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Anesthésie réanimation

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  • Évaluation du caractère prédictif du gradient d’EtCO2 pour dépister une complication respiratoire chez le cérébrolésé    - Dupuis Maxime  -  05 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique représentent la première cause d'infections liées aux soins en réanimation, responsables d'une augmentation de la durée de séjour et de ventilation mécanique. Ces dernières et toutes les causes de dégradation respiratoire sont responsables d'une augmentation de la morbi-mortalité chez les patients cérébrolésés par absence de contrôle des Agression Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique (A.C.S.O.S.). L'objectif principal de cette étude est de voir si le gradient alvéolo-capillaire en CO2 (gradient d'EtCO2) est prédictif de la survenue d'une complication respiratoire chez le patient cérébrolésé.

    Matériel et méthodes : L'étude s'est basée sur l'analyse rétrospective de la base de donnée des patients de l'étude BIVILI pour le CHU de Poitiers. Etait défini comme « dégradation » tout événement respiratoire qu'il soit infectieux, mécanique ou traumatique responsable d'un rapport P/F ≤ 200 mmHg. Une fois la dégradation respiratoire retenue, l'ensemble des gradients d'EtCO2 des 12, 24, 36 et 48ème heures précédant la dégradation étaient recueillis, ainsi que celui d'entrée. Des courbes ROC ont été construites pour les gradients de chacun des temps de recueil. L'étude a ainsi analysé les gradients de 62 patients sur les unités de réanimation chirurgicale polyvalente et neurochirurgicale. Les dossiers de 14 patients n'ont pas été analysés pour absence de relevé des gradients d'EtCO2 au moment de prise en charge de la complication respiratoire ou gradients manquants.

    Résultats : L'analyse des courbes ROC au moment de la dégradation et à H-12 a permis de mettre en évidence qu'un gradient de 7 était le marqueur à la fois sensible et spécifique de survenue d'une complication respiratoire (H0 : Se=67, Sp=92%, H-12 : Se=70% et Sp=100). Pour les patients hospitalisés pour des pathologies médicales il semble qu'un gradient de 4 soit prédictif de survenue d'une complication respiratoire à H-24 (Se=70% et Sp=100%).

    Les aires sous la courbe obtenues pour ces trois temps de recueil étaient respectivement de 0,857, 0,853 et 0,864. Conclusion : Le gradient alvéolo-capillaire en CO2 semble être un marqueur sensible et surtout spécifique de survenue d'une complication respiratoire chez le cérébrolésé. Il paraît intéressant d'approfondir les recherches sur l'utilisation du gradient d'EtCO2 comme marqueur prédictif de survenue d'une complication respiratoire par d'autres études, en particuliers prospectives et randomisées.

  • Apport de la ventilation protectrice et d'une approche systématique de l'extubation chez les patients cérébrolésé    - Drilleau Rémi  -  05 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les patients cérébrolésés représentent un enjeu majeur de santé publique. Le devenir de ces patients dépend des lésions initiales et du bon contrôle des ACSOS. Leur évolution se complique fréquemment de PAVM et de SDRA favorisés par la ventilation mécanique. Dans cette étude, prospective, multicentrique, de type « avant / après » pilotée par le CHU de Nantes, l'intérêt de la mise en place d'une ventilation protectrice et d'une approche systématique de l'extubation, sur le devenir et les complications respiratoires et neurologiques, était évalué. Ce travail s'est intéressé uniquement aux données relatives au centre de Poitiers.

    De juillet 2013 à juin 2014, 81 patients ont été inclus : 45 lors de la phase observationnelle et 36 lors de la phase interventionnelle. Après une formation de 2 mois auprès du personnel en charge de ces patients, une ventilation protectrice (Vt 6-8 ml/kg de Poids Idéal Théorique, PEP ≥ 6 cm d'H2O) était appliquée. Une extubation devait être réalisée dans les 48H suivant l'obtention de critères précis. Les paramètres de ventilation, les complications, le devenir des patients et le nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J90 étaient alors recueillis.

