UPmémoires

Contexte : La population gériatrique ne cesse de croître avec une augmentation prévisible des admissions en EHPAD (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes). Les fragilités de cette population impactent la qualité de vie et majorent potentiellement le risque de dépression, avec ses complications telles que l'hospitalisation, la iatrogénie médicamenteuse ou le décès.

Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer la prescription de traitements antidépresseurs dans les six mois suivant une première entrée en EHPAD. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer le taux de dégradation de l'état thymique (avec ou sans modification de traitement), les facteurs associés à cette dégradation et à la prescription d'antidépresseurs, et certains indicateurs de morbi-mortalité à six mois (hospitalisations, décès, statut nutritionnel et autonomie).

Méthode : Tous patients admis en institution depuis l'hôpital de Châtellerault (France) et tous patients intégrant l'EHPAD hospitalier « Le village » étaient inclus de manière consécutive et prospective pendant six mois, en excluant les patients déments sévères ou ayant un pronostic de vie inférieur à six mois.

Résultats : Soixante-sept patients étaient inclus puis suivis pendant six mois. Le taux d'escalade thérapeutique était de 25,8% (p<0,0001) et était associé à une stabilité ou une aggravation de l'état nutritionnel à six mois (OR 8,46 [1,08–66,64] et OR 11,95 [1,77–80,61]), à une admission en EHPAD non hospitalier (OR 2.95 [1.02–5.94]) et au taux de décès (OR 0,07 [0,01–0,59]). La dégradation thymique concernait 42,4% des patients et était associée à une stabilité de l'état nutritionnel (OR 7,54 [1,73–32,90]) et à une opinion initialement positive de l'EHPAD (OR 4,38 [1,29–14,83]). Les taux d'hospitalisation et de décès étaient de 24,2% et 20,9% respectivement et survenaient essentiellement dans les trois premiers mois.

Conclusion : L'entrée en EHPAD est une période charnière, fréquemment suivie de dégradations thymiques et de prescription d'antidépresseurs. L'impact sur la qualité de vie et les complications dues à la dépression méritent que les projets d'EHPAD soient anticipés. Des études supplémentaires seraient utiles pour cibler les facteurs de risque de dépression à l'entrée en EHPAD.

Introduction : La prise en charge et l'accompagnement de la mère et de son enfant avant, pendant et après la naissance ont fait l'objet de programmes successifs. Actuellement, le caractère physiologique de l'accouchement semble au premier plan, sans pour autant diminuer la sensation d'encadrement du couple mère-enfant. On voit s'opérer un transfert des compétences de l'hôpital vers le domicile et le médecin généraliste se voit attribuer un rôle primordial dans la prise en charge des nouveaux-nés dès la naissance. Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer la place que les mamans attribuent au médecin généraliste dans la prise en charge de leur nouveau-né au domicile durant le premier mois. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer le ressenti des mamans par rapport au suivi qu'on leur propose et de mettre en évidence des failles dans la prise en charge des nouveaux-nés au domicile durant le premier mois.

Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive, observationnelle, rétrospective, unicentrique auprès de 189 mamans dont 96 ayant répondu au questionnaire de manière anonyme lors de l'appel téléphonique, en Charente.

Résultats : On a pu constater que plus de la moitié des mamans choisissent un médecin généraliste pour le suivi de leur nouveau-né dès le retour au domicile. Le médecin généraliste apparait comme l'acteur central dans la prise en charge du nouveau-né et tend à devoir dispenser des conseils de puériculture et pas seulement des actes liés aux soins médicaux. Les mamans semblent satisfaites des réponses apportées par le médecin généraliste et du suivi proposé mais il manque l'intégration dans le réseau de soins d'autres professionnels de santé tels que les kinésithérapeutes puisque presque la moitié des mamans en ont sollicité un.

Conclusion : L'étude du ressenti des médecins généralistes par rapport à la diversité des consultations de pédiatrie pourrait être intéressante afin d'adapter la formation complémentaire en pédiatrie et puériculture aux médecins qui le souhaitent. L'intégration d'autres professionnels de santé dans la prise en charge du nouveau-né pourrait être nécessaire tout en renforçant le rôle du médecin généraliste comme coordonateur de la prise en charge du nouveau-né.

Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent dans le monde. Plus de 20% des patients nouvellement diagnostiqués sont atteints d’une forme métastatique. Le pronostic de ces formes étant généralement défavorable, il est important d’avoir de nouvelles thérapies pouvant améliorer la survie des patients.

