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Dernières soutenances

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  • Les patients admis au service d'accueil des urgences auraient-ils pu bénéficier d'une hospitalisation programmée ? : à propos d'une étude sur 77 cas réalisée au CHU de Poitiers    - Chartier Antoine  -  18 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Nous avons effectué une étude afin d'estimer le taux d'hospitalisations qui pourraient être programmées, en évaluant les journées d'hospitalisations non pertinentes durant les quarante-huit premières heures parmi les patients consultant aux Urgences du CHU de Poitiers n'ayant pas de critères de gravité.

    Patients et méthode : Étude rétrospective monocentrique entre le 2 Avril 8 heures et et le 6 Avril 2012 18 heures sur recueil de données informatiques. 816 patients ont été admis pendant cette période. Pour les patients inclus, une revue de la pertinence des deux premières journées d'hospitalisation a été effectué avec l'outil AEPf.

    Résultats : 77 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 64,2 ans. Le taux d'hospitalisation « non pertinente » pendant les 48 premières heures selon l'outil AEPf était de 7,8% (6 sur 77). L'âge moyen dans le groupe « hospitalisation non pertinente » était de 72,5 ans contre 63,5 ans dans le groupe « hospitalisation pertinente ». La différence n'était pas significative.

    Conclusion : Le nombre d'hospitalisations qui auraient pu être programmées reste modéré. Les causes à l'origine de cette non pertinence sont identifiées et des solutions peuvent être apportées.

  • Prise en charge institutionnelle de l'enfant sévèrement dysphasique : illustration à travers un cas clinique    - Chernet Géraldine  -  17 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    La dysphasie développementale est un trouble du langage oral, spécifique, sévère et persistant au-delà de 6 ans. Elle s'accompagne souvent de troubles du langage écrit et également de symptômes psychopathologiques liés au manque de communication. Les auteurs s'accordent à la caractériser par sa sévérité, son caractère durable, la déviance des productions orales. Elle a des répercussions sur la vie scolaire, sociale, familiale et l'avenir professionnel des enfants qui en souffrent. Un dépistage et une prise en charge précoces sont recommandés par tous les professionnels s'occupant habituellement d'enfants dysphasiques. Les pistes explicatives de ce trouble tendent vers une participation génétique et épigénétique (troubles ORL précoces, environnement). L'intrication de ces deux problématiques à des degrés divers, selon les individus, est responsable de troubles psychoaffectifs et touche l'enfant dans sa dimension psychodynamique et psychique. La place du pédopsychiatre prend alors tout son sens. Il s'agit d'aborder l'enfant d'un point de vue pluridimensionnel et de lui proposer une prise en charge multidisciplinaire. Lorsque le trouble est sévère, les prises en charge habituellement proposées ne suffisent plus et compromettent l'avenir scolaire, social, familial et psychique de l'enfant. Une prise en charge institutionnelle adaptée au trouble sévère du langage est alors nécessaire. L'hospitalisation complète au sein d'une communauté d'enfants ayant des troubles complexes du langage oral et de professionnels formés à cette problématique, permet à l'enfant dysphasique d'être reconnu dans sa souffrance, ses difficultés et de reprendre confiance en lui grâce à l'étayage qui lui est proposé. L'articulation de prises en charge individuelles et groupales, rééducatives, psychologiques, éducatives, médicales et pédagogiques ainsi que l'utilisation de moyens augmentatifs de la communication, tels que les pictogrammes, permettent de redonner à l'enfant une place de locuteur comme nous l'avons illustré à travers ce cas clinique. Le travail pédagogique, en accord avec le projet institutionnel favorise l'apprentissage du langage écrit, connu pour améliorer le langage oral chez les enfants dysphasiques. Le travail primordial avec la famille à travers un étayage et une guidance parentale permet de prendre en compte sa souffrance, de la resituer dans son rôle auprès de l'enfant et d'en faire un acteur dans sa prise en charge. Un travail de réseau avec les différents partenaires dont le système scolaire aboutit à une intégration progressive dans le système scolaire ordinaire, plus ou moins spécialisé, avec des aides et des aménagements, lorsque l'enfant est prêt. Ainsi, l'institution, en permettant à l'enfant de développer son langage dans une communauté, en lui fournissant des outils adaptés à ses difficultés et par l'articulation de soins, d'éducation et de pédagogie, lui procure des ressources lui permettant d'organiser son monde interne et de relancer sa narrativité. Nous espérons que cela lui redonne le goût de penser et l'envie d'élaborer.