    Aucune différence statistique n'a été constatée quant au nombre de jours sans ventilation mécanique (50 jours contre 64 jours). En revanche, il est à noter une diminution significative de l'incidence de SDRA mais pas des PAVM. L'extubation selon les critères définis a permis de diminuer significativement les échecs d'extubation ainsi que les auto-extubations. Il n'y avait pas de différence concernant la mortalité malgré une tendance marquée (40% versus 22%). Cependant une majoration significative des séquelles graves était notée. Cette ventilation n'a pas entrainé de répercussion sur la PIC ni la PaCO2.

    Cette étude comporte de nombreuses limites et notamment un faible taux d'adhésion au protocole. Cependant, elle a démontré que la ventilation protectrice pouvait être utilisée en toute sécurité. Mais, d'autres études seront nécessaires afin de prouver le bénéfice de cette ventilation chez les patients cérébrolésés.

  • Évaluation du monitorage de la température centrale par la méthode non invasive du "zero heat flux" comparée à la méthode invasive par cathéter artériel fémoral chez les patients de réanimation    - Loupec Bastien  -  05 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La température centrale fait partie du monitorage des patients en réanimation, notamment en cas d'hypothermie thérapeutique ou chez les cérébrolésés pour la prévention des ACSOS. Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables.

    Un dispositif récent non invasif, 3MTMSpotOnTM permet une mesure continue de la température centrale, par voie transcutanée par la méthode du "zero heat flux", grâce à une électrode frontale changée quotidiennement. L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III, n° 2014/03), a été d'étudier la performance de la mesure de la température centrale par le "zero heat flux", Tzhf, comparée à la température invasive, au niveau de l'artère fémorale, mesurée via un dispositif PiCCO® "Tart", comme méthode de référence.

    Matériel et méthodes : Du 02 Août 2014 au 25 Juillet 2016, 18 adultes hospitalisés en réanimation, monitorés en continu par PiCCO® et électrode SpotOnTM recueillant respectivement la Tart et la Tzhf ont été inclus. Les données ont été recueillies, pendant un à six jours, manuellement chaque heure ou automatiquement toutes les 5 minutes. Les données quantitatives ont été exprimées en médiane et 25-75ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre Tzhf et Tart a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples pour obtenir les biais et les limites d'agrément.

    Résultats : Les patients, âgés de 54 [50-60] ans, ratio homme/femme : 1,57, IGSII : 41 [35-65], étaient majoritairement des cérébrolésés (16 dont 2 arrêts cardiaques) ou hospitalisés pour sepsis (2). 12570 paires de mesures de température centrale (Tzhf, Tart) ont été analysées. Les valeurs de Tart étaient comprises entre 34,7 et 39,4°C. Les biais et limites d'agrément pour le Tzhf sont de 0,03 ± 0,43 comparées à Tart. On note une diminution de la fiabilité des mesures de température pour des valeurs extrêmes, notamment en cas d'hypothermie profonde ≤ 35°C, avec un biais et des limites d'agrément de -0,49 ± 0,55°C, respectivement. On retrouve une dermabrasion, sans séquelle, sous le capteur chez 2 patients. Aucune allergie n'est survenue, ni décollement accidentel.

    Conclusion : La mesure de la Tzhf semble fiable comparée à la Tart. dans un large intervalle de température. Toutefois, de nouvelles études sont nécessaires pour évaluer le SpotOnTM spécifiquement dans l'hypothermie chez des patients de réanimation.