Dans ce contexte, deux nouveaux médicaments ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en troisième ligne de traitement du cancer colorectal métastatique pour les patients en échec ou ayant eu des événements indésirables leur contre-indiquant les chimiothérapies standards. Ces deux nouvelles spécialités pharmaceutiques sont le Lonsurf® (trifluridine-tipiracil) et le Stivarga® (régorafénib).

L’objectif principal de ce travail est de rassembler les données pertinentes présentes dans la littérature sur les profils d’efficacité et de sécurité du trifluridine-tipiracil et du régorafénib afin de les comparer pour ensuite proposer des (critères de) recommandations selon le profil du patient.

Les articles de la littérature révèlent que les deux produits ont des profils de sécurité différents. Le Lonsurf® provoque principalement des événements indésirables hématologiques (neutropénies, anémies…) alors que le Stivarga® est associé à des événements dermatologiques (syndrome main-pied) et hépatiques (augmentation des enzymes hépatiques). Néanmoins, ils ont également des événements indésirables communs qu’ils partagent avec la majorité des autres chimiothérapies ou thérapies ciblées (fatigue, diarrhées…). Au vu des mesures de prise en charge clinique des événements indésirables mises en place par les laboratoires, ces deux traitements restent généralement bien tolérés par les patients.

Concernant l’efficacité, l’analyse des différents articles montre qu’elle est similaire pour les deux produits dans le traitement du cancer colorectal métastatique. Les études réalisées en double aveugle versus placebo ainsi que des études comparant les deux traitements ont montré une augmentation de la survie globale de 7,1 mois pour le Lonsurf® et de 6,4 mois pour le Stivarga® (versus 5,3 et 5 mois dans les groupes placebo respectivement).

Les différences au niveau des profils de sécurité font que ces deux traitements ne ciblent pas les mêmes patients. Il n’existe pourtant pas de consensus ni de recommandations permettant aux oncologistes de choisir de prescrire le régorafénib ou la trifluridine-tipiracil. Des études complémentaires sont encore nécessaires afin d’améliorer les connaissances sur ces produits et en particulier sur les biomarqueurs tumoraux afin de pouvoir apporter le bénéfice le plus important au patient.

Introduction : La vitamine C ou acide L-ascorbique est une vitamine hydrosoluble non synthétisable chez l'homme. La perte de fonctionnalité du gène GLO synthétisant la L-gulono-γ-lactone oxydase permettant la biosynthèse de l'acide ascorbique contraint l'homme à l'absorber dans l'alimentation afin de ne pas en être carencé. Sa carence provoque à l'extrême le scorbut. Par ses propriétés d'oxydoréduction, l'acide ascorbique peut s'interconvertir en acide déhydroascorbique de façon réversible et agir sur de nombreuses fonctions biologiques comme l'absorption du fer, des réactions d'hydroxylation permettant la fabrication du collagène, des catécholamines, de la carnitine, et présente des propriétés antioxydantes jouant sur la stimulation immunitaire et le métabolisme des substances d'origine exogène.

Matériel et méthode : Une étude rétrospective sur les dosages en vitamine C de 159 patients a été réalisée dans le service de médecine interne du CHU de Poitiers du 01/01/2013 au 31/12/2015.

Résultats : Notre objectif principal en analyse multivariée retrouve une association significative entre 2 facteurs de risques (FDR) de carence et une carence sévère en vitamine C (OR = 8,7 ; p=0,01). Notre objectif secondaire en analyse multivariée retrouve une association significative entre une carence sévère et un trouble de la coagulation (OR = 2,4 ; p=0,04), ainsi qu'entre une carence sévère et les saisons pour l'automne et l'hiver (respectivement OR = 3,7 ; OR = 4,3 ; p=0,03).

Conclusion : Dans notre étude des pratiques, nous avons retrouvé une association significative entre 2 FDR de carence et une carence sévère en vitamine C. Il parait nécessaire de poursuivre les recherches qui permettraient de dépister les risques de carence en vitamine C en prenant en compte les antécédents, les habitudes de vie, et les signes cliniques de chaque patient.

