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  • L'équilibre glycémique, des patients gériatriques diabétiques traités, est-il adapté à leur autonomie et à leur évaluation gériatrique ?    - Fignon Audrey  -  10 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge et les sujets âgés diabétiques ont des profils cliniques et d'autonomie hétérogènes. Ceci a été pris en compte par la Haute Autorité de Santé, qui dans les recommandations sur la prise en charge du sujet diabétique, identifie 3 groupes de sujets : « vigoureux », « fragile » et « malade » et l'objectif glycémique en regard.

    Objectif : Observer, chez des patients diabétiques traités, si l'équilibre glycémique (dosage de l'HbA1c) est adapté aux données de l'évaluation gériatrique et au degré d'autonomie.

    Méthode : Etude observationnelle réalisée de mars à juillet 2015 dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers avec recueil de l'équilibre glycémique (HBA1c) à l'admission et 3 mois après la sortie du service. Une évaluation gériatrique standardisée était réalisée et permettait de calculer un score composite, l'Index Multidimensionnel Pronostique (MPI), qui identifie 3 groupes de patients au pronostic plus ou moins favorable à moyen terme (groupe MPI- 1 [0-0,33], groupe MPI-2 [0,34-0,66], groupe MPI-3 [0,67-1]). Le niveau d'autonomie (score GIR, 1 à 6) était objectivé à partir de la grille AGGIR saisie par les soignants lors du séjour hospitalier.

    Résultats : 61 patients d'âge moyen 84,95±0,65 ans [76 - 94] ont été inclus avec un score GIR moyen de 3,3±0,16 [1-6] et un score MPI moyen de 0,48±0,02 [0,13-0,88]. Douze patients appartenaient au groupe MPI-1 (score moyen 0,25±0,02), 40 au groupe MPI-2 (0,48±0,01) et 9 au groupe MPI-3 (0,76±0,02). Il existait une corrélation significative entre les scores GIR et MPI (p<0,001). A l'admission le taux moyen d'HbA1c était de 7,7±0,1% et respectivement de 7,1±0,2% dans le groupe MPI-1, 8,05±0,2% dans le groupe MPI-2 et le plus bas (6,95±0,23) dans le groupe MPI-3 (p=0,009). Le taux d'HBA1c était le plus élevé chez les patients les plus autonomes GIR 5-6 avec un taux moyen initial de 8,13±1,51%. A 3 mois, l'HbA1C moyenne (n=42) était de 7,23±0,16%, en diminution dans les groupes MPI-1 (7±0,3%) et MPI-2 (7,29±0,2 ; p=0,03) et en augmentation dans le groupe MPI-3 (7,32±0,62).

    Discussion : Dans le suivi à 3 mois, notre étude montre un équilibre glycémique adapté pour le groupe MPI-2 assimilable au groupe « fragile » de la HAS dans les recommandations aux diabétiques âgés. En revanche, l'équilibre glycémique des patients les plus vulnérables (MPI-3), assimilable au groupe « malades » de la HAS, restait trop strict suggérant l'absence d'intérêt en termes de prévention des complications et probablement un risque d'épisodes hypoglycémiques délétères. Le groupe MPI-1 avait à 3 mois le meilleur équilibre glycémique mais trop strict dans un groupe probablement pas aussi « vigoureux » que le groupe ainsi dénommé par la HAS.

    Conclusion : L'évaluation gériatrique standardisée basée sur l'outil MPI, pourrait aider le clinicien à une prise en charge optimisée et adaptée aux recommandations de la HAS pour le traitement du diabétique âgé.

  • Efficacité clinique et sécurité des traitements antidiabétiques oraux : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Bénéteau Marie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    L'objectif principal de notre méta-analyse était d'évaluer l'efficacité des antidiabétiques oraux sur la mortalité totale chez les patients intolérants au glucose et diabétiques de type 2. Nous avons réalisé une méta-analyse « en parapluie ». Le protocole de recherche a été enregistré sur PROSPERO : n° CRD42016037886. Pour être incluses, les études devaient être randomisées en double insu, comparant des traitements antidiabétiques oraux contre placebo, ayant au moins 1000 patients/année par bras d'étude, ayant pour objectif l'évaluation de la mortalité totale.

    Les risques relatifs ont été calculés avec un intervalle de confiance de 95%, en utilisant la méthode statistique Mantel-Haenszel avec une analyse randomisée pour éviter le risque de biais de publication. Un test d'hétérogénéité a été réalisé pour chaque critère. Quatorze études ont été incluses, ce qui a permis l'analyse de 47 478 patients dans le groupe « expérimental » et 44 860 patients dans le groupe placebo.

