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Dernières soutenances

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1766 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 21 à 30
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  • Le devenir des anciens internes de médecine générale : étude à deux ans dans l'interrégion grand Ouest    - Lorioux Maxime  -  22 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le contexte démographique actuel est marqué par un manque de Médecins généralistes (MG) en ambulatoire. Le CNOM a ainsi souligné que l'exercice libéral souffrait d'un désintérêt croissant au profit de l'exercice salarié. Les projections démographiques sont d'autant plus inquiétantes que la demande de soins tend à augmenter alors que le temps effectif d'exercice médical tend à diminuer. L'objectif principal de notre travail était de mesurer la proportion des généralistes installés en MG ambulatoire, remplaçants ou hospitaliers parmi les anciens IMG et comparer leurs taux d'installation en ambulatoire et leurs délais par rapport à l'inscription en PCEM1, au passage de l'ECN et à la fin de la maquette, ainsi que de décrire leurs projets professionnels à 2 ans.

    Population et méthode : Nous avons mené une étude observationnelle, descriptive, transversale concernant les anciens internes issus des DES de médecine générale des facultés de Angers, Poitiers et Rennes. Etaient inclus dans l'étude les internes ayant soutenu leur mémoire de DES en 2015.

    Résultats : Le taux de réponse était de 47,3%. Le nombre de remplaçants en médecine générale ambulatoire était de 62 soit 51,2 %, 33 avaient une activité de médecin salarié (27,3%), 33 étaient installés ou collaborateur en médecine générale ambulatoire (27,3%) et 2 exerçaient une autre activité médicale (1,7%) sans différence significative entre les différentes subdivisions. Le délai moyen d'installation en médecine générale ambulatoire était de 11,7 ans après l'entrée en PCEM1, de 5,2 ans après l'ECN et de 18,6 mois après l'internat.

    Discussion : Nos résultats étaient comparables à la littérature existante. Il existait des biais de recrutement, de compréhension, et d'inclusion. Nous avons pu formuler des propositions visant à augmenter le nombre de médecins exerçant en soins primaires : généraliser le SASPAS, la création de DES non accessibles par l'internat de MG, favoriser le choix positif de la MG et diminuer le choix de la MG par défaut.

    Conclusion : Notre travail dresse un état des lieux sur le statut professionnel actuel des jeunes médecins généralistes formés dans l'interrégion Grand-Ouest à deux ans de la fin de leur DES ainsi qu'une estimation de leur projet professionnel à venir. La majorité de médecins exerçant en tant que remplaçants en médecine générale ambulatoire va tendre à diminuer au profit d'installations en médecine générale ambulatoire. Une étude ultérieure sur le suivi de ces jeunes généralistes à cinq ans de la fin de leur DES permettra de confronter nos estimations à la réalité.

  • Dépistage systématique du portage de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) : quelle pertinence en réanimation au CHU de Poitiers ?    - Herve Michael  -  19 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Le staphylocoque doré (S. aureus) est une bactérie impliquée dans 16% des infections as-sociées aux soins. Certaines souches de S. aureus présentent une résistance croisée à la plupart des bêta-lactamines. Ces bactéries multi-résistantes (BMR) sont appelées S. aureus résistants à la méticilline ou SARM. En France, la prévalence du portage nasal de SARM varie entre 5 et 10 % à l’admission en Réanimation. La recherche active de ce portage est apparue comme l’une des mesures permettant de limiter la diffusion du microorganisme et ainsi, l’incidence des infections nosocomiales dues à cette bactérie.