L’anatomie de l’appareil respiratoire est une des premières lignes de défense contre les pathologies ORL. La description de l’appareil respiratoire montre de quelles façons sa structure apporte des propriétés antibactériennes, antivirales et favorise l’élimination des germes et des poussières. La majorité de ces pathologies respiratoires, telles que bronchites, sinusites, grippes, angines, toux, asthme, peut être traitée au comptoir. En phytothérapie, il existe diverses plantes pour soigner ces pathologies ou limiter le développement de leurs symptômes. Certaines plantes présentent des propriétés antibactérienne, antivirale, antifongique, fluidifiante, mucolytique et expectorante. Certaines peuvent aussi renforcer le système immunitaire ou limiter la réaction inflammatoire. Plus d’une dizaine de plantes peuvent être utilisées dans le traitement des pathologies ORL. On peut les trouver sous forme de tisanes, d’huiles végétales, de poudres ou d’extraits fluides de plantes. Ces derniers existent sous forme d’EPS ou de SIPF®, ils peuvent être utilisés par la majorité de la population. Le pharmacien et son équipe officinale doivent garder en mémoire que toutes les plantes ne peuvent pas être conseillées à toute la population, car certaines présentent des effets indésirables, des précautions d’emploi et des contre-indications. En fonction des antécédents, de l’âge et de l’évolution de la pathologie, l’équipe officinale doit adapter son conseil à chaque patient.

Trois cent millions de personnes utilisent aujourd’hui ponctuellement ou fréquemment l’homéopathie dans le monde, et cette thérapeutique est largement prescrite et utilisée par près de 400000 professionnels de santé.

La croissance du marché de l’homéopathie révèle un vrai enthousiasme dans le domaine de la santé, notamment dans le cas de la médication familiale pour les nourrissons et les jeunes enfants. Dépourvue de toxicité, l’homéopathie prend une place de plus en plus importante dans le paysage officinal et les pharmaciens se doivent d’actualiser leurs connaissances dans ce domaine et se doivent d’assurer leur mission d’éducation pour la santé.

Nous avons réalisé une enquête auprès d’un échantillon d’officines de Charente-Maritime, afin de connaître les connaissances, la perception et les habitudes de conseil des pharmaciens concernant l’homéopathie pour les nourrissons et les jeunes enfants.

Parallèlement, dans ces mêmes officines, un questionnaire destiné aux patients/parents a permis d’évaluer les connaissances et attentes de cette population autour du conseil homéopathique pédiatrique. Les résultats de notre enquête démontrent que l’homéopathie a une place importante dans les conseils dispensés dans la prise en charge des pathologies pédiatriques, même si le mécanisme d’action reste inconnu. En effet, pour le nourrisson et l’enfant de moins de 6 ans, les solutions thérapeutiques manquent souvent à l’officine. L’homéopathie apparaît alors comme une thérapeutique de choix, de par sa rapidité d’action et son innocuité. Les patients sont quant à eux satisfaits de l’efficacité des traitements homéopathiques, ils estiment que le pharmacien a une place importante et qu’il est le mieux placé pour conseiller l’homéopathie.

Introduction : Les maladies cardio-vasculaires sont devenues un fléau dans le monde. L'artériopathie oblitérante des membres Inférieures, contrairement aux autres maladies cardio-vasculaires est largement sous-évaluée car elle est majoritairement asymptomatique. Le médecin référent en tant que pivot de la prévention primaire a donc un rôle essentiel dans son dépistage. Le tabac étant le facteur de risque principal de l'AOMI, cibler les patients fumeurs parait important. Les patients âgés de 40 à 50 ans étant encore peu atteints par des maladies chroniques, et non ciblés par les dépistages organisés, sont à privilégier dans cette indication. L'index de pression systolique est un examen recommandé pour ce dépistage mais sa pertinence en soins premiers n'a pas encore été démontrée.

Matériel et méthode : Nous avons donc organisé une étude analytique, transversale, monocentrique chez les patients de 40 à 50 ans fumeurs, asymptomatiques, indemnes de maladie artérielle, non diabétique, non traité par anti-aggrégants plaquettaire, suivi au pôle santé du Thouarsais, site de Thouars. Les patients ont répondu à un questionnaire sur leurs connaissances de la nocivité du tabac, et ont eu une mesure d'IPS. À chacun était donnée une ordonnance pour la réalisation d'un écho-Doppler artériel.

