UPmémoires

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif classique de consultation en orthopédie pédiatrique. L’allongement osseux progressif est indiqué pour des inégalités prévisionnelles de 3 à 20 cm. Les dispositifs utilisés sont des dispositifs externes comme le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame™ (Smith&Nephew) ou des dispositifs internes comme le clou mécanique ISKD® (Orthofix) ou la dernière innovation : le clou électromagnétique (PRECICE®, Nuvasive). Il s’agit d’une prise en charge lourde avec de nombreuses complications potentielles. Dans ce contexte, il est pertinent d’évaluer les impacts clinique et budgétaire d’une prise en charge par clou centromédullaire électromagnétique et de les comparer à ceux d’un fixateur externe et d’un clou mécanique. Une étude rétrospective a été menée sur les patients ayant bénéficiés d’un des trois dispositifs entre janvier 2010 et novembre 2017. Elle s’est basée sur l’étude de l’efficacité de l’allongement et des complications de chacun des trois dispositifs pour le versant clinique et sur la méthodologie de l’ENC réajustée grâce au micro-costing pour le versant économique. Pendant la période d’inclusion, 66 allongements ont été réalisés. 91,3% des allongements par clou PRECICE ont atteints leur objectif dans les délais souhaités contre 83,3% sous fixateur externe TSF et 31,6% par ISKD. Les complications survenues avec les clous PRECICE et ISKD étaient des complications mineures classées Caton 1 pour 96% et 53% des patients respectivement. Les patients du groupe TSF présentaient des complications classées Caton 2 pour 54% d’entre eux. Le coût moyen d’un allongement par clou PRECICE était de 14 805€ contre 17 896€ par fixateur externe TSF et 20 073€ par clou ISKD. Cependant, le déficit moyen estimé pour l’hôpital était de 11 410€ pour le clou PRECICE, 11 990€ pour le fixateur TSF et 9 921€ pour le clou ISKD. Cette étude a permis de mettre en exergue tous les bénéfices cliniques du clou électromagnétique mais soulève le problème de la différence notable entre le coût supporté par l’hôpital et le coût moindre pour la société.

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif classique de consultation en orthopédie pédiatrique. L’allongement osseux progressif est indiqué pour des inégalités prévisionnelles de 3 à 20 cm. Les dispositifs utilisés sont des dispositifs externes comme le fixateur externe hexapodal Taylor Spatial Frame™ (Smith&Nephew) ou des dispositifs internes comme le clou mécanique ISKD® (Orthofix) ou la dernière innovation : le clou électromagnétique (PRECICE®, Nuvasive). Il s’agit d’une prise en charge lourde avec de nombreuses complications potentielles. Dans ce contexte, il est pertinent d’évaluer les impacts clinique et budgétaire d’une prise en charge par clou centromédullaire électromagnétique et de les comparer à ceux d’un fixateur externe et d’un clou mécanique. Une étude rétrospective a été menée sur les patients ayant bénéficiés d’un des trois dispositifs entre janvier 2010 et novembre 2017. Elle s’est basée sur l’étude de l’efficacité de l’allongement et des complications de chacun des trois dispositifs pour le versant clinique et sur la méthodologie de l’ENC réajustée grâce au micro-costing pour le versant économique. Pendant la période d’inclusion, 66 allongements ont été réalisés. 91,3% des allongements par clou PRECICE ont atteints leur objectif dans les délais souhaités contre 83,3% sous fixateur externe TSF et 31,6% par ISKD. Les complications survenues avec les clous PRECICE et ISKD étaient des complications mineures classées Caton 1 pour 96% et 53% des patients respectivement. Les patients du groupe TSF présentaient des complications classées Caton 2 pour 54% d’entre eux. Le coût moyen d’un allongement par clou PRECICE était de 14 805€ contre 17 896€ par fixateur externe TSF et 20 073€ par clou ISKD. Cependant, le déficit moyen estimé pour l’hôpital était de 11 410€ pour le clou PRECICE, 11 990€ pour le fixateur TSF et 9 921€ pour le clou ISKD. Cette étude a permis de mettre en exergue tous les bénéfices cliniques du clou électromagnétique mais soulève le problème de la différence notable entre le coût supporté par l’hôpital et le coût moindre pour la société.

