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Médecine. Pédiatrie

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  • Elaboration et validation d'une échelle d'évaluation pour la réalisation simulée d'une ponction pleurale sous échographie pour pleurésie    - Nabier Aline  -  07 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La ponction pleurale est un geste technique médical fréquemment réalisé en pédiatrie et en médecine adulte. Son apprentissage se réalise actuellement majoritairement par mimétisme et compagnonnage auprès de médecins séniors. La pédagogie par simulation est une méthode d'apprentissage basée sur la mise en situation des apprenants dans un environnement réaliste et un cadre sécurisé, pour réaliser une procédure sur un modèle le plus réaliste possible. Il n'existe pas encore à notre connaissance de modèle de simulation permettant l'apprentissage de la ponction pleurale sous échographie dans un contexte de pleurésie. Cette étude a permis d'élaborer une échelle d'évaluation de performance pour la réalisation d'une ponction pleurale sous échographie en simulation par la méthode du groupe nominal, c'est-à-dire par questionnaires successifs auprès d'un groupe expert dans la réalisation de ce geste technique. L'échelle finale sera ensuite utilisée afin d'évaluer et de permettre une progression de participants lors de séances de simulation sur un modèle de ponction pleurale sous échographie.

  • Bénéfice de la simulation dans la performance de la prise en charge de l'anaphylaxie chez l'enfant par les internes en pédiatrie    - Arumugam Niruba  -  19 février 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'anaphylaxie est une réaction allergique, systémique, sévère, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic d'anaphylaxie est clinique. Chez l'enfant, le diagnostic reste difficile car les symptômes sont difficiles à identifier et d'autre part car l'anaphylaxie est souvent la première manifestation d'une allergie encore méconnue. Le traitement principal repose sur l'administration précoce de l'adrénaline par voie intramusculaire.

    Objectifs : Mesurer les scores de performance lors de deux séances de simulation d'anaphylaxie hospitalière et préhospitalière après une formation théorique sur la prise en charge de l'anaphylaxie. Evaluer le score de performance en fonction du groupe et du scénario. Rechercher un effet groupe, temps et type de scénario sur le délai d'administration de l'adrénaline et le délai d'appel du réanimateur/SAMU. Evaluer les connaissances théoriques, le ressenti des participants et la satisfaction.

    Méthodes : Etude interventionnelle, prospective monocentrique, randomisée, en cross over, ouverte, réalisée d'août 2018 à novembre 2018, à l'ABS Lab (Laboratoire d'Anatomie, Biomécanique et Simulation) de Poitiers, incluant 20 internes (14 DES de pédiatrie et 6 DES de médecine générale) randomisée en 2 groupes de 10 : groupe anaphylaxie hospitalière (SIM H) et anaphylaxie préhospitalière (SIM PH). Tous ont bénéficié d'une formation théorique avec un rappel des dernières recommandations sur la prise en charge de l'anaphylaxie hospitalière et pré hospitalière. Le groupe SIM PH commençait par le scénario pré hospitalier (PH) et le groupe SIM H débutait par le scénario hospitalier (H) à 2 semaines de la formation théorique (T0), puis à 2 mois (T1) le groupe PH passait sur le scénario H et le groupe H sur le scénario PH. Ils ont été évalués en simulation à T0 (2 semaines) et T1 (2 mois) à l'aide d'une échelle validée Team Average Performance Assessment Scale (TAPAS).

    Résultats : Le score de performance montrait une amélioration significative entre T0 et T1 (T0 : 74,40s ± 7,41s vs T1 : 80,90s ± 4,36 avec p = 0,04). Le score de performance était significativement plus élevé dans le scénario H (H = 81,55 ± 6,54 vs PH =73,75 ± 7,19 avec p =0,02). Le délai d'injection d'adrénaline était significativement plus court dans le groupe SIM H (SIM H = 278s ± 28s vs SIM PH =321s ± 52s, p = 0,01) et dans le scénario H (H= 271s ± 40s vs PH= 328s ± 52s, p = 0,01). Le délai d'appel du réanimateur/ SAMU était plus rapide dans le groupe SIM PH (SIM PH = 315s ± 129s vs SIM H 327s ± 100s, p = 0,01) et dans le scénario H (H = 251s ± 117s pour le vs PH = 373s±83s, p = 0,001). La moyenne au questionnaire théorique augmentait de manière significative à T0 post test. A 2 mois, chaque groupe maintenait ses compétences théoriques.