Résultats : 164 patients ont été inclus et seuls 51 ont été étudiés suite à des refus ou une absence de réponse par téléphone. 6 patients contactés mais non étudiés se sont sevré du tabac après un conseil minimal délivré lors de la période d'inclusion. Chez 7 patients un IPS pathologique (<0.90) a été retrouvé, soit 13.7% ; aucun n'est hypertendu, 3 ont un antécédent familial cardio-vasculaire (42.8%), 2 ont un LDL-cholestérol supérieur à l'objectif (28.6%) (et 1 patient n'a pas de données concernant son bilan lipidique) et 1 patient a un HDL-cholestérol supérieur à 0.60g/L. Seuls 3 de ces patients ont réalisé un écho-Doppler comparatif, dont 2 retrouvant une AOMI débutante (3.9%). Parmi ces 2 AOMI débutantes, le tabagisme et le sexe masculin étaient les 2 seuls facteurs de risques communs. Aucun patient avec un IPS normal n'a eu un écho-Doppler artériel de contrôle retrouvant une AOMI. Les réponses au questionnaire ont été : 15 patients pensent que le filtre est nocif (29.4%) ; 31 patients (60.8%) ont affirmé que la dépendance au tabac vient de la nicotine ; 96.1% soit 49 patients sont d'accord avec le fait que le tabagisme passif est aussi nocif que l'actif ; 100% des patients savent que le tabagisme augmente le risque de cancer du poumon, mais seuls 5 patients ont sélectionné l'ensemble des cancers proposés comme étant secondaire au tabac ; les patients qui ont coché l'AVC comme étant une conséquence potentielle du tabagisme n'ont pas sélectionné toutes les autres maladies cardio-vasculaires proposées et inversement.

Conclusion : L'IPS en soins premiers est donc un examen pertinent ; pas seulement au niveau diagnostic, mais aussi car il amène à la délivrance d'un conseil minimal renforcé, aboutissant dans quelques cas à une réflexion du patient sur sa consommation tabagique et donc au sevrage.

Le virus Zika (ZIKV) est un arbovirus, appartenant au genre Flavivirus, principalement transmis par les moustiques du genre Aedes (Ae. aegypti et Ae. albopictus).

Depuis sa découverte en Ouganda en 1947, et jusqu’à ces dix dernières années, le virus était confiné à certaines régions d’Afrique et d’Asie, où il était responsable d’infections sporadiques bénignes.

Cependant, en 2007, la première épidémie majeure dûe au ZIKV a eu lieu dans l’île de Yap en Micronésie, ce qui a marqué le début de l’expansion soudaine et inattendue de ce virus en dehors de l’Afrique et de l’Asie.

Les épidémies se sont ensuite succédées dans le Pacifique, notamment en Polynésie française en 2013-2014, avant d’atteindre le Brésil en 2015.

Depuis son introduction au Brésil, le ZIKV s’est répandu dans plus de 45 pays et territoires à travers l’Amérique du Sud et l’Amérique Centrale, ainsi que dans les Caraïbes.

Les infections classiques par le ZIKV sont généralement asymptomatiques, ou peuvent présenter des manifestations cliniques bénignes sous forme d’éruptions maculo-papuleuses fébriles, accompagnées ou non d’hyperhémie conjonctivale, d’arthralgies et de myalgies. Alors que le virus Zika était relativement peu pathogène, les récentes épidémies ont révélé qu’il était associé à des complications neurologiques (syndrome de Guillain-Barré) et à de graves malformations congénitales (microcéphalie).

Par ailleurs, outre la transmission vectorielle, les récentes épidémies ont mis en évidence des modes de transmission alternatifs inconnus jusqu’alors, telles que la transmission sexuelle, transmission périnatale, et la possible transmission transfusionnelle du ZIKV.

En raison de la taille de l’épidémie actuelle et de la gravité des complications congénitales associées, l’OMS a déclaré le 1er février 2016 que l’infection par le virus Zika était une « urgence de santé publique de préoccupation internationale ».

En réponse, la communauté scientifique mondiale a amorcé de nombreuses recherches sur la compréhension et les mesures de contrôle du virus Zika, ainsi que pour le développement thérapeutique et vaccinal contre un virus jusque-là délaissé. Actuellement, il n’existe pas de traitement spécifique disponible, et dans l’attente du développement d’un vaccin, la prévention de l’infection par le virus Zika repose essentiellement sur les mesures classiques de lutte antivectorielle.

