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Dernières soutenances

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  • Vécu des soins psychiques par les mères " borderline" dans le post-partum    - Ancelin Chloé  -  13 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patientes souffrant du trouble de la personnalité borderline peuvent être en difficulté dans l'accès à la parentalité et la relation avec leur bébé. Les distorsions interactives augmentent le risque d'apparition de difficultés psychiques pour l'enfant au cours de son développement psycho-affectif. Ces patientes adhèrent peu au suivi pédopsychiatrique et l'accompagnement de ces patientes peut être complexe pour les soignants.

    Objectif : Ce travail exploratoire vient interroger le vécu des soins dans le post-partum des mères borderline afin de pacifier la rencontre de ces mères avec les soins psychiques.

    Matériel et Méthode : Deux entretiens semi structurés d'une heure ont été proposé aux patientes borderline rencontrées sur la maternité. Une enquête auprès des médecins généralistes a été associée à se travail.

    Résultats : Les patientes expriment un besoin de réassurance et de validation de la part des soignants. Une écoute bienveillante et sans jugement de leur vécu semble leur permettre de se sentir contenues par les soignants. L'enquête auprès des médecins généralistes nous ouvre plusieurs perspectives notamment du côté de la prévention.

    Conclusion : Ces résultats sont discutés et mis en correspondance avec ceux de la littérature. Ils ouvrent des pistes de réflexion sur l'organisation des soins et la prévention.

  • L'envoi de questionnaires de rappel systématique après un séjour institutionnel pour sevrage complexe a-t-il une influence sur le maintien de l'abstinence    - Barret Marie  -  13 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif principal de cette étude est de montrer qu'il existe une influence positive de l'envoi de questionnaires sur le maintien de l'abstinence chez les patients qui y répondent.

    Méthodologie : Les patients ont reçu un questionnaire à trois, six et douze mois de leur sevrage complexe en hospitalisation. Nous avons recueilli leur consommation d'alcool (abstinence, période de rechute), leur recours au réseau de soin, la pratique d'une activité sportive.

    Résultats : Deux cent vingt-sept patients ont été inclus dans notre étude. A trois, six et douze mois ils sont respectivement quarante-deux, trente-et-un et dix-sept à avoir répondu, parmi eux 79%, 74% et 71% sont abstinents.

    Conclusion : Cette étude montre que l'envoi systématique de questionnaires à des patients à 3, 6 et 12 mois d'un sevrage institutionnel complexe se traduit par une majorité de patients abstinents. Ce qui confirme l'importance d'un réseau de soin actif avec un lien régulier avec ces patients.

  • La prise en charge des méningiomes dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers: étude rétrospective sur 83 cas de 1995 à 2015    - Rousseau-Coste Florence  -  13 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les méningiomes représentent 20 à 30% des tumeurs primitives du système nerveux central. Il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, extraparenchymateuses, d'évolution lente. Le pic de fréquence de situe vers la 6ème décennie avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.

    Objectifs : Le premier objectif de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la survie globale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la survie sans récidive et d'étudier les facteurs pronostics des patients traités par radiothérapie pour un méningiome.

    Matériels et méthodes : Entre janvier 1995 et décembre 2015, 844 méningiomes ont été adressés et traités au CHU de Poitiers et 83 ont eu de la radiothérapie. Soixante-patients ont reçu leur traitement notre service et les 17 autres patients ont soit été adressés pour procédure de radiochirurgie ou stéréotaxie soit été traités près de leur domicile.

    Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 56,4 ans avec 69% de femmes. Parmi les 59 patients avec une histologie disponible, on retrouvait 85% de lésions de grade I histologique. L'état général des patients pris en charge était conservé, avec un score OMS à 0 ou 1 pour 95% d'entre eux. La localisation la plus fréquente des méningiomes était élevé de récidive. Vingt-quatre patients étaient traités initialement en radiothérapie, et 42 patients ont été traités en radiothérapie après rechute. Le suivi médian est de 63,8 mois. Les survies globales à 2, 5 et 10 ans sont de 96%, 94% et 92%. Les survies après radiothérapie à 2, 5 et 10 ans étaient de 92%, 92% et 68% respectivement.

    Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature sur notre effectif limité. Ce travail nécessite d'être poursuivi avec l'évolution du service et le développement de la modulation d'intensité et une évaluation de nos pratiques pour ces nouvelles techniques.

  • Intérêt de l'Iowa Gambling Task (IGT) comme marqueur prédictif de rechute dans l'alcoolisme    - Benferhat Moktar-Ahmed  -  13 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :Les recherches actuelles en addictologie montrent que les sujets avec trouble de l'usage de l'alcool ont une altération de la prise de décision.Cette étude exploratoire vise à vérifier l’hypothèse selon laquelle une mauvaise prise de décision serait associée à plus de rechute.

    Patients et méthode : Les patients ont été recrutés dans le service d’addictologie du service universitaire de psychiatrie du Centre Hospitalier Henri Laborit à Poitiers. Le motif d’admission était la prise en charge d’un sevrage dans le cadre d’unealcoolo-dépendance. Les participants ont effectué I’IGT, une tâche neurocognitive de prise de décisions comprenant 100 sélections de cartes divisées en cinq blocs pour les analyses, la semaine précédant leur sortie. L’objectif principal de cettethèseétait de déterminersi la performance à l’IGTévaluéeavant la sortie, étaitassociée au risque de rechute à 1 mois.L'impact des fonctions cognitives, des traits de personnalité (impulsivité, recherche de sensation, personnalité antisociale), etdes modalités de consommation sur la prise de décision furentégalementrecherchés.

    Résultats : Le travail de thèse ne présente que les résultats les plus préliminaires de cette étude qui n'a pu débuter qu'en juin 2016.Nous n’avons pas retrouvé de différence significative entre les patients ayant rechutéà 1 mois etceux restés abstinents, selon leur performance initiale à l'IGT. Nous n'avons pas trouvé d'impactdes fonctions cognitives, des traits de personnalité (impulsivité, recherche de sensation, personnalité antisociale), ni des modalités de consommations sur la prise de décision.

    Conclusion : En dépit de l’absence de résultat, probablement en lien avec un effectif trop réduit, ce travail apparaît important à continuer à mener. En effet, un plus grand effectif permettrait très probablement de mettre en évidence une différence de performance à l’IGT ayant une implication clinique directe pour la prise en charge de nos patients, contribuant à la personnalisation de leurs soins.

  • Enquête sur l'utilisation du test de détection rapide streptococcique dans la prise en charge de l'angine par les médecins généralistes de Charente-Maritime    - Pinsonneau Romain  -  13 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    L'angine est une affection fréquente, souvent d'étiologie virale. Les recommandations françaises préconisent l'utilisation du TDR pour dépister une origine streptococcique. Depuis 2002, ces TDR ont été mis à disposition de tous les médecins généralistes français pour réduire les prescriptions injustifiées d'antibiotiques.

    L'objectif de cette étude est d'évaluer l'utilisation des TDR par les médecins généralistes dans leur prise en charge de l'angine et d'étudier leur attitude thérapeutique.

    Il s'agit d'une enquête descriptive, rétrospective, en simple aveugle, en intention de traiter, réalisée auprès des médecins généralistes libéraux de Charente-Maritime entre septembre 2015 et mars 2016.

    503 médecins ont été contactés. 174 questionnaires analysés. 96% avaient utilisé le TDR dans l'année. Chez un patient de plus de 3 ans, 52% des médecins l'utilisent souvent et 26% toujours. Ils sont significativement des médecins de plus de 45 ans et exerçant depuis 2002. 10% des médecins utilisaient toujours le TDR en fonction du score de Mc Isaac. 8% évaluaient le risque de RAA systématiquement. En cas de résultat du TDR négatif, 64% ne prescrivaient jamais d'antibiotique. En cas de résultat positif, 90% en prescrivaient toujours. 91% des médecins prescrivaient en première intention l'amoxicilline, pour une durée moyenne de 6 jours. Selon la CPAM, en 2015, 16075 tests ont été délivrés et 56% des médecins généralistes du département ont commandés des TDR. Ce chiffre est croissant chaque année depuis 2012.

