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Médecine. Pédiatrie

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  • Changement de comportement chez les familles d'enfants diabétiques traités par pompe utilisant le système d'autosurveillance glycémique continue « Freestyle libre » : étude pilote    - Parquet Anaïs  -  12 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence et l'incidence du diabète de type 1 ne cessent d'augmenter, chez l'adulte jeune et l'enfant à un âge de plus en plus précoce. Du fait de la prise en charge contraignante au quotidien, l'organisation familiale est souvent perturbée et de façon d'autant plus importante que l'enfant est jeune. Le « FreeStyle Libre » (FSL) est le premier dispositif d'autosurveillance glycémique continue remboursé en France depuis le 1er juin 2017, son utilisation augmente en pédiatrie. L'objectif de l'étude était de décrire le changement de comportement des familles d'enfants diabétiques de type 1 traités par pompe utilisant le système d'autosurveillance glycémique continue FSL en les comparant à ceux utilisant un système d'autosurveillance glycémique traditionnel, au CHU de Poitiers.

    Matériel et méthodes : Nous avons mené au CHU de Poitiers une étude pilote avec un recueil de données rétrospectif et prospectif et une analyse descriptive. Les enfants diabétiques de type 1 traités par pompe ont été inclus, un groupe utilisant le FSL depuis au moins 3 mois et un groupe contrôle réalisant des glycémies capillaires. Des données relatives à la gestion du diabète ont été récupérées et les familles ont rempli des questionnaires relatifs à la qualité de vie de l'enfant et à l'impact familial (Peds*QL Family Impact Module, PedsQL* Diabetes Module et questionnaire spécifique).

    Résultats : Vingt trois enfants ont été inclus, 11 dans le groupe FSL et 12 dans le groupe contrôle. La qualité de vie était plus altérée chez les utilisateurs du FSL que dans le groupe contrôle (score 59,8 versus 74) et d'autant plus que l'enfant était jeune : 49,2 chez les jeunes utilisateurs du FSL (score d'impact familial : 57,7). Les enfants du groupe FSL réalisaient deux fois plus de glycémies quotidiennes (12,9) que le groupe contrôle (6,4), plus de bolus par jour (5,5 versus 4,4) et le pourcentage de repas où le bolus était fractionné était plus élevé (27,1% des repas versus 14,6% dans le groupe contrôle). Le groupe d'enfants en bas âge utilisant le FSL réalisaient encore plus de glycémies quotidiennes (15,5), de bolus (7,5 par jour) et plus de bolus fractionnés aux repas (38,1% des repas).

    Discussion : La gestion du diabète chez les jeunes enfants est réalisée par leurs parents, cela nécessite une implication de leur part et le retentissement familial est d'autant majoré que la surveillance glycémique est rapprochée. La facilité d'utilisation du FSL permet de multiplier ces contrôles glycémiques avec une tendance à ajuster les doses d'insuline à la moindre variation de glycémie, avec parfois un effet pervers sur l'équilibre métabolique et au dépens de la qualité de vie et du fonctionnement familial.

  • Efficacité d'une formation théorique des professionnels infirmiers sur le volume de sang prélevé dans les hémocultures aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers    - Meresse François  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En pédiatrie, le volume de sang prélevé dans les hémocultures est souvent faible alors qu'il s'agit du critère le plus important pour la mise en évidence d'une éventuelle bactériémie. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une formation théorique des professionnels préleveurs aux recommandations récentes sur le volume sanguin prélevé dans un service d'urgences pédiatriques.

    Méthode : Cette étude était analytique, interventionnelle, comparative, mono-centrique, prospective, non randomisée et ouverte. Du 1er Août 2016 au 30 Juin 2017, les hémocultures prélevées en pédiatrie au CHU de Poitiers ont été recueillies et pesées. Fin Janvier 2017, 3 séances d'information ont été menées dans le service des Urgences Pédiatriques sur la quantité de sang à prélever et le type de flacon à utiliser en fonction du poids. Ces informations étaient résumées sur une affiche disposée dans le service. Le critère principal de jugement était la conformité de chaque prélèvement à ces recommandations. Les autres critères analysés étaient le taux de positivité des hémocultures, le volume prélevé dans les autres services de pédiatries et l'épidémiologie retrouvée lors de notre étude.

