient effectue une recherche sur l'exemple « mal de gorge », les premiers liens sont tous vers des sites commerciaux et le premier lien vers un site non commercial est situé en 7ème position, à la 2ème page. Selon plusieurs études, les informations fournies par les sites commerciaux sont de moindre qualité, et souvent erronées. Les publicités présentes permettent leur financement, et concernent souvent des produits de santé. La mauvaise qualité de l'information et l'influence de la publicité perturbent la relation médecin-patient voire les prescriptions médicales. Pourtant des sites non commerciaux existent et semblent être pertinents, par exemple le site sante.fr financé par le ministère de la santé, ne présentant aucune publicité et renvoyant vers des sites Internet vérifiés et fiables.

    Conclusion : cette revue de la littérature met en évidence l'importance de guider le patient sur Internet vers des sites avec informations fiables. Pour cela, le site sante.fr, outil utilisé comme un moteur de recherche et développé par le ministère de la santé semble être bien adapté d'autant qu'il renvoie également sur le site ameli.fr.

  • Impact du score de Tokuhashi dans l’orientation du traitement des métastases vertébrales des tumeurs solides, focus sur les tumeurs pulmonaires en 2020    - Danthez Nicolas  -  22 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le score de Tokuashi est un score pronostic populaire guidant le traitement des métastases osseuses rachidiennes des patients ayant un cancer solide. Les tumeurs solides et notamment les cancers bronchiques non à petite cellules ont bénéficié du développement des thérapies ciblées et inhibiteurs de checkpoints immunitaires qui ont transformé le pronostic des patients. L’utilisation de ce score publié en 2005 parait aujourd’hui obsolète. Le score de Tokuhashi est-il toujours pertinent pour établir le pronostic et guider le traitement des patients ayant un cancer pulmonaire à l’heure de la biologie moléculaire ?

    Matériel et méthodes : Les patients qui présentaient une extension métastatique rachidienne d’un cancer primitif solide, étaient inclus lorsque la question du traitement de cette (ces) métastase(s) se posait. Une étude rétrospective régionale utilisant les données des patients présentés en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d’ostéolyse maligne permettait l’analyse statistique de leur survie. Le critère de jugement principal était l’efficacité pronostique du score de Tokuhashi dans l’orientation du traitement des tumeurs pulmonaires.

    Résultats : Sur les 804 patients inclus, 220 présentaient une tumeur pulmonaire, et 38 de ces derniers avaient une biologie moléculaire positive. On trouvait 92% des cancers du poumon dans la classe péjorative (0-8points) du score de Tokuhashi. L’association entre survie et classe du score de Tokuhashi était : Chi²=2,2 p=014. La biologie moléculaire était associée à une meilleure survie : Chi²=23,6 p<0,0001. La survie était associée de manière indépendante au score de Tokuhashi d’une part et à la biologie moléculaire d’autre part p = 0,0001 ; HR = 0.47 IC 95% [0,32 – 0,70].

  • Le vécu des patients atteints de cancer en phase active de traitement, suivis par le médecin généraliste : étude de cas avec analyse qualitative de données    - Brillard Rodolphe  -  22 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte. Le nombre de cancers augmentant, les médecins généralistes sont de plus en plus sollicités. Peu de recherches s'intéressent au suivi des patients en phase active de traitement en soins primaires. L'objectif de cette étude était d'initier la constitution d'un corpus de situations cliniques authentiques, à des fins d'enseignement et de réaliser une analyse inductive des données.

    Méthode. Recherche en deux temps avec étude de cas et analyse qualitative des verbatims. Les auteurs ont mené des entretiens individuels à l'aide d'un guide d'entretien, auprès de 4 patients en phase active de traitement. Les questions ciblaient leur vécu, en insistant sur la relation avec leur généraliste. Les entretiens ont été audio-enregistrés. Après retranscription des données anonymisées, un modèle de codage ouvert, puis une analyse thématique ont été réalisés.

    Résultats. Sept thématiques ont été identifiées. L'annonce du diagnostic a été un moment marquant. Les patients ont insisté sur la réactivité de leur généraliste, sur son travail de coordination et ont souligné son implication. Ils le consultaient régulièrement au cours de la phase active de traitement, et étaient en demande d'informations, de conseils sur leur maladie, sur la gestion des effets indésirables, ou afin de débloquer des situations. Ils se sentaient en confiance. La présence et le soutien des aidants a amélioré le vécu du cancer des patients. Il a été noté la nécessité de faciliter l'accès au médecin généraliste, notamment en cas d'urgence réelle ou ressentie par le patient.

