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Médecine. Anesthésie réanimation

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  • Impact de l'installation d'un sonomètre visuel sur la réduction du bruit en réanimation    - Domart Rémi  -  13 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les nuisances sonores en réanimation sont diverses, émanant de l'activité continue du service et peuvent atteindre un niveau de décibels élevé. Le bruit a un impact néfaste sur les patients et le personnel. Il augmente la survenue du délirium de réanimation chez les patients hospitalisés, provoque des troubles immunitaires et perturbe la sécrétion du cortisol par la modification des cycles veille/sommeil. Une part évitable de cette nuisance est la part humaine et une étude en réanimation néonatale montre que l'installation d'un sonomètre visuel en zone de soins réduit le niveau de bruit. L'objectif de ce travail est de montrer que l'installation d'un sonomètre visuel dans une unité de réanimation polyvalente adulte permet d'y réduire le bruit.

    Matériels et méthodes : Étude observationnelle monocentrique, prospective avec accord du comité d'éthique. L'étude était réalisée en deux phases. Lors de la première phase de l'étude un enregistrement du niveau sonore dans une unité témoin (A) et une unité test (D) était effectué. Lors de la seconde phase un sonomètre visuel était installé dans l'unité test (D) avec deux niveaux d'alarme visuelle, 55dBA (alarme orange) et 60dBA (alarme rouge). Les données sonores étaient recueillies en continu, un questionnaire était distribué en fin de chacune des périodes au personnel médical et paramédical. Le critère de jugement principal était la réduction du temps d'exposition au-dessus du seuil de 55 dBA après installation du sonomètre visuel dans l'unité de réanimation. Les durées étaient comparées avec un test T de Student. Les critères secondaires étaient la réduction de l'exposition au bruit supérieur à 50, 60, 70 et 85 dBA, sur 24h et en période diurne et nocturne, la réduction du bruit moyen durant la période de l'étude (en dBA), et le ressenti de l'équipe soignante au travail après installation du sonomètre visuel.

    Résultats : L'installation du sonomètre visuel permet une réduction moyenne de l'exposition au bruit > 55dBA de -65min/jour (p<0.01) entre les 2 périodes dans l'unité test, soit une réduction de 4,42% par jour. Parmi les critères secondaires, le niveau sonore moyen diminue significativement entre les deux périodes (respectivement 56,38 dBA vs 55,87 dBA, p<0,01). Il existe une réduction significative du bruit < 50 dBA dans l'unité test (-75 min/jour soit -5,08%, p <0,01) et l'unité témoin (-55min/jour soit -3,77%, p<0,01), et une augmentation significative du bruit > 70 dBA dans l'unité témoin (+6min/jour, soit +0,37%, p=0,002). 70% du personnel estime mieux se rendre compte du bruit qu'il engendre grâce à ce dispositif.

    Conclusion : L'installation du sonomètre visuel dans une unité de réanimation permet une réduction de l'exposition au bruit. Il montre une baisse significative et cliniquement pertinente de la durée passée au-delà de 55 dBA, et une baisse significative du niveau sonore moyen. Ce dispositif semble également avoir un intérêt éducatif vis-à-vis du personnel en le sensibilisant au bruit, ce qui permettra probablement de mieux prévenir cette nuisance.

