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  • Impact du degré d'impulsivité sur le passage à l'acte violent dans la psychopathie    - Grégory-Delcampe Camille  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    À ce jour, la psychopathie est considérée comme un trouble complexe de la personnalité qui toucherait 1% de la population générale et dont les origines se situeraient dans le vécu biographique de l'individu. Elle correspond à une structure de personnalité particulière qui associe déficit affectif profond, trouble dans les relations interpersonnelles et composante antisociale.

    Ainsi, la vision populaire du psychopathe est celle d'un individu manipulateur, dénué d'empathie et de culpabilité, impulsif et dont la tendance antisociale l'amène à commettre un nombre disproportionné de comportements délictueux et criminels, plus violents que leurs homologues non-psychopathes, qui donne lieu à de fréquentes rencontres avec le système judiciaire et à des condamnations multiples. Ces constats amènent à s'interroger sur le rôle de certaines caractéristiques psychopathiques dans le passage à l'acte violent.

    Notre étude préalable prospective réalisée au Centre Pénitentiaire de Poitiers-Vivonne à partir d'une population d'auteurs de violence psychopathes nous a permis de réfléchir à la répercussion que pouvait avoir l'impulsivité dans le passage à l'acte du psychopathe. Bien que préalable et sur un échantillon restreint, elle nous a permis de montrer que le degré d'impulsivité influait sur la capacité du psychopathe à s'investir sur le long terme sur le plan socio-professionnel, favorisait l'usage de substances et augmentait le risque de récidive générale et violente. Concernant le passage à l'acte violent en lui-même, notre étude a permis de montrer que le degré de violence mise en œuvre est inversement proportionnel aux degrés d'impulsivité et de psychopathie, ce qui va à l'encontre de ce qui est retrouvé dans la littérature à l'heure actuelle.

    Ces constatations nous ont permis de discuter de l'impact de l'impulsivité dans le passage à l'acte violent du psychopathe et la récidive et de réfléchir à des améliorations possibles à mettre en place dans la prise en charge de ces sujets dans le but de diminuer la récidive.

  • Intérêt de la tDCS (stimulation transcrânienne directe à courant continu) dans la stimulation de l'aire motrice supplémentaire et du cortex orbito-frontal droit chez des patients présentant un trouble obsessionnel compulsif pharmacorésistant    - Lenormand Cédric  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une pathologie fréquente dont les taux de résistance aux traitements habituels, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou les thérapies cognitivo-comportementales, restent élevés, de l'ordre de 40% à 60%.

    Des techniques novatrices d'électrostimulation comme la stimulation transcrânienne directe à courant continu (tDCS) pourraient avoir un rôle à jouer dans l'amélioration de la symptomatologie de ces patients. Ces expectatives se font sur la base d'autres études, menées sur des patients TOC à l'aide d'autres techniques de stimulation, telles que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) sur l'aire motrice supplémentaire (AMS) ou le cortex orbito frontal (COF) droit.

    L'objectif principal de cette étude était de montrer qu'une stimulation tDCS sur l'AMS et le COF droit, de 10 séances en 15 jours, pouvait permettre une amélioration de la symptomatologie des TOC. Cette amélioration étant objectivée par une diminution du score de la Y BOCS d'au moins 35%.

    Durant cette étude, 33 patients ont été inclus. Les résultats obtenus montrent une efficacité significative sur une diminution du score de la Y-BOCS avec une amélioration de 4,6 points (intervalle de confiance [3,0 -6,9]) à J14, suggérant une amélioration de 16% de la symptomatologie. Par ailleurs, ces résultats semblent montrer une relative stabilité de l'amélioration à J45 et des effets notoires sur la sphère anxio-dépressive. En outre, des profils de répondeurs semblent se distinguer, sans que nous n'ayons pu établir la base de facteurs pouvant prédire la bonne réponse ou non à cette technique dans les cas de TOC résistants.