    Les médecins généralistes de Charente-Maritime connaissent largement le TDR, mais l'utilisent de façon non systématique. Les utilisateurs s'y fient puisque son résultat a une influence directe sur leur prescription. Si les antibiotiques prescrits respectent les recommandations, la sous-utilisation du score de Mc Isaac est peu conforme à la démarche diagnostique recommandée dans notre pays.

  • Lien entre la prise de décision et la rechute chez les patients alcooliques transplantés hépatiques    - Bujor Daniela-Andreea  -  12 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le trouble lié à l'usage de l'alcool est un problème de santé publique majeur. Parmi ses conséquences cliniques graves, l'atteinte hépatique alcoolique est l'une des plus fréquentes. À un stade très évolué d'atteinte hépatique, le seul traitement disponible est la transplantation. Toutefois, près de 20% des patients alcoolodépendants sevrés rechuteront dans une consommation alcoolique sévère en post-greffe et un tiers d'entre eux développeront une cirrhose alcoolique récurrente, grevant sérieusement leur pronostic vital. Il apparaît primordial de bien repérer les patients les plus à risque de rechute en post greffe, afin de mieux identifier les facteurs prédictifs de cette rechute et proposer une prise en charge plus ciblée aux patients à risque. L'objectif de notre étude pilote est l'évaluation de la prise de décision, mesuré par l'Iowa Gambling Task, chez les patients transplantés pour cirrhose éthylique. Cette étude pilote s'inscrit dans une étude qui a pour objectif principal d'évaluer la prise de décision en tant que facteur prédictif de rechute en post transplantation hépatique.

    Méthode : L'étude est descriptive unicentrique non randomisée et ouverte. Les patients transplantés hépatiques sont recrutés dans le service de gastro-entérologie du CHU de Poitiers.

    Résultats : Nous avons inclus dix patients transplantés hépatiques qui ne présentent pas de rechute de consommation d'alcool. Nos résultats montrent une corrélation significative négative entre la prise de décision et l'âge des patients. Dans la population évaluée dans notre étude pilote, le score global de l'IGT est supérieur aux scores des patients alcooliques abstinents décrits dans la littérature, mais inférieur aux résultats de la population contrôle. Par ailleurs, les patients inclus présentent des facteurs cliniques protecteurs de rechute retrouvés dans la littérature.

    Conclusion : La taille de l'échantillon recruté ne nous permet pas de généraliser les résultats. Cependant, on peut mettre en avant l'importance de continuer cette étude pour pouvoir mettre en évidence les différents facteurs qui influencent la rechute dans cette population à risque.

  • Performance de l’outil DRUGCAM® en activité réelle de production par la simulation    - Laplace Marie  -  11 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION :

    L’outil numérique DRUGCAM® est un système de contrôle des préparations des cytotoxiques qui guide le préparateur dans son processus de fabrication. Grâce à la reconnaissance visuelle instantanée, il permet le contrôle de 100% de nos préparations en cours de production et en post-production. Dans ce contexte, notre travail a pour but d’évaluer la performance de DRUGCAM® en activité réelle de production par la simulation et de la comparer au double contrôle visuel, méthode de référence des bonnes pratiques de préparations. En parallèle, les facteurs influençant la performance des deux méthodes de contrôles ont été observés. Des solutions préventives à mettre en place face aux interruptions de tâche et facteurs perturbants seront envisagées afin d’optimiser notre activité dans les meilleures conditions de sécurité.

    MATERIELS ET METHODES :

    Pendant trente jours, sur le créneau horaire 11h30/12h30, vingt contrôles de volumes de seringues différents sont effectués par contrôle visuel humain (bras A) puis par vidéo contrôle (bras B) et ceci en condition réelle de production (ZAC, isolateur). En parallèle, les conditions de travail de l'équipe sont observées, les perturbations et interruptions de tâches sont relevées pendant la lecture du volume. A chaque présentation de seringue, sont notés : la seringue présentée, l’heure de la présentation, les volumes énoncés et les perturbations. Une analyse statistique a été menée pour interpréter les résultats.

