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Gynécologie obstétrique

Les travaux sélectionnés

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  • Réhabilitation améliorée des femmes césarisées : Evaluation des pratiques au sein d'une maternité universitaire    - Taillandier Pauline  -  05 février 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction. A la maternité de Poitiers, un protocole de réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) concernant les césariennes existe depuis 2015. L'objectif de cette étude était d'apprécier le degré d'application du protocole en 2018 puis en 2020 après son actualisation.

    Matériels et méthodes. Une étude descriptive, rétrospective était menée auprès des femmes césarisées en programmé ou en urgence relative, en 2018 puis en 2020. En sortie de salle de réveil, les critères d'évaluation étaient la vérification des saignements de la paroi abdominale et du globe utérin, l'obturation de la voie veineuse périphérique (VVP), l'ablation du cathéter de péridurale et de la sonde vésicale à demeure (SAD). En suites de couches, les critères d'évaluation étaient la surveillance des constantes maternelles, la prescription d'un protocole antalgique, antiémétique, anticoagulant, la reprise précoce des boissons et de l'alimentation, l'ablation de la VVP et la réalisation du lever précoce.

    Résultats. L'étude portait sur 60 femmes en 2018 et 45 femmes en 2020. Sur les 13 critères d'évaluation, 4 critères étaient peu respectés : l'obturation puis l'ablation de la VVP, l'ablation de la SAD et la surveillance des paramètres maternels, qui ne concernaient que 0 à 53% des femmes, à la différence des 9 autres critères d'évaluation, respectés chez 76 à 100% des femmes.

    Conclusion. Des audits réguliers du service pourraient être menés afin d'éclaircir le programme de la RAC sur ses points faibles. Outre l'évaluation du personnel soignant, l'implication des femmes césarisées, au cœur de ce protocole, ne doit pas être oubliée.

  • Écologie bactérienne et prise en charge des infections génitales hautes aux urgences gynécologiques du CHU de Poitiers en 2018 et 2019    - El Bouajaji Karima  -  16 juin 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection génitale haute (IGH) est un diagnostic fréquemment suspecté aux urgences gynécologiques. Cette infection peut avoir des complications à court et à long terme. La description des germes incriminés dans les IGH proviennent majoritairement de travaux anciens et/ou étrangers et nous ne disposons que de peu de données françaises sur les germes incriminés et sur la prise en charge des patientes suspectes d'IGH dans notre service.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude mono-centrique, rétrospective, descriptive, réalisée aux urgences gynécologiques du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers entre janvier 2018 et décembre 2019. Les patientes éligibles avaient consulté aux urgences gynécologiques du CHU de Poitiers, avaient bénéficié d'un prélèvement génital dans le cadre d'une suspicion d'IGH et ne s'étaient pas opposées à la consultation de leur dossier médical à des visées de recherche. Les patientes suspectées d'endométrite du post-partum ou ayant bénéficié d'un prélèvement en dehors du cadre d'une suspicion d'IGH étaient exclues. L'objectif principal était de décrire l'écologie bactérienne détectée dans les prélèvements bactériologiques des femmes suspectées d'IGH. Les objectifs secondaires étaient de décrire les modalités de prise en charge et de suivi de ces patientes.

    Résultats : Nous avons inclus 364 patientes et analysé 656 prélèvements : 310 adressés en bactériologie standard et 346 adressés en biologie moléculaire. Treize pour cent des patientes ont eu un prélèvement positif à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae ou Mycoplasme genitalium. Dans 25% des prélèvements aucun germe n'était mis en évidence. Les prélèvements étaient polymicrobiens dans 58% des cas. G. vaginalis, S. agalactiae, U. parvum et les germes anaérobies étaient les bactéries pathogènes les plus fréquemment détectés. Aucune émergence d'antibio-résistance particulière n'avait été détectée dans nos prélèvements. Chacun des facteurs de risque d'IGH et d'IST étaient recherché dans de 33% à 3 % des dossiers. La douleur pelvienne spontanée ou à la mobilisation utérine étaient spécifié chez 94% à 98% des patientes et la douleur à la palpation annexielle dans 55% des cas. Des examens complémentaires, échographie pelvienne et bilan biologique, avaient été réalisés pour 72% à 98% des patientes. Quarante-quatre pour cent des patientes avaient été vues en consultation de réévaluation précoce.

    Conclusion : Notre série constitue la plus grande série française et récente décrivant l'écologie bactérienne des IGH. Nos résultats sont en accord avec les données de la littérature. Il est nécessaire de poursuivre la sensibilisation des cliniciens et des biologistes à la prise en charge diagnostique et au suivi des patientes présentant une IGH.