    Conclusion : Les participants ont obtenu des scores de performance à T1 significativement supérieurs à ceux de T0, quel que soit le type du scénario d'anaphylaxie initial auquel ils ont été confrontés. Le délai d'administration de l'adrénaline et d'appel au SAMU/réanimateur étaient scénarios dépendants. Les connaissances théoriques acquises au cours de la simulation étaient maintenues à 2 mois. Après une 1ère simulation, les internes avaient plus confiance en eux et ils étaient moins stressés avant la simulation.

  • Épidémiologie de l'insuffisance rénale aiguë aux urgences pédiatriques des CHU de Nouvelle-Aquitaine entre 2013 et 2017    - Ladaurade Déborah  -  25 octobre 2019  - Thèse d'exercice


  • Freins à l'allaitement maternel chez les mères de grands prématurés qui souhaitent allaiter : enquête prospective qualitative    - Durécu Maud  -  21 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les bénéfices de l'allaitement maternel chez l'enfant prématuré sont nombreux. Cependant, la prévalence et la durée d'allaitement chez ces enfants sont plus faibles que chez les nourrissons à terme. Dans le contexte stressant qu'est la naissance d'un enfant prématuré, il semble intéressant de se concentrer sur le ressenti des mères pour connaitre ce qui les incite à ne pas initier ou maintenir leur allaitement. Le but de ce travail était d'explorer les freins à l'allaitement maternel chez les mères d'enfants grands prématurés par une méthode qualitative.

    Méthode : Il s'agissait d'une étude prospective qualitative monocentrique par des entretiens individuels semi-directifs chez des mères ayant accouché au CHU de Poitiers d'enfants grands prématurés durant la période de l'étude et souhaitant allaiter. L'objectif principal était d'identifier les facteurs inhibiteurs de l'allaitement maternel chez ces mères. Les objectifs secondaires étaient l'étude des facteurs facilitateurs d'allaitement maternel, le recueil d'expériences d'allaitement de ces mères et le recueil à 3 mois de vie du mode d'alimentation de leur nourrisson.

    Résultats : Douze mères ont participé à l'étude de juillet à décembre 2018. Trois facteurs inhibiteurs principaux ont été mis en évidence : le défaut d'informations anténatales sur l'allaitement, le manque d'informations reçues durant l'hospitalisation des nouveau-nés et la difficulté d'établissement du lien mère-enfant.

    Conclusion : Les principaux freins à l'allaitement ressentis par les mères démontraient l'importance de la promotion de l'allaitement maternel pendant la grossesse, de disposer d'un personnel formé en allaitement responsable de l'information durant l'hospitalisation de leurs enfants et de favoriser un contact mère-enfant précoce et prolongé pour permettre l'établissement du lien.

  • Infections à Adénovirus et à Herpès virus humain 6 après réalisation d'une allogreffe de moelle osseuse chez l'enfant    - Deutsch Hélène  -  23 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les infections à Adénovirus (ADV) et à Herpèsvirus humain de type 6 (HHV-6) sont reconnues comme une menace pouvant mettre en jeu le pronostic vital chez les receveurs de greffe de moelle osseuse allogénique, en particulier dans la population pédiatrique.

    Méthodes : Entre janvier 2014 et juin 2018, nous avons mené une étude rétrospective et monocentrique dans un centre pédiatrique transplantant aussi bien des maladies hématologiques bénignes que malignes. Nous avons cherché à déterminer l'incidence, les facteurs de risque, les co-infections et les conséquences associées aux infections à ADV et HHV-6.