    Au CHU de Poitiers, le dépistage systématique à l’admission en réanimation est une mesure qui a été mise en place il y a environ 15 ans. En 2009, la Société Française d’Hygiène Hos-pitalière (SF2H) s’est positionnée sur l’intérêt du dépistage du SARM : celui ne semble perti-nent qu’en cas de situation épidémique récente ainsi que chez certains patients à risque d’infection. Face à ces préconisations, nous avons souhaité évaluer l’intérêt du dépistage systématique en étudiant l’incidence des infections nosocomiales à SARM dans le service de Réanimation médicale et le service de Réanimation chirurgicale du CHU de Poitiers. Deux périodes ont été prises en compte : du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2012, période au cours de laquelle le dépistage était systématiquement réalisé puis du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015, période au cours de laquelle la recherche de SARM n’était plus effectuée systématiquement. Notre étude révèle que la prévalence du portage de SARM dans ces sec-teurs est comprise entre 3 et 4 % et que l’arrêt du dépistage systématique à l’admission des patients n’influence pas l’incidence des IN à SARM (0,41 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 1 vs 0,25 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 2). Il semble donc que les mesures de prévention mises en oeuvre (hygiène des mains, res-pect des autres précautions « standard », bon usage des antibiotiques) permettent d’éviter la diffusion du SARM même en l’absence de dépistage à l’admission et de précautions com-plémentaires pour les porteurs.

  • Vaccination des patients atteints de cancer sous chimiothérapie : enquête de pratiques auprès des médecins généralistes    - Glavier Marion  -  15 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Objectifs. Malgré des recommandations spécifiques explicites du haut conseil de santé publique, la couverture vaccinale des patients suivis pour un cancer ou une hémopathie maligne est insuffisante. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer la réalisation de la vaccination des patients sous chimiothérapie par leur médecin généraliste.

    Méthodes. Une étude prospective, observationnelle, descriptive a été réalisée entre mars et juillet 2017, afin d'évaluer les pratiques vaccinales des médecins généralistes auprès de leurs patients sous chimiothérapie dans 4 départements français par un questionnaire de 10 questions.

    Résultats. Sur les 1610 médecins généralistes contactés, 287 (17,8%) ont envoyé un questionnaire exploitable ; 92,6% étaient favorables ou très favorables à la vaccination en général. Un tiers (37,3%) déclaraient vacciner tous leurs patients sous chimiothérapie. Les freins à la vaccination exprimés par les 180 médecins généralistes ne vaccinant jamais ou seulement certains de leurs patients sous chimiothérapie étaient principalement le manque de formation (45,6%) et le manque d'information facilement disponible (35,0%). Soixante-quatorze pourcent des médecins interrogés (n=212) souhaitaient améliorer leur niveau d'information par leur formation médicale continue (52,4%) et la lecture des recommandations spécifiques disponibles en ligne (39,6%). L'ajout d'un calendrier vaccinal spécifique aux patients sous chimiothérapie dans le courrier adressé par le cancérologue au médecin traitant (72,8%) et l'amélioration de l'information des patients (50,5%) étaient les deux mesures plébiscitées par les médecins généralistes de l'étude.

    Conclusions. Les médecins généralistes sont favorables à la vaccination des patients atteints de maladies néoplasiques. Le manque de formation et d'informations facilement disponibles sont les principaux freins déclarés. La couverture vaccinale pourrait être augmentée par le renforcement de la formation des médecins généralistes et de la communication avec le cancérologue. Une meilleure information des patients devrait être mise en place.

  • Impact des médicaments prescrits aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer sur la barrière hémato-encéphalique : Analyse d’ordonnances entre Mai et Août 2016 au sein du service de gériatrie du CHU de Poitiers    - Lazard Jeanne  -  09 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    La maladie d’Alzheimer est une maladie du système nerveux central caractérisée par la formation de plaques séniles constituées de peptides β-amyloïdes, par une accumulation anormale de protéines TAU hyperphosphorylées et par une perte neuronale touchant principalement les neurones cholinergiques, le tout baignant dans un environnement inflammatoire. Ces anomalies entraînent chez le patient un déclin cognitif plus ou moins rapide avec une apraxie, une agnosie et une aphasie, ainsi qu’une perte d’autonomie progressive. Il apparaît également que la barrière hématoencéphalique joue un rôle important : elle présente de nombreuses anomalies cellulaires et moléculaires qui participent à l’évolution de la maladie.

