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Dernières soutenances

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1456 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 21 à 30
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  • Dépister les violences sexuelles chez les adolescents : élaboration et validation du test SSToP-Aux-Violences par une étude auprès de 29 médecins en Vienne    - Moschetta Lucie  -  01 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le repérage précoce des mineurs victimes de violences sexuelles permettrait de diminuer la morbi-mortalité liée à ce problème majeur de santé publique qui concerne 9,2% des mineurs en Europe. A partir du « BITS test » composé de 4 questions (Brimades, Insomnies, Tabac, Stress) qui est validé pour le dépistage des idées suicidaires chez l'adolescent, nous avons ajouté 2 questions portant sur le poids et l'antécédent d'automutilation(s) pour proposer l'outil SSToP-Aux-Violences pour le repérage des adolescents ayant subi des violences sexuelles (VS).

    Objectif de l'étude : évaluer la performance de l'outil SSToP-Aux-Violences à travers l'évolution de la prévalence des VS entre la phase observationnelle et la phase d'utilisation de l'outil. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la validité intrinsèque de l'outil BITS et SSToP-Aux-Violences ainsi que la pertinence des différentes questions composant l'outil pour le repérage des VS. Enfin, nous avons étudié l'acceptabilité, l'intérêt et la faisabilité de l'outil auprès des médecins participants.

    Méthode : Etude interventionnelle avec comparaison avant après auprès de 27 médecins généralistes et 2 médecins scolaires de la Vienne. Une phase initiale observationnelle où le médecin investigateur disait s'il suspectait des VS chez l'adolescent qu'il recevait, puis une phase d'utilisation de l'outil SSToP-Aux-Violences où le médecin terminait en posant la question d'éventuelles VS subies.

    Résultats : La prévalence des adolescents victimes de VS a été de 3,9% en phase avant et 8,2% en phase après, avec un OR = 2,18 [0,84 – 5,62]. Nous avons retrouvé une sensibilité de 72% et une spécificité de 78% avec un rapport de vraisemblance positif de 3,27 pour l'outil SSToP-Aux-Violences avec un seuil d'alerte à 3 pour les questions du BITS (Brimades, Insomnies, Tabac et Stress) et un seuil d'alerte à 1 aux questions additives (Poids et Automutilations). En analyse univariée, les questions Brimades, Insomnies, Stress, Poids et Automutilations sont apparues très significativement liée à l'antécédent de VS subie. En analyse multivariée, le stress et les automutilations étaient indépendamment liés à cet antécédent. L'évaluation de l'outil par les médecins participants a été très bonne.

    Discussion : Cette étude n'a pas permis de mettre en évidence de résultat significatif sur l'évolution de la prévalence des violences sexuelles suite à l'utilisation de l'outil SSToP-Aux-Violences, du fait notamment du faible effectif étudié. Cependant, l'outil SSToP-Aux-Violences semble intéressant et performant au regard du rapport de vraisemblance et de sa sensibilité et spécificité.

  • Méta-analyse des effets indésirables de la paroxétine et construction d'une fiche d'aide à la décision    - Escartin Lucie  -  01 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La décision médicale partagée, enjeu fondamental d'une médecine moderne, est souvent compliquée par le manque de données disponibles sur les thérapeutiques. Il est donc nécessaire pour les prescripteurs et pour les patients de bénéficier de fiches d'aides à la décision. Cette méta-analyse, travail pilote du projet « Reconstruire l'Evidence Based », a pour but de quantifier les effets indésirables de la paroxétine, afin de construire une fiche d'aide à la décision.

    Matériel et Méthode : Cette étude a été réalisée selon le protocole PRISMA, référentiel pour la conception et l'écriture des méta-analyses. Elle a inclus les essais cliniques randomisés en double insu des bases de données Medline et GSK, comparant la paroxétine à un placebo. Les effets indésirables ont été relevés, et pour chacun d'entre eux, ont été calculés le risque de base et le nombre de patients à traiter. Deux fiches d'aide à la décision ont ensuite été créées sur le modèle du Harding Center.

    Résultats : Cette méta-analyse a inclus 137 études, 103 publiées et 34 non publiées, correspondant à 26 348 patients. L'analyse a permis d'identifier 59 effets indésirables non graves dont 27 significatifs, et 28 graves, dont un significatif : la labilité émotionnelle.

    Conclusion : Il s'agit de la première méta-analyse des effets indésirables de la paroxetine. Ces résultats quantitatifs ont permis la construction de fiches d'aide à la décision. Elles sont indispensables dans une pratique de la médecine moderne où la décision partagée a une place de plus en plus importante. Ces fiches devront être testées, et ont pour vocation d'être suivies par d'autre.

