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Pneumologie

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  • La mort des patients atteints d'un cancer du poumon    - Faivre Aurore  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Pour les patients atteints d'une pathologie cancéreuse en phase terminale, il a été démontré au travers d'études dédiées une préférence marquée pour le domicile concernant le lieu du décès souhaité par ces patients. Or actuellement la majorité de ces patients décèdent à l'hôpital. Respecter le souhait des patients en terme de lieu de décès constitue un enjeu majeur tant pour les équipes soignantes que pour les familles, il est donc primordial de définir les caractéristiques sociodémographiques, médicales et environnementales prédictives du lieu de décès afin de pouvoir les anticiper et les corriger si nécessaire.

    Objectifs : Etude de l'association entre le lieu du décès des patients et des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Matériels et Méthode : Cette étude rétrospective, monocentrique, analytique concernait les patients atteints d'un carcinome broncho-pulmonaire primitif inopérable ou métastatique décédés entre le premier janvier 2013 et le trente et un décembre 2015 suivi par un oncologue thoracique du pôle régional de cancérologie du CHU de Poitiers. Le lieu du décès était ensuite analysé. Ce dernier était classé dans la catégorie « hôpital » lorsqu'il s'était déroulé dans un établissement de soins public ou privé et en soins de suite et de réadaptation, par ailleurs il était classé dans la catégorie « domicile » si ce dernier avait eu lieu au domicile du patient, en EHPAD ou dans un établissement médico-psycho-social. Etaient également analysé des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Résultats : 258 patients ont été inclus dans cette étude, parmi ces patients 82,2 % (212 patients) sont décédés à l'hôpital tandis que 17,8 % (46 patients) sont décédés à domicile dont 3,5 % (9 patients) en EHPAD. En analyse multivariée, un encombrement bronchique représentait un facteur de risque statistiquement significatif de décès à l'hôpital avec un OR=0,31 ; IC 95 % [0,12 ; 0,75], de même qu'un nombre de groupe de symptômes dans les quinze derniers jours de vie nécessitant des ajustements thérapeutiques supérieur ou égal à 2 avec un OR=0,38 ; IC 95 % [0,18 ; 0,83] et une absence d'aidant au domicile OR = 0,12 (IC 95 % [0,04 ; 0,52]). Un prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP datant d'un mois ou plus avant le décès du patient constituait en analyse multivariée, un facteur prédictif statistiquement significatif de décès au domicile avec un OR = 2,01 ; IC 95% [1,25 ; 3,24].

    Conclusion : Les variables liées à la survenue d'un décès au domicile sont représentées par une prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP, un mois ou plus avant le décès du patient. Cela justifie donc un recours précoce aux ESP dès lors que la stratégie oncologique est à visée palliative.

  • Profil biomoléculaire des carcinomes neuroendocrines à petites cellules pulmonaires    - Luchez Antoine  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer bronchique neuroendocrine à petites cellules (CBPC) représente quinze pourcents des cancers bronchiques. Bien qu'il reste fréquent, aucun progrès thérapeutique n'a vraiment eu lieu depuis presque 30 ans. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge des autres types de cancer bronchiques sont considérables. Dans l'adénocarcinome, un certain nombre de mutation au niveau de l'ADN tumoral, notamment au niveau de l'Epidermal growth factor receptor (EGFR) a permis le développement de thérapies ciblées efficace. Quelques cas de CBPC avec mutation EGFR sont rapportés dans la littérature, il s'agit de cas asiatiques. Quelques études ont retrouvé dans de rares cas des anomalies moléculaire dans le CBPC, mais les effectifs sont faible et il s'agit d'études asiatiques. Or il existe une grande différence de fréquence de mutation EGFR dans l'adénocarcinome entre population asiatique et européenne. Cette différence peu également exister au sein du CBPC. L'objectif de cette étude est drechercher au sein une population française, les anomalies moléculaires dans les CBPC et d'en évaluer la fréquence.

