UPmémoires

Moins prescrit que les β-lactamines ou les macrolides, le cotrimoxazole n’en demeure pas moins un antibiotique courant dans les tiroirs des officines. Il est notamment utilisé en cas d’infections urinaires, broncho-pulmonaires ou digestives en tenant compte du rapport bénéfice/risque par rapport à d'autres produits. Dans ce travail nous nous intéresserons à son utilisation dans la prophylaxie des infections opportunistes chez l’immunodéprimé.

Une première partie s’intéressera à sa pharmacologie (propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques) et ses données cliniques (effets indésirables, interactions médicamenteuses, contre-indications …).

Une seconde partie décrira les différentes immunodépressions pouvant aboutir à une prophylaxie par cotrimoxazole. Initialement utilisé pour prévenir les infections opportunistes chez les patients ayant contracté le VIH, d’autres causes d’immunodépression permettent une prophylaxie par Bactrim©. Cette partie permettra également de décrire les pathologies prévenues par cet antibiotique.

Une dernière partie portera sur le rôle du pharmacien dans la délivrance du cotrimoxazole que ce soit via les mesures hygiéno-diététiques, la prévention des effets indésirables et des interactions avec des produits disponibles sans ordonnance.

Les savons, naturellement alcalins, perturbent la barrière cutanée déjà affaiblie des personnes atteintes de dermatite atopique. Cependant, il existe des produits nettoyants sans savon et à pH neutre ou physiologique. Ces produits visent à nettoyer efficacement tout en minimisant les effets négatifs sur l’épiderme atopique. Les tensioactifs contenus dans ces différents produits ne sont pas équivalents, bien au contraire. Certains, à l’instar des savons, ne devraient pas se retrouver dans les salles de bain des personnes atopiques. Le rôle du pharmacien est de proposer un produit nettoyant adapté à la peau d’une personne atteinte de dermatite atopique. Il convient pour cela de connaître les différentes classes de tensioactifs et leurs interactions avec l’épiderme, afin de conseiller un produit ayant le moins d’effets néfastes sur la barrière cutanée.

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie cérébrale grave aux conséquences multisystémiques, nécessitant une prise en charge globale et coordonnée. Les pharmaciens jouent un rôle déterminant dans la gestion des patients post-AVC, en assurant la gestion des médicaments, l’éducation thérapeutique, et la prévention des récidives par des conseils sur l’hygiène de vie et la gestion des facteurs de risque.

La recherche de nouvelles approches thérapeutiques est indispensable pour améliorer les résultats cliniques. Le safran (Crocus sativus), une plante utilisée depuis des millénaires en médecine traditionnelle, a démontré des propriétés potentiellement d’intérêt dans le traitement des AVC grâce à ses composants bioactifs, tels que la crocine, la crocétine, et le safranal. Ces substances présentent des effets antioxydants, anti-inflammatoires, et antidépresseurs, qui pourraient impacter positivement la récupération post-AVC par une action neuroprotectrice.

Cette thèse explore en détail la physiopathologie de l’AVC, les complications associées, ainsi que les propriétés neuroprotectrices du safran. Elle examine l’avancement des recherches sur les effets pharmacologiques de cette plante, mettant en évidence son potentiel en tant que possible traitement complémentaire pour améliorer la prise en charge des AVC. Bien que les résultats précliniques soient prometteurs, des études cliniques supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et la sécurité du safran chez l’homme.

Introduction : Le nombre de passages annuels aux urgences ne cesse d'augmenter depuis une vingtaine d'années alors que le nombre de lits diminue en parallèle. Cette situation aboutit à une situation fréquente de saturation des services d'urgences en France. Nous avons choisi d'étudier le motif « céphalées » car il s'agit d'un motif de consultation fréquent. L'imagerie cérébrale est systématique en cas de critères de gravité bien définis. L'objectif principal était de comparer le taux de réalisation d'imagerie cérébrale entre les patients adressés et non adressés. Les objectifs secondaires étaient de comparer le taux de recours à un avis spécialisé neurologique, le taux d'hospitalisation, les critères de gravité clinique, la douleur et la répartition des diagnostics entre les deux groupes.

Matériels et méthode : Il s'agissait d'une étude sur données, rétrospective, quantitative et monocentrique. Elle a été réalisée aux urgences de l'hôpital de La Rochelle sur une période de 6 mois, d'octobre 2023 à mars 2024. Les patients inclus ont été séparés en 2 groupes : les patients adressés par un courrier et les patients non adressés.