  • Les semelles connectées : application à l’officine    - Feuillatre Charlotte  -  29 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Depuis ces dernières années, nous assistons à un véritable boom des objets connectés. Ceux de santé sont de plus en plus sollicités par les professionnels de santé : auto-tensiomètre, lecteur de glycémie, oxymètre de pouls, thermomètre, semelles connectées… Ces dernières sont intéressantes pour les pharmaciens officinaux détenteurs d’un DU d’orthopédie : elles représentent un nouvel outil pour faciliter la réalisation de semelles orthopédiques à l’officine, en mesurant les différentes pressions plantaires au cours de la marche et en position statique. Actuellement, cette activité est peu exercée car elle requiert beaucoup de temps, d’espace, de matériel… Grâce aux semelles connectées, la conception de semelles orthopédiques est facilitée et ludique. Au cours de cette thèse, nous avons mené une étude sur 33 personnes et extrait 3 cas explicites afin de mettre en application l’utilisation de ces dispositifs médicaux connectés et de valider la correction choisie. Ils permettent d’obtenir une évaluation de l’efficacité des orthèses plantaires fabriquées. En outre, elles trouvent leur intérêt dans la prévention et la progression des ulcères du pied diabétique en surveillant les pressions plantaires dans la vie quotidienne (conduite automobile par exemple). Enfin, elles sont utilisées dans le secteur du sport dans le but d’améliorer les performances des marcheurs et des coureurs, d’établir un programme d’entraînement personnalisé pour chaque sportif et de prévenir les blessures éventuelles.

  • Les pathologies buccales : conseils et alternatives en aromathérapie : enquête au sein des officines du Poitou Charentes    - Soulet Mathilde  -  29 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    En tant qu’acteur majeur de santé publique, le pharmacien à un rôle primordial à jouer dans la promotion de l’hygiène buccodentaire et de conseil pour éviter toutes pathologies buccales. De par sa connaissance, il participe à la prévention et à la diminution de ces pathologies.

    En effet, les officines proposent de nombreuses gammes de produits pour l’hygiène et les soins bucco-dentaires, si bien qu’il est difficile pour le patient de choisir le bon en fonction de sa pathologie.

    Cette thèse, dans un premier temps, rappelle les notions importantes de l’aromathérapie pour conseiller des huiles essentielles à l’officine. Dans une seconde partie, nous évoquons les principales pathologies buccales rencontrées à l’officine, ainsi que les conseils d’hygiène, OTC et aromatérapeutiques qui peuvent être délivrés.

    Enfin, à travers une enquête réalisée au sein d’officines du Poitou-Charentes, nous avons cherché à connaître le niveau de connaissance des équipes sur les conseils d’huiles essentielles.

  • Facteurs prédictifs d'insuffisance pancréatique endocrine et exocrine après résection d'une tumeur pancréatique bénigne    - Neophytou Godet Hélène  -  29 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction Le but de cette étude est d‘évaluer les facteurs de risques d'insuffisance pancréatique endocrine et exocrine persistantes à long terme après résection du parenchyme pancréatique dans une série consécutive de patients chez qui ont été pratiquée une duodénopancréatectomie céphalique (DPC), une splénopancréatectomie gauche (SPG) ou une énucléation dans un centre de référence et pour lesquels l'anatomopathologie objectivait une tumeur bénigne.

    Méthodes L'insuffisance pancréatique exocrine était définie par l'apparition de stéatorrhée, d'une malabsorption associée à une perte de poids significative nécessitant une supplémentation enzymatique. L'insuffisance pancréatique endocrine était déterminée par une glycémie à jeun au-delà de 1.26 g/l associé à la nécessité d'un régime pauvre en hydrates de carbone. L'analyse en régression statistique univariée et multivariée de Cox teste l'association entre insuffisance pancréatique et critères cliniques, biologiques et anatomopathologiques.

    Résultats Une cohorte prospective de 92 patients de 2005 à 2016 au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers (France) montre que 48 % des patients ont eu une DPC, 44 % une SPG, 8% une énucléation dans le cadre de tumeurs bénignes. La médiane de suivi est de 68.6 mois +/- 42.4 mois. 54 patients ont développé une IPE et 32 ont présenté un diabète. Dans le modèle de Cox, un IMC > 28 kg/m², être un homme et présenter un syndrome métabolique était significativement associé à la survenue de diabète. Les facteurs de risques favorisant l'apparition d'IPE étaient : un IMC < 18.5 kg/m² avec une albumine < 35 g/l, une pancréatite chronique pré-opératoire, des marqueurs biologiques d'obstruction biliaire, une tumeur localisée dans la tête du pancréas, et une fibrose pancréatique objectivée durant l'intervention confirmée à l'anatomopathologie. Bénéficier d'une chirurgie pancréatique par SPG ou d'une énucléation était un facteur protecteur d'IPE. Les types histologiques tels que les tumeurs neuro-endocrines de bas grade et les cystadénomes étaient également associés à moins d'IPE.