    Le risque relatif (RR) de mortalité toutes causes confondues était de 0,96 (IC95% 0,87-1,06), p = 0,43. Le test d'hétérogénéité était significatif (p = 0,001). Seules les études EMPAREG-OUTCOME et LEADER ont montré une diminution significative de la mortalité totale, avec des risques relatifs respectifs de 0,69 (IC95% 0,58-0,82) et 0,85 (IC95% 0,75-0,97).

    Le risque relatif de mortalité cardio-vasculaire a été calculé à 0,96 (IC95% 0,83-1,10) avec un test d'hétérogénéité significatif (p = 0,0002). Seules, les études EMPAREG-OUTCOME (RR = 0,62 (IC95% 0,50-0,78) et LEADER (RR = 0,79 (IC95% 0,66-0,94) ont montré un bénéfice significatif concernant la mortalité cardio-vasculaire.

    Les résultats de cette méta-analyse montrent globalement des résultats non significatifs pour les critères de mortalité totale, et des complications macro et micro-vasculaires ainsi que pour les effets indésirables. Il semble nécessaire de réaliser d'autres essais thérapeutiques afin d'évaluer l'efficacité clinique des traitements actuellement sur le marché ou à venir.

  • Epidémiologie de trois zoonoses transmises par le porc sur l’île de La Réunion en 2014-2015 : leptospirose, grippe porcine et cysticercose    - Lung tung Aurélie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    L’objectif de notre travail était double : d’une part, réaliser auprès des éleveurs l’état des lieux du niveau de connaissance et de mise en oeuvre des mesures de prévention individuelle, collective et informative vis à vis de la transmission au et par le porc de trois zoonoses : leptospirose, grippe porcine et cysticercose ; d’autre part, analyser le bilan épidémiologique de ces trois maladies dans les élevages porcins réunionnais en 2014‐2015.

    Matériels et méthodes : La population étudiée était double : d’une part, un questionnaire a été proposé à une population d’éleveurs porcins de La Réunion pour une enquête sur la prévention. D’autre part, une enquête épidémiologique auprès des quatre Hôpitaux et du vétérinaire porcin de l’île, a permis de réaliser l’état des lieux de ces trois zoonoses (nombre de cas et incidence) en 2014‐2015 et d’analyser leur évolution au cours des neuf dernières années. Enfin, nous avons comparé nos résultats à ceux disponibles dans la littérature.

    Résultats : Ils montrent un bon niveau de connaissances des éleveurs et le respect des bonnes pratiques de prévention. Le nombre de cas (incidence) de leptospirose a évolué entre 59 (7,52) en 2006 et 61 (7,37) en 2014. D’autre part, c’est en 2009 que la pandémie humaine d’origine porcine à virus influenzae A(H1N1)pdm09 a été introduite à La Réunion, pendant l’hiver austral, avec un nombre de consultations pour syndrome grippal estimé à 104 000 dont 67 000 cas de grippe à virus A(H1N1)pdm09. Enfin, à La Réunion, au cours des 30 dernières années, la prévalence de la cysticercose a considérablement diminué jusqu’à devenir rare : 8,2 % en 1985 et aucun cas détecté en 2014.

    Conclusion : Notre enquête confirme l’hétérogénéité de l’épidémiologie de ces trois zoonoses entre La Réunion et la France métropolitaine, les autres régions du Monde, d’Outre‐Mer ou les îles de l’Océan Indien telles que Mayotte. Dans les zones les plus touchées, elle encourage à envisager des actions correctives telles que des mesures de prévention encore plus strictes.

  • Efficacité clinique et sécurité des anti-diabétiques oraux chez les patients pré-diabétiques : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Meurisse Sophie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

    Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

    Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

    Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

  • Efficacité clinique et sécurité des anti-diabétiques oraux chez les patients pré-diabétiques : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Meurisse Sophie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

    Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

    Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

    Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

  • L'utilisation, en soins primaires, d'un auto-questionnaire validé sur la pollution de l'air intérieur de l'habitat chez l'enfant asthmatique, permet-elle d'améliorer la prise en charge environnementale de son asthme ?    - Sarraude Stéphanie  -  05 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Plusieurs études ont démontré le lien entre la Pollution de l'Air Intérieur (PAI) et l'asthme. Lors de sa thèse présentée en 2012 à Poitiers, Sabrina LE MATOCH a construit et validé un auto-questionnaire de dépistage de la PAI de l'habitat chez l'enfant asthmatique. Nous avons voulu étudier l'utilisation de celui-ci et son utilité en pratique courante de médecine générale.

    Objectif : Le but est de démontrer l'intérêt de l'utilisation de l'auto-questionnaire de dépistage de la PAI de l'habitat dans la prise en charge environnementale de l'enfant asthmatique. Les objectifs secondaires sont d'apporter aux parents des connaissances sur la PAI, de dépister une PAI non connue ou non reconnue, de disposer d'un outil reconnu utile et pertinent par les médecins généralistes dans leur pratique courante.

