UPmémoires

Introduction : La réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) est de plus en plus répandue avec insistance de la HAS sur l'intérêt d'audits réguliers. En janvier 2023 a été mis en place un protocole de RAAC au CHU de Poitiers concernant les chirurgies mineures et intermédiaires, avec entre autres l'optimisation de l'antalgie et des antiémétiques, la reprise de la boisson et la déconnexion de la perfusion dès l'arrivée en SSPI. Enfin l'autorisation de sortie vers le service d'aval est déléguée aux infirmiers. L'objectif était d'évaluer l'impact d'un audit & feedback sur la durée de séjour en SSPI.

Méthode : Une étude d'évaluation des pratiques professionnelles après audit&feedback a été mise en place au CHU de Poitiers. Le groupe contrôle était rétrospectif, constitué des patients adultes opérés d'une chirurgie élective mineure ou intermédiaire dans les six premiers mois de la mise en place du protocole, de janvier à juillet 2023. Le groupe feedback était constitué du même type de patients, de janvier à juillet 2024, mais avec une stratégie d'audit & feedback bimestriels. Ce feedback contenait un rappel du protocole et les statistiques de son application, de manière bienveillante.

Résultats : 3487 patients ont été inclus, 1743 dans le groupe feedback et 1744 dans le groupe contrôle. Les groupes différaient par le plus grand nombre de femmes dans le groupe feedback et par la répartition des scores d'Apfel et ASA. La durée de séjour était significativement réduite à 55 minutes [39-88] contre 56 minutes [42-93] dans le groupe contrôle (p = 0,049). Le protocole était mieux appliqué sur tous les éléments (p=0,001) mais la titration morphinique restait comparable (9,3% vs 9,5% (p= 0,9)) tout comme les NVPO (24,1% vs 24,5% (p=0,84)). La proportion d'EN > 3 était diminuée dans le groupe feedback (10,6% vs 13,8% p < 0,01). Le nombre de fausses routes était comparable 6 (0,3%) contre 2 (0,1%) dans le groupe feedback. (p=0,28). Les facteurs de risque de titration morphinique sont l'IMC élevé (p < 0,001), l'âge (p <0,01), le sexe féminin (p=0,03) et l'absence de dexaméthasone (p=0,02). Les facteurs de risque de NVPO sont la titration morphinique (p < 0,0001), la durée de chirurgie (p < 0,01) et l'absence de nefopam (p< 0,02).

Conclusion : Une stratégie d'audit&feedback est efficace pour majorer l'adhérence au protocole de RAAC avec une diminution significative de la durée de séjour et sans différence sur la titration morphinique et les NVPO.

Introduction

L'infection du site opératoire est définie par la survenue d'une infection au niveau du site dans les 30 jours suivant la chirurgie ou dans l'année suivant la pose d'une prothèse. Les infections peuvent être superficielles ou profondes. L'antibioprophylaxie est une des méthodes les plus efficaces pour lutter contre les infections du site opératoire. Les molécules de références sont souvent des céphalosporines de première ou deuxième génération. En cas d'allergie aux pénicillines, des antibiotiques de deuxième intention sont proposés. Ces derniers s'accompagnent cependant d'une augmentation de 50% des infections du site opératoire. Une des hypothèses pour expliquer cela est un problème de pharmacocinétique. La microdialyse est un des moyens pour étudier les concentrations d'antibiotique dans le tissu sous cutané.

Le but de notre étude est de décrire la pharmacocinétique plasmatique et tissulaire de la clindamycine.

Méthodes

L'étude a été conduite au CHU de Poitiers de mars 2023 à février 2024. 8 patients étaient nécessaires pour l'étude. Une sonde de microdialyse était mise en place après l'induction anesthésique. La clindamycine était administrée à la dose de 900mg. Des prélèvements cutanés et tissulaires étaient réalisés durant les 4 heures suivant l'administration de clindamycine. La phase de rendement avait lieu à la fin des prélèvements.

Résultats

8 patients ont été inclus. 1 réinjection a eu lieu. Les différents prélèvements ont permis d'obtenir un graphique avec les courbes des 3 concentrations étudiées (plasmatique totale, plasmatique libre, sous cutané).

Discussion

L'administration de clindamycine est suivie d'un pic plasmatique total et libre rapide. Le pic tissulaire est retardé. Les concentrations plasmatiques totales sont fortement supérieures aux concentrations libres et tissulaire du fait d'une fixation protéique importante. Les concentrations libre et tissulaire sont équivalentes, le pic est simplement retardé en sous cutané, probablement du fait de la forte fixation protéique. Les résultats ont pu être sous-estimés du fait d'un rendement faible (40,2%). Des études complémentaires (PD) sont nécessaires pour estimer l'efficacité de la clindamycine.

