UPmémoires

Introduction : Les bénéfices de l'allaitement maternel chez l'enfant prématuré sont nombreux. Cependant, la prévalence et la durée d'allaitement chez ces enfants sont plus faibles que chez les nourrissons à terme. Dans le contexte stressant qu'est la naissance d'un enfant prématuré, il semble intéressant de se concentrer sur le ressenti des mères pour connaitre ce qui les incite à ne pas initier ou maintenir leur allaitement. Le but de ce travail était d'explorer les freins à l'allaitement maternel chez les mères d'enfants grands prématurés par une méthode qualitative.

Méthode : Il s'agissait d'une étude prospective qualitative monocentrique par des entretiens individuels semi-directifs chez des mères ayant accouché au CHU de Poitiers d'enfants grands prématurés durant la période de l'étude et souhaitant allaiter. L'objectif principal était d'identifier les facteurs inhibiteurs de l'allaitement maternel chez ces mères. Les objectifs secondaires étaient l'étude des facteurs facilitateurs d'allaitement maternel, le recueil d'expériences d'allaitement de ces mères et le recueil à 3 mois de vie du mode d'alimentation de leur nourrisson.

Résultats : Douze mères ont participé à l'étude de juillet à décembre 2018. Trois facteurs inhibiteurs principaux ont été mis en évidence : le défaut d'informations anténatales sur l'allaitement, le manque d'informations reçues durant l'hospitalisation des nouveau-nés et la difficulté d'établissement du lien mère-enfant.

Conclusion : Les principaux freins à l'allaitement ressentis par les mères démontraient l'importance de la promotion de l'allaitement maternel pendant la grossesse, de disposer d'un personnel formé en allaitement responsable de l'information durant l'hospitalisation de leurs enfants et de favoriser un contact mère-enfant précoce et prolongé pour permettre l'établissement du lien.

Introduction : Les infections à Adénovirus (ADV) et à Herpèsvirus humain de type 6 (HHV-6) sont reconnues comme une menace pouvant mettre en jeu le pronostic vital chez les receveurs de greffe de moelle osseuse allogénique, en particulier dans la population pédiatrique.

Méthodes : Entre janvier 2014 et juin 2018, nous avons mené une étude rétrospective et monocentrique dans un centre pédiatrique transplantant aussi bien des maladies hématologiques bénignes que malignes. Nous avons cherché à déterminer l'incidence, les facteurs de risque, les co-infections et les conséquences associées aux infections à ADV et HHV-6.

Résultats : Parmi les 146 patients transplantés (âge médian: 7,9 ans), les incidences des infections à ADV et HHV-6 après une allogreffe étaient respectivement de 14.4% et 15,8%. Parmi les patients ayant présenté une infection à ADV, 14 ,3% sont décédés d'une cause directement attribuable à cette infection virale. Aucun décès n'était directement attribuable à l'HHV-6. Nous avons montré que les greffes de cellules souches non apparentées, un conditionnement de greffe comportant une sérothérapie et une réaction aigue du greffon contre l'hôte de grade III à IV étaient associées à un risque accru d'infections à ADV. Les infections/réactivations à Epstein-barr virus (EBV) étaient associées de manière significative aux infections à ADV. Les sérotypes A et C d'ADV étaient les agents pathogènes prédominants et le B11 celui présentant la morbi-mortalité la plus significative. Recevoir une greffe comportant plus d'un mismatch, bénéficier d'un régime de conditionnement myéloablatif et/ou d'un traitement immunosuppresseur ont été identifiés comme facteurs de risque de virémie à HHV-6. Les infections à CMV mais aussi les infections fongiques invasives étaient corrélées aux infections/réactivations à HHV-6.

Conclusion : Nos résultats pourraient aider à optimiser les critères de dépistage des infections virales et d'intervention thérapeutique, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes à risque bénéficiant d'une allogreffe de moelle osseuse. De nouvelles études pourraient être réalisées afin d'approfondir ces résultats, notamment ceux concernant les co-infections lors d'infections/réactivations à ADV et HHV-6.

Introduction : La découverte d'un cas de tuberculose chez une enseignante, suite au décès d'un enfant de 5 ans d'une tuberculose neuro-méningée, a mené à un dépistage dans 16 écoles, la plupart des écoles maternelles.

Matériel et méthodes : Le dépistage autour du cas de tuberculose a été réalisé entre avril 2017 et décembre 2018, dans la Vienne en France. Le dépistage était coordonné par le Centre de Lutte Anti Tuberculeuse (CLAT), par la réalisation de radiographies de thorax (RT), d'intradermoréactions (IDR) à la tuberculine, et de dosages sanguins d'interféron gamma (IGRA). Le CLAT et l'Agence Régionale de Santé ont pris des positions parfois différentes de celles recommandées par le Haut Conseil de Santé Publique de 2013.