    Méthodologie : Nous avons sollicités des médecins généralistes du Poitou-Charentes et des Pyrénées Atlantiques pour recruter, parmi leurs patients, des enfants asthmatiques âgés de 3 à 16 ans. L'auto-questionnaire de S. LE MATOCH a été rempli, ainsi que deux questionnaires de validation (un par les parents et un par les médecins). Les formulaires nous ont été retournés pour analyse des données.

    Résultats : Seule la notion d'apport de connaissances chez les parents a pu être validée statistiquement du fait de la faiblesse de notre cohorte d'enfants. L'analyse des pourcentages montre tout de même un intérêt à la fois pour les parents (apport de connaissances, dépistage de PAI, modification des comportements) et pour les médecins (dépistage de PAI, modification de prise en charge consécutive, utilité et pertinence reconnues). On notera une utilisation fréquente de produits d'intérieur à base de chlore ; d'autant plus fréquente pour les parents qui déclarent connaitre le mieux les facteurs de PAI favorisant la survenue d'asthme.

    Conclusion : Ce travail a permis de mettre en évidence l'intérêt de l'utilisation de l'auto-questionnaire de dépistage de la PAI en soins primaires dans la prise en charge des enfants asthmatiques. Il reste à confirmer les résultats obtenus sur un échantillon plus important afin d'avoir une validité statistique. Il serait intéressant de poursuivre l'étude de l'impact de l'auto-questionnaire en faisant une analyse comparative dans le temps ; et de poursuivre les explorations concernant les produits à base de chlore.

  • Perception du lien et de l'influence des essais nucléaires atmosphériques sur le cancer de la thyroïde et sa prise en charge en Polynésie française    - Bouissou Vaitea  -  04 novembre 2016  - Thèse d'exercice


  • Les patients ≥75 ans, atteints de cancer, hospitalisés pour un problème aigu en unité de court séjour gériatrique ou en unité d'oncologie au CHU de Poitiers sont-ils différents ?    - Simet Guillaume  -  04 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Un tiers des cancers concerne des patients ≥75 ans. La polypathologie de ces patients âgés et les conséquences des prises en charge thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie) plus fréquentes, sont sources d'événements médicaux aigus en cours ou en suivi de traitement. Cela impose de s'interroger sur le lieu d'hospitalisation le plus adapté pour ces patients lorsqu'une pathologie aiguë survient.

    Objectifs : L'objectif principal de ce travail était de comparer les profils des patients avec diagnostic de cancer qui étaient hospitalisés pour un problème aigu soit en unité de Médecine gériatrique soit en Oncologie.

    Méthode : Etude épidémiologique analytique, monocentrique, transversale réalisée dans les unités de court séjour gériatrique et oncologique du CHU de Poitiers du 01/07/2014 au 30/06/2015. Tous les patients ≥75 ans avec un codage de cancer sur les données du PMSI étaient éligibles. Afin d'avoir une population homogène, seuls les patients avec cancer connu avant l'hospitalisation et admis pour une problématique aiguë, étaient inclus dans l'étude. Les paramètres de l'Evaluation Gériatrique Approfondie (EGA), les données oncologiques et celles en lien avec l'hospitalisation étaient recueillis dans les dossiers médicaux et soignants, ainsi que dans le dossier informatisé du CHU.

    Résultats : 230 patients (156 en Gériatrie, 74 en Oncologie) ont été inclus. Une altération de l'état général était le motif d'admission le plus fréquent et les patients étaient le plus souvent déjà connus du secteur d'hospitalisation. Un courrier médical était plus souvent retrouvé pour les patients hospitalisés en Gériatrie. L'analyse univariée montre que la population admise en Gériatrie était plus âgée (p<0,05), plus souvent dépendante (p<0,01), cumulaient plus souvent au moins 2 comorbidités (p<0,01) et étaient plus souvent atteinte de troubles cognitifs (p<0,01). Les localisations tumorales étaient significativement différentes (p=0,03), plus souvent métastatiques (p<0,01) et avec une prise en charge plus souvent palliative (p<0,01) en Oncologie. La mise en place d'aides au retour au domicile (p<0,01) étaient plus marquées pour les patients en Gériatrie. Une consultation de suivi oncologique était plus souvent programmée pour les patients d'Oncologie (p<0,01). En analyse multivariée et après ajustement sur l'âge, un niveau de comorbidités ≥2 (OR 0,18, IC 95% 0,07-0,46 ; p< 0,01), un degré de dépendance plus élevé (OR 0,07, IC 95% 0,01-0,36 ; p< 0,01) étaient des facteurs influençant l'admission du patient en secteur gériatrique. La présence d'un traitement antitumoral en cours (OR 2,60, IC 95% 1,14-5,89 ; p= 0,02) et d'un cancer métastatique (OR 2,63, IC 95% 1,18-5,86 ; p=0,02) influençaient l'hospitalisation dans le secteur oncologique. Lors du séjour hospitalier, l'intervention des paramédicaux était significativement différente entre les 2 secteurs, avec en particulier un soutien psychologique plus souvent retrouvé en Oncologie (OR 45,59, IC 95% 9,79-212,23 ; p<0,01) et un soutien social en Gériatrie (OR 0,13, IC 95% 0.04-0.40 ; p< 0.01).