  • Efficacité d'une formation théorique des professionnels infirmiers sur le volume de sang prélevé dans les hémocultures aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers    - Meresse François  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En pédiatrie, le volume de sang prélevé dans les hémocultures est souvent faible alors qu'il s'agit du critère le plus important pour la mise en évidence d'une éventuelle bactériémie. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une formation théorique des professionnels préleveurs aux recommandations récentes sur le volume sanguin prélevé dans un service d'urgences pédiatriques.

    Méthode : Cette étude était analytique, interventionnelle, comparative, mono-centrique, prospective, non randomisée et ouverte. Du 1er Août 2016 au 30 Juin 2017, les hémocultures prélevées en pédiatrie au CHU de Poitiers ont été recueillies et pesées. Fin Janvier 2017, 3 séances d'information ont été menées dans le service des Urgences Pédiatriques sur la quantité de sang à prélever et le type de flacon à utiliser en fonction du poids. Ces informations étaient résumées sur une affiche disposée dans le service. Le critère principal de jugement était la conformité de chaque prélèvement à ces recommandations. Les autres critères analysés étaient le taux de positivité des hémocultures, le volume prélevé dans les autres services de pédiatries et l'épidémiologie retrouvée lors de notre étude.

    Résultats : 2831 flacons ont été recueillis au cours de notre étude dont 1865 aux Urgences pédiatriques (619 avant information et 1246 après). Le volume prélevé était conforme aux recommandations dans 1,2% des cas avant information et dans 11% des cas après (p<0,05) et le volume moyen prélevé est passé de 1,19 ml à 4,2 ml (p<0,05). Le taux de conformité est passé de 1,6 à 20,7% (p<0,05) pour les enfants de moins de 13 kg, de 0 à 4,2% (p<0,05) pour les enfants entre 13 et 36 kg et est resté à 0% pour les enfants de plus de 36 kg. Le taux de positivité était de 1,75% avant information et de 2,12% après (p= 0,6). Dans les autres services, le volume moyen prélevé allait de 1,08 ml à 3,36 ml et le taux de positivité allait de 4% à 21%. Le germe le plus souvent mis en évidence était S.epidermidis (28,9%) et le germe non contaminant le plus fréquent était E.Coli( 8,6%).

    Conclusion : La réalisation d'une information auprès des professionnels infirmiers des urgences pédiatriques a permis d'augmenter le volume de sang moyen mis en culture mais pas assez pour correspondre aux recommandations actuelles. Une sensibilisation à l'importance de ces recommandations et une analyse des difficultés rencontrées sont nécessaires pour améliorer les pratiques.

  • Évaluation des délais de prise en charge du cancer du sein et de ses déterminants    - Grand Audrey  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Évaluer les délais qui constituent le parcours de soin des patientes traitées pour un cancer du sein et identifier les facteurs déterminants la variation de ces délais.

    Patientes et méthodes : Étude rétrospective pendant huit mois de patientes présentant un cancer du sein et traitées par radiothérapie au CHU de Poitiers. Cinq délais du parcours de soin ont été étudiés. Des données sociodémographiques, médicales et sur le type d'établissement de première prise en charge thérapeutique ont été collectées.