Les dispositifs médicaux d’aide à la prévention et au traitement des escarres sont des dispositifs utilisés dans la prise en charge des patients susceptibles de développer ou présentant des escarres. Ils sont définis en trois catégories en fonction du niveau de risque de survenue de la maladie et de son indication. Ces dispositifs présentent un enjeu de santé publique pour une meilleure prise en charge du patient devant une pathologie lourde et extrêmement invalidante. Les supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres (SAPTE) sont utilisés à l’hôpital, en établissement de santé et à domicile.

Dans le cadre d’une utilisation à domicile et selon sa catégorie, leur remboursement à l’assuré social devra faire l’objet d’une évaluation auprès d’une commission compétente (CNEDiMTS) sous l’égide de la Haute Autorité de Santé (HAS). La commission demande des données techniques et cliniques pour évaluer si le dispositif possède selon leur jugement un service attendu suffisant pour sa prise en charge par l’assurance maladie.

Il est présenté dans ce travail, une étude clinique répondant aux recommandations de la CNEDiMTS dont le but est d’apporter des données cliniques qui visent à démontrer l’intérêt clinique du dispositif évalué. La méthodologie d’une étude observationnelle non comparative ainsi que les recommandations de la CNEDIMTS pour la réalisation d’une étude y sont discutées. L’étude a été conduite chez 83 patients à risque moyen à élévé, couchés 15h à 20h par jour au lit et sans escarre à l’inclusion. Sur une période de suivi de 35 jours, 1,2% (IC95% [0,03% à 6,53%]) ont présenté une escarre en zone d’appui en position allongée. L’objectif de performance prédéfini au protocole a été atteint et a permis de démontrer l’intérêt clinique du dispositif à l’étude.

Les données cliniques de cette étude ont été analysées par la CNEDiMTS ce qui a conduit à l’attribution d’un service attendu suffisant et donc à obtenir le remboursement du dispositif aux assurés sociaux. L’étude présentée dans cette thèse est donc adaptée pour l’accès au remboursement en France d’un dispositif d’aide à la prévention et au traitement des escarres.

La promotion des médicaments appelée aussi activité d’information promotionnelle est une activité encadrée par des réglementations françaises. Parmi les textes fondamentaux qui jouent un rôle important dans cet encadrement, il y a la charte de l’activité de l’information par démarchage ou prospection visant à la promotion des médicaments et le référentiel de certification de 2017. Ces deux textes sont liés, lorsque la charte est impactée par des changements, le référentiel doit être mis à jour. Les derniers changements de la charte remontent à 2014, ce qui a amené à l’élaboration du nouveau référentiel de certification en 2017. Cette thèse définit le cadre réglementaire de l’activité d’information promotionnelle, et présente les changements apportés au volet 2 du référentiel 2017 comparativement au volet 2 du référentiel 2009 et décrit la mise en place de ces changements au sein d’une entreprise sous-traitante.

La santé connectée est une nouvelle forme de santé qui voit son marché être constamment en ascension. Les applications pour smartphones et les objets connectés se multiplient de jour en jour. Les patients doivent donc faire des choix pour utiliser cette nouvelle forme de santé de la meilleure des manières.

Le pharmacien est le professionnel de santé le plus accessible du fait de son maillage territorial mais aussi de sa facilité d’accès. Il accueille aujourd’hui des patients de plus en plus connectés et qui ont une exigence de plus en plus élevée. Le pharmacien et son équipe doivent être en mesure d’accompagner le patient dans l’utilisation de la santé connectée. L’investissement dans ce domaine peut lui apporter de nombreux atouts pour continuer à transformer son métier.