  • Étude des propriétés pharmacocinétiques (plasmatiques et pulmonaires) de la colistine et du colistiméthate sodique (CMS) après l'administration d'un premier aérosol de 0,5 million d'UI de CMS chez 12 patients de réanimation présentant une infection pulmonaire à bacille(s) à Gram négatif    - Cormier Marielle  -  01 mars 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont une importante source de morbi-mortalité en réanimation majorée par l'émergence des résistances bactériennes. La colistine, longuement délaissée à cause de sa néphrotoxicité, suscite un regain d'intérêt, comme traitement de sauvetage dans les infections à bacilles à Gram négatifs (BGN) multi résistants. Une étude des propriétés pharmacocinétiques du colisthiméthate sodique (CMS) et de la colistine (Boisson M. Antimicrob Agents Chemother 2014 ; 7331-9) a montré que la nébulisation de 2 millions d'UI de CMS permettait d'atteindre des concentrations intra-alvéolaires de colistine largement supérieures aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) des BGN. L'objectif de cette étude était d'étudier les propriétés pharmacocinétiques (plasmatiques et pulmonaires) de la colistine et du CMS après l'administration d'un premier aérosol de 0,5 million d'UI de CMS chez 12 patients de réanimation présentant une infection pulmonaire à BGN.

    Méthode :

    Après accord du CPP Ouest III et obtention d'un consentement éclairé, 12 patients de réanimation, intubés, ventilés, atteints d'une PAVM à BGN ont été inclus entre juillet 2014 et avril 2015. Ils ont reçu un aérosol de 0,5 millions d'UI de CMS grâce à un nébuliseur à membrane vibrante pendant environ 30 minutes. Plusieurs prélèvements sanguins ont été réalisés : avant l'aérosol puis à 30 min, 1h, 2h, 3h, 5h et 8h. Des prélèvements alvéolaires étaient également réalisés, par mini-lavage broncho-alvéolaire à 1h et 3h de l'aérosol pour les 6 premiers patients puis à 5h et 8h pour les 6 derniers. Les échantillons étaient ensuite centrifugés (+4°C, 3000g) puis immédiatement congelés. Les dosages de CMS et de colistine ont été effectués par une méthode HPLC couplée à la spectrométrie de masse. Les concentrations alvéolaires ont été corrigées selon la méthode de l'urée.

    Résultats :

    Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des concentrations intra-alvéolaires en colistine à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 1,60 μg/mL [0,84 - 15,08 μg/mL], 1,96 μg/ml [0,84 - 7,67 μg/mL], 14,25 μg/ml [1,94 – 20 ,11 μg/mL] et 2,10 μg/ml [0,62 – 5,32 μg/mL]. La concentration plasmatique de CMS croit rapidement pour atteindre la concentration maximale moyenne (Cmax) de 0,054 +/- 0,032 μg/ml puis décroit progressivement. Le temps pour atteindre la Cmax (Tmax) est en moyenne 0,99 h +/- 0,58 h. A l'opposé, la concentration plasmatique de colistine croit progressivement jusqu'à la Cmax qui a pour valeur moyenne 0,030 +/- 0,014 μg/ml puis reste stable les heures suivantes. Le Tmax est en moyenne de 3,71 h +/- 2,51 h. Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des rapports des concentrations en colistine intra-alvéolaires et plasmatiques à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 89 [33 - 1077], 85 [31 - 320], 386,68 [121,52 – 654,13] et 108,98 [14,71 - 408,18].

    Conclusion :

    Après un aérosol de 0,5 MUI de CMS, les concentrations intra-alvéolaires de colistine sont inférieures aux CMI des BGN de sensibilité diminuée à la colistine. Cette posologie, bien qu'elle permette d'avoir des concentrations intra-pulmonaires largement supérieures aux concentrations plasmatiques, ne semble pas suffisante pour traiter efficacement les PAVM à BGN multi-résistants sans risquer de favoriser le développement de mutants résistants.

  • Étude in vitro de l'impact du sugammadex sur les paramètres thromboélastométriques chez le modèle porcin    - Rieant Elena  -  01 mars 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le Sugammadex, une gamma-cyclodextrine, est un inhibiteur de curares stéroïdiens. Parmi ses rares effets secondaires, plusieurs cas cliniques ont fait état d'allongement du TP et du TCA. Des études récentes n'ont cependant par mis en évidence d'augmentation du risque hémorragique post opératoire après un bolus de Sugammadex. L'objectif de ce travail est d'évaluer in vitro par thromboélastométrie par une étude dose-effet l'impact du Sugammadex sur les paramètres viscoélastiques du caillot chez un modèle porcin.