    Résultats : Les délais de 238 patientes ont été analysés. L'âge moyen était de 61 ans (± 12,7). Le délai moyen d ‘accès au diagnostic était de 23,2 jours (± 28,1), à la chirurgie de 30,8 jours (± 30,7), à la RCP postopératoire de 17,4 jours (± 7,7), à la radiothérapie en l'absence de chimiothérapie adjuvante de 79,3 jours (± 18,2) et avec chimiothérapie de 201,2 jours (± 29,3). Ce dernier répondait aux recommandations HAS dans 76.6% des cas en l'absence de chimiothérapie, et était supérieur dans 75,3% des cas avec chimiothérapie. Le délai global mammographie-radiothérapie en l'absence de chimiothérapie était de 140,9 jours (± 54,2) et avec chimiothérapie de 243,9 jours (± 36,3). Les patientes prises en charge par chirurgie au CHU avaient des délais d'accès à la chirurgie (42,2 jours ±40), à la RCP postopératoire (24,5 jours ±6,6) et un délai global en l'absence de chimiothérapie (127,8 jours ± 35,4) significativement plus longs que dans l'établissement privé (respectivement 21,4 jours ±12,9 p<0.001 ; 14,6 jours ±6,3 p<0.001 ; 154 jours ±68 p=0.028). Les patientes âgées de plus de 74 ans avaient des délais d'accès à la chirurgie (40 jours ±51,5), à la radiothérapie (213 jours ±36,8) et un délai global en cas de chimiothérapie (260,5 jours ±38,3) significativement plus longs que les patientes âgées de moins de 50 ans (respectivement 22,8 jours ±12 p=0,029; 190,3 jours ±24,1 p=0,020 ; 230,6 jours ±33,9 p=0,019).

    Discussion et conclusion : Le délai d'accès à la radiothérapie en cas de chimiothérapie est trop long par rapport aux recommandations de l'HAS. Tous les délais étudiés sont significativement plus longs en comparaison avec les données de l'étude de l'INCa (mise à part l'accès à la proposition thérapeutique postopératoire). Une étude de ce type nécessite actuellement d'importants moyens. L'impact sur la survie et la récidive de la variation de ces délais devrait être mesuré sur ces 236 patientes dans 10ans.

  • Étude de la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë    - Couraud Émeline  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Cause fréquente de consultation aux urgences, la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë de la personne âgée est peu codifiée. L'objectif de l'étude était d'évaluer la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë.

    Méthodes : Nous avons mené une étude épidémiologique, rétrospective, observationnelle et monocentrique au centre hospitalier de Niort. Tous les patients de 75 ans ou plus, admis aux urgences du 1er janvier au 31 décembre 2016, présentant une détresse respiratoire et considérés comme « non réanimatoires » ont été inclus dans cette étude. Le critère de jugement principal était la mortalité à J2, J7, et J28. Pour chaque patient, l'âge, le score de Charlson, le type d'oxygénothérapie, la médication de confort, l'évolution de la détresse respiratoire, la durée d'hospitalisation et l'évolution de l'autonomie ont été collectés.

    Résultats : Après avoir sélectionné 1450 patients, 117 patients ont été inclus dans cette étude. La mortalité était de 35% à J-2, 46% à J-7 et 55% à J-28. 33 des 64 décès survenus à J-28 ont eu lieu aux urgences. L'âge moyen était de 87 ans. La moyenne du score de Charlson dans notre étude était de 7 et 78% des patients présentaient un score supérieur à 5 (soit un score de comorbidité élevé). 46 patients (39%) ont reçu de l'oxygène aux lunettes et 42 (36%) au masque à haute concentration. La durée moyenne de l'oxygénothérapie reçue était de 6 jours [1 à 64]. 16 patients (14%) ont reçu une médication de confort. 41 patients (35%) vivaient à domicile avant leur hospitalisation contre 13 patients (25%) à la sortie d'hospitalisation.

    Conclusion : Cette étude met en évidence une mortalité élevée pour cette catégorie de patients. Les données épidémiologiques de cette étude, vont permettre d'en réaliser une nouvelle dont le but sera d'évaluer l'efficacité de l'oxygénothérapie à haut débit nasal chez ces patients.

  • Intérêt de la théorie du comportement planifié dans la prédiction de l'adhésion thérapeutique chez les patients présentant un trouble de l'usage d'alcool    - Janssen Drapri Céline  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les troubles de l'usage d'alcool constituent un problème majeur de santé publique. Quelque soit la thérapeutique utilisée, un des facteurs déterminants de l'efficacité de la prise en charge de ce trouble est l'adhésion du patient. La Théorie du Comportement Planifié (TCP) a été utilisée, dans de nombreux domaines pour prédire l'adhésion thérapeutique.