A ces mesures de lutte antivectorielle s’ajoutent des mesures de prévention des autres modes de transmission, ainsi que les recommandations mises en place par de nombreux pays pour limiter le risque d’épidémie et protéger les personnes à risque, notamment les voyageurs et les femmes enceintes.

Enfin, il convient de noter que le pharmacien occupe une place indispensable dans la prévention et la prise en charge de l’infection par le virus Zika. Il est, en outre, un acteur incontournable du système de santé lors de situations épidémiques.

Introduction : La population des personnes âgées croît avec une incidence du cancer plus élevée et un risque majoré de développer un cancer invasif. Les sujets âgés cancéreux nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée. L'indice pronostique multidimensionnel (MPI) basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) a démontré un intérêt prédictif en termes de mortalité.

Méthode : De mars 2015 à mars 2016, les sujets âgés ≥75 ans atteints d'un cancer et consultant au CHU de Poitiers, ont été évalués par un filtre oncogériatrique (FOG), puis, selon le score FOG, orientés vers une consultation d'onco-gériatrie pour la réalisation d'une EGS. L'EGS permettait de renseigner le score MPI qui comporte huit domaines et est catégorisé en 3 groupes de risque de mortalité. Un suivi était réalisé à 6 mois et 12 mois.

Résultats : Au total, 222 patients âgés ≥75 ans ont été inclus, 102 femmes (45,95%) et 120 hommes (54,05%), d'âge moyen 82,8 ± 4,8 ans ; 127 patients (57,2%) étaient classés dans le groupe « MPI-1 », 88 patients (39,6%) appartenaient au groupe « MPI-2 » et 7 patients (3,2%) au groupe « MPI-3 ». La mortalité globale à 12 mois était de 32,5% ; elle était de 26,6% pour le groupe « MPI-1 » et de 40,9% pour le groupe combiné (« MPI-2 » et « MPI-3 ») (p=0,024). Les facteurs de risque indépendants associés à la mortalité à 12 mois étaient un cancer métastatique, le type du cancer, le statut nutritionnel, le risque d'escarre, les comorbidités et l'autonomie. Les facteurs de risque de mortalité mis en évidence par l'analyse multivariée étaient un cancer métastatique (p= 0,025), le type du cancer (p = 0,002), la dénutrition (p=0,048) et les comorbidités (p = 0,026). Selon la régression de Cox, le seul facteur de risque démontré significativement associé à la mortalité à un an était le type du cancer (p = 0,0003). La valeur prédictive de l'indice MPI a été confirmée par le calcul de l'aire sous la courbe ROC à 0,826 (P < 0,0001).

Conclusion : Notre étude a montré un intérêt prédictif de l'indice MPI sur la mortalité à 12 mois chez des sujets âgés cancéreux. Cet outil pronostique concret pourrait probablement aider à optimiser la prise en charge de ces patients.

Contexte : En France, les patients sont incités à rester fidèles à leur médecin généraliste par le biais du parcours de soins coordonnés mais demeurent libres d'en changer sans contrainte. Une relation patient-médecin durable et de qualité pourrait, selon plusieurs chercheurs, améliorer l'état de santé des patients.

Objectif : Comprendre le processus de fidélisation des malades chroniques à leur omnipraticien.

Patients et Méthode : Dix-huit entretiens compréhensifs auprès de vingt malades chroniques ont été menés près de Poitiers (France) entre octobre 2016 et juin 2017. L'analyse des transcrits s'est faite par fiches écrites et encodage N'Vivo©.

Résultats : Le processus de fidélisation débute dès le choix du médecin, puis, une période de confirmation se met en place où, après un premier contact, le médecin est mis à l'essai. Le patient opère alors un ajustement de son idéal à la réalité du médecin et peut ensuite s'engager dans la construction de la fidélité. Cette dernière repose à la fois sur la confiance, sur la preuve d'un lien patient-médecin particulier et enfin sur la recherche d'un équilibre de leur relation. La fidélité se nourrit d'elle-même en limitant le besoin de consulter un autre médecin. Parfois, la rupture survient des suites d'une érosion de la confiance, d'une inadéquation entre les deux partenaires ou quand la relation apparaît au patient comme une perte de temps.

Conclusion : La fidélisation est un processus dynamique et complexe qui justifie la poursuite de travaux exploratoires afin d'approfondir la connaissance du lien entre un patient et son médecin.