    RESULTATS :

    Avec vingt-quatre erreurs au cours des six cents présentations de volumes, le taux d’erreur pour le contrôle visuel humain est de 4%. Sept volumes énoncés étaient supérieur au volume réel (surdosage) et dix-sept étaient inférieurs (sous dosage). Pour DRUGCAM®, le taux d'erreur est de 0,17% : une seule erreur est enregistrée avec une déviation de -1ml, engendrant une précision de dose de -2,08% par rapport à la dose théorique. Pour ce qui concerne les facteurs perturbants, le modèle de seringue intervient dans la survenue des erreurs : treize erreurs sont enregistrées sur la seringue de 1ml et huit sur celle de 10ml affichant des taux d’erreur (11% et 7%) plus important que pour les autres modèles de seringues. Les préparateurs « permanents » de l’URC présentent un taux d’erreur de 5,3% plus important que pour les non « permanents » (1,8%). En présence du pharmacien, les préparateurs commettent aussi plus d’erreurs (13%) qu’en son absence (4%).

    CONCLUSION :

    Notre étude montre la supériorité de la performance de DRUGCAM® sur la lecture des volumes face au double contrôle visuel humain. De plus, l’étude des facteurs qui perturbent les performances des méthodes de contrôle nous a permis de comprendre que le contrôle visuel humain était possiblement influencé par des facteurs extérieurs alors que DRUGCAM®, lui ne l’est pas. Drugcam® est une solution à envisager pour mettre en place des actions préventives et ainsi réduire au maximum les interruptions de tâches ou les facteurs perturbants grâce à l’analyse de l’origine des erreurs par la vidéo.

  • Asthme aigu grave: analyse des pratiques réalisées au sein du Service d'accueil des Urgences du CHU de Poitiers entre 2013 et 2015    - Corvaisier Thibault  -  11 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Depuis 2002, la Société de réanimation de langue française a rédigé une conférence de consensus sur la prise en charge des Asthmes aigus graves (AAG). Nous nous sommes interrogés sur ce qu'il en était au sein du Service d'accueil et d'urgences du CHU de Poitiers.

    Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive, rétrospective au sein du service des Urgences Adultes de Poitiers de 2013 à 2015. Nous avons recensé les patients de 18 ans ou plus ayant été pris en charge pour un AAG. Les critères de non-inclusion sont un âge inférieur à 18 ans, la survenue d'un asthme aigu simple et une prise en charge extra-hospitalière. Le critère principal de jugement est l'adéquation de la prise en charge par rapport aux recommandations concernant le débit expiratoire de pointe et la prise en charge thérapeutique. Les critères secondaires sont le délai de prise en charge, le monitorage des patients, et le devenir des patients, incluant la mortalité à 30 jours.

    Résultats : Cent sept patients ont été inclus. La moyenne de DEP réalisés par patient est de 1,29. Les aérosols sont fait dans 67,6% des cas conformément aux recommandations la première heure et dans 1,9% des cas la deuxième. L'oxygène est prescrit chez 59,3 % des patients avec un débit insuffisant dans 68% des cas. La corticothérapie est administrée chez 70,4% des patients, mais la posologie n'a pu être vérifiée. Le Sulfate de Magnésium a une indication dans 51,4% des dossiers et n'est réalisée que chez quatre patients. Les constantes vitales sont insuffisamment contrôlées et avec des intervalles de mesure trop longs. Le délai moyen de prise en charge est de 23 minutes. On constate que 29,6% des patients sont rentrés a domicile après leur prise en charge aux urgences. La mortalité à 30 jours est de 2 patients.

    Conclusion : Malgré ses limites, notre étude montre un défaut de prise en charge, que ce soit au niveau du traitement médical ou de la mesure du DEP. La mise en place d'un protocole de service parait indispensable.