  • Préservation de la fertilité dans les tumeurs ovariennes malignes : expérience du centre de prise en charge des tumeurs ovariennes labélisé European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) et centre expert Cancer Associé à La Grossesse (CALG), à l'hôpital Tenon, APHP Sorbonne Université    - Lier Agathe  -  17 mars 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les progrès réalisés dans le diagnostic précoce et l'efficacité des traitements ont permis d'augmenter le taux de survie chez les patientes atteintes de cancer (57). Par conséquent, environ 6% des personnes en âge de procréer sont des survivantes du cancer (58). Dans ce contexte spécifique, 12,4% des tumeurs malignes épithéliales ovariennes (TMEO) sont diagnostiquées avant l'âge de 44 ans, avec un taux de survie de 91,2% à cinq ans pour les stades IA et IB (9). De même, les tumeurs malignes rares ovariennes (TMRO) et les tumeurs ovariennes frontières (TFO) sont plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer (4). Les consultations personnalisées sur la fonction ovarienne après le traitement et les possibilités de préservation de la fertilité (PF) font partie des soins aux patientes en oncologie (4,9,10). Cependant, le niveau de preuve de sécurité et d'efficacité est actuellement trop limité pour permettre des recommandations précises. Par conséquent, nous rapportons l'expérience en PF pour les patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, dans un centre hospitalo universitaire labellisé European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) et réseau expert Cancer Associé à La Grossesse (CALG).

    Méthodes : Les données de 43 patientes atteintes de tumeurs malignes de l'ovaire, ayant bénéficié d'une PF entre février 2013 et juillet 2019, ont été analysées à partir de la base de données prospective unicentrique.

    Résultats : Les résultats anatomopathologiques confirmaient 5 TMEO (11,6%), 14 TMRO (32,6%), 24 TFO (55,8%). Les tumeurs étaient principalement unilatérales (81,4%) et de stade I (76,7%). L'âge moyen au moment du diagnostic et la taille de la tumeur étaient respectivement de 26,8 ± 6,9 ans et 114 ± 57 mm, le compte moyen de follicules antraux (CFA) et les taux d'AMH étaient respectivement, de 9,2 ± 5,4 et 2,3 ± 2,1 ng/ml. Six procédures de congélation des tissus ovariens ont été effectuées sur les 13 proposées. Vingt-quatre stimulations ovariennes et congélations d'ovocytes ont été réalisées chez 19 patientes, après traitement chirurgical de la tumeur, avec un délai médian de 188 jours. Le nombre moyen d'ovocytes matures collectés par stimulation était de 12,4. Au moins 10 ovocytes matures ont été congelés chez 55,6% des patientes. Deux récidives sont survenues après stimulation. Neuf grossesses dont 5 naissances vivantes ont été obtenues au cours du suivi.

    Conclusion : la congélation des ovocytes et la cryoconservation de tissu ovarien peuvent être proposées aux patientes atteintes d'une tumeur maligne de l'ovaire. Davantage de données sont nécessaires pour confirmer la sécurité de la stimulation ovarienne et de la greffe de tissu ovarien.

  • La prise en charge de la dystocie d'engagement pendant l'accouchement du XVIème siècle à nos jours    - Parnaud Camille  -  13 février 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La science médicale évolue à travers le temps et se régénère de manière successive. Certaines pratiques médicales et chirurgicales disparaissent ; de fait, l'enseignement lui-même est en constante mutation. Le but de l'étude est de retracer la prise en charge de la dystocie d'engagement au cours de l'Histoire au travers des écrits et des dessins obtenus dans les traités obstétricaux au cours des cinq derniers siècles.

    Matériel et Méthode : Les données proviennent des traités obstétricaux de l'époque, des études historiques et médicales. La revue de la littérature a été effectuée sur PubMed, la Bibliothèque Nationale de France, Gallica, CAIRN, Biusante.parisdescartes. Le vocabulaire utilisé à l'époque est adapté avec des termes modernes. Cette étude ne se limite pas à la description purement historique des traités, mais à la réflexion des connaissances en mécanique obstétricale mêlée aux croyances de l'époque. Le plan de cette thèse suit un découpage en périodes historiques.

    Résultats : Les avancées technologiques et découvertes intellectuelles ont marquées les siècles. De la mise en évidence de la dystocie mécanique à la dystocie dynamique, avec un toujours un réel désir de transmettre son savoir à travers les différents traités obstétricaux. Les différents siècles sont marqués par ordre chronologique par la transmission de l'Art des matrones aux chirurgiens, les débuts de l'extraction instrumentale, l'interventionnisme chirurgical par la symphyséotomie puis la césarienne avec enfin la place de l'imagerie et des ocytociques ; tout en faisant évoluer les différentes positions d'accouchement.