    Résultats : Parmi les 146 patients transplantés (âge médian: 7,9 ans), les incidences des infections à ADV et HHV-6 après une allogreffe étaient respectivement de 14.4% et 15,8%. Parmi les patients ayant présenté une infection à ADV, 14 ,3% sont décédés d'une cause directement attribuable à cette infection virale. Aucun décès n'était directement attribuable à l'HHV-6. Nous avons montré que les greffes de cellules souches non apparentées, un conditionnement de greffe comportant une sérothérapie et une réaction aigue du greffon contre l'hôte de grade III à IV étaient associées à un risque accru d'infections à ADV. Les infections/réactivations à Epstein-barr virus (EBV) étaient associées de manière significative aux infections à ADV. Les sérotypes A et C d'ADV étaient les agents pathogènes prédominants et le B11 celui présentant la morbi-mortalité la plus significative. Recevoir une greffe comportant plus d'un mismatch, bénéficier d'un régime de conditionnement myéloablatif et/ou d'un traitement immunosuppresseur ont été identifiés comme facteurs de risque de virémie à HHV-6. Les infections à CMV mais aussi les infections fongiques invasives étaient corrélées aux infections/réactivations à HHV-6.

    Conclusion : Nos résultats pourraient aider à optimiser les critères de dépistage des infections virales et d'intervention thérapeutique, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes à risque bénéficiant d'une allogreffe de moelle osseuse. De nouvelles études pourraient être réalisées afin d'approfondir ces résultats, notamment ceux concernant les co-infections lors d'infections/réactivations à ADV et HHV-6.

  • Enquête épidémiologique autour d'un cas de tuberculose dans des écoles de la Vienne en France : évaluation de la stratégie de dépistage    - De Ferrière Olympe  -  11 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La découverte d'un cas de tuberculose chez une enseignante, suite au décès d'un enfant de 5 ans d'une tuberculose neuro-méningée, a mené à un dépistage dans 16 écoles, la plupart des écoles maternelles.

    Matériel et méthodes : Le dépistage autour du cas de tuberculose a été réalisé entre avril 2017 et décembre 2018, dans la Vienne en France. Le dépistage était coordonné par le Centre de Lutte Anti Tuberculeuse (CLAT), par la réalisation de radiographies de thorax (RT), d'intradermoréactions (IDR) à la tuberculine, et de dosages sanguins d'interféron gamma (IGRA). Le CLAT et l'Agence Régionale de Santé ont pris des positions parfois différentes de celles recommandées par le Haut Conseil de Santé Publique de 2013.

    Résultats : 1 200 enfants et 495 adultes ont été dépistés. 8 tuberculoses maladies chez des enfants ont été diagnostiquées. 27 infections tuberculeuses latentes ont été retrouvées, dont 6 enfants.

    Conclusion : L'IDR utilisée en premier lieu, doit avoir un seuil de significativité de 10 mm, avec une zone indéterminée jusqu'à 14 mm, qui nécessite alors la réalisation d'une IGRA dans un second temps. La réalisation de RT chez l'enfant n'a pas présenté d'intérêt dans cette enquête, son indication doit être discutée. L'élargissement du dépistage hors recommandations, réalisé suite aux pressions des familles, n'a pas présenté d'intérêt. Une communication poussée doit être précoce et transparente. Un modèle de fichier de collecte de données a été proposé. Ces adaptations permettraient ainsi d'optimiser les dépistages autour d'un cas de tuberculose.

  • Étude descriptive d'une population d'oncologie pédiatrique traitée par Daptomycine dans un contexte de sepsis à cocci Gram positif au CHU de Poitiers    - Blavet Fanny  -  06 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Les patients traités en oncologie pédiatrique sont plus à risque de bactériémies du fait d'une immunodépression. Les bactéries Gram positifs représentent les principaux germes responsables des infections chez les patients d'oncologie. Le traitement probabiliste de première intention de ces infections repose sur les glycopeptides, tel que la Vancomycine. L'émergence de résistance aux antibiotiques amène à réfléchir à de nouvelles perspectives thérapeutiques, tel que la Daptomycine, de la classe des lipopeptides mais qui n'a pas l'AMM dans les sepsis à bactéries Gram positif en pédiatrie.