Le grossiste-répartiteur est un interlocuteur très important pour le pharmacien avec la livraison quotidienne des médicaments. Il a en effet un rôle d’intermédiaire entre les laboratoires et les pharmacies. Son rôle est essentiel pour que les patients puissent accéder le plus rapidement possible à leurs traitements. Cependant, ce milieu rencontre de très nombreuses difficultés. La diminution des marges mais aussi la très forte concurrence amènent à une absence de résultats financiers pour tous les acteurs. Ils doivent donc sans cesse se transformer pour trouver de nouvelles formes de rémunération. De nombreux services ont donc été mis en place par les répartiteurs pour accompagner le pharmacien.

Le partenariat entre le pharmacien et le grossiste peut être renforcé par la santé connectée. Les deux entités doivent donc travailler dans l’appréhension de cette nouvelle forme de santé pour pouvoir aider les patients dans son utilisation. Au final, la répartition pharmaceutique peut avoir un très grand rôle en s’investissant sur la santé connectée pour accompagner le patient dans le but notamment d’améliorer l’observance et la prévention. Le rôle du pharmacien se voit renforcé grâce à la possibilité de travailler l’expérience client et d’accéder à de nouvelles missions. Enfin, les grossistes-répartiteurs peuvent montrer leur importance aux autorités mais aussi continuer à diversifier leurs activités.

Le traitement des réclamations faisant suite à un défaut de fabrication constaté sur un médicament est une exigence décrite dans le chapitre 8 des Bonnes Pratiques de Fabrication. Il a pour objectif d’assurer la qualité des médicaments destinés aux patients, et par conséquent leur santé et leur sécurité. Ce système a donc pour nécessité d’être réactif, particulièrement lorsqu’un défaut potentiellement critique est rapporté par un plaignant. Il s’inscrit également dans une démarche d’amélioration continue de la qualité avec la mise en place d’actions correctives et préventives destinées à empêcher la survenue de nouveaux défauts.

Lorsque le système n’est plus capable de supporter la charge de travail qui incombe aux nombreuses réclamations parvenant à une entreprise, il est nécessaire d’agir afin de le rendre plus performant.

La présente thèse détaille dans une première partie l’histoire des démarches d’excellence opérationnelle au sein de l’industrie, ainsi que le cadre règlementaire des réclamations dans la pharmaceutique.

En seconde partie sont décrits en pratique le processus de gestion des réclamations appliqué à un site de production pharmaceutique, ainsi que le déploiement d’une démarche d’excellence opérationnelle (suivant la méthodologie Lean-Six Sigma) ayant pour objectif d’améliorer la performance de ce processus.

La muqueuse vaginale est habitée à la fois par des micro-organismes fongiques et bactériens qui coexistent normalement avec l’hôte de manière étroitement régulée et commensale. Néanmoins, dans certaines circonstances (hygiène intime inadaptée, prise de certains médicaments), cette coexistence passive peut devenir un état pathologique, suivi d’une maladie symptomatique. Ainsi un microbiote aberrant, avec une déplétion sévère en lactobacilles pourrait augmenter le risque de vaginose bactérienne et de mycose vaginale. Bien que les traitements de ces deux maladies soient relativement efficaces, ils vont supprimer les pathogènes à l’origine des désagréments vaginaux mais ne restaurent pas la flore vaginale, ce qui aboutit à de nombreuses récidives. Les conséquences chez ces femmes sont la plupart du temps bénignes (image de soi altérée, conséquence sur la vie sociale et intime) mais peuvent être graves comme un risque d’accouchement prématuré chez la femme enceinte atteinte de vaginose bactérienne. Les probiotiques, grâce à leur capacité pour restaurer la flore vaginale, sont apparus comme une alternative mais les études réalisées sur la place des probiotiques dans la prise en charge de ces maladies sont souvent mal conduites et pas assez nombreuses pour pouvoir tirer de conclusions définitives sur ce sujet.

Le crapaud, amphibien répandu en France et en Nouvelle-Aquitaine, a une histoire peu commune. C'est à travers le temps que les usages du crapaud ne cessent de surprendre : pratiques chamanes, sorcellerie, empoisonnement, médecine traditionnelle, toxicomanie, ... Le venin de crapaud, un toxique, est riche de composés hallucinogènes comme la bufoténine. Ces composés possèdent également des propriétés cardiotoniques à l'origine d'intoxications graves et mortelles chez l'homme comme chez l'animal. Ainsi la conduite à tenir en cas d'intoxication humaine et vétérinaire est présentée.