Résultats : 331 patients ont été inclus. Les dossiers de 226 patients ont été analysés après exclusion de 105 patients. 82 patients étaient adressés par un courrier et 144 patients étaient non adressés. Les taux de réalisation d'imagerie cérébrale (p<0.001), de demande d'avis neurologique (p<0.001) et d'hospitalisation (p= 0.02) étaient significativement plus élevés chez les patients adressés que chez les non adressés. La classification CCMU était significativement plus élevée chez les patients adressés (p= 0.048). Il n'existait pas de différence significative entre les deux groupes sur l'échelle de douleur EVA, le mode d'administration des antalgiques et les paliers antalgiques. La répartition des diagnostics était significativement différente entre les 2 groupes avec une proportion plus élevée d'AVC et de méningite chez les patients adressés.

Conclusion : Un adressage par courrier d'un médecin généraliste au SAU de l'hôpital de La Rochelle est associé à des taux d'imagerie cérébrale, d'avis neurologique et d'hospitalisation significativement plus élevés. Les patients adressés étaient associés à un score CCMU plus élevé témoignant d'une gravité clinique plus importante. La différence de répartition des diagnostics entre les deux groupes suggère que le recours aux urgences par les médecins généralistes est justifié. Les médecins généralistes jouent un rôle central dans la prise en charge des soins urgents non programmés. Les courriers d'adressage sont essentiels dans la coordination ville-hôpital. Le développement des filières de médecine générale de soins non programmés et l'éducation des patients sont des solutions à développer pour faire face à la saturation des services d'urgences.

INTRODUCTION

La vaccination est l'acte de prévention le plus efficace pour lutter contre certaines maladies infectieuses à l'origine de complications graves ou de séquelles importantes. Elle peut être source de douleurs, mais de nombreuses méthodes existes et ont été évaluées comme efficace dans la réduction des douleurs liées à la vaccination. Pourtant en pratique, ces dernières ne sont pas utilisées de manière systématique, notamment en médecine générale.

OBJECTIF

Le but de notre étude était d'ouvrir une fenêtre sur la réalité de la vaccination en routine chez les médecins généralistes, ainsi que sur leur perspective et leurs expériences.

MÉTHODE

Une étude qualitative a été menée sur un échantillon raisonné de douze médecins de Charente-Maritime et des Deux-Sèvres. Nous avons utilisé une approche méthodologique inspirée de la théorisation ancrée en réalisant des entretiens semi-dirigés, et ce jusqu'à la suffisance des données, avec triangulation des résultats.

RÉSULTATS

La douleur lors de la vaccination des enfants 0 à 6 ans est évalué au jugé sans échelle. Elle est perçue comme minime par les médecins généralistes, et serait principalement dû au produit contenu dans le vaccin plutôt qu'à l'injection.

La prise en charge repose donc avant tout sur de la réassurance. Elle passe par l'intégration du parent à la consultation et la création d'un lien avec l'enfant.

La distraction et la brièveté du geste sont aussi des méthodes communément utilisées car jugées efficaces. L'antalgie préventive n'est en revanche pas systématique et l'EMLA est vu comme superflu ou prescrit à visée de réassurance. Les critères de réussite des médecins sont l'obtention d'un pleur bref et d'une réassurance aisée. Leur but est d'éviter le traumatisme et l'anxiété anticipatoire lors des prochaines vaccinations.

DISCUSSION

Ces résultats nous montrent que la douleur lors de la vaccination des enfants de 0 à 6 ans est minimisée, et que la formation à l'utilisation d'échelle d'hétéroévaluation est un prérequis, avant même d'envisager des incitations à compléter la prise en charge par d'autres méthodes de réduction de la douleur.

INTRODUCTION

La vaccination est actuellement l'acte de prévention le plus efficace pour lutter contre certaines maladies infectieuses difficiles à traiter, à l'origine de complications graves ou de séquelles importantes.

Cet acte souvent considéré comme bénin doit donc se passer dans les meilleures conditions possibles afin d'obtenir une adhésion de la part des parents et d'éviter un sentiment de détresse chez l'enfant qui pourrait entraîner une phobie des aiguilles ou un évitement des soins.

OBJECTIF

Le but de notre étude était de recueillir l'avis, les expériences et les besoins des parents concernant la vaccination de leur enfant.

METHODE

Une étude qualitative a été menée sur un échantillon raisonné de douze parents résidants dans les départements du 79 et du 17. Nous avons utilisé une approche méthodologique inspirée de la théorisation ancrée en réalisant des entretiens semi-dirigés, et ce jusqu'à la suffisance des données, avec triangulation des résultats.