    Résultats : 2831 flacons ont été recueillis au cours de notre étude dont 1865 aux Urgences pédiatriques (619 avant information et 1246 après). Le volume prélevé était conforme aux recommandations dans 1,2% des cas avant information et dans 11% des cas après (p<0,05) et le volume moyen prélevé est passé de 1,19 ml à 4,2 ml (p<0,05). Le taux de conformité est passé de 1,6 à 20,7% (p<0,05) pour les enfants de moins de 13 kg, de 0 à 4,2% (p<0,05) pour les enfants entre 13 et 36 kg et est resté à 0% pour les enfants de plus de 36 kg. Le taux de positivité était de 1,75% avant information et de 2,12% après (p= 0,6). Dans les autres services, le volume moyen prélevé allait de 1,08 ml à 3,36 ml et le taux de positivité allait de 4% à 21%. Le germe le plus souvent mis en évidence était S.epidermidis (28,9%) et le germe non contaminant le plus fréquent était E.Coli( 8,6%).

    Conclusion : La réalisation d'une information auprès des professionnels infirmiers des urgences pédiatriques a permis d'augmenter le volume de sang moyen mis en culture mais pas assez pour correspondre aux recommandations actuelles. Une sensibilisation à l'importance de ces recommandations et une analyse des difficultés rencontrées sont nécessaires pour améliorer les pratiques.

  • Épidémie à Serratia marcescens dans un service de réanimation néonatale et pédiatrique : facteurs de risque d'acquisition    - Brochon Jeanne  -  22 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : S. marcescens est un bacille gram négatif appartenant à la famille des entérobactéries longtemps considérée comme une bactérie non pathogène saprophyte de l'environnement. Il est maintenant admis qu'elle est responsable d'infections nosocomiales qui se présentent souvent sous forme d'épidémies, notamment dans les populations néonatales.

    Matériel et Méthode : Une étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective, cas-témoin 1:2:2, mono centrique pour mettre en évidence les facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens lors de deux épisodes d'épidémie dans un service de réanimation néonatale et pédiatrique. Les cas étaient tous les enfants ayant au moins un prélèvement positif à S. marcescens plus de 48 heures après leur admission dans l'unité, lors d'une des deux périodes épidémiques. Les témoins étaient des enfants hospitalisés sur les mêmes périodes que les cas non porteurs de S. marcescens et ayant bénéficié d'une ou deux recherches de colonisation. Une analyse multivariée a été réalisée après sélection des variables significatives (p < 0,05) par une régression logistique simple en analyse univariée.

    Résultats : Au total, 10 cas ont été inclus pour 40 témoins. Les données démographiques étaient comparables dans les deux groupes. Le faible poids de naissance (OR 0,998 [0,996-1], p = 0,048), l'accouchement par césarienne (OR 9,947 [1,150-86,001], p = 0,037), le nombre de cathéters centraux (OR 2,578 [1,179-5,638], p = 0,018), ainsi qu'une plus longue utilisation de traitements anti-acide (OR 1,273 [0,97-1,672], p = 0,082) apparaissaient comme facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens en analyse univariée. Aucune de ces variables n'était significative en analyse multivariée. L'évolution a été favorable pour l'ensemble des enfants inclus dans l'étude.

    Conclusions : Nous n'avons pas mis en évidence de facteurs de risque d'acquisition de S. marcescens en analyse multivariée, mais certains facteurs comme le faible poids de naissance, l'exposition aux cathéters centraux, l'accouchement par césarienne et l'utilisation de traitements anti-acide apparaissent comme facteurs de risque en univarié.

  • Antibiothérapie probabiliste et suspicion de bactériémie nosocomiale sur cathéter central en réanimation néonatale : enquête nationale de pratiques    - Basset Aurélie  -  19 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif principal : Décrire les pratiques d'antibiothérapie probabiliste en cas de suspicion de bactériémie nosocomiale associée à un cathéter veineux central (CVC) chez l'enfant prématuré dans les services de réanimation néonatale de France métropolitaine et les comparer à l'antibiothérapie probabiliste actuellement mise en place dans le service de réanimation néonatale et pédiatrique du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers.