Introduction : L'agression du SNC par un traumatisme ou une infection génère de la neuroinflammation engendrant des anomalies de la BHE. Les biomarqueurs de l'inflammation comme les cytokines peuvent moduler l'ouverture de la BHE. L'objectif était de comparer la réponse neuroinflammatoire et la perméabilité de la BHE chez des patients cérébrolésés.

Matériel et méthode : La population étudiée était issue de la cohorte PK-pop-LCR (N°2017-002993-37). Les prélèvements plasmatiques et de LCS de 133 patients cérébrolésés, porteurs d'une DVE et sous antibiothérapie pour une infection étaient analysés. Les concentrations de cytokines IL-6, IL-8, IL-10, IL-17 et TNF-α étaient quantifiées par cytométrie en flux tandis que les concentrations d'albumine étaient mesurées par immuno-néphélémétrie laser. Deux groupes de patients étaient comparés : les patients cérébro-infectés (ICM) et les patients ayant une infection extra-cérébrale (IEC).

Résultats : Les deux groupes étaient comparables à l'admission sur leur gravité initiale. Le motif d'admission principal en réanimation était pour les deux groupes l'AVC hémorragique (HSA et HIC). Il y avait une majorité de méningites dans le groupe ICM, une majorité de PAVM dans le groupe IEC et des rapports P/F moyens plus élevés dans le groupe ICM. Dans le LCS, les concentrations des cytokines IL-6, IL-8, IL-10, IL-17 et TNFα étaient significativement augmentées dans le groupe ICM. Dans le plasma, aucune différence n'était mise en évidence entre les différentes concentrations de cytokines hormis pour IL-8 significativement augmentée dans le groupe IEC. Le Qalb était significativement augmenté dans le groupe ICM par rapport au groupe IEC. L'analyse du Reibogramme retrouvait une synthèse locale majoritaire des biomarqueurs inflammatoires chez les ICM.

Conclusion : Chez les patients cérébrolésés, la réponse neuroinflammatoire est plus importante dans le LCS des patients atteints d'une ICM par rapport à ceux avec une IEC. Cela s'accompagne d'une augmentation de la perméabilité de la BHE dans le groupe ICM versus IEC en se basant sur le Qalb. Il s'agit de la première étude mettant en évidence cette différence chez l'homme, celle-ci pourrait faire évoquer une synthèse locale de cytokines dans le SNC. Le lien entre les cytokines et l'ouverture de la BHE reste à explorer in vivo.

Introduction

Les infections intra-abdominales, constituant la deuxième source majeure d'infections graves chez les patients en soins critiques, présentent une mortalité élevée. La candidose invasive, principalement attribuable à la candidose intra-abdominale et à la candidémie, est un problème croissant. Les recommandations françaises préconisent l'utilisation du peritonitis score comme critère d'introduction probabiliste du traitement antifongique dans les cas d'infections intra-abdominales graves, mais des données robustes manquent pour les étayer. En effet, les études récentes offrent des données contradictoires sur l'effet du traitement antifongique sur la mortalité. Cette étude vise à évaluer les performances diagnostiques de ce score dans notre cohorte.

Matériel et méthode

Une analyse rétrospective s'intéressant aux patients atteints de péritonites aigües secondaires graves entre mai 2015 et décembre 2021 en réanimation chirurgicale au CHU de Poitiers a été réalisée.

Résultats

Dans notre étude portant sur 203 patients, la prévalence des infections intra-abdominales fongiques graves s'établit à 37,9%. L'évaluation du peritonitis score dans notre cohorte révèle une sensibilité de 41,5%, une VPP de 55,2%, une spécificité de 79,3%, et une VPN de 69,0%. Deux facteurs de risque significatifs émergent : l'exposition préalable aux antibiotiques pendant plus de 48 heures et l'étiologie post-opératoire. C. albicans et C. glabrata sont les deux principales espèces de levures du genre Candida détectées. Toutes les souches de Candida isolées sont sensibiles aux échinocandines. Les données montrent que la durée de séjour, la mortalité en réanimation, et la mortalité à J30 ne diffèrent pas significativement entre les patients atteints d'infections intra-abdominales fongiques et non fongiques.