Résultats : 1 200 enfants et 495 adultes ont été dépistés. 8 tuberculoses maladies chez des enfants ont été diagnostiquées. 27 infections tuberculeuses latentes ont été retrouvées, dont 6 enfants.

Conclusion : L'IDR utilisée en premier lieu, doit avoir un seuil de significativité de 10 mm, avec une zone indéterminée jusqu'à 14 mm, qui nécessite alors la réalisation d'une IGRA dans un second temps. La réalisation de RT chez l'enfant n'a pas présenté d'intérêt dans cette enquête, son indication doit être discutée. L'élargissement du dépistage hors recommandations, réalisé suite aux pressions des familles, n'a pas présenté d'intérêt. Une communication poussée doit être précoce et transparente. Un modèle de fichier de collecte de données a été proposé. Ces adaptations permettraient ainsi d'optimiser les dépistages autour d'un cas de tuberculose.

Les patients traités en oncologie pédiatrique sont plus à risque de bactériémies du fait d'une immunodépression. Les bactéries Gram positifs représentent les principaux germes responsables des infections chez les patients d'oncologie. Le traitement probabiliste de première intention de ces infections repose sur les glycopeptides, tel que la Vancomycine. L'émergence de résistance aux antibiotiques amène à réfléchir à de nouvelles perspectives thérapeutiques, tel que la Daptomycine, de la classe des lipopeptides mais qui n'a pas l'AMM dans les sepsis à bactéries Gram positif en pédiatrie.

L'objectif principal de notre étude est de décrire la population des patients d'oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers ayant été traités par Daptomycine dans le cadre d'une bactériémie à staphylocoque.

13 épisodes ont été analysés. 8 patients étaient traités en oncologie pour une hémopathie maligne, et 5 pour une tumeur solide. 92.3% des patients étaient en cours de traitement intensif. La fièvre était présente chez 100% des patients avec 76.9% des patients neutropéniques. Les germes retrouvés étaient des Staphylocoques epidermidis (53.8%), hominis (38.5%) et haemolitycus (7.7%). 100% des patients avaient reçu une antibiothérapie par Vancomycine initialement avec une sensibilité diminuée dans 61.5% des cas. La durée moyenne de traitement par Daptomycine était de 11.5 jours. Les CPK étaient augmentés pour 1 événement et nous avons relevé une insuffisance rénale chez 5 patients dont un seul après l'introduction de la Daptomycine.

Nous avons pu constater une négativation des hémocultures pour 12 patients sur 13, avec peu d'effets indésirables imputables à la Daptmoycine. Son utilisation semble intéressante du fait de sa facilité d'administration et de la possibilité d'un relais en hospitalisation à domicile. Il est donc nécessaire de réaliser d'autres études afin d'évaluer son efficacité et sa tolérance dans le cadre des bactériémies à Gram positifs en oncologie pédiatrique.

Introduction : L'asthme est un motif fréquent de consultation possiblement en rapport avec une prise en charge sous optimale et divergente des recommandations. Nous avons émis l'hypothèse qu'un outil informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme, créé à partir des recommandations, pourrait avoir un intérêt pour améliorer les pratiques des médecins.

Méthodes : Les connaissances et pratiques médicales des médecins généralistes de Poitiers et de sa périphérie et celles des médecins du CHU de Poitiers, évaluées par l'analyse des dossiers médicaux des enfants ayant consulté pour asthme aux urgences pédiatriques et par un questionnaire original incluant un cas clinique, ont étaient comparées aux recommandations actuelles. Enfin, un programme informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme a été créé et présenté aux médecins et l'intérêt qu'il a suscité auprès d'eux a été évaluer.

Résultats : 498 dossiers médicaux ont été analysés et 121 médecins (86 généralistes et 35 hospitaliers) ont été interrogés. 42% des médecins interrogés utilisaient encore les termes de bronchite asthmatiforme/sifflante, 22% évoquaient un âge limite minimum pour diagnostiquer un asthme. L'interrogatoire, pour phénotyper l'asthme, était incomplet dans 26 à 51% des dossiers et l'évaluation du tabagisme manquait dans 90% des dossiers. Le traitement de fond était prescrit en accord avec les recommandations pour seulement 26% des enfants des urgences (dont 27% repartaient sans traitement de fond) et 20% des réponses au cas clinique. Seulement 45% des médecins estimaient bien maitriser les traitements dans l'asthme. Tous les médecins évaluaient le programme informatique comme un guide intéressant et un apport de rigueur possible en consultation et 92% être d'accord pour l'utiliser.

Conclusion : La prise en charge de l'asthme reste encore sous optimale dans une majorité de situation. L'outil informatique d'aide à la prise en charge créé pour l'étude a suscité l'intérêt des médecins et aurait sa place lors des consultations pour guider les praticiens selon les recommandations actuelles dans l'exploration et le traitement de la maladie.