  • Interactions mère-bébé et trouble de la personnalité limite, un modèle intégratif de lecture psychopathologique : revue de littérature et étude d'un cas clinique    - Depond Bertrand  -  17 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les trente dernières années ont permis la réalisation de nombreux travaux cherchant à caractériser l'impact de troubles psychiatriques maternels sur le développement de l'enfant, au premier rang desquels la dépression maternelle. En revanche, peu de travaux existent quant à l'impact des troubles de la personnalité maternelle sur les interactions dyadiques, sur l'enfant et sur le processus de maternalité. Pourtant ces troubles influent sur les habilités sociales - et donc interactives - du sujet, et ceci de manière stable et durable. Dans ce travail, nous avons cherché à étudier quelles conséquences pourraient avoir le trouble de la personnalité limite de la mère sur les interactions mère-bébé et sur chaque partenaire, en nous attachant à décrire ces interactions au niveau comportemental et affectif, puis au niveau imaginaire et fantasmatique. Pour cela, nous avons réalisé une revue de la littérature francophone et anglo-saxone sur les particularités des interactions mère-bébés dans un contexte de trouble de la personnalité limite maternel. Puis nous avons dressé un tableau comparatif des qualités décrites dans la littérature sur les interactions avec une mère présentant une dépression, un trouble limite de la personnalité et une symptomatologie psychotique. Nous étudierons ensuite un cas clinique observé sur l'unité mère- bébé de Poitiers où dépression et trouble de la personnalité de la mère influent sur les interactions. Nous discuterons enfin du caractère transnosographique et intégratif du modèle qui semble se dégager de notre revue de la littérature et des conséquences en terme de prise en charge qui découlent de ce travail.

  • La proximité géographique est-elle un déterminant majeur du recours au diabétologue pour les médecins généralistes de la Vienne ?    - Duffay Maud  -  17 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une pathologie fréquente faisant intervenir plusieurs acteurs de santé. Le médecin généraliste reste l'interlocuteur de proximité de ses patients pour cette pathologie qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire. Nous cherchons à démontrer si le recours au spécialiste est plus fréquent lorsque le médecin généraliste est situé à proximité géographique du diabétologue ou du centre spécialisé.

    Matériel et méthodes : Etude épidémiologique rétrospective réalisée du 1er mars au 30 juin 2012 auprès d'un échantillon de médecins généralistes viennois répartis en trois groupes selon leur éloignement géographique par rapport au diabétologue ou au centre de diabétologie le plus proche de leur lieu d'exercice (0-9 km, 10-29 km, > 30 km).

    Résultats : 28 questionnaires ont été analysés dans les groupes proche et éloigné, et 15 dans le groupe de distance intermédiaire. Il existe une différence statistiquement significative entre le nombre de médecins généralistes adresseurs et non-adresseurs entre les groupes proche et éloigné (64,29 % vs 32,14 %, p=0,016). Il n'y a pas de différence statistiquement significative mise en évidence entre les caractéristiques des médecins adresseurs et non-adresseurs.

    Conclusion : Les médecins généralistes situés à proximité des diabétologues leurs adressent plus de patients que ceux situés à distance. Cet élément mérite d'être pris en compte dans le but d'améliorer la prise en charge de ces patients.

  • Représentations de la médecine générale chez les étudiants de deuxième cycle des études médicales ayant effectué le stage ambulatoire de trois mois : enquête qualitative réalisée en 2012 à la faculté de Poitiers    - Boinot Mathilde  -  13 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Malgré sa revalorisation par la reconnaissance de la spécialité, la médecine générale reste peu choisie à l'issue des épreuves classantes nationales. Ceci semble lié à la méconnaissance que les étudiants ont de cette discipline. L'objectif de ce travail est de décrire les représentations qu'ils ont de la spécialité après la réalisation d'un stage ambulatoire de médecine générale de trois mois et de les comparer avec celles des étudiants n'ayant pas fait ce stage.

    Matériel et méthode : Une recherche qualitative a été menée auprès d'étudiants de la faculté de Poitiers ayant réalisé le stage. Le recueil des données a été effectué par trois entretiens collectifs qui ont permis d'obtenir la saturation des données. Ces entretiens ont été enregistrés, retranscrits puis analysés à l'aide du logiciel NVivo 9. Les données ont été analysées de manière déductive à partir des occurrences retrouvées dans l'enquête complémentaire concernant les étudiants n'ayant pas réalisé le stage et inductive puisque de nouvelles occurrences sont apparues. Les occurrences ont ensuite été organisées en sous-thèmes regroupés en cinq thèmes.