    Conclusion : L'influence des pratiques ont été considérables, disparaissant pour ressurgir parfois plusieurs siècles plus tard. La grossesse et l'accouchement sont des phénomènes d'une grande complexité et susceptibles de nombreuses déviations. Une vision claire de l'évolution de l'obstétrique, à travers les pans d'ombre et les avancées grandioses, permet d'en arriver à l'Art des accouchements sophistiqué que connaissent les sociétés développées d'aujourd'hui.

  • État des lieux des pratiques instrumentales au CHU de Poitiers : étude observationnelle exhaustive sur deux ans    - Sohier-Lépine Marlène  -  24 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les accouchements instrumentaux sont soumis à une jurisprudence sévère pour les traumatismes maternels ou fœtaux engendrés. En s'appuyant sur les aspects médico-légaux de l'accouchement instrumental, nous avons créé un compte rendu d'accouchement instrumental, tel un compte rendu opératoire permettant à l'obstétricien de recueillir les modalités et les évènements indésirables survenus lors de l'accouchement instrumental. L'analyse exhaustive de ces données a permis de réaliser un état des lieux des pratiques dans notre équipe. Objectif : Décrire les modalités de réalisation des accouchements instrumentaux dans notre centre, et décrire la morbidité maternelle et néonatale associée en fonction du type d'instrument.

    Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique concernant tous les accouchements instrumentaux du 1er Mai 2017 au 24 Mai 2019 en présentation céphalique, de singletons vivants, après 34 semaines d'aménorrhée. ous avons décrit les caractéristiques maternelles et les modalités de l'accouchement instrumental. La morbidité maternelle (déchirure périnéale, LOSA, épisiotomie) et néonatale (pH, Apgar 5 minutes, lésions du pôle céphalique) étaient collectées et analysées en population globale puis en fonction du type d'instrument. Les méthodes statistiques habituelles étaient utilisées avec un seuil de significativité p<0,05.

    Résultats : nous avons enregistré 489 accouchements instrumentaux sur les 4865 naissances de la période étudiée (soit 10,2%) : 312 ont été réalisé à l'aide d'une ventouse (63,8%), 92 avec des forceps (18,8%), 14 avec des spatules (2,9%) et 71 avec deux instruments utilisés de manière séquentielle (14,5%). Le risque de déchirure périnéale du 1er et 2ème degré n'était pas associé au type d'instrument utilisé. Il n'y a pas d'association entre le type d'instrument et le risque de LOSA. Il n'y a pas de différence entre les différents instruments pour la morbidité néonatale globale. L'utilisation séquentielle de deux instruments entraine une plus grande morbidité maternelle et néonatale.

    Conclusion : Nos pratiques instrumentales et les morbidités maternelles et néonatales sont comparables aux pratiques nationales et à la littérature internationale. À l'exception des LOSA pour lesquelles nous avons un biais d'indication puisque nous utilisons plus de ventouses que de forceps ou spatules.

    Discussion : Le relevé systématique des données maternelles et néonatales lors d'une extraction instrumentale apporte des données importantes et en détail sur le plan médico-légal. Intégrer un document photographique en cas de lésions néonatales permettrait ultérieurement de montrer de manière objective la réalité de l'ampleur des lésions en cas d'une expertise contradictoire. Ce type de compte rendu devrait être développé dans le cadre des pratiques professionnelles mais également dans le cadre de l'accréditation.

  • Évaluation de la survie des patientes opérées en chirurgie première d'un cancer épithélial de l'ovaire de stade avancé avec un haut PCI initial versus après chimiothérapie néoadjuvante    - Mérouze Martin  -  14 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer de l'ovaire est le 8ème cancer chez la femme en termes d'incidence mais le 5ème en matière de mortalité avec plus de 3000 décès par an. Il est malheureusement diagnostiqué dans 70% des cas à un stade avancé correspondant à une carcinose péritonéale. Le traitement comprend une prise en charge chirurgicale et de la chimiothérapie.

    Matériels et méthodes : Toutes les patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade avancé opérées dans le service de gynécologie du CHU de Poitiers entre 2010 et 2018 ont été incluses. L'objectif principal est d'étudier la survie globale des patientes opérées d'un cancer de l'ovaire épithélial infiltrant de stade avancé avec un haut PCI initial en chirurgie première versus chimiothérapie néoadjuvante.