    Matériels et Méthodes : Les patients de notre étude ont été recrutés à l'hôpital de jour d'alcoologie intersectoriel du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers. L'objectif principal de notre travail était de tester si les variables de la TCP constituent des facteurs prédictifs intéressants de l'adhésion thérapeutique, dans les troubles de l'usage d'alcool. L''impact de l'alliance thérapeutique, de l'insight, et des stades de changement sur l'adhésion thérapeutique et sur les variables de la TCP ont également été testés. L'adhésion thérapeutique était mesurée par le taux de participation aux activités thérapeutiques.

    Résultats : 19 patients ont été inclus dans notre étude et 3 ont été perdus de vue. Nous avons réparti notre population en 2 groupes dont un de 5 patients ayant une bonne adhésion thérapeutique et un de 11 patients ayant une mauvaise adhésion thérapeutique. Nous n'avons pas mis en évidence de corrélation statistiquement significative entre les variables de la TCP et l'adhésion thérapeutique. Cependant, nous avons retrouvé une corrélation positive et significative entre les attitudes et l'alliance thérapeutique (r=0,62 ; p=0,01) ainsi qu'entre les normes subjectives et l'alliance thérapeutique (r=0,71 ; p=0,002). De plus, nous avons retrouvé un score URICA plus élevé dans le groupe de patients ayant une bonne adhésion thérapeutique par rapport à l'autre groupe (moyenne = 12,3 vs 11) (p=0,03).

    Conclusion : Du fait de l'effectif réduit de notre groupe de patients, nos résultats ne sont que préliminaires. Cependant, cette étude a permis de tester un concept intéressant. D'autres études, avec des effectifs plus importants nécessitent d'être menées. Le but est ensuite de développer des interventions basées sur cette théorie afin d'améliorer l'adhésion thérapeutique dans les troubles de l'usage de substances.

  • Motivation au changement chez les auteurs de violences sexuelles suivis dans le cadre de soins pénalement ordonnés    - Osmond Lisa  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les recherches actuelles sur la prise en charge des auteurs de violences sexuelles s'intéressent à identifier les facteurs qui favorisent ou compromettent le déroulement de l'intervention auprès de ces patients, suivis principalement dans un contexte de soins contraints par une autorité. La motivation au changement de comportement figure parmi ces facteurs ayant démontré leur influence positive, permettant une meilleure implication du patient, avec en ligne de mire, une réduction du risque de récidive.

    Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, observationnelle, mono-centrique, au Centre de Consultation, d'Evaluation et de Soins aux Auteurs de Violences Sexuelles de Charente-Maritime. Quarante-cinq patients auteurs de violences sexuelles ont été inclus. L'objectif principal était d'évaluer la proportion des auteurs d'infractions sexuelles suivis dans la cadre de soins pénalement ordonnés motivés au changement de comportement à l'aide de l'échelle University of Rhode Island Change Assessment. Les objectifs secondaires étaient d'établir le profil clinique des patients de notre échantillon, de comparer les profils cliniques et criminologiques des patients « motivés au changement » et « non motivés au changement », d'établir des facteurs prédictifs de motivation au changement et donc des profils de patients « motivés » au changement à prioriser pour ces soins ou peu « motivés » au changement pour discuter de la nécessité d'une surveillance plus rapprochée.

    Résultats : Les résultats montraient une majorité de patients « motivés au changement ». Nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre la motivation au changement et les caractéristiques sociodémographiques étudiées. Nous retrouvons une corrélation positive entre la motivation au changement et la capacité d'empathie envers la/les victime(s), un état émotionnel adapté au moment de la divulgation des faits à type de soulagement ou d'affects dépressifs, le diagnostic d'une paraphilie ainsi que de bonnes capacités d'élaboration. Seule l'évaluation de la qualité de l'investissement des soins par les soignants, confirmée par un ratio de rendez-vous honorés significativement plus élevé, apparait comme un facteur prédictif de motivation au changement.