  • Étude Wean Sleep 2 : impact de la qualité du sommeil sur l'échec d'extubation chez les patients de réanimation à haut risque de réintubation    - Barrau Stéphanie  -  28 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le sommeil des patients de réanimation présente de nombreuses altérations dont certaines très spécifiques. Certaines études impliquent ces altérations dans un sevrage de la ventilation mécanique plus long mais leur impact sur l'échec d'extubation n'a jamais été étudié. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer l'impact de la qualité de sommeil sur l'échec d'extubation dans une population à haut risque de réintubation.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique physiologique sur des patients de réanimation médicale de l'hôpital de Poitiers. Ont été inclus les patients de réanimation ventilés depuis au moins 24h et présentant l'un des critères suivant : âgé d'au moins 65 ans, antécédent de cardiopathie et/ou de pathologie respiratoire chronique, ventilation mécanique de plus de 7 jours. Après avoir exclu les patients dont les conditions neurologiques ou générales pouvaient altérer l'évaluation du sommeil, une polysomnographie a été réalisée après extubation. Le temps total de sommeil et ceux des différents stades ainsi que la présence de sommeil atypique et de veille pathologique, et la réactivité éléctroencéphalographique ont été évalués par un neurophysiologiste en aveugle. De même, le syndrome confusionnel, la faiblesse musculaire acquise en réanimation ont été recherchés et les paramètres respiratoires spirométriques enregistrés.

    Résultats : Entre novembre 2015 et aout 2017, 53 patients ont été inclus et analysés dont 8 (15%) dans le groupe échec d'extubation. 43 patients (81 %) présentaient un sommeil de mauvaise qualité, 42 patients (77%) une absence de REM. Aucune différence n'a été retrouvée entre les groupes succès et échec d'extubation concernant le taux de patients présentant un sommeil de mauvaise qualité (n=7, 88 % versus n= 36, 80% ; p > 0,99). Le groupe de patients réintubés était associé à une plus grande fréquence de faiblesse musculaire acquise en réanimation (75% versus 24%, p= 0,004) et à une durée de stade 3 plus importante (31min (10-41min) versus 2min (0-27min), p=0,005).

    Conclusion : Dans cette étude sur une population de patients de réanimation à haut risque d'échec d'extubation, la qualité du sommeil et ses altérations ne semblent pas avoir d'impact sur la survenue de la réintubation. Cependant, la fréquence élevée de ces altérations notamment l'absence de REM semble spécifique de la population de patient sélectionnée.

  • Évaluation du monitorage de la curarisation au fléchisseur de l'hallux comparé à l'adducteur du pouce : étude CurHaTOF    - Le Merrer Maëlle  -  09 février 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le monitorage de la curarisation est essentiel pour limiter les complications postopératoires, notamment respiratoires. Le monitorage du train de quatre à l'adducteur du pouce est la méthode de référence pour la surveillance de la décurarisation. Cependant les mains du patient ne sont pas toujours accessibles, conduisant au retard voire à l'absence de monitorage de la décurarisation en fin de chirurgie. Le site du fléchisseur de l'hallux parait une alternative intéressante.

    L'objectif de l'étude CurHaTOF était de comparer des délais de décurarisation au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium.

    Matériels et Méthodes : La curarisation était monitorée de manière concomitante au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium chez 60 patients bénéficiant d'une chirurgie programmée entre janvier 2016 et septembre 2017. Les données de la curarisation et décurarisation étaient relevées. Une analyse en sous-groupe en cas de décurarisation pharmacologique a été réalisée.

    Résultats : Le fléchisseur de l'hallux se décurarise en moyenne plus précocement que l'adducteur du pouce avec un délai de 59,5 ± 9,9 min versus 64,5 10,7 min (p < 0,0001). Aucune différence significative n'a été retrouvée chez les patients ayant reçu une antagonisation pharmacologique avec un délai de décurarisation de 53,0 ± 12,2 min à l'hallux et 54,0 ± 12,4 min au pouce (p=0,2783). La récupération de la première réponse est plus tardive à l'hallux avec un délai moyen de 40,2 ± 9,9 min versus 38,0 ± 8,0 min (p = 0,0496). Il n'y a pas de différence significative concernant l'apparition de la quatrième réponse avec un délai moyen de 49,2 minutes ± 8,9 à l'hallux versus 49,2 minutes ± 8,3 au pouce (p=0,9891). Le fléchisseur de l'hallux se curarise plus tardivement que l'adducteur du pouce avec un délai moyen de 4,4 ± 1,5 min versus 3,7 ± 1,2 min (p= 0,0001).

