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Gynécologie obstétrique

Les travaux sélectionnés

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  • La prise en charge de la dystocie d'engagement pendant l'accouchement du XVIème siècle à nos jours    - Parnaud Camille  -  13 février 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La science médicale évolue à travers le temps et se régénère de manière successive. Certaines pratiques médicales et chirurgicales disparaissent ; de fait, l'enseignement lui-même est en constante mutation. Le but de l'étude est de retracer la prise en charge de la dystocie d'engagement au cours de l'Histoire au travers des écrits et des dessins obtenus dans les traités obstétricaux au cours des cinq derniers siècles.

    Matériel et Méthode : Les données proviennent des traités obstétricaux de l'époque, des études historiques et médicales. La revue de la littérature a été effectuée sur PubMed, la Bibliothèque Nationale de France, Gallica, CAIRN, Biusante.parisdescartes. Le vocabulaire utilisé à l'époque est adapté avec des termes modernes. Cette étude ne se limite pas à la description purement historique des traités, mais à la réflexion des connaissances en mécanique obstétricale mêlée aux croyances de l'époque. Le plan de cette thèse suit un découpage en périodes historiques.

    Résultats : Les avancées technologiques et découvertes intellectuelles ont marquées les siècles. De la mise en évidence de la dystocie mécanique à la dystocie dynamique, avec un toujours un réel désir de transmettre son savoir à travers les différents traités obstétricaux. Les différents siècles sont marqués par ordre chronologique par la transmission de l'Art des matrones aux chirurgiens, les débuts de l'extraction instrumentale, l'interventionnisme chirurgical par la symphyséotomie puis la césarienne avec enfin la place de l'imagerie et des ocytociques ; tout en faisant évoluer les différentes positions d'accouchement.

    Conclusion : L'influence des pratiques ont été considérables, disparaissant pour ressurgir parfois plusieurs siècles plus tard. La grossesse et l'accouchement sont des phénomènes d'une grande complexité et susceptibles de nombreuses déviations. Une vision claire de l'évolution de l'obstétrique, à travers les pans d'ombre et les avancées grandioses, permet d'en arriver à l'Art des accouchements sophistiqué que connaissent les sociétés développées d'aujourd'hui.

  • État des lieux des pratiques instrumentales au CHU de Poitiers : étude observationnelle exhaustive sur deux ans    - Sohier-Lépine Marlène  -  24 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les accouchements instrumentaux sont soumis à une jurisprudence sévère pour les traumatismes maternels ou fœtaux engendrés. En s'appuyant sur les aspects médico-légaux de l'accouchement instrumental, nous avons créé un compte rendu d'accouchement instrumental, tel un compte rendu opératoire permettant à l'obstétricien de recueillir les modalités et les évènements indésirables survenus lors de l'accouchement instrumental. L'analyse exhaustive de ces données a permis de réaliser un état des lieux des pratiques dans notre équipe. Objectif : Décrire les modalités de réalisation des accouchements instrumentaux dans notre centre, et décrire la morbidité maternelle et néonatale associée en fonction du type d'instrument.

    Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique concernant tous les accouchements instrumentaux du 1er Mai 2017 au 24 Mai 2019 en présentation céphalique, de singletons vivants, après 34 semaines d'aménorrhée. ous avons décrit les caractéristiques maternelles et les modalités de l'accouchement instrumental. La morbidité maternelle (déchirure périnéale, LOSA, épisiotomie) et néonatale (pH, Apgar 5 minutes, lésions du pôle céphalique) étaient collectées et analysées en population globale puis en fonction du type d'instrument. Les méthodes statistiques habituelles étaient utilisées avec un seuil de significativité p<0,05.

    Résultats : nous avons enregistré 489 accouchements instrumentaux sur les 4865 naissances de la période étudiée (soit 10,2%) : 312 ont été réalisé à l'aide d'une ventouse (63,8%), 92 avec des forceps (18,8%), 14 avec des spatules (2,9%) et 71 avec deux instruments utilisés de manière séquentielle (14,5%). Le risque de déchirure périnéale du 1er et 2ème degré n'était pas associé au type d'instrument utilisé. Il n'y a pas d'association entre le type d'instrument et le risque de LOSA. Il n'y a pas de différence entre les différents instruments pour la morbidité néonatale globale. L'utilisation séquentielle de deux instruments entraine une plus grande morbidité maternelle et néonatale.