Cependant, correctement utilisé, le venin de crapaud se retrouve au cœur de la médecine asiatique où il est utilisé comme aphrodisiaque sous le nom de Ch'an Su ou encore Jamaïcan Stone aux Etats-Unis. Le venin de crapaud fut également à l'origine du Bufox®, un médicament utilisé comme hémostatique, commercialisé en France pendant environ quarante ans.

Les interventions de chirurgie bariatrique sont en constante augmentation avec plus de 50 000 opérations en 2017. Face aux différentes demandes des patients, la balance bénéfice-risque vis-à-vis de l’opération doit être attentivement évaluée par une équipe pluridisciplinaire et par le patient lui-même.

C’est autant de patients qui seront amenés à faire face à des conséquences physiques de l’amaigrissement telle que la distension de la peau. Cette conséquence physique peut être prise en charge partiellement par le thermalisme à La Roche-Posay.

Lors de la cure thermale, le pharmacien apparaît comme l’un des intermédiaires incontournables du patient. Celui-ci vient chercher auprès de l’équipe officinale des conseils aussi bien pour ses préparations magistrales que pour sa pathologie l’amenant à la cure.

Ce travail présente tout d’abord l’obésité, les techniques de chirurgie bariatrique, le parcours que les patients doivent emprunter et les conséquences post-chirurgicales de l’opération. Dans une seconde partie, le thermalisme et le rôle du pharmacien seront abordés.

Les perturbateurs endocriniens (PE) sont présents dans notre vie quotidienne, comme c’est le cas pour le Bisphénol-A (BPA), ses dérivés chlorés (Clx-BPA) et les parabènes (PB). Ils agissent pour de très faibles doses, leurs effets peuvent être potentialisés suite à une exposition à des mélanges et de nombreuses affections chez l’enfant et l’adulte sont associées à une exposition in utero à ces molécules. Plusieurs études ont évalué l’exposition de femmes enceintes à des mélanges de PE au moyen de dosages dans les urines et le colostrum, mais aucune n’inclut les Clx-BPA dans le mélange. Ce travail avait pour objectif de développer des méthodes d’analyses ultrasensibles permettant de doser les fractions non conjuguées des PB (i) dans les urines (ii) et le colostrum, complémentaires des méthodes existantes pour le dosage des fractions non conjuguées du BPA et des Clx-BPA déjà maîtrisées dans ces deux matrices au sein de notre équipe de recherche. L’ensemble de ces méthodes a été validé sur des échantillons provenant de la cohorte périnatale EDDS (Endocrine Disruptor Deux-Sèvres). Nous avons quantifié les formes non-conjuguées du BPA, des Clx-BPA et des PB dans les urines de 100 femmes collectées durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse ainsi que dans 30 colostrums. Les échantillons ont été analysés par chromatographie liquide ultra-haute performance couplée à la spectrométrie de masse en tandem.

Nos méthodes ont été rigoureusement validées dans les urines et le colostrum (fidélité et justesse étaient respectivement comprises entre 1,5% et 19,0% et entre -15,2% et 9,6%). Au moins l’un des PE recherchés était détecté dans les urines de chaque participante et la totalité était présente dans respectivement 3 et 4 échantillons durant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse. Le méthylparabène était le PE le plus détecté à la fois dans les urines (97,5%) et le colostrum (90%). Le BPA était détecté dans 48% des urines et 57% des colostrums et les Clx-BPA étaient les PE les moins présents dans ces matrices biologiques. Les différences de concentrations urinaires suivant le trimestre de la grossesse n’étaient pas significatives, à l’exception du monochlorobisphénol-A.

Ce travail propose des méthodes analytiques fiables pour mesurer l’exposition aux PE étudiés et souligne l’importance du dosage de formes non-conjuguées de mélanges de PE dans les matrices biologiques pendant la grossesse.