    Conclusion : Cette étude comparative montre des différences significatives dans les profils sociaux-démographiques et médicaux, des patients âgés atteints d'un cancer, selon qu'ils sont hospitalisés en Gériatrie ou en Oncologie. Elle montre un adressage plutôt pertinent avec des patients plus âgés, polypathologiques et dépendants en Gériatrie, et des patients le plus souvent métastatiques et en cours de traitement anti-tumoral en Oncologie. Ces constats doivent permettre d'améliorer la filière de soins oncogériatriques, par une meilleure interaction ville-hôpital, la mise en place de passerelles entre les 2 secteurs d'hospitalisation, et le début d'une réflexion sur la création de lits de court séjour et de soins de suites oncogériatriques garantissant une prise en charge globale et complémentaire de cette population âgée spécifique.

  • Les facteurs influençant l'installation en médecine générale ambulatoire en France : une revue systématique de la littérature    - Rassu Céline  -  03 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La désertification médicale et la crise des installations des médecins généralistes du territoire français doit devenir une priorité de la politique de santé du gouvernement.

    L'objectif principal de cette revue de la littérature est d'identifier les facteurs influençant une installation libérale d'un médecin généraliste, l'objectif secondaire est d'identifier les facteurs modifiables afin de réorienter les actions de la politique de santé. Matériel et méthode : Cette revue systématique de la littérature est basée sur la sélection d'articles français traitant des facteurs influençant l'installation en médecine générale.

    Résultats : Quatre-vingt-neuf études ont été incluses. Vingt-trois facteurs influents ont été identifiés. Ces facteurs sont à prendre en compte pour favoriser l'installation ambulatoire d'un médecin généraliste sur le territoire. Ainsi les facteurs non modifiables identifiés sont : l'origine du médecin, le médecin et son environnement familial, la féminisation de la profession. Les facteurs modifiables identifiés sont : le mode d'exercice tourné vers l'exercice de groupe, la formation médicale centrée sur l'exercice libéral, la connaissance des aides à l'installation, et l'environnement de proximité.

    Conclusion : Il semble alors essentiel de maximiser les études de cohorte sur ces différents sujets afin d'apporter la preuve de l'efficacité de certaines mesures sur l'installation ambulatoire.

  • Lien entre proposition de dépistage du VIH et abord de la sexualité en médecine générale    - Jary Nicolas  -  03 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Un diagnostic tardif du VIH, retrouvé dans 45% des cas, est une perte de chance. Les médecins généralistes ont une place stratégique dans le dépistage du VIH mais leur implication est variable. Un rapport sexuel est le mode de contamination probable du VIH dans 98% des cas en France. Quand une proposition de dépistage du VIH est faite en consultation de médecine générale, y a-t-il plus souvent abord de la sexualité ?

    Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative, de type cas-témoin appariés, 2 témoins pour un cas. Les investigateurs sont des internes en stage de médecine générale au cours de leur semestre. Ils répondent à un questionnaire en ligne sur trois consultations consécutives dont une avec proposition de sérologie du VIH. Le critère de jugement principal est le rapport de cote de l'abord de la sexualité chez les patients à qui une proposition de sérologie du VIH est faite par rapport à ceux à qui ce n'est pas proposé. L'analyse statistique s'est faite avec les logiciels Excel 2013 et R ; elle a comporté une régression logistique univariée et multivariée conditionnelle pour données appariées.

    Résultats : Sur 101 internes éligibles, 98 sont recrutés ; parmi eux 25 ont inclus des patients, avec une majorité de femmes (76%) ; l'âge moyen était 26.4 ans. Au total, 141 patients ont été inclus. Quand une proposition de sérologie est faite, la sexualité est abordée plus fréquemment en consultation de médecine générale que quand elle n'est pas faite avec un rapport de côte de 56,05 [7,63-411,57], mais dans 34% des cas la proposition est faite sans abord de la sexualité.

    Discussion : Ce travail a permis de discuter du lien entre proposition de sérologie et abord de la sexualité et des motifs pouvant y donner lieu, malgré un recrutement plus faible qu'attendu et un défaut de représentativité.

    Conclusion : En consultation de médecine générale, quand une proposition de sérologie est faite, la sexualité est abordée plus fréquemment que quand elle n'est pas faite. Des outils, comme la communication brève, adaptés à la médecine générale pourraient être développés pour augmenter le dépistage du VIH.

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