    Conclusion : Nos pratiques instrumentales et les morbidités maternelles et néonatales sont comparables aux pratiques nationales et à la littérature internationale. À l'exception des LOSA pour lesquelles nous avons un biais d'indication puisque nous utilisons plus de ventouses que de forceps ou spatules.

    Discussion : Le relevé systématique des données maternelles et néonatales lors d'une extraction instrumentale apporte des données importantes et en détail sur le plan médico-légal. Intégrer un document photographique en cas de lésions néonatales permettrait ultérieurement de montrer de manière objective la réalité de l'ampleur des lésions en cas d'une expertise contradictoire. Ce type de compte rendu devrait être développé dans le cadre des pratiques professionnelles mais également dans le cadre de l'accréditation.

  • Évaluation de la survie des patientes opérées en chirurgie première d'un cancer épithélial de l'ovaire de stade avancé avec un haut PCI initial versus après chimiothérapie néoadjuvante    - Mérouze Martin  -  14 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer de l'ovaire est le 8ème cancer chez la femme en termes d'incidence mais le 5ème en matière de mortalité avec plus de 3000 décès par an. Il est malheureusement diagnostiqué dans 70% des cas à un stade avancé correspondant à une carcinose péritonéale. Le traitement comprend une prise en charge chirurgicale et de la chimiothérapie.

    Matériels et méthodes : Toutes les patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade avancé opérées dans le service de gynécologie du CHU de Poitiers entre 2010 et 2018 ont été incluses. L'objectif principal est d'étudier la survie globale des patientes opérées d'un cancer de l'ovaire épithélial infiltrant de stade avancé avec un haut PCI initial en chirurgie première versus chimiothérapie néoadjuvante.

    Résultats : 65 patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade III ou IV de la classification de la FIGO 2018 avec un PCI moyen à 20 ont été incluses dans l'étude. 29 patientes dans le groupe chirurgie première et 36 patientes dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie globale du groupe chirurgie première est de 67 mois soit 5,6 ans contre une médiane de survie de 41 mois soit 3,4 ans pour le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie sans récidive du groupe chirurgie première est de 33 mois soit 2,7 ans contre 20 mois soit 1,6 ans dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. Les résultats ne sont pas significatifs. Le taux de chirurgie de cytoréduction complète dans la cohorte globale était de 81%, et de 95% dans le groupe chirurgie première. En analyse multivariée pour la survie globale et la survie sans récidive le facteur pronostic majeur significatif est le résidu tumoral post opératoire non nul, avec RR=5.47 (1.63-18.37)IC95% ; p=0.006 et RR=2.59 (1.07–6.30)IC95% ; p=0.04 respectivement.

    Discussion-Conclusion : L'élément le plus important est donc de réaliser une chirurgie complète sans résidu tumoral en fin d'intervention, si possible première car semblant améliorer la survie globale, ou après chimiothérapie néoadjuvante si la chirurgie complète ne peut pas être réalisée d'emblée, pour ces cancers ovariens infiltrants épithéliaux de stade avancé avec de hauts PCI.

  • Évaluation globale de la prise en charge des patientes présentant un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers entre 2013 et 2018 à l'aide des critères EUSOMA    - Pellevoizin Raphaël  -  04 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La société EUSOMA a établi des critères de qualité de prise en charge du cancer du sein. L'objectif de cette étude était de décrire le cheminement clinique pré-thérapeutique des patients atteints d'un cancer du sein et d'évaluer les déterminants de la conformité aux indicateurs de qualité EUSOMA.

    Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique, a inclus sur 5 ans tous les patients opérés pour un cancer du sein dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Poitiers. Les données de prise en charge de nos patients ont été évalués à l'aide des indicateurs EUSOMA.

    Résultats: Entre le 01/01/2013 et le 01/01/2018, 606 patients ont été inclus. La prise en charge dans la filière de soins du cancer du sein opérable au CHU de Poitiers était conforme aux recommandations EUSOMA pour 25 des 29 indicateurs. En analyse multivariée, 3 facteurs indépendants étaient associés à un retard de prise en charge (délai supérieur à 6 semaines) : l'âge élevé (OR=1.02 ; IC95% [1,00 ; 1,04]), un grade histo-pronostique SBR ≤ 2 ( OR = 1.92 ; IC95%[1,09 ; 3,36]) et la distance du domicile (fait de résider dans un autre département que la Vienne (86) )(OR = 1.90 ; IC95%[1,10 ; 3,29]).