    Conclusion : Ces résultats préliminaires, même s'ils nécessitent d'être approfondis et précisés sur une population plus large, confirment le nécessaire investissement du sujet dans sa prise en charge et l'importance de porter attention aux facteurs de motivation au changement.

  • Évaluation de la prise en charge des adolescents suicidants au CH de Saintes : revue de la littérature accompagnée d'une étude prospective    - Cazin-Arrivé Axelle  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'adolescence est une période clé pour la prévention du suicide. Les taux de décès par suicide et de tentatives de suicide (TS) augmentent au cours de l'adolescence et le suicide est la principale cause de décès chez les adolescents. Nous avons pu voir dans notre revue de la littérature que les recommandations au niveau international manquent de consensus. La littérature sur la prise en charge des adolescents suicidants, bien que de plus en plus fournie, manque d'études aux méthodologie robustes.

    Objectif : Notre étude se déroule sur deux ans et a pour but d'évaluer les pratiques professionnelles de la prise en charge des adolescents suicidants hospitalisés au CH de Saintes, incluant le protocole de thérapie familiale. Il s'agit d'étudier le devenir de ces patients à un an selon trois axes: taux de suivi, taux de récidives et un axe clinique.

    Méthode : Nous avons inclus 23 adolescents suicidants, âgés de 12 à 17 ans, hospitalisés dans le service de pédiatrie ou de pédopsychiatrie du CH de Saintes, sur la période allant de juin 2015 à juin 2016. Nous les avons ensuite contactés par téléphone à 3 mois, 6 mois et 12 mois de leur sortie d'hospitalisation pour recueillir les différents éléments cliniques et du suivi.

    Résultats : Le résultat le plus important de notre étude est le taux d'adhésion au protocole de thérapie familiale (82,3% à 3 mois) et cela pourrait être une piste intéressante dans la prévention des récidives. De plus, on observe au bout des douze mois de suivi une diminution des scores du risque suicidaire qui passent de 7 sur 20 en moyenne à l'admission à 2 sur 20 à 12 mois.

    Conclusion : Malgré quelques données intéressantes, notre étude reste limitée et ne permet pas de conclure compte tenu de son faible effectif et de l'absence de groupe contrôle. La prise en charge des adolescents suicidants reste un enjeu majeur en psychiatrie et plus globalement en santé publique. En effet, étant donné que le suicide est une cause majeure de décès et de handicap, la mise en œuvre de stratégies efficaces, fondées sur des données probantes est l'obligation et la responsabilité des décideurs et des hautes instances de santé.

  • Leucémie myéloïde chronique et second cancer : incidence et prise en charge    - Systchenko Thomas  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'imatinib est un inhibiteur tyrosine kinase ayant révolutionné le pronostic de la leucémie myéloïde chronique (LMC). Devenue une maladie chronique avec un pronostic rejoignant celui du reste de la population générale, la problématique des effets à long terme de l'imatinib s'est alors posée avec une suspicion de risque accru de cancers secondaires. L'objectif principal est d'évaluer l'incidence des seconds cancers après traitement à base d'imatinib. Les objectifs secondaires sont l'analyse du devenir des patients et des stratégies de traitement de la LMC et du second cancer au moment de sa survenue.

    Matériels et Méthodes : La population d'étude est celle de l'essai français « STI571 Prospective Randomized Trial (SPIRIT) » évaluant un traitement d'optimisation de l'imatinib. Un second cancer primitif (SPM) a été défini comme un cancer primitif invasif survenant au moins 6 mois après le diagnostic de LMC (hors cancers cutanés non mélanome). L'incidence des SPM a été estimée en utilisant l'approche par personnes-années avec une standardisation indirecte sur la population générale française.