    Résultats et discussion : Les étudiants ont globalement une vision positive de la médecine générale. Ils abordent les fonctions du médecin généraliste et ses compétences. On retrouve une différence des représentations avec les étudiants n'ayant pas réalisé le stage. Le groupe ayant fait le stage ambulatoire a une vision plus concrète de la spécialité et se projette plus aisément.

    Conclusion : Après un stage ambulatoire de trois mois, les étudiants ont une représentation positive de la médecine générale. Ce stage leur permet de mieux connaître cette spécialité et d'en appréhender les aspects concrets. La modification de leurs représentations devrait les aider à faire un choix éclairé de spécialité à l'issue des épreuves classantes nationales.

  • Dysfonction érectile : quels sont les facteurs influençant le recours au médecin traitant ?    - Hicquel Nicolas  -  10 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    La dysfonction érectile (DE) est une pathologie fréquente, plus de 30% des hommes de plus de 40 ans en sont atteints en France. Elle retentit sur la qualité de vie et est associée à de multiples pathologies tant organiques que psychogènes. Malheureusement, bien qu'il y ait de nombreux traitements ayant prouvé leur efficacité, peu de patients consultent pour dysfonction érectile (moins de 30 % consultent leur médecin pour cette raison). Devant ce constat nous avons donc porté notre étude sur les facteurs influençant le recours au médecin traitant pour dysfonction érectile.

    Notre étude descriptive a été réalisée entre Décembre 2011 et Février 2012 dans les cabinets de Médecine Générale de la région Poitou-Charentes. 164 patients de plus de 45 ans ont été interrogés à l'aide d'un auto questionnaire, les patients ont été sélectionnés sans autres critères que celui de l'âge. La prévalence de la DE était déterminée à l'aide de la question de McKinlay et les facteurs incitant ou dissuadant les patients de consulter leur médecin traitant ont été tirés de plusieurs articles de la littérature.

    Dans notre étude, 52,4% des patients sont atteints de dysfonction érectile et 31,4 % d'entre eux l'ont signalée à leur médecin traitant. Les raisons incitant les patients à consulter leurs médecin traitant sont : la recherche d'une aide médicamenteuse (51,9%), le retentissement psychologique de la DE (33,3%), le retentissement négatif sur leur vie de couple (25,9 %), car la DE les dévalorisaient (22,2%), l'insistance de leur conjointe (18,5%), de connaitre la cause de leur DE (7,4%). Les raisons dissuadant les patients de consulter leur médecin traitant sont : la conviction que la DE est due au vieillissement (71,2 %), la DE n'est pas un problème (16,9%), ils en ont déjà parlé à un spécialiste (15,2%), leur médecin est de sexe féminin (5,1%), le manque de moyens pour financer le traitement (1,7%).

    Le désir d'un traitement efficace, le retentissement psychologique et relationnel sont les raisons principales incitant les patients à consulter. Les raisons dissuadant les patients de consulter sont de l'ordre de fausses croyances (DE lié au vieillissement) ou liées à des barrières psychologiques (honte). Ces raisons montrent bien que les médecins généralistes ont un rôle d'information et d'écoute important et qu'ils ne doivent pas hésiter à prendre l'initiative de parler de la DE.

  • Epidémiologie de la fièvre prolongée en réanimation : étude au CHU de Poitiers    - Carise Elsa  -  10 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fièvre prolongée en réanimation, définie par une température centrale ≥ 38,3°C pendant au moins 5 jours, est un symptôme fréquent qui touche environ 1 patient sur 10. Malgré un impact important sur la morbi-mortalité et sur les coûts qui en découlent, elle est très peu étudiée.

    Objectif de l'étude : L'objectif était d'évaluer l'incidence de ces fièvres en réanimation et leur impact sur la mortalité, de recenser leurs facteurs de risque leurs différentes étiologies.

    Patients et méthode : Cette étude était prospective, observationnelle non randomisée, multicentrique ; elle s'est déroulée pendant deux périodes de deux mois, au sein des réanimations chirurgicales des CHU de Rennes, Nantes et Poitiers. Tous les patients majeurs hospitalisés au moins 24 heures ont été inclus, soit 507 patients dont 130 issus de Poitiers.