    Conclusion : L'étude CurHaTOF a montré une décurarisation plus précoce au fléchisseur de l'hallux. Son utilisation doit se faire de manière prudente avec une antagonisation pharmacologique systématique.

  • Étude pharmacocinétique par méthode de microdialyse de l'administration répétée de céfoxitine par voie intraveineuse au décours d'une chirurgie abdominale carcinologique (> 4 heures)    - Yani Sabrina  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une antibioprophylaxie adaptée est l'un des moyens les plus efficaces pour prévenir les infections du site opératoire. Les recommandations concernant les modalités de réinjections lors de l'antibioprophylaxie sont faiblement documentées. L'objectif principal de l'étude est de décrire les caractéristiques pharmacocinétiques-pharmacodynamiques plasmatiques et tissulaires de la céfoxitine après injections itératives au cours d'une chirurgie abdominale longue en utilisant la technique de microdialyse.

    Méthode : Après accord du CPP et obtention d'un consentement éclairé, 8 patients opérés d'une chirurgie abdominale majeure justifiant d'une antibioprophylaxie par céfoxitine ont été inclus de février à septembre 2016. Les concentrations plasmatiques totales et libres ainsi que les concentrations tissulaires de céfoxitine ont été mesurées à intervalles réguliers pendant toute la durée de l'intervention après administration de céfoxitine 2 g suivie de 1 g toutes les 2 heures jusqu'à la fermeture cutanée. Les prélèvements tissulaires ont été réalisés par l'intermédiaire d'une sonde de microdialyse insérée dans le tissu adipeux sous cutané avant le début de l'intervention chirurgicale.

    Résultats : Après la première administration de céfoxitine, les concentrations maximales (Cmax) plasmatiques médianes totale et libre étaient respectivement de 209 µg/ml [209 ; 239 µg/ml] et 71 µg/ml [67 ; 78 µg/ml]. Le rapport médian des AU0-2h tissulaire et plasmatique libre est de 81% [79 ; 84%]. Ce rapport augmente en cours d'intervention pour atteindre un rapport à 95 % [94 ; 95%] à la fin de l'intervention. Les concentrations tissulaires cibles de céfoxitine sont supérieures aux CMI des germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable au cours de l'intervention pour les germes anaérobies.

    Conclusion : La céfoxitine à dose recommandée permet d'atteindre l'objectif thérapeutique au niveau du site cible pour les germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable pour les germes anaérobies.

  • La lymphopénie est-elle un facteur de risque de complication infectieuse en post-opératoire de chirurgie digestive carcinologique programmée ?    - Goulevant Pierre-Alain  -  13 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    La chirurgie digestive à visée carcinologique est une thérapeutique agressive avec des procédures chirurgicales et anesthésiques lourdes. Elle est fréquemment grevée de complications infectieuses, ayant pour retentissement un allongement des durées d'hospitalisation ainsi qu'une augmentation de la morbi-mortalité. Les lymphocytes étant responsables de l'immunité à médiation cellulaire, nous avons étudié leurs cinétiques en pré et post-opératoire, ainsi que la survenue d'une complication infectieuse chez les patients bénéficiant d'une chirurgie digestive carcinologique.

    Notre étude est observationnelle, prospective, multicentrique avec 19 centres français, incluant 775 patients extraits de la cohorte EVALYMPH (n=1282) bénéficiant de chirurgies digestives carcinologiques sur une année à partir d'avril 2016. Les patients ont bénéficié d'un prélèvement biologique avant l'intervention chirurgicale puis à J1, J3, J5, J8. Parallèlement un suivi clinique a été réalisé pour rechercher la survenue d'un sepsis et ce jusqu'à la fin d'hospitalisation.

    Nous avons constaté une diminution du taux de lymphocyte dès le premier jour post-opératoire atteignant - 31% de la valeur préopératoire. Un épisode de sepsis a été constaté chez 19% des opérés avant leur sortie, le délai médian de survenue était de 5 jours [2 – 6 jours]. La lymphopénie était associée au sepsis lorsqu'elle était présente en pré et post-opératoire immédiat(p=0,025). La durée d'hospitalisation médiane était augmentée pour les patients lymphopéniques (21%) en préopératoire avec 14 jours [9 – 21 jours] versus 11 jours [11 – 17 jours] (p=0,001).