    Matériels et méthodes : Nous avons inclus tous les patients suivi pour un CBPC au CHU de Poitiers de janvier 2011 à Décembre 2014. Les mutations au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF sont réalisés par pyroséquençage. La recherche d'anomalies du gène MET est réalisé par séquençage Sanger. La recherche d'anomalie de ALK et ROS1 est réalisée par immunohistochimie puis Fluorescence in situ hybridization (FISH) à partir d'un Tissue micro array (TMA).

    Résultats : Au total, 114 patients ont été inclus. Après exclusion de 43 patients, les extractions d'ADN furent réalisés sur 74 échantillons correspondant à 71 patients, 3 patients ayant des biopsies de deux localisations tumorales. Le TMA n'a pu être réalisé que sur 51 échantillons soit 48 patients. Sur les 74 échantillons, aucune mutation n'a été retrouvé au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF et MET. Sur les 51 échantillons du TMA, aucune anomalie en immunohistochimie ou en FISH n'a été retrouvé pour ROS1. Pour ALK, 11 immunohistochimie étaient positives, dont 7 à 2+ et 4 à 3+. En FISH, 2 échantillons retrouvaient une translocations de ALK, correspondant à 2 échantillons 3+ et à une seule patiente, non fumeuse. On ne retrouve pas de translocation de ALK sur les 49 autres échantillons.

    Conclusion : Peu d'arguments sont en faveur de la présence d'anomalies génétiques dans les CBPC. Les discordances retrouvées entre immunohistochimie et la FISH au niveau de ALK, méritent d'être étudiées, notamment en les comparant avec la RT-PCR.

  • Et s'il était possible de prédire le type d'appareil de PPC (constant ou autopiloté) à utiliser dans le traitement du Syndrome d'Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil…    - Bironneau Vanessa  -  13 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Dans le cadre du Syndrome d'apnées hypopnées du sommeil (SAHOS), le choix du mode ventilatoire du traitement par Pression positive continue (PPC) reste à ce jour aléatoire. Afin de tenter d'optimiser cette stratégie thérapeutique, nous avons évalué le caractère prédictif de critères cliniques et polygraphiques, ainsi que des données issues des rapports de ventilation des appareils de PPC au cours des premiers jours de traitement.

    Méthode : A cet effet, nous avons analysé les résultats recueillis à l'inclusion et après 7 jours de traitement par autoPPC dans le cadre d'une étude nationale, prospective, multicentrique, (PREDIVARIUS).

    Résultats : 798 patients d'âge moyen 56.5 ans ± 11.7, obèses (IMC moyen : 33.1kg/m2 ± 6.9) ont été inclus dans 22 centres différents. Il s'agissait de patients sévères (IAH moyen initial : 51.2/h ± 20.9, temps avec SaO2 inférieure à 90% (SaO290): 17.4% ± 19.5). A J7, l'observance était de 5.8h ± 1.9, et la Peff moyenne était de 11.2 cmH2O ± 2.8 avec une variabilité de 2.6 cmH2O ± 1. Nous avons retrouvé une corrélation significative entre Peff et varPPC (rS = 0.59; p < 0.0001). La variabilité ne présentait que de très faibles corrélations avec certaines données cliniques et polygraphiques initiales étudiées. En revanche, la Peff était corrélée significativement avec l'IAH initial (rS = 0.26 ; p < 0.0001), ainsi qu'avec la SaO290 (rS = 0.28 ; p < 0.0001), et la SaO2 minimale (rS =- 0.30 ; p <0.0001) initiales. Enfin, le caractère positionnel du SAHOS en fonction de l'âge et le temps passé en sommeil léger semblent influencer la Peff.

    Conclusion : il semblerait que la sévérité du SAHOS et du surpoids ainsi que les caractéristiques du sommeil soient des facteurs conditionnant le comportement de la pression au cours du traitement par PPC pouvant orienter le choix thérapeutique dans la prise en charge du SAHOS.