    L’objectif de ce travail de thèse était de rechercher parmi les traitements prescrits aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer si certains sont connus dans la littérature pour moduler les acteurs cellulaires et/ou moléculaires de la BHE. L’étude a été menée à partir de l’analyse d’ordonnances du service de Gériatrie du CHU de Poitiers pendant mon stage hospitalo-universitaire en 2016.

    L’analyse de ces 21 ordonnances montre que certaines classes pharmacologiques sont prépondérantes chez les patients atteints de MA et poly-médicamentés, notamment les antidépresseurs et anxiolytiques, les antalgiques, ainsi que les médicaments utilisés en cardiologie et pour les troubles digestifs.

    Quant à l’impact sur la BHE, les résultats montrent que certains médicaments ont des effets positifs, tels que l’insuline, les antalgiques (paracétamol et morphine) et les statines, à la fois sur la barrière hémato-encéphalique dont ils préservent l’intégrité, et sur la maladie dont ils ralentissent l’évolution. En revanche, d’autres médicaments devraient voir leur usage limité (la metformine, les β-bloquants, les inhibiteurs de pompes à protons), puisqu’ils accentuent les anomalies observées sur la barrière hémato-encéphalique.

    Ce travail fait prendre conscience de la nécessité d’explorer de façon plus approfondie l’effet des médicaments sur la barrière hémato-encéphalique et de réaliser des recommandations pour la prescription de médicaments traitant les comorbidités des patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

  • Place du secrétariat médical dans les cabinets libéraux de médecins généralistes : étude qualitative auprès des secrétaires    - Lestapis-Auroux Sébastien de  -  09 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis plusieurs années, la démographie des médecins généralistes libéraux, pivots de notre système de santé, diminue. Parallèlement, la demande de soins est croissante pour de multiples raisons. La plupart des jeunes médecins actuels se tournent vers le salariat, mais avec l'expérience, peuvent revenir vers une pratique libérale. Notre objectif primaire était de recueillir l'avis des secrétaires médicales sur les interactions quotidiennes qu'elles rencontraient dans leur travail, au sein d'un cabinet médical ou à distance. L'objectif secondaire était d'apprécier pour un médecin généraliste l'apport des différents types de secrétariat dans sa pratique quotidienne.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative dans la Vienne entre mars et novembre 2017 avec des entretiens semi-dirigés incluant 11 secrétaires médicales, nombre obtenu par la saturation des données. Un focus groupe a été organisé avec 6 secrétaires issues de l'échantillon initial. Les entretiens ont été fidèlement retranscrits, les verbatim analysés de manière thématique et une triangulation des résultats a eu lieu.

    Résultats : Certaines tâches pour décharger le médecin étaient attendues comme la gestion des appels téléphoniques, du planning, du dossier patient, du matériel médical et non médical. D'autres étaient plus inattendues, comme la gestion du ménage, de la vie personnelle du médecin, des remplaçants. Leur rôle social était primordial auprès des patients, surtout pour les personnes âgées et en milieu rural. La reconnaissance des médecins et des patients était essentielle à leur épanouissement, et une rétroaction par les médecins sur leurs actions et leurs propositions d'amélioration du cabinet serait bénéfique pour la qualité des soins. La violence verbale et physique, surtout en milieu urbain, une patientèle plus exigeante, la solitude de leur métier, la mésentente entre collègues, l'inadéquation entre leurs tâches et le contrat pouvaient poser problème. Un secrétariat à distance comportait moins d'aléas avec des secrétaires toujours disponibles pour le médecin, et était le plus économique. Le confort d'exercice d'une secrétaire sur place, avec une amélioration de la vie personnelle du médecin, un gain de temps médical, un partage des situations émotionnelles difficiles, était indéniable, bien que plus onéreux.

    Conclusion : Ce travail a permis de connaître la vision des secrétaires sur leur métier. Leur rôle, indispensable, présente des avantages et des inconvénients en fonction du type de secrétariat. Connaître l'avis des patients sur l'apport des différents secrétariats dans leur prise en charge serait intéressant.