    Matériel et Méthodes : 8 ml de sang total ont été prélevés chez 8 porcs sous anesthésie générale pour une étude ancillaire. Chacun des échantillons de sang total a été testé par thromboélastométrie en EXTEM et en INTEM sans dilution, après l'adjonction de 15µl de NaCl 0,9%, de 15µl de solution de Sugammadex de concentrations croissantes correspondant à la concentration plasmatique théorique suivant l'administration respectivement de 2, 4, 16 et 32 mg/kg de Sugammadex. Les valeurs du CT, CFT et MCF ont été relevées pour chacune des conditions testées. Dans le même temps une numération était prélevée sur chacun des porcs.

    Résultats : Les résultats sont exprimés en moyenne avec l'écart-type. Les porcs étaient comparables concernant les données de la numération de formule sanguine. En EXTEM, le CT était significativement allongé pour les concentrations de Sugammadex de 16 et 32 mg par rapport au prélèvement témoin (61±6 sec vs 77±8 sec et 88±12 sec). Le CFT était significativement plus court pour les doses de 16 et 32mg/kg que pour le sang témoin (77±14 sec vs 54±4 sec et 54±4 sec). Il n'y avait par contre aucune différence sur le MCF. En INTEM, il n'était retrouvé aucune différence significative pour le CT, le CFT et le MCF entre les différentes concentrations testées.

    Conclusion : Un allongement du délai de coagulation et un temps de formation du caillot plus court après activation de la voie extrinsèque ont été mis en évidence de manière significative pour des concentrations plasmatiques de Sugammadex théoriquement obtenues pour des doses administrées de 16 et 32mg/kg. La fermeté du caillot n'était néanmoins pas altérée. Ce travail suppose une éventuelle interaction du Sugammadex avec le facteur tissulaire.

  • Réduction de l’oedème pulmonaire neurogénique lors du passage en mort encéphalique par l’utilisation de béta 2 mimétiques    - Pontier Bénédicte  -  01 mars 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    La transplantation pulmonaire se situe seulement au 4e rang des organes greffés notamment à cause de la survenue d’un oedème pulmonaire neurogénique (OPN) secondaire au réflexe de Cushing précédant la mort encéphalique (ME). Les béta 2 mimétiques (β2M) inhalés augmente la clairance de l’eau pulmonaire extravasculaire (EPEV). L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité du pré- et post-conditionnement pulmonaire par l’administration de β2M dans un modèle porcin de ME.

    Matériel et méthodes

    La ME de douze porcs (Large White, 35–52 kg) est provoquée par l’inflation d’un ballonnet intracrânien sous anesthésie générale. Chez 6 porcs (groupe β2M), 5 mg de salbutamol a été administré en aérosol avant et 120 min après l’induction de la ME. Chaque animal a été monitoré par un système PICCO®. Le débit cardiaque (DC) et la fréquence cardiaque (FC), le volume télédiastolique indexé (VTDI), l’EPEV, la pression artérielle moyenne (PAM), la fraction d’éjection globale (FEG) et le rapport PaO2/FiO2 (P/F) ont été relevés à T0, au moment du passage en ME (ME), à 60, 120, 180 et 240 min après passage en ME. Les résultats sont exprimés en médiane ± interquartiles 1 et 3.