  • Arrêt de la ventilation mécanique chez les patients en fin de vie : extubation ou sevrage ultime : Étude ARREVE, données démographiques    - Hoppe Marie Anne  -  12 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arrêt de la ventilation mécanique reste encore particulièrement discuté parmi les modalités de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation. L'extubation est la modalité la moins répandue en France. Il n'y a pas d'étude s'intéressant aux facteurs ayant influencé la décision entre les deux modalités.

    Matériel et méthode : C'est une étude prospective observationnelle multicentrique comparant deux modalités d'arrêt de la ventilation mécanique invasive chez les patients en fin de vie en réanimation : extubation première et sevrage terminal. Nous avons recueilli les données démographiques des patients, le délai de survenue du décès après la mise en œuvre de la décision de ventilation, les caractéristiques des patients au moment de la décision et de l'arrêt de la ventilation, les médicaments antalgiques et sédatifs utilisés, les facteurs influençant les modalités de sevrage.

    Résultats : 458 patients ont été inclus, l'extubation première était réalisée chez 210 patients (46%) alors que le sevrage terminal était préféré chez 248 patients (54%) (p<0,0001). Le sevrage ultime était plus souvent réalisé chez les patients ayant un état physiologique altéré (Mac Cabe C, p=0,01; ou Knaus D, p=0,0003), admis pour un motif respiratoire (p=0,0001) et ayant une atteinte respiratoire plus sévère (FiO2, PEP, PaO2/FiO2, p<0,0001). 10,8% des patients dans le groupe sevrage ultime étaient extubés secondairement. Le délai de décès était significativement plus long dans le groupe sevrage terminal (2h [0-9] versus 3,5h [1-17], p=0,002). En analyse multivariée, seule la présence de morphiniques et de curares reste significative. Les proches étaient plus souvent présents lorsque les patients étaient sevrés (p<0,0001) et ils refusaient d'être présents dans 46,2% des cas lorsqu'on choisissait d'extuber les patients (<0,0001).

    Conclusion : Le sevrage ultime reste préféré par les équipes cependant l'extubation est largement pratiquée en réanimation. Les patients ayant un état physiologique antérieur altéré, admis pour un motif respiratoire, plus sévère sur le plan respiratoire ont plus souvent été sevrés qu'extubés. La famille était présente au moment du sevrage dans 33% des cas alors que les soignants dans environ 80% des cas.

  • Etude observationnelle sur la prise en charge des patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique au CHU de Poitiers de 2010 à 2015    - Roger Marie-charlotte  -  08 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    L'hypertension pulmonaire chronique thromboembolique est une pathologie grave mais qui a l'avantage d'avoir un traitement efficace, la thromboendartériectomie. Malheureusement, tous les patients ne peuvent pas bénéficier de ce traitement qui est associé à une mortalité per opératoire et post opératoire non négligeable. Ceci dit avec les progrès des techniques actuelles, la sélection des patients pouvant bénéficier d'une chirurgie est plus large.

    Les avancées thérapeutiques actuelles tendent à améliorer le pronostic de ces patients. L'HTPTEC est à un tournant de sa prise en charge.

    Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient suivis de Janvier 2010 à Janvier 2015 pour une HTPTEC confirmée par un cathétérisme cardiaque droit et par une scintigraphie de ventilation/perfusion et/ou un angioscanner pathologiques.