RESULTATS

Les parents différencient douleur et anxiété anticipée de l'enfant motivant des réactions plus ou moins stéréotypées à type d'agitation. Pour certains parents la douleur est liée à l'injection tandis que pour d'autres celle-ci est plutôt en lien avec le produit injecté. Concernant la prise en charge de la douleur, les parents reprochent aux médecins un manque de considération pour la douleur de leur enfant et une absence de réponse face à celle-ci. Ils n'exigent pas d'anti-douleurs mais souhaiteraient plus de réassurance.

Les principales attentes des parents lors de la vaccination consistent à utiliser une communication apaisante du professionnel, interagir avec l'enfant et fournir des explications adaptées à l'âge pour un meilleur déroulement de la vaccination.

DISCUSSION

Ces résultats nous donnent des pistes pour l'amélioration de la prise en charge, en tenant compte de l'expérience et du ressenti des parents, comme effectuer une information préalable, légitimer les douleurs de l'enfant, rassurer les parents en amont et pendant le geste, utiliser des méthodes de distractions diverses, d'adapter l'environnement, et ce afin d'éviter tout traumatisme.

Contexte et objectif : La metformine, traitement de première intention du diabète de type 2, est associée à une diminution des taux sériques de vitamine B12, pouvant notamment aggraver la neuropathie diabétique. Cette carence reste souvent méconnue en pratique clinique. L'objectif est d'identifier les critères devant inciter les médecins généralistes à rechercher cette éventuelle carence en vitamine B12 chez les patients diabétiques de type 2 sous metformine.

Méthode : revue systématique de la littérature qualitative réalisée selon les directives PRISMA. Recherche dans PubMed, Cochrane et EMBASE jusqu'en mars 2024. Inclusion des essais contrôlés randomisés et cohortes portant sur des adultes diabétiques de type 2 sous metformine. Évaluation du risque de biais avec les échelles ROBINS-I et RoB 2.

Résultats : Sur 339 articles identifiés, 12 ont été retenus (9 cohortes rétrospectives, 1 prospective, 2 essais contrôlés randomisés). Les études permettent de mettre en lumière plusieurs critères : la durée et la posologie du traitement : risque accru de carence avec une utilisation > 4 ans et des doses > 2000 mg / jour. L'âge : risque de carence plus élevé chez les patients > 65 ans. L'outil MUI qui multiplie durée et posologie, en particulier si > 5. En revanche, les résultats concernant la présence d'une neuropathie diabétique montrent des données contradictoires quant à son association avec la carence en B12, l'usage concomitant des IPP est quant à lui non associé avec un surrisque de carence en vitamine B12 dans cette revue.

Conclusion: Le dépistage de la carence en vitamine B12 est recommandé chez les patients diabétiques de type 2 sous metformine, particulièrement en cas de traitement prolongé, de posologie élevée, d'un MUI > 5 et chez les patients âgés. Une surveillance adaptée pourrait prévenir les complications neurologiques associées.

Introduction : Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont graves et fréquentes. La précarité en est un facteur de risque. La Couverture Maladie universelle (CMU), puis la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), ont été mises en place afin de lutter contre les inégalités sociales de santé (ISS). Cependant malgré leur mise en place, des inégalités persistantes sont constatées, notamment thérapeutiques. Les bétabloquants ont une place importante dans le traitement des MCV. L'objectif principal de notre étude était de comparer les remboursements du Bisoprolol et du Nébivolol, pour les patients bénéficiaires de la CSS et ceux ayant le Régime Général de l'Assurance Maladie, toutes spécialités confondues, de 2019 à 2021, en France métropolitaine et dans les Départements et Régions d'Outre-Mer. L'objectif secondaire était d'analyser l'association entre la Dose Délivrée Moyenne (DDM) et le taux de précarité régional.

Méthode : Nous avons réalisé une étude quantitative, observationnelle, descriptive, transversale, rétrospective, pharmaco-épidémiologique. Les DDM de Bisoprolol et de Nébivolol ont été calculées avec les données de remboursements de l'Assurance maladie de l'ISPL, par région, par année, dans les groupes « Précaire P » et « Non Précaire NP ». Les DDM moyennes ont été comparées entre les deux groupes avec un Test de Student. Puis les DDM ont été ajustées avec le taux de précarité régional selon une analyse bivariée.