  • Évaluation de l'anticoagulation des patients porteurs d'une fibrillation atriale en structure d'urgence : étude ACFA-SU    - Hury Thibaut  -  11 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment rencontré en médecine d'urgence. Notre but était d'évaluer le niveau d'anticoagulation des patients porteurs d'une FA connue à l'admission aux urgences.

    Matériel et méthodes : Etude observationnelle, bi-centrique, rétrospective, réalisée aux SAU du CHU de Poitiers et du CH de Niort, sur une période de 5 mois. Les patients porteurs d'une FA non valvulaire connue, quel que soit leur motif d'admission au SAU ont été inclus. L'objectif principal était de connaitre la proportion de patients en FA ne bénéficiant pas d'une anticoagulation adaptée à leur score CHA2DS2-VASc. L'objectif secondaire était de connaître la proportion de patients déjà anticoagulés par AVK et pouvant bénéficier de l'instauration d'un traitement par AOD.

    Résultats : Au total, 473 patients ont été inclus. L'âge moyen était de 81,6 ans et 52,6% étaient des hommes. Cent vingt-huit patients (27%) ne bénéficiaient pas d'un traitement adapté à leur risque thromboembolique : 116 patients ne recevaient aucun traitement anticoagulant et 12 patients recevaient un traitement par antiagrégant plaquettaires. Parmi les patients traités par AVK, la majorité (77%) était éligible à un remplacement de leur traitement par un AOD.

    Conclusion : Un nombre important de patients en FA ne sont pas anticoagulés de manière optimale, et une majorité pourrait bénéficier de l'instauration d'un traitement par AOD selon les dernières recommandations de l'ESC 2016.

  • Obésité et hyperfiltration glomérulaire : étude transversale de la fonction rénale des patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers entre mars 2012 et décembre 2015    - Barbieux Pauline  -  10 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence de l'obésité est croissante en France et touche 15 % de la population adulte. On observe une augmentation de la glomérulopathie liée à l'obésité. Les premières manifestations de l'atteinte rénale chez les patients obèses asymptomatiques peuvent être l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie. Nous avons évalué les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. Nous avons également évalué les performances des estimateurs Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et Mayo Clinic Quadratic (MCQ) equation dans notre population de patients obèses.

    Matériels et méthodes : Notre étude a inclus les patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers en hôpital de jour nutrition entre mars 2012 et décembre 2015, ayant bénéficiés d'une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) par 51CrEDTA. La créatininémie standardisée IDMS était également mesurée le même jour. La corrélation, le biais, la précision, la proportion pour 30% du DFG (P30), et l'aire sous la courbe (ASC) > 135 ml/min ont été calculés pour les formules Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et MCQ equation.

    Résultats : 464 patients ont été inclus, dont 345 femmes. Les patients étaient âgés de 45,0 ± 12,1 ans, et l'IMC moyen était de 46,1 ± 8,2 kg/m2. Le mDFG était 135,9 ± 36,4 ml/min. 214 patients (46 %) présentaient une hyperfiltration glomérulaire, définie par un mDFG > 135 ml/min. Les patients obèses avec hyperfiltration glomérulaire étaient plus souvent des hommes, et étaient plus jeunes. Ils avaient un IMC, un poids, une taille et une surface corporelle (SC) plus élevés. Ils présentaient plus d'anomalies métaboliques : pression artérielle plus élevée, glycémie et HbA1C plus élevées, insulino résistance (avec l'HOMA-IR) augmentée, HDL cholestérol plus bas. Ils avaient une concentration et excrétion d'albumine urinaire plus élevées qu'ils soient diabétiques ou non. Ils avaient une concentration et excrétion d'urée urinaire plus élevées. L'estimateur donnant la meilleure performance dans notre population de patients obèses était CKD-EPI avec une corrélation de 0,72, un biais absolu de 5,48 ml/min, une précision de 25,3 ml/min, un P30 de 91%, une ASC > 135 ml/min de 75,4%.

    Conclusion : Dans cette population de patients obèses, l'hyperfiltration glomérulaire était fréquente. La formule CKD-EPI non indexée à la SC a démontré des performances supérieures à celles de Cockcroft, MDRD et MCQ equation.

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