    L'objectif principal de notre étude est de décrire la population des patients d'oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers ayant été traités par Daptomycine dans le cadre d'une bactériémie à staphylocoque.

    13 épisodes ont été analysés. 8 patients étaient traités en oncologie pour une hémopathie maligne, et 5 pour une tumeur solide. 92.3% des patients étaient en cours de traitement intensif. La fièvre était présente chez 100% des patients avec 76.9% des patients neutropéniques. Les germes retrouvés étaient des Staphylocoques epidermidis (53.8%), hominis (38.5%) et haemolitycus (7.7%). 100% des patients avaient reçu une antibiothérapie par Vancomycine initialement avec une sensibilité diminuée dans 61.5% des cas. La durée moyenne de traitement par Daptomycine était de 11.5 jours. Les CPK étaient augmentés pour 1 événement et nous avons relevé une insuffisance rénale chez 5 patients dont un seul après l'introduction de la Daptomycine.

    Nous avons pu constater une négativation des hémocultures pour 12 patients sur 13, avec peu d'effets indésirables imputables à la Daptmoycine. Son utilisation semble intéressante du fait de sa facilité d'administration et de la possibilité d'un relais en hospitalisation à domicile. Il est donc nécessaire de réaliser d'autres études afin d'évaluer son efficacité et sa tolérance dans le cadre des bactériémies à Gram positifs en oncologie pédiatrique.

  • Cicatrices après ablation de chambres implantables : étude rétrospective en oncologie pédiatrique au CHU de Poitiers    - Monteiro Audrey  -  06 septembre 2019  - Thèse d'exercice


  • Puberté précoce chez des filles atteintes de syndrome de Turner : étude de deux cas et revue de la littérature    - Cholet Quitterie  -  15 avril 2019  - Thèse d'exercice


  • Recommandations dans l'asthme de l'enfant : quelle place pour un outil d'aide à la prise en charge de la maladie pour les médecins libéraux et hospitaliers ?    - Beaufils Fabien  -  11 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'asthme est un motif fréquent de consultation possiblement en rapport avec une prise en charge sous optimale et divergente des recommandations. Nous avons émis l'hypothèse qu'un outil informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme, créé à partir des recommandations, pourrait avoir un intérêt pour améliorer les pratiques des médecins.

    Méthodes : Les connaissances et pratiques médicales des médecins généralistes de Poitiers et de sa périphérie et celles des médecins du CHU de Poitiers, évaluées par l'analyse des dossiers médicaux des enfants ayant consulté pour asthme aux urgences pédiatriques et par un questionnaire original incluant un cas clinique, ont étaient comparées aux recommandations actuelles. Enfin, un programme informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme a été créé et présenté aux médecins et l'intérêt qu'il a suscité auprès d'eux a été évaluer.

    Résultats : 498 dossiers médicaux ont été analysés et 121 médecins (86 généralistes et 35 hospitaliers) ont été interrogés. 42% des médecins interrogés utilisaient encore les termes de bronchite asthmatiforme/sifflante, 22% évoquaient un âge limite minimum pour diagnostiquer un asthme. L'interrogatoire, pour phénotyper l'asthme, était incomplet dans 26 à 51% des dossiers et l'évaluation du tabagisme manquait dans 90% des dossiers. Le traitement de fond était prescrit en accord avec les recommandations pour seulement 26% des enfants des urgences (dont 27% repartaient sans traitement de fond) et 20% des réponses au cas clinique. Seulement 45% des médecins estimaient bien maitriser les traitements dans l'asthme. Tous les médecins évaluaient le programme informatique comme un guide intéressant et un apport de rigueur possible en consultation et 92% être d'accord pour l'utiliser.

    Conclusion : La prise en charge de l'asthme reste encore sous optimale dans une majorité de situation. L'outil informatique d'aide à la prise en charge créé pour l'étude a suscité l'intérêt des médecins et aurait sa place lors des consultations pour guider les praticiens selon les recommandations actuelles dans l'exploration et le traitement de la maladie.

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