    Cette étude nous amène à considérer la lymphopénie comme un acteur majeur de la survenue du sepsis post-opératoire et il semble nécessaire d'attendre les résultats de l'étude complète EVALYMPH pour pouvoir l'affirmer.

  • Étude observationnelle sur la qualité de crise et les troubles dysautonomiques au cours de l'électroconvulsivothérapie sous 3 hypnotiques différents (propofol, étomidate et kétamine) au CHU de Poitiers    - Alaoui Ismaïl  -  07 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'électroconvulsivothérapie est une thérapie choisie en psychiatrie afin de pallier aux formes sévères et résistantes aux traitements. II n'existe à ce jour aucune recommandation concernant le choix de l'hypnotique alors qu'il pourrait influencer la qualité de la crise et l'apparition de troubles dysautonomiques.

    Objectif : Observer au CHU de Poitiers l'effet de 3 hypnotiques, le propofol, l'étomidate et la kétamine sur la qualité de crise et les troubles dysautonomiques au cours de l'électroconvulsivothérapie.

    Matériel et méthode : Étude observationnelle non randomisée. Critère de jugement principal : incidence d'une crise satisfaisante associant une durée de crise >30 secondes et/ou un arrêt brutal. Critères de jugements secondaires : incidence d'une crise idéale, durée de crise, charges électriques et troubles dysautonomiques. Recueil de la pression artérielle, du rythme cardiaque, et de la conduction cardiaque effectués avant le choc et aux minutes 1, 2, 4 et 6 après le choc.

    Résultats : 83% (n=136) des séances avaient une crise satisfaisante avec une incidence plus élevée sous kétamine 94% (N=31) et étomidate 91% (N=53) par rapport au propofol 71% (N=52) ( p=0,017). 54% (N=89) des séances avaient une crise idéale avec une incidence plus élevée sous kétamine 73% (N=24) et étomidate 64% (N=37) par rapport au propofol 38% (N=28) (p=0.0008). Les durées de crise étaient supérieures au cours des séances sous étomidate et kétamine (p=0,014). La tension artérielle moyenne était plus élevée sous kétamine et étomidate par rapport au propofol à tous les temps après le choc (p<0.0001). L'incidence des poussées hypertensives était plus élevée sous kétamine ( p<0.0001). Les fréquences cardiaques et les tachycardies >130 batts/min étaient plus élevées sous kétamine. L'incidence des bradycardies était plus élevée sous étomidate et propofol. Il n'a pas été mis en évidence de trouble du rythme ou conductif majeur.

    Conclusion : La crise était de meilleure qualité sous kétamine et étomidate par rapport au propofol. Ce résultat est à confronter à l'efficacité thérapeutique. Les pressions artérielles moyennes étaient plus élevées sous étomidate et kétamine. Les poussées tensionnelles et de tachycardies étaient plus marquées sous kétamine alors que les bradycardies étaient plus fréquentes sous étomidate et propofol.

  • Enquête de satisfaction des proches de patients hospitalisés en réanimation neurochirurgicale : impact d'une ouverture des visites 24h/24    - Rozalska Carine  -  22 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : De nombreux travaux montrent un effet bénéfique de l'ouverture des réanimations 24h/24 sur le bien-être des proches, mais l'impact sur leur satisfaction reste nettement plus contrasté dans la littérature. Aucune étude à notre connaissance n'a été réalisée chez le patient cérébrolésé, à fort risque de séquelles. Ce travail vise à évaluer l'impact d'une libéralisation des horaires de visite sur la satisfaction des visiteurs, dans le cadre d'une modification des pratiques en réanimation neurochirurgicale.