Conclusion

Il s'agit d'une des plus grandes cohortes publiées examinant les performances diagnostiques d'un score sur lequel reposent les recommandations françaises pour la gestion des infections intra-abdominales graves. Notre étude met en lumière une performance limitée du peritonitis score dans le diagnostic positif lorsqu'il est utilisé seul.

Introduction : La prévalence des patients immunodéprimés en réanimation est en augmentation. Leur principal motif d'admission est l'insuffisance respiratoire aiguë. Leur taux de mortalité est élevé et continue d'augmenter après la sortie de réanimation. Dans cette population, les facteurs associés au pronostic à long terme sont dominés par les facteurs de risque de mortalité à court terme. De plus, le pronostic fonctionnel est rarement pris en compte dans ces analyses, alors qu'il est déterminant pour la poursuite ou non du traitement de la maladie de fond. Notre hypothèse est que les facteurs associés au mauvais pronostic à court terme diffèrent de ceux associés au mauvais pronostic à long terme chez les survivants.

Méthodes : Il s'agissait d'une analyse post-hoc d'un essai multicentrique, randomisé et contrôlé comparant deux stratégies d'oxygénation non invasive chez 299 patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Les objectifs étaient d'identifier les facteurs précoces (dans les 6 heures de la randomisation) associés au mauvais pronostic à court terme (défini par le décès à J28 de la randomisation) et au mauvais pronostic à long terme (défini par le décès ou la survie avec un score de l'Organisation Mondiale de la Santé de 3 ou 4 à J180 de la randomisation).

Résultats : Parmi les 299 patients analysés, 224 (75%) avaient un cancer (solide ou hémopathie). La mortalité à J28 était de 36%. En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés au mauvais pronostic à court terme étaient (odds ratio ajusté [intervalle de confiance à 95%]) : le cancer solide (3.99 [2.22-7.28]), une fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/min à la randomisation (2.05 [1.23-3.47]) et le score SOFA à la randomisation (1.17 [1.07-1.29]). Les facteurs associés au mauvais pronostic à J180 étaient analysés chez 189 survivants (3 patients exclus pour score de l'Organisation Mondiale de la Santé à J180 manquant). Parmi les survivants à J28, 49 (26%) avaient un mauvais pronostic à J180, dont 39 étaient décédés (21%). En analyse multivariée, le fait d'être toujours hospitalisé à J28 (2.56 [1.27-5.26]) était associé au mauvais pronostic à J180, indépendamment du PaO2/FiO2 (0.99 [0.99- 1.00]) et de la PaCO2 à la randomisation (1.11 [1.05-1.19]).

Conclusion  : Dans cette cohorte de patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë, l'existence d'un cancer solide était associée au pronostic à court terme, et le fait d'être toujours hospitalisé à J28 de l'hospitalisation princeps en réanimation était associé au mauvais pronostic à long terme, indépendamment de la sévérité de l'insuffisance respiratoire.

Introduction : Les polytraumatismes sont des causes de décès et d'handicap dans les pays développés, dont les traumatismes thoraciques représentent entre 10 et 70% des admissions, avec une mortalité élevée. Ces patients sont complexes et nécessitent une prise en charge multifactorielle (gestion des voies aériennes, analgésie, instabilité hémodynamique). Le ROX index a été décrit et validé pour prédire le risque d'intubation chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique causée par une pneumonie et traités par OHD.

L'objectif de notre étude vise donc à évaluer la capacité du LCMM à identifier des sous-groupes de trajectoires de ROX index les 48h premières heures d'un traumatisme thoracique.

Matériel/méthode : Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers entre janvier 2018 et décembre 2022, qui s'intéresse aux patients traumatisés thoraciques admis en réanimation chirurgicale (exclusion des patients intubés et ventilés à l'admission). Le Rox index décrit comme le ratio SpO2/FiO2 sur FR, était récupéré à H0, 4, 12, 24 et 48 de l'admission, puis une analyse via le modèle mixte à classes latentes a été utilisé pour définir des trajectoires de ROX index.

Résultats : Nous avons pu déterminer 3 trajectoires de ROX index, avec des RI significativement plus faibles dans la classe 3 (14.4 [10.58, 17.41], p > 0,0001). Concernant les critères de jugements secondaires, il n'y avait pas de différence sur l'atteinte thoracique, ni sur le score TTSS. On retrouvait un taux d'intubation plus élevée dans la classe 3 ainsi que des scores de Glasgow plus faible à l'admission dans cette même classe.

Conclusion : Notre étude met en évidence une hétérogénéité d'évolution du ROX index dans les suites d'une admission pour traumatisme thoracique, avec 3 trajectoires différentes ; nous permettant d'identifier des sous-groupes de patients selon certains facteurs.