    Méthode : Enquête de pratiques professionnelles, nationale et multicentrique à visée descriptive. Les services inclus étaient toutes les réanimations néonatales ou polyvalentes de niveau III de France métropolitaine. Un questionnaire était adressé au référent médical impliqué dans la lutte contre les infections nosocomiales dans chaque centre. L'enquête a duré du 16 février 2017 au 17 mai 2017.

    Résultats : Quatre-vingt sept pour cent des centres interrogés ont répondu au questionnaire. Parmi eux, 63% possédaient un protocole d'antibiothérapie probabiliste. Tous les centres débutaient un traitement anti-infectieux en cas de suspicion de bactériémie, après avoir prélevé une hémoculture et au moins un marqueur biologique d'infection. Le traitement était composé d'une trithérapie dans 66% des cas. La totalité des centres utilisait la vancomycine et 63% d'entre eux y associaient une céphalosporine de troisième génération. L'antibiothérapie la plus fréquemment utilisée (39%) comportait vancomycine, cefotaxime et gentamicine. Le service de réanimation du CHU de Poitiers initiait un traitement par vancomycine, pipéracilline et amikacine. En cas d'hémoculture négative à 48 heures du début des antibiotiques, 59% des centres arrêtaient le traitement. La négativation couplée de la C-Réactive Protein et de l'hémoculture était le principal critère d'aide à l'arrêt.

    Conclusion : Cette enquête a permis de décrire les pratiques des services de réanimation néonatale français concernant leur gestion de l'antibiothérapie probabiliste. Les données recueillies pourraient constituer une base pour l'élaboration d'un protocole national qui permettrait l'uniformisation des pratiques et la réduction des résistances aux antibiotiques.

  • Incidence de l'héparinisation des cathéters centraux dans la population des nouveaux nés à terme et prématurés : étude monocentrique, rétrospective, service de réanimation néonatale et de néonatologie du CHU de Poitiers, année 2012-2015    - Durand Aurore  -  13 août 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'utilisation des cathéters veineux centraux est indispensable dans les services de réanimation néonatale. Certains médicaments et les solutés de parentérale nécessitent une voie d'abord de gros calibre. Les évènements thrombotiques sur les cathéters veineux centraux sont des complications fréquentes. L'héparinisation des cathéters est utilisée par certaines équipes mais reste controversée. Cette étude cherche à mettre en évidence l'influence de l'héparinisation des cathéters sur les évènements thrombotiques dans un premiers temps puis sur les évènements infectieux et hémorragiques dans un second temps.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective se déroulant dans le service de réanimation néonatale du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers sur la période de 2012 à 2015. La population étudiée était les nouveaux nés à terme ou prématurés, porteurs d'au moins un cathéter veineux central. La population était divisée en deux groupes : un groupe avec héparine et un groupe sans héparine. Le critère de jugement principal était l'évaluation de l'incidence de la survenue de thrombose avant et après les changements de pratique. Les critères de jugements secondaires étaient la survenue d'évènements hémorragiques et infectieux avant et après changements de pratiques.

    Résultats : 119 patients ont été étudiés dans ce travail. Il n'y avait pas de différence significative sur les événements thrombotique dans les deux groupes : 7 (8,53%) thromboses veineuses profondes contre 1 (2,70%) thrombose veineuse profonde (p-value à 0,43) et 9 (10,97%) contre 1 (2,70%) thrombose du KTC (p-value à 0,17) respectivement dans le groupe héparine et le groupe sans héparine. Il n'y avait pas de différence significative pour les évènements hémorragiques entre les deux groupes avec 17 (20,37%) patients contre 7 patients (18,91%) avec au moins un événement hémorragique respectivement dans le groupe héparine et le groupe sans héparine (p-value à 0,82) ; ni sur les évènements infectieux avec 22 (26,82%) patients ayant au moins une septicémie nosocomiale prouvée dans le groupe héparine contre 8 (21,62%) patients dans le groupe sans héparine (p-value à 0,74).

    Conclusion : Il n'a pas été retrouvé d'augmentation significative du taux de thromboses après l'arrêt de l'héparinisation des cathéters veineux centraux. Il n'a pas été non plus retrouvé de différence significative sur les évènements hémorragiques et infectieux. Ces résultats doivent être confirmés par une étude prospective et multicentrique.