    Matériels et méthodes : Cette étude de type avant/après, prospective, observationnelle, monocentrique, se déroulait sur 2 périodes consécutives de 4 mois : une période où les visites étaient autorisées de 15h à 23h puis une période d'ouverture 24h/24. Un questionnaire remis entre J2 et J5 aux proches éligibles, s'intéressait à la satisfaction évaluée par un score composite de 110 points avec 22 items de 5 points (accueil, délai d'attente, disponibilité des soignants, soutien psychologique, qualité de l'information, satisfaction globale). L'humeur des proches était évaluée avec l'échelle HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, 21 points). La charge en soins était colligée au moyen du score NEMS (Nine Equivalents of nursing Manpower Use Score, 50 points).

    Résultats : Après recueil de la non-opposition, 161 proches ont participé (âge 50±15 ans, sexe ratio H/F 0,4), constituant l'entourage de 100 patients d'âge 54±17 ans, et de sexe ratio 0,6. L'IGS II des patients était de 33±16 et la durée de séjour de 11(6-20) jours. La charge de travail était comparable entre les deux périodes (score NEMS 25 vs 26). La répartition horaire des visites était statistiquement modifiée entre les deux périodes avec davantage de visites sur la tranche 7-15h en période 24h/24, mais sans modification du temps de visite ni du nombre total de visiteurs. Le score composite de satisfaction (83/110 vs 87/110 en 24h/24) et la satisfaction globale (4,5/5 vs 4,4/5 en 24h/24), d'emblée élevés, ne différaient pas entre les deux périodes mais on observe une plus grande proportion de proches satisfaits après ouverture 24h/24 (29% vs 46%). Le délai d'attente ne variait pas, mais sa perception était significativement meilleure (3,9 vs 4,2 en 24h/24), de même que la limitation à 2 visiteurs à la fois (3,8 vs 4,3 en 24h/24). La perception de la disponibilité des soignants était meilleure en 24h/24 (4,1 vs 4,4) mais la qualité de l'information n'était pas modifiée. Les 81% de visiteurs ayant rempli le score HADS rapportaient une anxiété importante, non modifiée par l'ouverture du service en continu.

    Conclusion : Chez les proches de patients cérébrolésés hospitalisés en réanimation, la libéralisation des horaires de visite se solde par un taux plus élevé de proches « satisfaits », n'améliore pas à elle seule la satisfaction globale, ni la qualité de l'information délivrée. Dans notre étude, l'ouverture de la réanimation 24h/24 s'accompagne d'une modification des horaires de visite sans répercussion sur l'état psychologique des proches durant les premiers jours d'hospitalisation.

  • Étude épidémiologique de la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez 643 traumatisés crâniens graves (TCG)    - Vallade Alexandre  -  22 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Position du problème et objectifs de l'étude : Les TCG sont à risque de MTEV, dès J1 et se majorant ensuite (1). Sans prévention 50% des TCG sont atteints. Parmi les préventions : l'héparinothérapie a montré son efficacité mais l'absence de recommandation pour le TCG conduit à des pratiques hétérogènes. L'initiation précoce (≤ 72h) semble la méthode la plus efficace (2), mais le risque hémorragique cérébral freine sa prescription malgré quelques études concluant à sa sécurité d'emploi (2). Ce travail étudiant les pratiques de prévention de la MTEV dans une cohorte prospective multicentrique (4 CHU) de 643 TCG.

    Matériel et méthodes : Les données, concernant les TCG, survivants à J3, hospitalisés du 12/01/2013 au 01/11/2016 étaient extraites. L'incidence de la MTEV et les facteurs pouvant retarder l'anticoagulation étaient comparés entre les groupes « non anticoagulé » (NA), « anticoagulé » (A) précoce (AP) et tardive (AT), définis par un traitement débuté avant ou après 72h. Les pratiques des 4 centres étaient comparées. Les tests utilisés selon les variables étaient: FISHER Exact, MANN-WHITNEY, ANOVA et CHI2, avec p< 0,05 comme seuil de significativité.