Introduction : La sarcopénie, perte quantitative et fonctionnelle de la masse musculaire, est un phénomène inévitable de la vieillesse qui représente, selon plusieurs études, un facteur de risque d'échec d'extubation, d'infection nosocomiale et d'augmentation de la durée de séjour à l'hôpital. Elle peut être diagnostiquée quantitativement à l'aide de mesures scanographiques. Le traumatisme thoracique sévère est une pathologie fréquente et potentiellement grave qui peut nécessiter une ventilation mécanique. L'objectif principal de l'étude est de rechercher un lien entre sarcopénie des traumatisés thoraciques graves et l'échec de sevrage ventilatoire.

Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique, issue de la cohorte WEANTO, s'intéressant aux traumatisés thoraciques graves ventilés entre janvier 2015 et décembre 2019 en réanimation chirurgicale au CHU de Poitiers. Des mesures du psoas surface index sont réalisées sur les bodyscanners initiaux par un radiologue afin de dépister la présence d'une sarcopénie.

Résultats : Nous avons inclus 135 patients dans l'analyse. La proportion de sarcopéniques est de 24 %. Parmi les 37 patients en échec de sevrage ventilatoire, 12 (soit 32,43 %) sont sarcopéniques contre 20 (soit 20,41 %) des 98 patients ayant réussi leur sevrage ventilatoire avec p = 0,14. Il n'y a pas de différence signicative.

Conclusion : Notre étude retrouve une tendance, sans qu'il y ait d'association significative, entre sarcopénie et échec de sevrage ventilatoire. Ces résultats nous incitent à poursuivre les recherches.

Introduction : Le patient traumatisé crânien présente un profil d'hypercoagulabilité favorisant la survenue de complications thromboemboliques veineuses pouvant aggraver sa morbi-mortalité. Ce risque est multiplié par 3 à 4 par rapport aux patients non neurolésés. L'anticoagulation préventive est très souvent retardée chez le traumatisé crânien par peur de majorer les lésions cérébrales. De surcroît, il n'existe pas de recommandations sur le délai d'introduction de l'anticoagulation. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'intérêt d'un protocole de prévention thromboembolique chez les traumatisés crâniens.

Matériels et méthode : Il s'agissait d'une analyse intermédiaire d'une étude de type « avant/après » réalisée dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale et l'USC chirurgicale du CHU de Poitiers. Le protocole préconisait la réalisation d'un scanner de contrôle à J1/J2 et l'introduction d'une anticoagulation préventive en l'absence de majoration des lésions. Le délai médian d'introduction de la thromboprophylaxie était comparé entre les patients traumatisés crâniens admis avant et après la mise en place du protocole. Nous avions également comparé l'incidence des MTEV et des complications hémorragiques ainsi que les facteurs expliquant le retard à l'initiation de l'anticoagulation entre les deux cohortes.

Résultats : 202 patients ont été étudiés, répartis en 161 patients pour la période « avant » et 41 pour la période « après ». Le délai médian entre le traumatisme et l'anticoagulation préventive n'était pas significativement différent, passant de 5 à 4 jours après mise en place du protocole (p=0,24). L'analyse en sous-groupe retrouvait toutefois une différence chez les patients hospitalisés en Neuroréanimation avec un délai passant de 8 à 4,5 jours (p=0,01) et en USC chirurgicale (de 3 à 2 jours, p=0,03). L'incidence des MTEV et des complications hémorragiques ne différaient pas entre les deux cohortes, de même que la durée de séjour en réanimation et la mortalité. En revanche on observait une diminution de la durée de séjour hospitalière de presque 8 jours après protocole (p=0,01). Les facteurs associés à une majoration du délai d'anticoagulation étaient l'existence d'un HED et d'une pneumencéphalie (p < 0,01 dans les deux cas).

Conclusion : La mise en place d'un protocole de prévention thromboembolique chez les traumatisés crâniens admis dans les réanimations du CHU de Poitiers n'a pas permis de diminuer le délai d'initiation de l'anticoagulation préventive. On observe toutefois une tendance à la diminution de ce délai et une moindre incidence des MTEV. Cette thèse étant une analyse intermédiaire à 4 mois de la mise en place du protocole, il faudra attendre les résultats finaux au terme d'un an afin de pouvoir conclure sur l'utilité de ce protocole et de son impact sur l'incidence des MTEV.