    Résultats : 34 patients ont été inclus dans l'étude, 11 patients opérés (32.4%) et 23 patients non opérés (67.6%). Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic n'étaient pas significativement différentes, 85.3% avaient un antécédent d'embolie pulmonaire, 54.5% avaient un antécédent de thrombose veineuse profonde. Les caractéristiques cliniques et hémodynamiques n'étaient pas significativement différentes entre les deux groupes avant le traitement. En revanche après le traitement, on retrouve une amélioration significative de la PAPs sur l'échographie cardiaque (ETT) de 19 mmHg dans la population (p=0.0384), sans différence significative dans les deux groupes. On retrouve une amélioration de la PAPm de 6.8 mmHg (p=0.0334) après un traitement avec une amélioration significative de 20.4 mmHg dans le groupe opéré (p=0.048). Les résistances vasculaires pulmonaires étaient significativement améliorées par le traitement (diminution de 4.4 unité wood, p=0.0268). En revanche il n'y a pas de différence significative pour le test de marche de 6 minutes, la dyspnée ou encore l'index cardiaque. Entre les deux groupes le traitement chirurgical a montré une amélioration significativement plus importante sur la PAPm (p=0.028).

    Conclusion : La cohorte de Poitiers est comparable aux différents cas décrits dans la littérature et notamment aux cas de la cohorte du registre international étudiée en 2011. Le traitement chirurgical est le traitement efficace de l'HTPTEC. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré une efficacité significative sur les paramètres cliniques et hémodynamiques. L'arrivée des nouvelles thérapeutiques va probablement modifier ces résultats.

  • Traitement des cancers bronchiques métastatiques à l'encéphale : y a-t-il une place pour un traitement curateur ?    - Dutilh Julien  -  12 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer bronchique non à petites cellules est une pathologie sévère dont la médiane de survie est d'environ 13 mois lorsque la maladie est métastatique. Cependant, parmi les cancers de stade IV, certains ne présentent qu'un faible nombre de métastases, il se pose alors la question d'un traitement curatif. Lorsque les métastases sont cérébrales, il est recommandé d'effectuer un traitement en intention curatif, reposant alors sur une chirurgie ou une radiothérapie stéréotaxique des métastases, le choix de l'une ou l'autre technique dépendant de la taille des lésions, ainsi que sur une chirurgie ou une radio chimiothérapie au niveau thoracique. Une chimiothérapie adjuvante se discute également. Les patients éligibles à un tel traitement doivent être sélectionnés de façon rigoureuse afin de ne pas sur traiter des patients dont le pronostic est sévère. A Poitiers, l'attitude est souvent agressive, nous avons donc voulu effectuer une évaluation des pratiques locales afin de confirmer l'intérêt de cette stratégie en termes de survie globale.

    Méthode : Une étude rétrospective a donc été effectuée. Les patients devaient présenter 1 à 3 métastases cérébrales, traitées soit par chirurgie ou par radiothérapie stéréotaxique, ainsi qu'un traitement chirurgical thoracique ou une radio chimiothérapie concomitante. Les métastases pouvaient être synchrones ou métachrones, lorsqu'elles étaient métachrones les patients devaient avoir une maladie contrôlée au niveau thoracique. Nous avons séparé les patients en quatre groupes : le groupe A correspondant aux patients présentant une ou plusieurs métastases synchrones d'un cancer bronchique traité chirurgicalement, le groupe B correspondant aux patients présentant des métastases métachrones d'un primitif traité chirurgicalement, le groupe C les patients avec métastases synchrones d'un primitif traité par radio-chimiothérapie concomitante, le groupe D ceux présentant des métastases métachrones d'un primitif traité par radio-chimiothérapie concomitante. Nous n'avons pas réalisé d'analyse statistique du fait des faibles effectifs.

    Résultats : 29 patients ont été inclus entre 2008 et 2013. La médiane de survie dans le groupe A était de 22 mois, dans le groupe B elle était de 34 mois, 28 mois dans le groupe C et 38 mois dans le groupe D. Parmi les patients traités par stéréotaxie cérébrale il n'y a eu aucune récidive locale, 26 % des patients ayant reçu une chirurgie de leur métastase cérébrale ont présenté une récidive locale, sans que cela ne semble impacter la survie des malades.

    Conclusion : Ces résultats confirment qu'une prise en charge en intention curatrice est valable dans la maladie oligométastatique cérébrale et conforte l'attitude de l'équipe multidisciplinaire.