    Résultats et discussion : Sur 643 TCG, l'incidence de la MTEV était de 8%. Une anticoagulation préventive était introduite dans 72,5% des cas, avec 95% d'HBPM et un délai médian de 4 [3-6] jours. Le groupe A comprenait 455 patients dont 167 AP (37%). Le délai médian dans le groupe AT était de 6 [4-7] jours. L'incidence de la METV entre les groupes A et NA, et les groupes AP et AT n'était pas différente avec 7,5% vs 4% [p=0,2] et 6% vs 8% [p=0,46], respectivement. Il y avait statistiquement plus d'aggravation hémorragique des lésions cérébrales sur l'imagerie de contrôle dans le groupe AT que dans AP (28% vs 16%). En analyse univariée, les principaux facteurs retardant l'anticoagulation étaient la gravité des lésions cérébrales, l'IIS, l'aggravation des lésions à l'imagerie, la craniectomie décompressive. La prévention par CPI était identique dans les groupes AP et AT (61% vs 58%), soit 30% des patients sans prévention à J3. Les pratiques étaient différentes entre les 4 centres, tant pour l'initiation d'anticoagulant (63 à 83%), le délai (4 à 6 jours) et l'utilisation des CPI (0 à 86%). Dans notre cohorte, l'AP ne diminuait significativement l'incidence de la MTEV, mais aucun dépistage systématique n'était réalisé et l'effectif est probablement insuffisant. Les facteurs retardant l'AP étaient tous en liens avec la gravité initiale. La principale limite de notre étude est l'absence de suivi scannographique après l'anticoagulation afin de confirmer l'absence de risque hémorragique.

    Conclusion : L'anticoagulation précoce chez le TCG reste débattue. Plusieurs éléments freinent son introduction, l'absence d'étude de forte puissance et de recommandation claire. Le défaut de disponibilité de matériel dans certains centres conduit à une hétérogénéité des pratiques et parfois à l'absence totale de prévention.

  • Comparaison pharmacocinétique intra-pulmonaire et plasmatique d'une dose de 8 mg/kg de gentamicine administrée par voie intraveineuse ou nébulisée chez 12 patients présentant une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique    - Hadzic Mirza  -  19 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'émergence des résistances bactériennes est une problématique majeure en réanimation notamment lors de la prise en charges des PAVM. Dans ce contexte, la gentamicine est couramment utilisée mais elle présente un index thérapeutique étroit en raison de sa toxicité systémique importante. Elle est administrée par voie IV usuellement mais peut l'être aussi par nébulisation (NEB). Pour cette technique aucune étude pharmacocinétique intra-pulmonaire n'a été réalisée. L'objectif de notre étude a été d'étudier les caractéristiques PK-PD intra-pulmonaires et plasmatiques d'une dose de 8 mg/kg/j de gentamicine administrée par voies IV et nébulisée.

    Méthode : Après accord du CPP Ouest III et obtention d'un consentement éclairé, 12 patients de réanimation, intubés, ventilés, atteints d'une PAVM ont été inclus entre septembre 2015 et novembre 2016. Les concentrations de gentamicine ont été mesurées dans le plasma et en intra-pulmonaire (epithelial lining fluid, ELF) après administration de 8 mg/kg de gentamicine en IV à J1 et en NEB à J3. Les NEB de gentamicine ont été réalisées grâce à un nébulisateur à membrane vibrante pendant 30 minutes. Les prélèvements alvéolaires ont été réalisés, par mini-lavage broncho-alvéolaire à H3 et H7 (6 premiers patients) puis à H5 et H10 (6 derniers patients) après IV et NEB. Les échantillons ont été ensuite centrifugés puis immédiatement congelés avant dosage. Le rapport des concentrations maximales dans l'ELF sur la concentration minimale inhibitrice des germes isolés (Cmax/CMI) a été calculé pour chacune des voies d'administration. Les concentrations alvéolaires ont été corrigées selon la méthode de l'urée.