  • Évaluation des délais de prise en charge du cancer du côlon non métastatique dans le territoire de santé de la Vienne entre 2015 et 2017    - Douard Élise  -  08 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer colo-rectal se situe, tous sexes confondus, au 3ème rang des cancers les plus fréquents après le cancer de la prostate et le cancer du sein. Il s'agit de la 2ème cause de décès par cancer en France même si la mortalité a tendance à diminuer depuis les années 1980. Les différents plans cancer se sont intéressés à l'évaluation des délais afin de renforcer la qualité de la prise en charge des malades atteints de cancer. C'est dans ce sens qu'une étude nationale pilotée par l'INCa a été publiée en 2012 afin d'évaluer ces délais. Afin de comparer et améliorer la prise en charge des patients, une mesure régulière des délais est nécessaire.

    Matériel et méthode : Cette étude épidémiologique, observationnelle, rétrospective et multicentrique a inclus 300 patients porteurs d'un cancer du côlon non métastatique dans le territoire de santé de la Vienne entre 2015 et 2017. Les différents délais mesurés ont été comparés aux données publiées en 2012.

    Résultats : Les patients ont été répartis en trois parcours de soins distincts : chirurgical urgent, chirurgical non urgent et non chirurgical. L'ensemble des délais est allongé par rapport à l'étude nationale et aux données régionales de 2012, quelque soit le parcours (délai global moyen de 85,5 jours dans notre étude versus 72,7 jours dans l'ex région Poitou-Charentes et 69,7 jours au niveau national en 2012). Dans l'analyse multivariée, le lieu de vie du patient influençait de nombreux délais. Le stade tumoral avancé était associé à une réduction du délai d'accès à la chirurgie.

    Discussion : Il existe très peu de recommandations chiffrées précises concernant les délais de prise en charge dans la littérature. L'allongement des délais entre 2015 et 2017 peut s'expliquer en partie par de nombreux sous-effectifs et réorganisations dans les différents établissements du territoire de santé de la Vienne, ayant pu impacter sur les résultats de notre étude.

    Conclusion : Ce travail confirme l'intérêt d'évaluer régulièrement les délais de prise en charge qui pourraient à l'avenir devenir de nouveaux indicateurs de santé afin de décrire l'état de santé de la population en cancérologie.

  • Étude de populations lymphocytaires T immunorégulatrices chez des patients transplantés rénaux sous immunosuppression minimisée    - Dufour-Nourigat Léa  -  08 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Une des principales complications tardives des transplantations d'organes est l'apparition de néoplasies, expliquée par la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale. Celle-ci peut être liée au développement de populations lymphocytaires T régulatrices, populations également impliquée dans la tolérance de greffe d'organe.

    Nous avons étudié chez 53 patients transplantés rénaux depuis plus de 10 ans présentant une fonction rénale stable sous immunosuppression minimisée (azathioprine + stéroïdes ou ciclosporine A en monothérapie) les caractéristiques phénotypiques de deux populations T régulatrices, les lymphocytes Treg et T DP8α.

    L'objectif de ce travail était de montrer chez ces patients que les lymphocytes Treg et T DP8α sont associés à la tolérance de greffe ainsi qu'à la survenue de complications néoplasiques.

    Nous avons mis en évidence chez les patients tolérants ayant présenté au moins un cancer un enrichissement en Treg par rapport aux patients sans cancer (6,3 ± 0,6 % vs 4,5 ± 0,4 %, p=0,06). L'antécédent de cancer chez les patients est associé à un enrichissement en Treg au stade final de leur différenciation, c'est-à-dire au phénotype stable Helios(+), de type effecteurs-mémoires CD45RA(-) Foxp3(Hi) et exprimant de manière plus prononcée le marqueur de costimulation négative CTLA4. L'immunosuppression joue aussi un rôle dans le développement des Treg avec une hausse de la fréquence des Treg chez les patients Aza (7,8 ± 1 %) par rapport aux patients traités par CNI (4,8 ± 0,5 %, p=0,01) ainsi qu'une augmentation de la fréquence de Treg au phénotype stable et effecteurs mémoires. Par ailleurs, les patients ayant présenté un cancer et/ou traités par Aza présentent une tendance à l'augmentation de la fréquence de T DP8α, en particulier chez 2 patients traités par Aza et ayant présenté un ou plusieurs cancers.