  • Influence de l'âge des patients de plus de 65 ans sur la qualité du traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil par pression positive continue    - Lorente Pierre  -  04 avril 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil SAHOS du sujet âgé est une entité spécifique dont la qualité du traitement par pression positive continue (PPC) n'a pas été évaluée à des âges extrêmes.

    But de l’étude : Évaluer l'observance au traitement par PPC à 1 an et sa poursuite au long cours chez des patients SAHOS de plus de 65 ans, répartis en 2 groupes (Groupe 1 : 65 à 75 ans; Groupe 2 : > 75 ans) au début du traitement.

    Méthodes : 309 patients âgés de plus de 65 ans ont été appareillés par PPC au cours des 10 dernières années (Groupe 1 : n=214, âge 69,8 ± 2,8 ans; Groupe 2 : n=95, âge 79,0 2,9 ans). L'observance vis à vis de la PPC a été évaluée à 1 an et lors de leur dernier contrôle sous PPC.

    Résultats : Alors que l'observance était identique dans les 2 Groupes à 1 an (Groupe 1: 6,45 h ± 1,96; Groupe 2: 6,36 h ± 2,15), le pourcentage de patients ayant arrêté leur PPC avant 1 an était significativement plus élevé dans le Groupe 2 (p = 0,017), en l'absence de décès au cours de cette période. Au long cours, et en l'absence de différence de pourcentage de décès entre les 2 groupes, le taux de désappareillage des patients du Groupe 2 était très significativement plus élevé (p = 0,0004), de l'ordre de 25 % à 18 mois, et de 50 % à 6 ans, alors qu'il n'était que de 25% à 6 ans dans le Groupe 1. Seul l’observance (> 3 heures) s’est révélée être un facteur prédictif de désappareillage.

    Conclusion : Les patients SAHOS de plus de 65 ne peuvent être considérés comme une population homogène vis à vis de l'acceptation du traitement par PPC, justifiant une prise en charge renforcée chez les patients les plus âgés afin d'éviter un désappareillage trop important.

  • Evolution des données polysomnographiques et des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques au long cours de patients présentant des troubles respiratoires nocturnes positionnels sans syndrome d'apnées du sommeil avéré    - Gilbert Mylène  -  08 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une pathologie fréquente, ayant des complications cardio-vasculaires et métaboliques, mais également un retentissement en santé publique. Le SAHOS peut avoir un caractère positionnel, avec une majoration de l'index d'apnées hypopnées (IAH) en position dorsale. Notre étude s'intéresse aux patients, appelés normaux-positionnels, ayant un IAH global normal (<10/h), mais devenant pathologique sur le dos (>10/h). L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'évolution de la polysomnographie chez ces patients, et des comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques en objectif secondaire.

    Matériels et méthodes : Etude de cohorte historique portant sur 26 patients ayant bénéficié d'une première polysomnographie entre 2005 et 2010, et recontactés pour un deuxième enregistrement en 2013.

    Résultats : Le délai moyen entre les deux enregistrements était de 5.5 ans ± 1.4. Cinquantesept pourcent des patients initialement normaux-positionnels ont développé un SAHOS patent, marqué par un IAH > 10/h. On retrouvait une augmentation significative de l'IAH global de 6.55/h ± 2.26 à 16.57/h ± 13.3 (p=0.0002), et de l'IAH non dos de 2.37/h ± 2.13 à 11.15/h ± 12.2 (p=0.0001). En revanche, l'IAH sur le dos ne variait pas entre les deux examens. La qualité du sommeil se modifiait, avec une réduction significative du temps de sommeil lent profond (p=0.03), et une augmentation du temps de sommeil passé avec une saturation inférieure à 90% (p<0.0001). L'augmentation de l'IAH non dos était corrélée au poids initial (p=0.029). On retrouvait une progression significative des cas d'hypercholestérolémie (p=0.008) et de troubles du rythme cardiaque (p=0.02).