    Résultats : D'octobre 2015 à novembre 2016, douze patients ont été inclus. Finalement, le patient 12 a été exclu de l'analyse finale devant la présence de critère de non inclusion avec une clairance de la créatinine < 60 ml/min/1,73 m2. Après NEB, les concentrations de gentamicine dans l'ELF sont 50 à 400 fois supérieures à celles obtenues après l'administration intraveineuse avec les concentrations médianes suivantes : 171 vs 2,6 mg/l à H3, 2662 vs 6,8 mg/l à H5, 83 vs 1,8 mg/l à H7 et 1148 vs 6,8 mg/l à H10. Concernant les caractéristiques pharmacocinétiques plasmatiques de la gentamicine après administration IV et NEB, l'aire sous la courbe des concentrations de gentamicine médiane dans le plasma (AUClast) est près de 20 fois inférieure après NEB (5,2 vs 99,4 h.mg/L). Après NEB, la médiane de la demi-vie (T ½) est deux fois supérieures (7,2 vs 4,0 h). Afin d'optimiser l'activité bactéricide, il est recommandé d'atteindre un ratio plasmatique Cmax/CMI supérieur à 8-10, l'objectif en intra-pulmonaire n'étant pas connu, nous avons fait le choix de garder un objectif Cmax/CMI ≥ 10 en intra-pulmonaire, celui-ci est atteint pour 90% des germes après NEB contre seulement 20% après IV.

    Conclusion : La NEB d'une forte dose de gentamicine permet d'atteindre l'objectif thérapeutique en intra-pulmonaire tout en assurant de très faibles concentrations plasmatiques dans un contexte de PAVM.

  • Le rapport neutrophile - lymphocyte pré-opératoire comme facteur prédictif de passage en fibrillation atriale en post-opératoire de chirurgie cardiaque programmée : NELYRARRYTHM study    - Manzano Virginie  -  19 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fibrillation atriale (FA) est fréquente au décours d'une chirurgie cardiaque. Elle peut être responsable d'une morbi-mortalité importante. L'inflammation est l'un des mécanismes mise en jeu dans l'apparition de la FA. Le rapport des polynucléaires neutrophiles divisés par les lymphocytes (RNL) est un marqueur de l'inflammation fiable, peu onéreux et facilement mesurable.

    Objectif : Démontrer que le RNL est un facteur prédictif de survenue de fibrillation atriale au décours d'une chirurgie cardiaque. Déterminer dans un second temps la valeur seuil la plus performante.

    Matériels et méthodes : Les patients hospitalisés dans le service de réanimation cardio-thoracique du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016 ont été inclus de façon rétrospective puis répartis de façon aléatoire dans deux sous cohorte : une cohorte de détermination et une cohorte de validation. Le RNL a été systématiquement mesuré dans les jours précédents la chirurgie cardiaque. Les analyses univariées ont consisté en un test t de Student pour les variables quantitatives et un test du Chi2 pour les variables catégorielles. Les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité) du RNL ont été déterminé par la construction d'une courbe ROC.

    Résultats : Six cent neuf patients ont été inclus. 34% des patients inclus dans la cohorte de détermination développèrent une fibrillation atriale postopératoire (FAPO). Ces patients avaient un âge et un RNL préopératoire significativement plus élevés que ceux n'ayant pas présenté de FA. (70 vs 66 ans et 3,1 vs 2,6, p<0,01). Ces deux paramètres ont conservé, en analyse multivariée, un effet significatif sur la survenue de FA. Le seuil prédictif le plus performant de FAPO, déterminé par la construction d'une courbe ROC, était de 3 avec une sensibilité de 45 % et une spécificité de 75% (ASC 0,58). Un RNL supérieur à 3 était aussi associé avec une durée d'hospitalisation prolongée.

    Conclusion : Un RNL supérieur à 3 dans les jours précédant une chirurgie cardiaque est associé à une élévation du risque de fibrillation atriale postopératoire.

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