    Résultats : Au sein de la population de Poitiers, 25 patients (19%) ont présenté un épisode de fièvre prolongée parmi 90 patients (69%) fébriles. En analyse univariée, les patients ayant subi une fièvre prolongée étaient plus souvent cérébrolésés et fébriles à l'admission ; ils ont présenté plus d'infections, de sepsis sévères, de chocs septiques et de fièvres élevées (≥ 39,5°C) pendant leur hospitalisation. Leurs durées de ventilation mécanique ainsi que leurs durées de séjours en réanimation et à l'hôpital étaient prolongées. La mortalité à J28 et en réanimation n'éait par contre pas augmentée. L'analyse multivariée qui n'a pu être réalisée que sur la population globale multicentrique ; elle a retrouvé comme facteurs de risque de fièvre prolongée : la présence d'une souffrance cérébrale à l'admission, le sepsis sévère, le nombre d'infections et la durée de ventilation mécanique ; l'âge a été identifié comme protecteur. Les infections, notamment les PAVM, ont représenté 70% des étiologies de ces fièvres ; celles non infectieuses étaient dominées par les causes thromboemboliques sur Poitiers et neurologiques dans la population globale.

    Conclusion : Les fièvres prolongées en réanimation sont favorisées par le sepsis sévère, les infections multiples et la ventilation mécanique prolongée, notamment chez les cérébrolésés et les jeunes. Les PAVM représentent la grande majorité des étiologies, suivies des causes dites neurologiques. Aucune conséquences néfastes sur la mortalité n'a été mise en évidence.

  • Patients dépendants aux opiacés : éléments déterminant le choix du médecin prescripteur du traitement substitutif : analyse d'entretiens semi-dirigés auprès de patients substitués du nord Deux-Sèvres    - Martin Virginie  -  06 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La prise en charge des patients usagers de drogues présente une grande disparité : une minorité de praticiens suit une majorité de patients. Les médecins généralistes avancent des facteurs de réussite et des obstacles à la prise en charge des usagers de drogues. Mais les patients eux-mêmes ne privilégient-ils pas certains médecins pour leurs soins ? Quels sont leurs critères pour choisir un médecin prescripteur de leur traitement substitutif aux opiacés (TSO) ?

    MATERIELS ET METHODE : Nous avons réalisé une enquête qualitative de terrain par des entretiens semi-dirigés auprès de 19 patients aux profils diversifiés dépendants aux opiacés substitués dont le médecin prescripteur exerce dans le du nord Deux-Sèvres. Les données ont été analysées de façon thématique grâce à un double codage et à l'utilisation du logiciel NVivo 8.

    RESULTATS ET DISCUSSION : Les critères des patients dépendants aux opiacés pour choisir leur médecin prescripteur de TSO correspondent à la définition et aux fonctions de la médecine générale : ce sont ceux d'une relation thérapeutique basée sur l'approche centrée sur la personne. Ils prennent également en compte les compétences dans le domaine de la toxicomanie. Mais les préjugés et les représentations du médecin tiennent également une place importante : si le médecin renvoie l'image d'un patient porteur des stigmates attribués au toxicomane par la norme sociale, la prise en charge est vouée à l'échec ; si le médecin renvoie l'image d'un patient dont la toxicomanie n'est qu'un problème à prendre en charge parmi d'autres, le patient n'est plus réduit à un être « déviant » la norme et le projet de soin pourra s'élaborer dans le temps. La persistance des préjugés et représentations explique en partie la disparité des pratiques des médecins généralistes dans le soin aux usagers de drogues.

    CONCLUSION : Pour les patients dépendants aux opiacés, la prise en charge par le médecin généraliste est satisfaisante lorsque les stigmates portés aux usagers de drogues sont levés par le praticien. Il est donc nécessaire de réfléchir à l'influence de nos représentations et préjugés dans notre pratique afin de répondre au mieux la fonction du médecin généraliste.