    Conclusion : Notre étude a permis de montrer que les patients initialement considérés comme normaux, mais ayant un IAH sur le dos supérieur à 10 par heure, ont un risque accru de développer un SAHOS en majorant leur IAH non dos, avec comme facteur prédictif d'évolution le poids initial.

  • Pronostic cardio-vasculaire et métabolique, mortalité du syndrome d’apnées du sommeil positionnel : étude de cohorte historique    - Yue Serge  -  02 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le syndrome d'apnées du sommeil positionnel (SASp) est une entité particulière tirée du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les patients ayant un SASp semblent avoir des caractéristiques anthropomorphologiques et polysomnographiques différentes des patients ayant un SAHOS. En revanche, leur pronostic, notamment cardio-vasculaire, reste à être élucidé.

    But de l'étude : Comparer la présence d'un retentissement cardio-vasculaire et métabolique chez des patients porteurs d'un SASp (index d'apnées-hypopnées -IAH- global et sur le dos supérieurs à 10/h, et IAH dans les autres positions inférieur à 10/h) et chez des patients considérés normaux (IAH global inférieur à 10/h) mais ayant une composante positionnelle (IAH sur le dos supérieur à 10/h et inférieur à 10/h dans les autres positions) par rapport à des sujets normaux.

    Matériel et méthodes : étude de cohorte historique portant sur 336 patients ayant bénéficiés d'un enregistrement polysomnographique entre 2005 et 2007, qui ont été contactés par téléphone pour répondre à un questionnaire spécifique.

    Résultats : Le délai moyen entre l'examen polysomnographique et l'appel téléphonique était de 75,9 ± 8 mois. Les données de 240 patients ont pu être recueillies. Nous les avons répartis dans 4 groupes : « normaux-normaux » (NN) : 76 sujets (31,7%), « normaux-positionnels » (NP) : 33 (13,7%), « positionnels purs avec IAH global inférieur à 30/h » (PP IAH<30) : 75 (31,3%) et « positionnels purs avec IAH global supérieur ou égal à 30/h (PP IAH≥30) : 56 (23,3%). Au moment de la polysomnographie, la prévalence de l'HTA n'était pas identique entre chaque groupe (p<0,001). Elle était la plus élevée pour le groupe PP IAH≥30 à 57,1% vs 22,4% (groupe NN), vs 21,1% (groupe NP), vs 29,3% (groupe PP IAH<30). Aucun trouble métabolique ne prédominait dans un groupe particulier (diabète : p=0,065, dyslipidémie : p=0,321). Au moment de l'enquête, l'HTA est restée la seule complication cardio-vasculaire significativement plus importante dans le groupe PP IAH≥30 (p<0,0001) ; groupe PP IAH≥30 : 69,6% vs 27,6% (groupe NN), vs 43,7% (groupe NP), vs 41,3% (groupe PP IAH<30). La prévalence du diabète est devenue notable (p=0,003) pour les groupes NP (21,9%) et PP IAH≥30 (26,8%). Il y a eu 13 décès sans différence de répartition entre les quatre groupes (p=0,83). Les principales causes de décès étaient l'infarctus du myocarde (n=3) et l'étiologie néoplasique ou hémopathie maligne (n=3). Les patients du groupe PP IAH≥30 traités par pression positive continue (n= 33) n'ont pas évolué de manière différente sur le plan cardio-vasculaire (p=1,00) ou métabolique (p=0,39) par rapport aux patients non traités (n=23). En revanche, ils avaient une propension à aggraver leur surpoids. Les patients NP partageaient plusieurs caractéristiques initiales et évolutives avec le groupe PP IAH<30.

    Conclusion : Notre travail a permis une caractérisation plus fine du syndrome d'apnées du sommeil positionnel en précisant ses particularités cliniques, polysomnographiques et pronostiques, en insistant plus spécifiquement sur l'importance des co-morbidités cardio-vasculaires et métaboliques associées à cette pathologie.

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