    Notre travail suggère que les patients étudiés présentent un phénotype favorisant la survenue d'un état proche de la « tolérance », caractérisé par un enrichissement en populations lymphocytaires T régulatrices et pouvant être associé à la perte de l'immunosurveillance anti-tumorale en transplantation rénale.

  • Évolution clinique et dermoscopique de lésions spitzoïdes achromiques chez l'enfant    - Poupard Raphaële  -  05 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les naevi de Spitz (NS) sont des tumeurs bénignes fréquentes chez l'enfant dont l'incidence diminue avec l'âge. Leur diagnostic et leur prise en charge font l'objet de nombreuses controverses. L'évolution des naevi de Spitz est mal connue. Seule l'évolution dermoscopique des naevi de Spitz pigmentés au patron étoilé est bien documentée, ce qui a permis aux experts de proposer une surveillance rapprochée en dermoscopie comme alternative à l'exérèse systématique de ces lésions chez l'enfant de moins de 12 ans. C'est pourquoi nous avons cherché à étudier l'évolution clinique et dermoscopique de lésions diagnostiquées comme naevi de Spitz achromiques (NSA) chez le jeune enfant.

    Méthode : Nous avons étudié toutes les photographies cliniques et dermoscopiques de lésions diagnostiquées comme NSA chez le jeune enfant qui avaient été suivies dans le service de dermatologie du CHU de Lyon. Les données cliniques et dermoscopiques à la première consultation et durant le suivi ont été recueillies et analysées.

    Résultats : 14 patients ont été inclus. La durée médiane de suivi était de 36 mois (6 mois à 77 mois). Nous avons observé une modification dermoscopique de 13 (93%) lésions et une régression clinique significative de 9 (64%) lésions. Une diminution des vaisseaux a été notée dans 6 (46%) des lésions. 5 papules ont présenté une phase transitoire de pigmentation en dermoscopie sous forme de globules bruns ou de fond brun homogène, avant de présenter une régression du pigment. Une confirmation histologique était disponible pour 2 NS dont un qui présentait des signes cliniques et dermoscopiques de régression lors du suivi.

    Discussion : Dans notre étude, la plupart (64%) des lésions spitzoïdes achromiques de l'enfant présentent une régression sur une durée médiane de suivi longue de 3 ans. Ces constatations sont en accord avec les données de la littérature. Nous décrivons, pour la première fois, une phase transitoire en dermoscopie de pigmentation précédant la phase d'involution de la lésion. Nous décrivons également une évolution des patrons dermoscopiques vasculaires et pigmentaires se rapprochant de ceux des naevi acquis communs. Des études prospectives sur de grandes séries nécessitent d'être réalisées afin de mieux comprendre l'évolution des NSA et d'établir des recommandations basées sur des preuves pour la prise en charge et le suivi dermoscopique des NS achromiques chez l'enfant de moins de 12 ans.

  • État des lieux des pratiques de prise en charge de la ménopause par les médecins généralistes de l'ex région Poitou-Charentes    - Sylvain Sandy  -  02 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'augmentation de l'espérance de vie a pour conséquence d'allonger la période post-ménopausique, ce qui influe sur la qualité de vie et la morbi-mortalité des femmes. L'arrêt prématuré de l'étude américaine WHI en 2002, a eu un retentissement médiatique et médical considérable dans le monde, modifiant la prise en charge de la ménopause en France. L'absence d'essai thérapeutique concernant la prescription d'un THM tel qu'il est prescrit en France, a eu pour conséquence d'entretenir un climat alarmiste, et de ne plus pouvoir répondre clairement à cette problématique, même lorsque la ménopause se complique d'un syndrome climatérique invalidant. C'est dans ce contexte que nous avons tenté de faire un état des lieux de la prise en charge de la ménopause par les médecins généralistes de l'ex région Poitou-Charentes, quinze ans après la publication de l'étude WHI.