  • Prise en charge de l'acidocétose diabétique de l'enfant : comparaison du protocole de l'ISPAD avec les protocoles de huit centres hospitalo-universitaires    - Biarnès Simon  -  28 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge de l'acidocétose diabétique de l'enfant nécessite un protocole qui soit à jour des recommandations actuelles, publiées par la International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes dans le journal Pediatric Diabetes. La prise en charge de l'acidocétose de l'enfant est variable selon les centres hospitalo-universitaires (CHU), ce qui pourrait avoir un impact clinique sur les patients. Le but principal de l'étude est de comparer les protocoles de huit CHU français aux recommandations actuelles.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive, comparative, monocentrique, qui compare huit protocoles de prise en charge de l'acidocétose diabétique de l'enfant entre eux et avec les recommandations officielles.

    Résultats : Plusieurs points des protocoles qui sont concordants entre eux et avec les recommandations comme la définition de l'acidocétose, l'évaluation neurologique, le type d'hydratation initiale, la définition de l'oedème cérébral. Cependant, des discordances existent comme les critères de transfert en soins spécialisés, les apports en potassium dans la réhydratation, l'utilisation du bicarbonate intraveineux, la dose initiale d'insuline intraveineuse, le traitement de l'oedème cérébral.

    Conclusion : Cette étude fait un état des lieux sur la prise en charge de l'acidocétose diabétique de l'enfant dans huit CHU français. Les discordances s'expliquent par l'existence de controverse dans la littérature, l'expérience personnelle des centres, et une remise à jour des protocoles qui n'a pas encore été réalisée.

  • Enquête épidémiologique chez l'enfant suspect d'allergie non immédiate aux bêta-lactamines ayant eu un test de réintroduction au CHU de Poitiers    - Uguen Pauline  -  26 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les réactions d'hypersensibilité médicamenteuse concernent 7 à 10% de la population et sont très fréquentes chez l'enfant, surtout lorsqu'il s'agit de réaction non immédiate aux bêta-lactamines. L'objectif de notre étude était de connaître la fréquence de l'allergie non immédiate aux bêta-lactamines chez l'enfant mais aussi le taux d'enfant ayant repris l'antibiotique après une réintroduction bien tolérée.

    Matériel et méthodes : Cent cinq enfants suspects d'allergie non immédiate aux bêta-lactamines ayant eu un test de réintroduction par voie orale (TRO) au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers entre février 2011 et juillet 2015 ont été inclus dans notre étude rétrospective et observationnelle menée à l'aide d'un questionnaire téléphonique proposé aux parents et portant sur les symptômes survenus pendant ou dans les suites du TRO et la reprise de l'antibiotique réintroduit.

    Résultats : Seize enfants (15,2%) sur 105 ont réagi suite au TRO dont 2 lors d'une prise ultérieure. Aucune réaction sévère n'a été observée. Les réactions sont pour la grande majorité cutanées (urticaire et exanthème maculo-papuleux). Seuls 50% des enfants qui ont toléré le TRO reprennent l'antibiotique réintroduit. Aucun facteur prédictif d'une origine immuno-allergique n'a pu être mis en évidence.

    Discussion et Conclusion : Le TRO reste le gold standard pour confirmer le diagnostic d'allergie médicamenteuse et permet, chez l'enfant, d'éliminer 85% de faux diagnostic d'allergie non immédiate aux bêta-lactamines. Les réactions occasionnées par le TRO étant peu sévères, les réintroductions de bêta-lactamines pourraient se dérouler de façon ambulatoire pour beaucoup d'enfant ayant eu une réaction cutanée non immédiate aux bêta-lactamines y compris s'il s'agissait d'une urticaire.