    Discussion. L'augmentation de la prévalence et de l'incidence du cancer, demanderaient une implication plus forte de la médecine générale. Les autorités nationales prônent un renforcement du « rôle de pivot » du médecin généraliste sans clairement le définir. Le manque ressenti de compétences peut être un obstacle à l'implication des futurs généralistes. La formation en cancérologie au cours du 3ème cycle des études médicales de médecine générale est pauvre. La réalisation d'un corpus de cas tel que dans cette étude et son analyse, permettrait de redéfinir les objectifs de formation et de lister les compétences requises pour la prise en charge des patients cancéreux.

  • Evaluation de la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour la détection des anomalies de naissance des artères coronaires    - Bergere Vincent  -  21 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les anomalies de naissance des coronaires (ANOCOR) sont une pathologie rare mais potentiellement grave. Le scanner cardiaque injecté est recommandé en première intention pour le diagnostic et la caractérisation de ces anomalies. Nous nous sommes interrogés sur la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour le diagnostic des ANOCOR, plus rapide, moins coûteux, moins à risque.

    MATERIEL ET METHODES : Nous avons mené une étude d'évaluation de performance d'un test diagnostic, rétrospective et observationnelle, contrôlée, mono centrique, menée au CHU de Poitiers. Il s'agit d'une étude cas témoins. Nous avons inclus 77 cas porteurs d'ANOCOR appariés à 154 témoins non porteurs d'ANOCOR dont le diagnostic avait été porté sur le scanner injecté, la référence. Les 231 scanners non injectés des cas et des témoins ont été relus en aveugle par deux observateurs indépendants et expérimentés pour établir pour chaque lecteur les paramètres de performance diagnostique du scanner non injecté pour la détection des ANOCOR.

    RESULTATS : Le scanner non injecté apparaît modérément performant avec des bonnes sensibilités et des spécificités excellentes pour chaque lecteur (respectivement 61.04% et 72.73% pour les sensibilités et 97.40% et 94.16% pour les spécificités) menant à une précision diagnostique de 85.28% et 87% pour chaque lecteur. De très bonnes valeurs prédictives positives et négatives dans notre population (92.16% et 86.15% pour les VPP, 83.33% et 87.35% pour les VPN). Il apparaît fiable avec une reproductibilité inter observateur excellente (Coefficient Kappa a 0.840). Il n'est pas possible de conclure à une différence de performance du scanner non injecté en fonction du type d'ANOCOR.

    CONCLUSION : Le scanner non injecté semble donc constituer un examen modérément performant et fiable dans le diagnostic des anomalies de naissance des coronaires. Il apparaît modérément utile, étant très spécifique mais moins sensible : sa positivité permet presque d'établir le diagnostic mais sa négativité ne permet pas d'exclure complétement le diagnostic.

  • Le dépistage de Helicobacter pylori en soins primaires dans le cadre de la prévention du cancer gastrique : revue narrative de la littérature    - Salvan Julie  -  19 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : D'après la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2019, environ 80 % des cancers de l'estomac seraient en relation avec une infection à Helicobacter pylori. Son éradication a montré un impact sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique.

    Méthode et objectif : Cette revue narrative de littérature a pour but de réaliser un état des lieux des connaissances sur l'indication de recherche et de traitement de l'infection à Helicobacter pylori en soins primaires chez les personnes âgées de moins de 40 ans en prévention du cancer gastrique.

    Résultats : Dans les pays où la prévalence de Helicobacter pylori est faible, le dépistage en population générale n'est pas recommandé mais un dépistage ciblé est préconisé. Le dépistage peut être fait facilement par des tests non invasifs en soins primaires : le test respiratoire à l'urée, la sérologie et la détection d'antigène dans les selles. Un nouveau test par PCR dans les selles permettrait de simplifier la prise en charge. Les modalités de traitement sont bien codifiées et réalisables en soins primaires. Une hétérogénéité des pratiques en soins primaires a été constatée à travers le monde malgré l'existence des recommandations bien codifiées de Maastricht, ceci par manque de campagnes d'informations.