    Matériel et méthodes : Une étude observationnelle transversale a été menée du 19/04/2017 au 12/07/2017. Elle a été réalisée à l'aide d'un questionnaire anonyme auto-administré par e-mail auprès des médecins généralistes de l'ex région Poitou-Charentes, appartenant à la base de données e-santé.

    Résultats : Sur les 584 médecins contactés, 100 réponses ont été obtenues soit 17,12% et 89 questionnaires ont été inclus. 92,1% d'entre eux diagnostiquaient correctement la ménopause et respectivement 66,3% et 12,4% l'abordaient souvent à toujours en consultation avec une patiente en âge d'être en péri et/ou ménopause. 60,1% des médecins interrogés introduisaient le THM chez une patiente présentant une indication au traitement telle que définie par la HAS. Les freins à la prescription étaient : le manque d'habitude de prescription pour 66,7%, les connaissances limitées pour 28,6%, le manque d'information claire pour 33,3%, et une balance bénéfices-risques négative pour 38,1% des médecins interrogés. Les médecins ayant participé à une FMC sur le sujet abordaient plus la ménopause en consultation (p=0,015) et ceux ayant une formation en gynécologie introduisaient plus le THM (p=0,020). Les praticiens n'exerçant pas avant 2003 abordaient moins la ménopause (p=0,0074) et introduisaient moins le THM (p=0,003).

    Conclusion : Les jeunes générations de médecins généralistes prennent moins en charge la ménopause depuis la publication des nouvelles recommandations en 2003. Une étude thérapeutique sur le THM tel qu'il est prescrit en France semble nécessaire, ainsi qu'une meilleure formation des étudiants en médecine pour améliorer la prise en charge de la ménopause dans sa globalité.

  • Étude LAX : évaluation de la laxité palpébrale supérieure physiologique    - Broussard Marion  -  02 mars 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une augmentation de la laxité palpébrale supérieure horizontale est retrouvée dans différents syndromes pathologiques. Or, il n'existe aucune publication définissant les valeurs physiologiques de la laxité palpébrale supérieure par tranches d'âge. De nombreuses méthode de mesure de la laxité de la sangle tarso-tendineuse ont été décrites mais aucune n'évaluait uniquement la laxité tarsale.

    But : Évaluer la laxité palpébrale supérieure globale par tranche d'âge et analyser son évolution afin de pouvoir définir avec plus d'objectivité l'hyperlaxité palpébrale décrite dans les différents syndromes et d'étudier cette dernière en fonction de la position préférentielle de sommeil. Tester une méthode de mesure de la laxité tarsale uniquement.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique réalisée chez des sujets sains entre 20 et 89 ans. La mesure de la laxité palpébrale supérieure a été réalisée selon la technique de McNab et la laxité tarsale selon une méthode de mesure par traction horizontale.

    Résultats : 280 sujets ont été inclus dans cette étude soit 40 par tranche de 10 ans. L'étude des variations de la laxité palpébrale supérieure globale a retrouvé une augmentation significative de celle-ci avec l'âge. Il en est de même pour la laxité tarsale. L'hyperlaxité palpébrale supérieure globale pourrait se définir par des valeurs supérieures 7 mm entre 20 et 29 ans, 8 mm entre 30 et 39 ans, 9 mm entre 40 et 69 ans et 10 mm entre 70 et 89 ans. On observait une augmentation significative de la laxité palpébrale globale ainsi que tarsale homolatéralement à leur position préférentielle de sommeil.

    Conclusion : La laxité palpébrale supérieure globale ainsi que tarsale augmentaient significativement avec l'âge.

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