Résultats : L'étude principale montrait une différence significative entre les DDM des groupes P et NP, en défaveur des bénéficiaires de la CSS, pour le Bisoprolol et pour le Nébivolol, de 2019 à 2021 (p-value < 0,05). L'étude secondaire retrouvait une association significativement positive entre la DDM de Bisoprolol et l'augmentation du taux de précarité régionale, dans les deux groupes. L'association était significativement négative pour le Nébivolol dans les deux groupes (sauf en 2020 et 2021 pour le groupe NP, p-value > 0,05).

Discussion : Nos résultats suggèrent une persistance des ISS malgré l'existence de la CSS. Elles se manifestent ici par une probable sous-prescription et une sous-consommation du Bisoprolol et du Nébivolol parmi ses bénéficiaires. Ces différences peuvent être expliquées par plusieurs facteurs, notamment les caractéristiques socio-culturelles de cette population et le moindre accès aux soins spécialisés, mais aussi par les difficultés rencontrées par les médecins et leur attitude à l'encontre de ces patients. La prévalence des bénéficiaires de la CSS semble aussi influencer les prescriptions, de manière positive pour le Bisoprolol et négative pour le Nébivolol. Il serait intéressant de poursuivre cette étude en disposant des caractéristiques précises des patients et des médecins, afin d'ajuster sur plusieurs variables confusionnelles. Devant les différences observées entre le Bisoprolol, à prescription initiale restreinte, et le Nébivolol, une étude comparant les remboursements de ces deux traitements selon la spécialité du prescripteur serait pertinente. Ces études sont menées afin de mieux comprendre et de lutter contre les ISS.

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est une maladie auto-immune rare causée par la sécrétion auto-anticorps dirigés contre les canaux calciques potentiel-dépendants présents au niveau des cellules présynaptiques de la jonction neuro-musculaire. Le calcium ne peut alors pas rentrer dans la cellule et libérer l’acétylcholine enfermée dans les vésicules présynaptiques, et par conséquent il est impossible de transmettre aux muscles le signal pour qu’ils se contractent.

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton est caractérisé par une triade clinique : une faiblesse musculaire proximale, un dysfonctionnement du système nerveux autonome et une aréflexie.

Ce syndrome peut être idiopathique, mais dans la majorité des cas, ce syndrome est paranéoplasique, et la cause sous-jacente est un carcinome pulmonaire à petites cellules, un cancer rare mais redouté car ce type de cancer prolifère rapidement. Le système immunitaire essaye alors de combattre la tumeur en sécrétant des anticorps anti-canaux calciques potentiel-dépendants des cellules cancéreuses. Cependant, ces canaux n’étant pas spécifiques, les anticorps ne différencient pas ceux des cellules cancéreuses, et ceux des cellules non cancéreuses.

Le traitement de première ligne réside dans l’élimination du cancer, permettant ainsi de réduire voire de faire totalement disparaitre les symptômes du SMLE. Cependant, cela ne suffit pas toujours, notamment lorsque ce sont des cas idiopathiques. Les traitements reposent alors principalement sur la stimulation d’entrée de calcium dans la cellule présynaptique grâce à l’Amifampridine, qui peut être associé à des inhibiteurs de la cholinestérase comme la Pyridostigmine.

La leucémie aiguë myéloïde (LAM), la forme la plus fréquente des leucémies chez l’adulte, est diagnostiquée à un âge médian de 72 ans. Elle est associée à un pronostic défavorable avec une survie globale de 27 % à 5 ans. La première ligne de traitement consiste en l’administration d’une chimiothérapie intensive dans le but d’obtenir une rémission complète et tendre vers une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique. Or, la moitié des patients atteints de LAM ne peuvent faire face à la toxicité trop importante associée à une induction intensive.

Ainsi, le développement des nouvelles offres thérapeutiques est nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients inéligibles à la chimiothérapie intensive, avec une recherche de l’augmentation de l'espérance de vie, sans compromettre sur la qualité de vie.

La connaissance de plus en plus précise de la physiopathologie des LAM, notamment au niveau moléculaire, est à l’origine d’une expansion actuelle des options thérapeutiques, celle-ci s’appuyant davantage sur les thérapies ciblées. Les avancées de ces dernières années offrent de l’espoir pour ces patients pour lesquels peu de traitements pouvaient être proposés jusqu’à présent.

Cette thèse a pour but de présenter une mise à jour des schémas thérapeutiques, des essais cliniques en cours et des perspectives concernant la prise en charge des patients non éligibles à la chimiothérapie intensive.