    Conclusion : En dehors du délai de prise en charge chirurgicale qui semble devoir être amélioré, nous avons objectivé des pratiques cohérentes concernant la prise en charge thérapeutique des cancers du sein opérables au CHU de Poitiers.

  • Évaluation des pratiques professionnelles sur la pratique de l'épisiotomie dans le Poitou-Charentes    - Gérard Armance  -  11 avril 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'épisiotomie est une opération chirurgicale qui consiste à inciser le périnée durant l'accouchement afin d'agrandir l'orifice vulvaire. Celle-ci a été longtemps réalisée de façon quasi systématique afin de diminuer les déchirures périnéales sévères. Au moment de la publication de nouvelles recommandations sur la pratique de l'épisiotomie par le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, une évaluation des pratiques dans le Poitou-Charentes a été réalisée.

    Matériels et Méthodes : Une enquête d'épidémiologie avec 20 questions envoyées par internet et réponses en ligne sur la pratique de l'épisiotomie en salle de naissance. Ce questionnaire a été transmis aux obstétriciens et sages-femmes des douze maternités du Poitou-Charentes. Cent soixante-seize praticiens ont répondu, dont cent quarante sages-femmes et trente-six obstétriciens.

    Résultats : Les obstétriciens et les sages-femmes du Poitou-Charentes ne réalisaient pas d'épisiotomie systématiquement en cas d'accouchement par voie basse spontané. L'information donnée à la patiente était donnée une fois l'accouchement terminé pour cinquante-huit sages-femmes et dix médecins. Les praticiens réalisaient majoritairement une épisiotomie médio-latérale. Trente pour cent de praticiens réalisaient une épisiotomie lorsque le périnée semblait se rompre en vue de limiter les déchirures sphinctériennes. Vingt pour cent des praticiens réalisaient une épisiotomie pour limiter la récidive des déchirures sphinctériennes lorsqu'il existait un antécédent de lésion périnéale stade III ou IV.

    Conclusion : Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique(CNGOF), publiées en décembre 2018 permettent d'homogénéiser les bonnes pratiques dans notre région, et conforter ceux qui les pratiquent déjà. L'indication de l'épisiotomie au cours de l'accouchement est évidemment fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales. Cependant un soutien scientifique permet d'ajuster au mieux nos pratiques. Quant à la patiente, en plus de l'information orale, des fiches d'informations exclusivement destinées à donner des renseignements par écrit pourraient être proposées lors d'une consultation de grossesse.

  • Mise en place d'un modèle de simulation en chirurgie gynécologique de curage axillaire sur modèle cadavérique    - Le Saoult Jérémy  -  13 novembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La lymphadenectomie axillaire est une intervention chirurgicale fréquente que tout jeune chirurgien doit apprendre à maîtriser. Pour respecter le principe de « jamais la première fois sur le patient », de nouvelles modalités d'enseignement apparaissent en chirurgie, via la simulation. Nous proposons la mise en place d'une grille d'évaluation de la lymphadenectomie axillaire en simulation sur cadavre, applicable à l'enseignement des internes.

    Matériel et Méthodes : Selon la méthode Delphi, nous réalisons une grille d'évaluation à l'aide d'un groupe d'experts. Après notation individuelle des items puis réunion de synthèse, une grille est proposée à la mise en pratique. 2 contre experts sont évalués par 2 examinateurs indépendant, en séance de simulation de lymphadenectomie axillaire sur cadavre. La cohérence externe de la grille est évaluée par calcul du Kappa de Cohen.

    Résultats : La grille testée présente un accord quasi-parfait entre observateur, avec un Kappa=0,924. 3 items sont non évaluables dont 2 pour raisons techniques, le dernier par manque de contextualisation. La grille finale comporte 26 items répartis en 9 composantes.

    Discussion : Actuellement, la formation pratique des chirurgiens est une priorité de la formation initiale et continue. Un enseignement par simulation sur cadavre de la lymphadénectomie axillaire est envisageable à l'aide de cette échelle validée d'évaluation. Malgré les effectifs faibles en don du corps, il semble applicable aux internes dans les centres de simulation français, au moyen d'un scénario conforme aux recommandations de l'HAS.