  • La fin de vie en pédiatrie : évaluation des pratiques professionnelles en pédiatrie générale au Centre hospitalo-universitaire de Fort-de-France    - Couture-Fourcade Marion  -  03 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Le décès d'un enfant est un évènement rare, inconcevable, qui favorise la morbidité et la mortalité de "ceux qui restent". Une prise en charge adaptée de la fin de vie en pédiatrie permet de prévenir le deuil pathologique de la famille. Nous avons réalisé une évaluation des pratiques professionnelles, par questionnaire, qualitative et semi quantitative des soignants des services de pédiatrie générale au CHU de Fort-de-France. 31 questionnaires ont été analysés. Il existe peu de consensus en soins palliatifs pédiatriques et les articles disponibles sont rarement conformes aux normes de l'Evidence-Based-Médecine. Pourtant, le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012 en fait un enjeu de santé publique. Au CHU de Fort-de-France, les soignants sont peu formés et ont peu de connaissances théoriques. Ils sont souvent mal à l'aise avec les soins palliatifs, ont l'impression que le traitement de la douleur n'est pas optimal, que l'acharnement thérapeutique existe. La prise en charge active, en fin de vie, du décès, est limitées lorsqu'il s'agit d'aborder la mort. La cohésion de l'équipe à travers la discussion collégiale ou les débriefings n'est pas idéale. La continuité des soins à l'hôpital ou vers le domicile semble limitée notamment par l'insuffisante nomination d'un référent, le défaut de prise en charge en réseau, par l'HAD et l'absence de lieux de répit extra-hospitalier. Les soignants ne pensent pas systématiquement à informer les parents de la présence de représentants du culte à l'hôpital, ni au suivi par l'assistante sociale et le psychologue. On note pourtant une évolution favorable à l'intervention de ce dernier. L'accompagnement scolaire est fréquemment proposé. La rencontre avec des bénévoles est exceptionnelle. L'absence de protocole décisionnel, les décisions collégiales rares ne sont pas en faveur du respect de l'autonomie de l'enfant. La phase précoce du deuil semble être investie par l'équipe contrairement à la phase tardive. De probables spécificités martiniquaises ont été détachées. La prise en charge en pédiatrie générale de l'enfant en fin de vie et de sa famille n'est donc pas optimale. Mais le développement des soins palliatifs pédiatriques est récent et la fin de vie d'un enfant est rare. La situation d'insalubrité complique l'acquisition d'expérience. L'équipe de pédiatrie générale, du CHU de Fort-de-France, aurait besoin de formation à ces spécificités. Le projet de création de lits identifiés "volants" et d'une équipe régionale référente en soins palliatifs pédiatriques permettra probablement de répondre à ce besoin et d'améliorer la prise en charge.

  • Nouvelles formes de coopération en médecine générale : enjeux, freins, et applications possibles : enquête d'opinion auprès de 85 médecins généralistes de la Charente    - Gaborit Claire  -  30 novembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, la démographie médicale va subir une baisse inéluctable de ses effectifs au cours des 10 prochaines années. Parallèlement, les besoins de santé augmentent compte tenu de l'accroissement attendu de la population et notamment dans sa tranche la plus âgée. Se posent alors les questions de l'optimisation, de l'organisation des soins et de la prise en charge des patients. C'est dans une logique de substitution et de diversification des activités que les réflexions sur le projet de « Nouvelles Formes de Coopérations » (=NFC) entre les professionnels de santé ont commencé à voir le jour. Il nous a paru pertinent, dans ce contexte, d'étudier l'opinion des Médecins Généralistes du département de la Charente, sur ces NFC. En effet, la Charente est un département particulièrement exposé à cette pénurie de médecins.

    Matériel et Méthode : Pour connaître l'opinion des Médecins Généralistes de la Charente sur ce partage des compétences, nous avons choisi de réaliser une enquête transversale descriptive. Un questionnaire a été envoyé par mail et par voie postale pour les médecins dont nous n'avions pas l'adresse mail. Il se composait en trois parties : le profil des médecins, le type de coopérations possibles et leur opinion sur le sujet. Nous avons étudié plusieurs paramètres, à partir de tests de Fisher et de Chi2, afin de voir s'ils constituaient des facteurs influençant l'avis des médecins, tels que l'âge, le sexe, le lieu d'exercice ou encore le mode d'exercice.

    Résultats : Notre étude met en évidence de façon significative (p<0,001) que les médecins maîtres de stage sont plus informés et connaissent davantage les réseaux, tel qu'ASALEE, par rapport aux autres médecins. Ils sont également davantage prêts à s'investir dans la formation des paramédicaux, selon un test de Chi2 significatif (p=0,0025). De façon générale, les médecins sont très favorables à déléguer l'éducation du patient à un paramédical (95% de l'échantillon) ; tout comme le dépistage, où ils sont 81% à être favorables. Selon un test de Chi2 avec un p= 0,013, nous constatons que travailler seul constitue un frein à la mise en place ce type de coopérations ; de la même façon, d'après un test de Chi2 avec un p=0,0046, être âgé de plus de 50 ans constitue un obstacle au développement de ce partage de compétences.

    Conclusion : Les NFC peuvent être une des solutions d'avenir, mais elles ne pourront pas se mettre en place de façon pérenne sans quelques aménagements. Les pouvoirs publics devront faciliter les protocoles et modifier notre législation. Le véritable enjeu de la désertification médicale est de rendre la médecine générale attractive pour faire face à la demande de soins croissante qui attend les médecins généralistes les prochaines années. Favoriser le regroupement des professionnels est à encourager pour essayer de séduire les jeunes générations à s'installer. Ainsi on pourra peut-être un jour, voir se développer les NFC avec de futurs médecins qui seront prêts à s'investir dans cette voie.

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