Introduction : L’extubation orotrachéale du patient cérébrolésé est un défi quotidien en Neuroréanimation et une durée de sevrage ventilatoire augmentée est associée à une morbi-mortalité accrue. La gestion du carrefour aéro-digestif se révèle importante dans le succès de l’extubation et d’autant plus chez le patient cérébrolésé où l’agression cérébrale aigue peut être responsable de troubles de déglutition et d’hypersialorrhée. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de la sialorrhée sur la durée de sevrage ventilatoire du patient cérébrolésé en Neuroréanimation.

Matériel et Méthode : Une étude pilote, observationnelle, rétrospective et monocentrique a été menée en service de Neuroréanimation au CHU de Poitiers. Elle incluait les patients cérébrolésés majeurs, sous ventilation mécanique, ayant bénéficié d’une évaluation de la sialorrhée à l’aide de l’échelle de sialorrhée DSFS, à partir de la première épreuve de sevrage ventilatoire réussie. Un score > 5 sur l’échelle DSFS définissait l’hypersialorrhée. Le critère de jugement principal était la durée de sevrage ventilatoire. L’échec d’extubation, les complications respiratoires et la durée d’hospitalisation représentaient les critères de jugement secondaires.

Résultats : 56 patients ont été analysés entre juin 2022 et juillet 2023, répartis en deux groupes : 23 patients « Sialorrhée acceptable » et 33 patients « Hypersialorrhée ». Il existait une augmentation significative de 4,9 jours de la durée de sevrage ventilatoire en analyse multivariée dans le groupe « Hypersialorrhée ». La durée d’hospitalisation, ainsi que la durée totale de ventilation mécanique étaient plus importantes dans le groupe « Hypersialorrhée ». Il n’y a pas de différence sur le taux d’échec d’extubation ni sur les complications respiratoires entre les deux groupes.

Discussion : Nos résultats ont montré que l’hypersialorrhée était associée à une augmentation de la durée de sevrage ventilatoire en Neuroréanimation de manière significative et de la morbi-mortalité. Il n’y avait pas d’augmentation du taux d’échec d’extubation. L’évaluation de la sialorrhée par l’échelle DSFS et la mise en place de traitements anti-sialorrhéiques semblent être une piste d’étude pour la gestion de l’extubation du patient cérébrolésé.

Introduction

Le choc cardiogénique est une complication rare, mais grave, après une chirurgie cardiaque dont la prise en charge est complexe. L'ECMO V/A est une méthode d'assistance circulatoire mécanique externe qui s'est imposée comme traitement de sauvetage dans le choc cardiogénique réfractaire mais dont le bénéfice n'a pas été évalué en France dans une cohorte multicentrique prospective.

Méthode

Les patients inclus dans l'étude CLEAN 2, concernant la prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque, ont pu être inclus dans ce travail afin de créer une cohorte de patients assistés par ECMO V/A en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Les données recueillies incluent : les données démographiques préopératoires comme l'âge, le sexe, l'IMC, les antécédents médicaux, les scores ASA et EuroSCORE II, les données cliniques et chirurgicales per opératoire comme l'indication chirurgicale, le caractère d'urgence, les durées de chirurgie, de clampage, de CEC, les paramètres vitaux avant induction, les inotropes et hypnotiques utilisés ainsi que les données post-opératoires comme la nécessité de mise sous ECMO V/A, la durée d'assistance, les complications infectieuses, hémorragiques ou ischémiques et la survie à 90 jours post-opératoire.

Résultats

Le nombre de patients assistés inclus dans ce travail est de 88 (soit 2.72% de la cohorte de CLEAN 2). La survie à 90 jours post-opératoire est élevée à 71.59%. Les principales observations réalisées dans ce travail sont que les patients assistés présentent des EuroSCORE II en moyenne plus élevés que les autres patients, ont une FEVG préopératoire plus souvent altérée, sont plus souvent porteurs d'ACFA et ont eu des temps opératoires plus longs. On observe également des différences chez les patients décédés par rapport aux survivants avec notamment : une FEVG préopératoire plus souvent altérée, des temps de clampage aortique et de CEC plus longs. Les indications à l'assistance varient de manière importante entre les deux groupes avec beaucoup plus de patients pris en charge pour un ACR (24% vs 3.17%).

Discussion

Ce travail est un des premiers à présenter les données d'une cohorte multicentrique française de patients assistés par ECMO V/A en post-opératoire de chirurgie cardiaque et présente des résultats surprenants tant dans le taux de patients assistés que dans la survie à 90 jours qui peuvent être au moins partiellement expliqués par un EuroSCORE II moyen plutôt faible pour cette population de patients et un recours probablement plus large à l'ECMO V/A.