Introduction : L'atrésie de l'œsophage long gap (AOLG) représente un sous-type d'atrésie de l'œsophage (AO) au traitement difficile et mal codifié avec une morbidité multifactorielle. L'objectif principal de cette étude était d'analyser, à moyen terme, la morbidité digestive et respiratoire dans cette population, ainsi que l'impact de la pathologie sur l'oralité de ces patients. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les facteurs de risque de dénutrition et l'impact de la technique chirurgicale de rétablissement de continuité œsophagienne sur cette morbidité retardée. Enfin, nous avons évalué le suivi des recommandations du Plan National de Diagnostic et de Soins (PNDS) dans cette cohorte d'AOLG.

Matériels et Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique nationale, incluant les patients opérés d'une AO non anastomosable en période néonatale afin d'étudier les données des consultations de suivi et réaliser un questionnaire d'oralité Functional Oral Intake Scale (FOIS) par entretien téléphonique avec les familles.

Résultats : Trente et une famille ont répondu à l'entretien téléphonique avec un âge médian de suivi de 9 ans [7-10]. La médiane des z-scores pour le poids était de -0,97 [-3,52-2,50]. Onze patients (35 %) étaient traités par Inhibiteur de le Pompe à Protons (IPP) dans le cadre d'un Reflux Gastro-Œsophagien (RGO), 10 enfants (35 %) avaient bénéficié d'au moins une dilatation endoscopique pour sténose anastomotique œsophagienne avec un nombre moyen de dilatations de 3 (0-10) et 17 patients (55 %) présentaient des épisodes de blocages. Trois patients (10%) dépendaient d'un soutien par nutrition entérale. L'étude de l'oralité mettait en évidence un FOIS anormal pour 16 patients (52%). Sur le plan respiratoire, 10 enfants (30%) avaient un asthme nécessitant un traitement de fond et 3 enfants (10%) étaient sujets aux infections respiratoires récidivantes. Le poids de naissance, le terme de naissance, l'existence de malformations associées, les RGO, la dysphagie, un FOIS anormal et l'asthme, n'ont pas été identifiés comme des facteurs de risque de dénutrition. La technique chirurgicale de conservation de l'œsophage natif était significativement associée à une dysoralité (p=0,04). Il n'y avait pas de différence significative en termes de dénutrition, RGO, dysphagie, nombre de dilatations œsophagiennes et asthme entre les groupes œsophage natif et remplacement œsophagien. L'analyse du suivi du PNDS montrait la réalisation de la pH-métrie pour 10 enfants (32 %), des Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) pour 22 inclus (71 %) et de la consultation multidisciplinaire pour 13 patients (42%).

Conclusion : La morbidité à moyen terme dans cette population d'AOLG est principalement marquée par la persistance d'un RGO et d'une dysphagie avec une dysoralité pour plus de la moitié des patients. La technique de remplacement œsophagien semble avoir de meilleurs résultats en terme d'oralité en comparaison avec la technique de conservation de l'œsophage natif.

Malgré l'amélioration des techniques de prise en charge nutritionnelle, la prévalence de la dénutrition en milieu hospitalier reste élevée. Bien qu'ils existent des recommandations sur la prise en charge de la dénutrition chez l'enfant, peu d'études concernent spécifiquement les enfants atteints de pathologies cancéreuses.

Nous avons mené cette étude au sein du service d'Oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers chez des enfants atteints de tumeurs solides afin de déterminer la prévalence de la dénutrition au diagnostic et au cours du traitement, d'évaluer les modalités de prise en charge nutritionnelle et son efficacité.

Cinquante-quatre enfants atteints de tumeurs solides et prise en charge dans le service d'Oncologie pédiatrique de Poitiers entre janvier 2013 et décembre 2016 ont été inclus. Les paramètres anthropométriques, les caractéristiques tumorales, les modalités de traitement ainsi que les stratégies de prise en charge nutritionnelles ont été recensés.

La prévalence de la dénutrition au diagnostic dans notre étude était de 26% à 35% selon un IMC <3ème percentile et un indice de Waterlow RPT < 90% respectivement. La majorité des enfants dénutris était des garçons, de sexe masculin et atteints de tumeurs cérébrales. Soixante-quatorze pourcents des patients ont bénéficié d'un support nutritionnel. La prise en charge nutritionnelle précoce dès le diagnostic permettait une amélioration des paramètres anthropométriques chez les patients dénutris comme non dénutris. La prévalence de la dénutrition restait élevée à 12 mois de suivi.

La collaboration entre le service d'Oncologie pédiatrique du CHU de Poitiers et le Comité de liaison alimentation-nutrition ou les Unités Transversales de Nutrition Clinique permettrait une amélioration des pratiques professionnelles.