    Résultats

    Dans le groupe β2M, l’EPEV n’augmente pas significativement par rapport à T0 contrairement au groupe témoin lors du passage en ME. L’EPEV est significativement plus élevée dans le groupe témoin que dans le groupe β2M au moment du passage en ME. Il n’y a pas de différence significative de l’EPEV entre les 2 groupes à 240 min post-ME. La fréquence cardiaque augmente significativement dans le groupe contrôle au moment du passage en ME (groupe témoin : 120 batt/min [113-143] vs 280 batt/min [280-286] p=0,002) mais reste significativement plus élevé dans le groupe β2M. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 groupes concernant les calculs de P/F, le VTDI, la FEG, le DC et la PAM.

    Discussion

    L’utilisation d’aérosol β2M semble avoir un effet sur la clairance de l’EPEV quand ils sont administrés avant le passage en ME. Il n’y a aucun effet après le passage en ME avec un volume d’EPEV identique au moment du prélèvement. L’utilisation de β2M en aérosol induit une tachycardie importante potentiellement délétère.


  • Évaluation des pratiques transfusionnelles au bloc opératoire au CHU de POITIERS dans le cadre de l'étude internationale multicentrique ETPOS    - Arcade Anne-laure  -  06 novembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En per-opératoire, les patients peuvent être victimes d'anémie aiguë. La Haute Autorité de Santé a établi des seuils transfusionnels adaptés aux antécédents des patients. Selon la littérature, le régime de transfusion restrictif visant une hémoglobinémie-cible plus basse que le régime libéral est aussi sûr que ce dernier. Le but de cette étude dirigée par l'European Society of Anaesthesiology était d'évaluer les pratiques transfusionnelles actuelles au bloc opératoire.

    Patients et méthodes : Le CHU de POITIERS a participé à cette étude observationnelle, prospective, multicentrique internationale. Les patients adultes bénéficiant d'une transfusion per-opératoire d'au moins un concentré globulaire (CGR), hors chirurgies cardiaques et traumatiques urgentes, étaient suivis jusqu'à la fin de leur hospitalisation et au maximum pendant 30 jours (J30). Le nombre de CGR et d'autres produits sanguins labiles transfusés, les agents médicamenteux administrés, les motifs déterminant la transfusion de CGR, l'admission imprévue en unité de soins intensifs, la mortalité à J30 et des données biologiques étaient relevés.

    Résultats : Parmi les patients de chirurgie, 51 ont été transfusés et inclus (hommes : 47 %, âge moyen de 64,9 +/- 17,7 ans, score ASA supérieur ou égal à III : 72 %), soit 1,2 % de l'effectif. Les chirurgies orthopédiques, viscérales et vasculaires étaient les plus pourvoyeuses de transfusions. Les patients recevaient en per-opératoire une quantité médiane de 2 [2 - 3] CGR. Le remplissage vasculaire était assuré pour tous les patients par des cristalloïdes et pour 37 % par des colloïdes ; le ratio PFC : CGR le cas échéant était de 1,18. L'acide tranexamique était très peu utilisé (POITIERS : 3,9 %, au niveau européen : 13 %). En analyse univariée, le saignement massif était associé à un plus grand nombre de CGR transfusés. Le motif principal faisant initier la transfusion à POITIERS était le taux d'Hb (92 % des cas), alors à 8,2 +/- 1,3 g/dL, associé à un ou plusieurs autres paramètres. Au niveau européen, le taux d'Hb et les paramètres physiologiques étaient les deux principaux motifs (respectivement, dans 41 % et 39 % des cas). L'hémoglobinémie post-opératoire était haute : 10,7 +/- 1,7 g/dL. L'admission en unité de soins continus ou en réanimation concernait 43 % des patients, dont 36 % d'admission imprévue. Douze pour cent de l'effectif décédaient durant le suivi et 23 % restaient hospitalisés à J30, sans association avec la transfusion.

    Conclusion : La transfusion per-opératoire est le plus souvent de deux ou plus CGR, initiée par le taux d'Hb. Le seuil transfusionnel est plus bas que par le passé, mais le taux d'Hb post-opératoire est bien supérieur aux recommandations, suggérant qu'il faudrait transfuser en quantité moindre. La mortalité dans l'étude était très élevée. L'étude multicentrique, une fois publiée, apportera peut-être des explications supplémentaires.