    Résultats : 65 patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade III ou IV de la classification de la FIGO 2018 avec un PCI moyen à 20 ont été incluses dans l'étude. 29 patientes dans le groupe chirurgie première et 36 patientes dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie globale du groupe chirurgie première est de 67 mois soit 5,6 ans contre une médiane de survie de 41 mois soit 3,4 ans pour le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie sans récidive du groupe chirurgie première est de 33 mois soit 2,7 ans contre 20 mois soit 1,6 ans dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. Les résultats ne sont pas significatifs. Le taux de chirurgie de cytoréduction complète dans la cohorte globale était de 81%, et de 95% dans le groupe chirurgie première. En analyse multivariée pour la survie globale et la survie sans récidive le facteur pronostic majeur significatif est le résidu tumoral post opératoire non nul, avec RR=5.47 (1.63-18.37)IC95% ; p=0.006 et RR=2.59 (1.07–6.30)IC95% ; p=0.04 respectivement.

    Discussion-Conclusion : L'élément le plus important est donc de réaliser une chirurgie complète sans résidu tumoral en fin d'intervention, si possible première car semblant améliorer la survie globale, ou après chimiothérapie néoadjuvante si la chirurgie complète ne peut pas être réalisée d'emblée, pour ces cancers ovariens infiltrants épithéliaux de stade avancé avec de hauts PCI.

  • Évaluation globale de la prise en charge des patientes présentant un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers entre 2013 et 2018 à l'aide des critères EUSOMA    - Pellevoizin Raphaël  -  04 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La société EUSOMA a établi des critères de qualité de prise en charge du cancer du sein. L'objectif de cette étude était de décrire le cheminement clinique pré-thérapeutique des patients atteints d'un cancer du sein et d'évaluer les déterminants de la conformité aux indicateurs de qualité EUSOMA.

    Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique, a inclus sur 5 ans tous les patients opérés pour un cancer du sein dans le service de Gynécologie-Obstétrique du CHU Poitiers. Les données de prise en charge de nos patients ont été évalués à l'aide des indicateurs EUSOMA.

    Résultats: Entre le 01/01/2013 et le 01/01/2018, 606 patients ont été inclus. La prise en charge dans la filière de soins du cancer du sein opérable au CHU de Poitiers était conforme aux recommandations EUSOMA pour 25 des 29 indicateurs. En analyse multivariée, 3 facteurs indépendants étaient associés à un retard de prise en charge (délai supérieur à 6 semaines) : l'âge élevé (OR=1.02 ; IC95% [1,00 ; 1,04]), un grade histo-pronostique SBR ≤ 2 ( OR = 1.92 ; IC95%[1,09 ; 3,36]) et la distance du domicile (fait de résider dans un autre département que la Vienne (86) )(OR = 1.90 ; IC95%[1,10 ; 3,29]).

    Conclusion : En dehors du délai de prise en charge chirurgicale qui semble devoir être amélioré, nous avons objectivé des pratiques cohérentes concernant la prise en charge thérapeutique des cancers du sein opérables au CHU de Poitiers.

  • Évaluation des pratiques professionnelles sur la pratique de l'épisiotomie dans le Poitou-Charentes    - Gérard Armance  -  11 avril 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'épisiotomie est une opération chirurgicale qui consiste à inciser le périnée durant l'accouchement afin d'agrandir l'orifice vulvaire. Celle-ci a été longtemps réalisée de façon quasi systématique afin de diminuer les déchirures périnéales sévères. Au moment de la publication de nouvelles recommandations sur la pratique de l'épisiotomie par le Collège des Gynécologues Obstétriciens Français, une évaluation des pratiques dans le Poitou-Charentes a été réalisée.

    Matériels et Méthodes : Une enquête d'épidémiologie avec 20 questions envoyées par internet et réponses en ligne sur la pratique de l'épisiotomie en salle de naissance. Ce questionnaire a été transmis aux obstétriciens et sages-femmes des douze maternités du Poitou-Charentes. Cent soixante-seize praticiens ont répondu, dont cent quarante sages-femmes et trente-six obstétriciens.

    Résultats : Les obstétriciens et les sages-femmes du Poitou-Charentes ne réalisaient pas d'épisiotomie systématiquement en cas d'accouchement par voie basse spontané. L'information donnée à la patiente était donnée une fois l'accouchement terminé pour cinquante-huit sages-femmes et dix médecins. Les praticiens réalisaient majoritairement une épisiotomie médio-latérale. Trente pour cent de praticiens réalisaient une épisiotomie lorsque le périnée semblait se rompre en vue de limiter les déchirures sphinctériennes. Vingt pour cent des praticiens réalisaient une épisiotomie pour limiter la récidive des déchirures sphinctériennes lorsqu'il existait un antécédent de lésion périnéale stade III ou IV.