    Résultats : Sur les 787 patients évaluables de l'essai SPIRIT, 54 SPM ont été recensés chez 49 patients. Avec une médiane de suivi de 10,3 ans, le risque de SPM tous patients est significativement diminué de -26% pour l'ensemble des patients (ratio d'incidence standardisé (SIR) à 0,74 [IC 95% 0,54-0,97]) et de -29% pour les patients ≥ 50 ans (SIR 0,71 [IC 95% 0,51-0,97]. Il n'est pas noté de différence significative entre les 4 bras de traitements. La médiane de survie globale des patients est respectivement de 11,9 (8,1-NA) ans en cas de SPM et non atteinte (NA) sans SPM (p<0,0001). Le traitement de la LMC a été modifié dans 28% des cas du fait du SPM sans effet délétère ou bénéfique objectivé. Le traitement du SPM a été modifié dans un cas du fait de la LMC traitée par imatinib.

    Discussion : Ces résultats sont les premiers à montrer, contre toute attente, une baisse significative du risque de SPM après un long suivi soulevant le possible effet protecteur de l'imatinib à long terme. Ces résultats sont significatifs pour les patients ≥ 50 ans. Ils semblent également intéressants pour les < 50 ans avec un risque de SPM de -13% (SIR 0,87 [0,40-1,65]) dans notre étude alors qu'il est significativement augmenté pour tous cancers selon les données de la littérature.

    Conclusion : Nos résultats objectivent une diminution du risque de second cancer chez les patients atteints de LMC et traités par imatinib. L'effet protecteur de l'imatinib est significatif chez les patients ≥ 50 ans mais semble également intéressant chez les < 50 ans du fait de leur profil particulier. La prise en charge de la LMC doit être réalisée selon les recommandations de bonnes pratiques sans modification du fait du SPM. Le traitement du SPM ne doit pas être modifié du fait de la LMC et de l'imatinib en faisant cependant attention aux risques d'interactions médicamenteuses via le cytochrome CYP3A4 (en particulier les immunosuppresseurs, les vinca-alcaloïdes cytotoxiques et l'ifosfamide).

  • Efficacité et tolérance de la photothérapie dynamique dans le traitement de la maladie de Paget vulvaire : une étude multicentrique rétrospective    - Rioli Diane-Iris  -  05 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La maladie de Paget extra-mammaire est une forme rare d'adénocarcinome intraépithelial. Elle a son propre potentiel invasif, et est parfois associée à un cancer à distance. Le traitement standard est la chirurgie, mais elle est associée à un fort taux de récidive, et conduit à une morbidité importante au niveau anatomique, fonctionnel et sexuel. Des études dans la littérature scientifique ont montré l'intérêt du traitement par photothérapie dynamique (PDT) dans cette indication.

    Objectif : Notre objectif était d'évaluer l'efficacité et la tolerance de la PDT chez des patientes souffrant de maladie de Paget vulvaire. Matériels et méthodes: Une étude rétrospective a été conduit sur toutes les patients souffrant de maladie de Paget vulvaire traitées par PDT dans 6 hôpitaux de la région Grand-Ouest en France. Les données cliniques, histologiques, l'histoire de la maladie, les fréquences de PDT, les procédures analgésiques, la tolérance et la réponse clinique étaient reportés.

    Résultats : Treize patients ont été inclus, avec un âge médian de 70,1 ans. Dix patientes avaient une maladie de Paget vulvaire in situ, et 3 avaient un envahissement dermique. Toutes les séries de PDT étaient effectuées avec la même source lumineuse et le même agent photosensibilisant. Une réponse complète était notée chez 2 patientes (15%), et une réponse partielle chez 5 patientes (38%). Cinq patientes (38%) présentaient une maladie stable et 1 (17%) une aggravation de la maladie. Dix des treize patientes ont eu une évaluation de la douleur après le geste. Chez 6 d'entre elles (60%), la douleur était décrit comme modérée à intense.

    Conclusion : La PDT semble être une option thérapeutique intéressante pour les patientes souffrant de maladie de Paget vulvaire, avec un taux de réponse similaires à ceux des autres thérapeutiques recommandées, comme la chirurgie et l'imiquimod. Il est cependant nécessaire d'harmoniser les protocoles et la prise en charge de la douleur.

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