  • Évaluation des connaissances sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes, des proches de patients cérébrolésés hospitalisés en réanimation au CHU de Poitiers    - Gaufichon Anne-Emmanuelle  -  14 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    En France, la majorité des prélèvements d'organes provient de donneurs en état de mort encéphalique (moins de 1% des décès survenant à l'hôpital). Du fait de l'élargissement des indications médicales et du vieillissement de la population, le nombre de patients inscrit sur liste d'attente de greffe ne cesse de progresser. De plus, la moitié des donneurs potentiels ne sont pas prélevés. Le refus du défunt ou de sa famille, reste en 2013 la raison principale de non prélèvement. Des études précédentes ont montré que ces refus étaient majoritairement dus à l'ignorance de la volonté du défunt et à un manque de connaissances de la population sur la mort encéphalique et le prélèvement d'organes.

    Cette étude prospective, monocentrique, menée de juillet 2013 à juillet 2015 dans les réanimations chirurgicale et neurochirurgicale du CHU de Poitiers, visait à évaluer les connaissances des proches de patients cérébro-lésés hospitalisés en réanimation, à propos du coma, des séquelles éventuelles, de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes au moyen d'un questionnaire anonyme distribué aux proches à l'issue d'un second entretien médical. Un score de réponses correctes sur 10 était établi.

    Nous avons recueilli et analysé 28 questionnaires. La médiane des scores de bonnes réponses était de 5/10. Seule une personne a donné une réponse correcte et complète à la question sur la signification de la mort encéphalique et un tiers des répondants ont donné une réponse fausse. Au sujet de la loi relative au prélèvement d'organes, seuls 43% des répondants disaient en connaître l'existence et seuls 14% connaissaient le contenu de cette loi. 64% des répondants avaient déjà parlé du prélèvement d'organes au sein de leur famille mais seuls 29% des répondants déclaraient que leur proche hospitalisé leur avait donné son avis à ce sujet et seuls 39% des répondants déclaraient avoir eux-mêmes exprimé leur avis à leurs proches. Les personnes ayant exprimé leur position avaient des meilleurs scores que les autres : 64% des personnes ayant exprimé leur position avaient un score de bonne réponse supérieur à 5/10 contre 35% pour les autres.
    La raison principale pour laquelle ils refusaient le prélèvement d'organes était le refus de prendre une telle décision sans connaître la volonté de leur proche à ce sujet (54%). Dans 82% des cas, les répondants n'avaient pas connaissance d'éventuelles directives anticipées de leur proche. Seuls 21% des répondants s'estimaient très bien informés au sujet du prélèvement d'organes et 61% auraient souhaité avoir de plus amples informations sur ce sujet. La source d'information principale des personnes interrogées était les médias. Enfin, 43% des répondants avaient trouvé le questionnaire choquant.

    La principale limite de cette étude est le faible nombre de questionnaires récupérés du à la difficulté de le présenter aux familles dans ce contexte difficile.

    Cette étude, dont les résultats sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, révèle à la fois un manque de connaissances et un manque de discussion au sujet de la mort encéphalique et du prélèvement d'organes, pouvant influencer négativement l'acceptation du prélèvement d'organes.
    Ainsi, il parait essentiel de sensibiliser la population à ce sujet afin de favoriser le dialogue et le positionnement de chacun de son vivant, afin de diminuer le nombre des refus lié à un défaut d'information ou à la méconnaissance de la volonté du défunt.

  • Accompagnement à la prescription des examens complémentaires en Réanimation : impact sur l'incidence des prescriptions et les coûts    - Autet Louis- marie  -  24 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prescription d'examens complémentaires en réanimation à visée systématique est de plus en plus contestée. Au vu des pertes sanguines, de l'irradiation et des coûts, des prescriptions argumentées, à la demande, et donc moins fréquentes, sont souhaitables. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact de mesures éducationnelles sur les volumes et coûts de prescription de 7 examens complémentaires fréquemment prescrits en réanimation.

    Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude multicentrique, prospective et interventionnelle de type « avant-après » dans 4 services de réanimation du groupe Atlanréa. La période contrôle (patients hospitalisés du 1er avril au 31 juillet 2011) correspond aux habitudes des cliniciens, et a été comparée à la période interventionnelle (patients hospitalisés du 1er avril au 31 juillet 2012). L'intervention a consisté en une information incitative hebdomadaire, et à l'apposition dans chaque chambre, d'une plaquette récapitulant par examen, son coût et ses indications. Les 7 examens suivants ont été évalués : numération sanguine et plaquettaire, ionogramme sanguin et urinaire, TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activée), gaz du sang et radiographie thoracique. Leurs densités d'incidence par période ont été comparées en utilisant le modèle de Poisson ou binomial négatif.

    Résultats : 1817 patients ont été inclus (groupe contrôle = 886 ; groupe intervention = 931). Les prescriptions d'examens biologiques ont diminué significativement avec la stratégie à la demande, avec une variation relative de -7,48% (IC95% : -9,17 ; -5,79) par patient-jour, et -11,05% (IC95% : -12,73 ; -9,36) par séjour patient. Idem pour les prescriptions de radiographies thoraciques : -10,09% (IC95% : -15,32 ; -4,86) par patient-jour et -13,74% (IC95% : -18,97 ; -8,51) par séjour-patient. L'économie réalisée, extrapolée sur 1 an, est de 129000 €. L'étude ancillaire réalisée à Poitiers 1 an après la fin de l'intervention montre une réascension des prescriptions d'examens complémentaires.

    Conclusion : La combinaison de 2 outils éducationnels simples a permis une réduction significative du nombre d'examens complémentaires courants en réanimation.

  • Evaluation du monitorage de la température centrale par la méthode non invasive du « zero heat flux » au bloc opératoire    - Hammas Sanaa  -  23 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le monitorage de la température centrale est une préoccupation centrale en anesthésie pour chirurgie majeure. La technique de référence est la sonde de Swan-Ganz™. La sonde thermique œsophagienne, considérée comme équivalente, a été choisie comme méthode de référence dans cette étude évaluant un nouveau dispositif, le 3M™SpotOn™ qui présente l'avantage d'être non invasif.

    Matériel et méthodes : L'étude a inclus 30 patients admis au bloc opératoire pour une chirurgie digestive ou générale d'une durée prévisible de plus de 2h. Le monitorage en continu de la température a été effectué simultanément par le biais d'un capteur 3M™SpotOn™ et d'une sonde thermique œsophagienne Mon-a-Therm™ (Covidien™). Les variables quantitatives sont présentées en médiane, 1er et 3ème quartiles.
    L'analyse statistique a été réalisée par la méthode de Bland-Altman afin de déterminer le biais et les limites d'agrément ajustées en raison de la réalisation de plusieurs mesures par patient. Une analyse multivariée a étudié les facteurs susceptibles d'influencer la précision des mesures de Tsurf.

    Résultats : L'analyse a porté sur 4042 paires de mesures. Le biais constaté entre la Tsurf et la Toeso est de -0,13°C pour des limites d'agrément inférieure et supérieure de respectivement -0,70 et 0,45°C. Les valeurs de Tsurf relevées varient dans un intervalle de 34,1 à 38,8°C. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tsurf sont l'administration de noradrénaline IVSE avec un OR de 0,13 [IC95% 0,06 ; 0,24] et l'injection d'éphédrine en bolus avec un OR de 2,46 [IC95% 1,33 ; 3,59]. Aucune intolérance au capteur n'a été constatée.

    Conclusion : La mesure de la Tsurf semble fiable comparée à la Toeso avec un biais stable dans un large intervalle de températures et avec une précision cliniquement satisfaisante.

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