    Conclusion : Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la prévention et la protection périnéale en obstétrique(CNGOF), publiées en décembre 2018 permettent d'homogénéiser les bonnes pratiques dans notre région, et conforter ceux qui les pratiquent déjà. L'indication de l'épisiotomie au cours de l'accouchement est évidemment fonction des facteurs de risque individuels et des conditions obstétricales. Cependant un soutien scientifique permet d'ajuster au mieux nos pratiques. Quant à la patiente, en plus de l'information orale, des fiches d'informations exclusivement destinées à donner des renseignements par écrit pourraient être proposées lors d'une consultation de grossesse.

  • Mise en place d'un modèle de simulation en chirurgie gynécologique de curage axillaire sur modèle cadavérique    - Le Saoult Jérémy  -  13 novembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La lymphadenectomie axillaire est une intervention chirurgicale fréquente que tout jeune chirurgien doit apprendre à maîtriser. Pour respecter le principe de « jamais la première fois sur le patient », de nouvelles modalités d'enseignement apparaissent en chirurgie, via la simulation. Nous proposons la mise en place d'une grille d'évaluation de la lymphadenectomie axillaire en simulation sur cadavre, applicable à l'enseignement des internes.

    Matériel et Méthodes : Selon la méthode Delphi, nous réalisons une grille d'évaluation à l'aide d'un groupe d'experts. Après notation individuelle des items puis réunion de synthèse, une grille est proposée à la mise en pratique. 2 contre experts sont évalués par 2 examinateurs indépendant, en séance de simulation de lymphadenectomie axillaire sur cadavre. La cohérence externe de la grille est évaluée par calcul du Kappa de Cohen.

    Résultats : La grille testée présente un accord quasi-parfait entre observateur, avec un Kappa=0,924. 3 items sont non évaluables dont 2 pour raisons techniques, le dernier par manque de contextualisation. La grille finale comporte 26 items répartis en 9 composantes.

    Discussion : Actuellement, la formation pratique des chirurgiens est une priorité de la formation initiale et continue. Un enseignement par simulation sur cadavre de la lymphadénectomie axillaire est envisageable à l'aide de cette échelle validée d'évaluation. Malgré les effectifs faibles en don du corps, il semble applicable aux internes dans les centres de simulation français, au moyen d'un scénario conforme aux recommandations de l'HAS.

  • Quel peut être l'apport de la classification de Robson dans l'analyse des pratiques d'une maternité à faible taux de césarienne ? : analyse rétrospective de 17 ans    - N'Doye Yave Aïcha  -  12 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Évaluer l'apport de la classification de Robson dans l'analyse des pratiques d'une maternité de niveau 3 à faible taux de césarienne.

    Méthode : Étude rétrospective réalisée à la maternité du CHU de Poitiers. Les données ont été recueillies sur la base du registre Audipog sur une période de17 ans. Les accouchements ont été répartis selon les 10 groupes de la classification de Robson. Nous avons décrit l'évolution de notre taux global de césariennes ainsi que l'évolution dans chaque groupe, en identifiant les groupes les plus contributeurs. Les données prénatales sur le mode de déclenchement du travail, l'accouchement, ainsi que l'état néonatal, ont été recueillis.

    Résultats : 40510 accouchements ont été inclus dont 6240 césariennes (taux global à 15,4%) avec une augmentation du taux annuel de 13,4% en 2000 à 17,9% en 2016. Les indications les plus contributrices au taux de césarienne global étaient : les accouchements prématurés, avec 2,56% de contribution absolue (groupe 10) ; suivi des grossesses multiples, avec 2,55% (groupe 8), et des grossesses uniques, à terme, en présentation céphalique chez les nullipares ayant un travail ou une césarienne programmée, avec 2,26% (groupe 2). Le taux de césarienne a augmenté pour les utérus cicatriciels à terme en présentation céphalique (groupe 5), de 32,5 à 48,2%, alors qu'il diminue de 50% à 43,1% pour les sièges à terme chez la nullipare (groupe 6), de même que de 43,1% à 35,5% pour les grossesses multiples (groupe 8).

    Conclusion : Cette classification reste utile dans une équipe à faible taux de césarienne. Elle permettrait d'identifier les indications de césarienne pour lesquelles une évolution des pratiques obstétricales est envisageable.

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