    Conclusion : Il est nécessaire de développer la recherche en soins primaires afin d'évaluer l'impact de l'utilisation de ce nouveau test par PCR dans les selles sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique et sur le plan médico-économique.

  • Le dépistage de Helicobacter pylori en soins primaires dans le cadre de la prévention du cancer gastrique : revue narrative de la littérature    - Roch Marie-caroline  -  19 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : D'après la Haute Autorité de Santé (HAS) en mars 2019, environ 80 % des cancers de l'estomac seraient en relation avec une infection à Helicobacter pylori. Son éradication a montré un impact sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique.

    Méthode et objectif : Cette revue narrative de littérature a pour but de réaliser un état des lieux des connaissances sur l'indication de recherche et de traitement de l'infection à Helicobacter pylori en soins primaires chez les personnes âgées de moins de 45 ans en prévention du cancer gastrique.

    Résultats : Dans les pays où la prévalence de Helicobacter pylori est faible, le dépistage en population générale n'est pas recommandé mais un dépistage ciblé est préconisé. Le dépistage peut être fait facilement par des tests non invasifs en soins primaires : le test respiratoire à l'urée, la sérologie et la détection d'antigène dans les selles. Un nouveau test par PCR dans les selles permettrait de simplifier la prise en charge. Les modalités de traitement sont bien codifiées et réalisables en soins primaires. Une hétérogénéité des pratiques en soins primaires a été constatée à travers le monde malgré l'existence des recommandations bien codifiées de Maastricht, ceci par manque de campagnes d'informations.

    Conclusion : Il est nécessaire de développer la recherche en soins primaires afin d'évaluer l'impact de l'utilisation de ce nouveau test par PCR dans les selles sur la diminution de l'incidence du cancer gastrique et sur le plan médico-économique.

  • Evaluation de différents seuils de taux sanguins d'hydroxychloroquine comme marqueurs de non-adhésion sévère au traitement chez les patients atteints de maladie auto-immune    - Baillou Chloé  -  16 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La non-adhésion thérapeutique dans les maladies chroniques est fréquente et difficile à diagnostiquer. En raison de la longue demi-vie de l'hydroxychloroquine (HCQ), des taux sanguins très bas d'HCQ sont un marqueur simple de non-adhésion thérapeutique à ce traitement. Différents seuils ont été utilisés sans qu'aucun n'ait été formellement validé. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt des différents seuils de taux sanguins d'HCQ afin de diagnostiquer une non-adhésion sévère.

    Patients et méthodes : Les patients avec un taux sanguin d'HCQ inférieur à 400 ng/mL étaient interrogés afin d'évaluer leur adhésion au traitement par HCQ la semaine et le mois précédent le dosage sanguin. Ils étaient considérés comme non-adhérents sévères s'ils déclaraient ne pas avoir pris plus de 20% de leur traitement pendant au moins une de ces deux périodes et comme adhérents s'ils déclaraient avoir pris plus de 80% de leur traitement pendant les deux périodes.

    Résultats : Parmi les 47 patients inclus, le taux sanguin médian d'HCQ était de 119 ng/mL (interquartiles : 42-171). Le taux sanguin d'HCQ était indétectable (HCQ <50 ng/mL) pour 13 (27,6%) patients, tandis que des taux sanguins d'HCQ <100 ng/mL et 200 ng/mL ont été trouvés respectivement chez 20 (42,5%) et 40 (85,1%) patients. Vingt-sept (57%) patients ont admis une non-adhésion sévère durant au moins une de ces deux périodes. Concernant les 40 patients qui avaient un taux sanguin d'HCQ <200 ng/mL, 3 (7%) ont déclaré être parfaitement adhérents et 25 (63%) ont reconnu une non-adhésion sévère. Parmi les 13 patients avec un taux sanguin d'HCQ <50 ng/mL, tous ont admis une non-adhésion sévère.

    Conclusion : Quel que soit le seuil retenu, la grande majorité des patients avec taux bas d'HCQ reconnaissaient une non-adhésion, sévère le plus souvent. Ces résultats confirment que la mesure du taux sanguin d'HCQ aide à identifier les patients non-adhérents et que, sans surprise, les seuils les plus bas sont les plus spécifiques.

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