  • Quel peut être l'apport de la classification de Robson dans l'analyse des pratiques d'une maternité à faible taux de césarienne ? : analyse rétrospective de 17 ans    - N'Doye Yave Aïcha  -  12 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Évaluer l'apport de la classification de Robson dans l'analyse des pratiques d'une maternité de niveau 3 à faible taux de césarienne.

    Méthode : Étude rétrospective réalisée à la maternité du CHU de Poitiers. Les données ont été recueillies sur la base du registre Audipog sur une période de17 ans. Les accouchements ont été répartis selon les 10 groupes de la classification de Robson. Nous avons décrit l'évolution de notre taux global de césariennes ainsi que l'évolution dans chaque groupe, en identifiant les groupes les plus contributeurs. Les données prénatales sur le mode de déclenchement du travail, l'accouchement, ainsi que l'état néonatal, ont été recueillis.

    Résultats : 40510 accouchements ont été inclus dont 6240 césariennes (taux global à 15,4%) avec une augmentation du taux annuel de 13,4% en 2000 à 17,9% en 2016. Les indications les plus contributrices au taux de césarienne global étaient : les accouchements prématurés, avec 2,56% de contribution absolue (groupe 10) ; suivi des grossesses multiples, avec 2,55% (groupe 8), et des grossesses uniques, à terme, en présentation céphalique chez les nullipares ayant un travail ou une césarienne programmée, avec 2,26% (groupe 2). Le taux de césarienne a augmenté pour les utérus cicatriciels à terme en présentation céphalique (groupe 5), de 32,5 à 48,2%, alors qu'il diminue de 50% à 43,1% pour les sièges à terme chez la nullipare (groupe 6), de même que de 43,1% à 35,5% pour les grossesses multiples (groupe 8).

    Conclusion : Cette classification reste utile dans une équipe à faible taux de césarienne. Elle permettrait d'identifier les indications de césarienne pour lesquelles une évolution des pratiques obstétricales est envisageable.

  • Indications du test de Kleihauer-Betke aux urgences obstétricales : état des lieux, répercussions sur les pratiques et revue de la littérature    - Aublanc Mathilde  -  02 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Aujourd'hui, même s'il est décrié, le test de Kleihauer reste le gold standard dans le diagnostic des hémorragies fœto-maternelles (HFM). A l'heure actuelle les biologistes s'interrogent sur l'homogénéisation de l'utilisation de ce test. Il semble légitime que les obstétriciens en fassent de même, en se penchant sur les indications de cet examen dans leur pratique quotidienne.

    Objectif : Quelles sont les indications du test de Kleihauer (TK) aux urgences obstétricales ? Le TK est appréhendé ici à travers la prise en charge et le dépistage de l'HFM, et non à travers le cas de l'allo-immunisation fœto-maternelle.

    Matériels et méthodes : Nous avons étudié des femmes enceintes à partir de 24 SA, ayant bénéficié d'un test de Kleihauer au décours d'une consultation aux urgences obstétricales, sur une période de 5 ans. Nous proposons un état des lieux de nos pratiques à travers une étude rétrospective mono centrique observationnelle.

    Résultats : Au total, 390 patientes ont été incluses : 378 présentaient un test négatif, 1 patiente avec un test ininterprétable et 11 (2,82%) patientes avaient un résultat positif au test. Sur une période de 5 ans, 218 (55,9%) patientes ont consulté pour diminution des MAF (4 TK positifs); 121 (31,0%) patientes ont consulté pour métrorragies (5 TK positifs) ; enfin 51 (13,1%) patientes ont consulté suite à un traumatisme maternel (2 TK positifs et un TK ininterprétable). Après analyse des dossiers médicaux en cas de résultat positif au TK, aucune séquelle ou anémie fœtale n'a été constatée à la naissance.

    Discussion : Sur 5 ans nous avons donc observé une augmentation majeure du nombre de TK demandés aux urgences. Pourtant, après revue de la littérature, la diminution des MAF semble être la seule indication justifiant la prescription en urgence d'un TK afin de dépister une HFM.

  • Comparaison entre Misoprostol et Sulprostone pour le déclenchement des interruptions médicales de grossesse et morts fœtales in utero en cas d'uterus cicatriciel    - Bertherat Pauline  -  24 avril 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'objectif de cette étude était de comparer l'efficacité du misoprostol et du sulprostone pour le déclenchement du travail en cas d'interruption médicale de la grossesse (IMG) et de mort fœtale in utero (MFIU) au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse chez les patientes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel, avec deux protocoles similaires.

    Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude comparative rétrospective multicentrique menée dans quatre centres hospitaliers universitaires français entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2014. Nous avons recueilli les données de toutes les femmes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel et un déclenchement artificiel du travail pour une IMG ou une MFIU au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse. Les quatre centres avaient le même protocole d'induction du travail, excepté le type de prostaglandine utilisé. Le premier jour, 600 mg de mifépristone étaient administrés par voie orale, le soir du deuxième jour, des laminaires étaient placés dans le col utérin. Le troisième jour le travail était déclenché avec du misoprostol dans deux centres et du sulprostone dans les deux autres centres. Un fœticide était réalisé avant le déclenchement en cas d'IMG à plus de 22 semaines d'aménorrhée. Le misoprostol était utilisé par voie intravaginale : 1 comprimé de 200 mg toutes les 4 heures. L'administration de sulprostone consistait en une injection intraveineuse de 500 μg toutes les 10 heures. Le critère de jugement principal était le délai entre l'induction du travail et l'expulsion fœtale. Les critères de jugement secondaires étaient l'absence d'expulsion dans les 24 heures suivant le début de l'induction et la survenue de complications maternelles dans les 6 semaines post partum.

    Résultats : L'efficacité du misoprostol et du sulprostone est équivalente. Le délai d'expulsion est similaire (5h pour le misoprostol et 6,5h pour la sulprostone, p = 0,5) et le succès des deux protocoles est également équivalent avec 97,7% et 96,6% de taux d'expulsion en moins de 24 heures, respectivement (p = 0,65). Il n'y a pas de difference en terme de morbidité per et post partum.

    Conclusion : Le misoprostol et le sulprostone ont la même efficacité pour induire le travail en cas d'IMG et MFIU chez les patientes ayant un antécédent d'utérus cicatriciel, quel que soit le terme de la grossesse et le nombre de césariennes antérieures. La sécurité est bonne dans les deux cas, mais le nombre de patientes inclues est trop faible pour étudier des événements très rares comme la rupture utérine.

  • Impact du dépistage sur les parcours de santé des patientes atteintes d'un cancer du sein opérable d'emblée : données de l'étude prospective OPTISOINS01    - Cariou Amélie  -  26 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Détecté et traité à un stade précoce (T0 et/ou N0), le cancer du sein présente un  taux de survie globale à 5 ans supérieur à 90%. Le dépistage organisé a pour objectif le diagnostic de cancers à un stade plus précoce. Cependant il n'existe que peu de données évaluant son impact sur les traitements et les parcours de soins.

    Objectifs : L'objectif principal était l'évaluation de l'impact du dépistage sur la prise en charge thérapeutique des patientes ayant un cancer du sein opérable d'emblée ; et son évaluation sur l'organisation du parcours de soins, sur les besoins des patientes et sur le retentissement professionnel, constituaient les objectifs secondaires.

    Méthodes : L'analyse a porté sur les données de 379 patientes âgées de 50 à 74 ans de l'étude OPTSOINS01, prospective, multicentrique. Les caractéristiques des patientes dépistées (organisé et individuel) ont été comparées à celles des patientes avec point d'appel clinique.

    Résultats: Le dépistage permettait le diagnostic de plus de cancers in situ avec moins d'atteintes ganglionnaires, et il était réalisé dans le groupe « dépistage » moins de chimiothérapie, moins de curages axillaires et de radiothérapie ganglionnaires. En analyse multivariée, 3 facteurs étaient indépendamment associés à la prescription de chimiothérapie dont le mode de diagnostic sur point d'appel clinique (OR : 6,4 ; IC95% : 1,8- 31,2 ; p=0,01). Dans le groupe « dépistage », le recours à la chirurgie ambulatoire était plus fréquent (p<0,005). Chez les patientes actives, il existait une tendance du dépistage à diminuer la durée et le nombre des arrêts de travail. Les besoins physiques, psychologiques et d'information étaient plus élevés en cas de point d'appel clinique, notamment en périodes post-opératoire (p=0,028) et post-traitement adjuvant (p<0,005 et p=0,028).

    Discussion - conclusion : Le dépistage permet une prise en charge précoce des cancers du sein par des thérapies moins agressives, et présente un impact positif en termes organisationnel et socio-professionnel.

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