  • Description clinique et biologique du TRAPS, à propos d’une famille    - Dingulu Glory  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • Protocole EDUC'ART-PED : étude de l'impact de séances d'art-thérapie chez les aidants familiaux d'enfants diabétiques de type 1 suivis dans le programme d'éducation thérapeutique des hôpitaux de Poitiers, Niort et La Rochelle : genèse et mise en place de l'étude    - Géraud-Fontaine Émeline  -  29 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    La découverte d'un diabète de type 1 chez un enfant entraîne une grande modification dans son mode de vie et dans celui de sa famille. En France, les enfants et leurs aidants sont inclus dès le diagnostic dans un programme d'éducation thérapeutique. Les compétences d'auto-soins, de sécurité et d'adaptation sont développées dans ces programmes. Il a été retrouvé dans la littérature et dans des témoignages de parents un développement insuffisant des compétences psychosociales. l'art-thérapie a prouvé son efficacité en terme de développement des compétences psycho-sociales dans certaines pathologies et chez les aidants. Cependant, elle n'a jamais été étudiée à notre connaissance chez des aidants d'enfants diabétiques de type 1. nous souhaitons évaluer l'impact de séances d'art-thérapie chez les aidants d'enfants diabétiques de type 1suivis dans des programmes d'éducation thérapeutique sur la qualité de vie des aidants, leur anxiété et leur estime de soi ainsi que sur la qualité de vie des enfants diabétiques. Des questionnaires standardisés seront effectués avant et après les séances d'art-thérapie dans le groupe intervention (6 séances d'art-thérapie) et dans le groupe contrôle (pas de séances d'art-thérapie pendant cette période). cette étude permettra de prouver l'intérêt d'intégrer un art-thérapeute dans les programmes d'éducation thérapeutique actuels en complément de ce qui est actuellement proposé aux enfants et à leur famille afin d'enrichir l'aide apportée.

  • Activation électrique du ventricule droit chez les patients porteurs d'une tétralogie de Fallot réparée    - Fournier Emmanuelle  -  23 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patients opérés d'une tétralogie de Fallot (TF) présentent fréquemment une dysfonction ventriculaire droite et un bloc de branche droit (BBD), matérialisé par l'allongement de la durée du QRS. Ce dernier a été identifié comme un facteur prédictif de décès et d'arythmies. Il a été suggéré que l'augmentation du QRS refléterait principalement une anomalie de l'infundibulum plutôt que du ventricule droit (VD) mais les mécanismes d'activation électrique du VD de ces patients restent mal connus. Notre objectif était d'analyser l'activation électrique du VD des patients opérés d'une TF par cartographie électro-anatomique endocavitaire et les caractéristiques anatomiques et hémodynamiques s'y associant afin d'appréhender son impact sur le devenir de ces patients.

    Méthodes : 61 patients (36 ans [25-48], QRS médian 159 ms [140-171]) hospitalisés pour remplacement valvulaire pulmonaire ou ablation endocavitaire d'une arythmie ont bénéficié d'un ECG 12 dérivations, d'une IRM cardiaque avec analyse de la fibrose myocardique et d'une cartographie endocavitaire de l'activation électrique du VD (CARTO®3, Biosense Webster). Le délai d'activation électrique VD, délai en ms entre le QRS de surface de référence et le 1er électrogramme endocardique activé dans le VD ; la durée d'activation électrique du VD (DAVD), durée entre le 1er et le dernier électrogramme activé dans le VD et la séquence d'activation électrique du VD étaient analysés.

    Résultats : La DAVD était allongée chez tous les patients avec une durée médiane de 135 ms [120-156]. Le délai d'activation médian était de 20 ms [7-34] traduisant l'absence d'activation du VD par le réseau de Purkinje mais par le ventricule gauche. La majorité des patients présentait la même séquence d'activation, débutant au niveau du septum (78.7%), se poursuivant par l'apex (68.3%), l'infundibulum (67.8%) pour se terminer au niveau de la paroi antérieure libre du VD (77.6%). Les zones de cicatrices et patchs impactaient la transmission en modifiant la propagation de l'influx électrique. Lorsque la dernière paroi à s'activer était l'infundibulum (18.6%), la DAVD était significativement plus longue 164 ms [120-156] et la surface de fibrose infundibulaire plus grande 17.7 cm2 [10.8-18]. Les patients avec un VTDVD ≥ 150 ml/m2 avaient une DAVD significativement augmentée traduisant le lien entre les caractéristiques hémodynamiques et électrophysiologiques. La durée du QRS de surface et les QRS fragmentés étaient peu corrélés à la DAVD.

    Conclusion : L'activation électrique ventriculaire droite est prolongée chez les patients opérés d'une TF traduisant une atteinte ventriculaire droite globale. Elle résulte de l'état hémodynamique et semble mal reflétée par l'ECG de surface. La majorité des patients présente une séquence d'activation se terminant au niveau de la paroi libre du VD Ces résultats pourraient aider à la sélection de patients potentiellement répondeurs à la resynchronisation cardiaque.

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