    Conclusion Les patients obèses, de genre masculin, se présentant avec un syndrome métabolique doivent être suivis de manière rapprochée à la recherche d'un diabète, tandis que les patients dénutris, porteurs de tumeurs obstruant la voie biliaire, avec une fibrose pancréatique ou une pancréatite chronique nécessitent spécifiquement un suivi à long terme de la survenue d'IPE.

  • Efficacité clinique des traitements antihypertenseurs : méta-Analyse des Inhibiteurs de l'enzyme de Conversion et antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II et réalisation de fiches d'aide à la décision thérapeutique    - Cogny Julien  -  18 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hypertension artérielle est un facteur de risque de morbimortalité cardiovasculaire. L'objectif principal de cette méta-analyse est d'évaluer le bénéfice clinique des principes actifs des IEC et ARA 2. Une étude en sous-groupe et par classe est également réalisée. L'objectif secondaire est la conception de fiches d'aide à la décision thérapeutique, adaptées au terrain du patient.

    Méthode : Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés versus placebo avec un effectif > 1000 patients-années. Dix-huit essais concernant les IEC et seize essais pour les ARA 2 ont été inclus pour un total de 68 008 et 78 593 patients. Le critère de jugement principal était la mortalité totale.

    Résultats : Les résultats de l'analyse par principe actif sont disparates et manquent de puissance statistique. L'analyse par classe montre un bénéfice sur la mortalité totale pour les IEC (RR = 0,90 IC95%[0,85, 0,95]), le nombre d'IDM, d'insuffisances cardiaques, de morts subites, d'angors, d'événements microvasculaires du diabétique. Nous ne retrouvons pas de réduction significative concernant le nombre d'AVC, ce qui semble lié à l'utilisation de l'effet aléatoire. L'étude des ARA 2 retrouve un bénéfice sur le nombre d'AVC, d'insuffisances cardiaques, d'insuffisances rénales terminales, d'événements microvasculaires du diabétique. Il n'y a pas de résultat significatif pour la mortalité totale (RR = 0,99 IC95%[0,96, 1,03]). Des analyses en sous-groupe sont également réalisées ; elles révèlent un bénéfice du traitement pour les deux classes chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Ces résultats ont permis de construire des Drug Fact Boxes, outil qui pourrait être présenté au patient en consultation et qui précise les bénéfices potentiels du traitement sur des critères cliniques.

    Conclusion : Le bénéfice du traitement de l'HTA dépend du risque cardiovasculaire global. La construction de fiches d'aide à la décision, dans le cadre du projet REB (Reconstruire l'Evidence Based), n'en est qu'à ses débuts et est l'occasion de pointer les difficultés de leur réalisation.

  • Efficacité clinique des traitements anti-hypertenseurs : méta-analyse des bêtabloquants et réalisation de fiches d'aide à la décision thérapeutique    - Mischo Ingrid  -  18 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont responsables de très nombreux décès chaque année en France et dans le monde. L'hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire, mais est actuellement traitée en excès par les médecins, sans prise en compte du risque cardiovasculaire global. L'efficacité des traitements anti-hypertenseur doit être évaluée sur des critères de morbi-mortalité, en prenant en compte le risque cardio-vasculaire global.

    Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité des bêtabloquants sur des critères de morbi-mortalité, en prévention primaire, en prévention secondaire, chez des patients ayant ou non une hypertension artérielle, puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée.

    Méthode : les essais cliniques randomisés bétabloquant versus placebo, comportant au moins 1000 patients-année par bras, inclus dans la méta-analyse de Ettehad et al de 2015 ont été inclus. Les critères de jugement étaient mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, morts subites, AVC totaux, mortels et non mortels, IDM totaux, mortels et non mortels et insuffisance cardiaque mortelle ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel RevMan. La méthode GRADE a été utilisée pour évaluer le niveau de preuve des résultats.

    Résultats : 14 essais ont été inclus soit 44328 patients. Les bêtabloquants réduisent la mortalité totale de façon significative en prévention secondaire, chez des patients à haut risque cardiovasculaire (RR = 0,79 IC95% [0,72-0,88]), mais pas en prévention primaire chez des patients hypertendus à risque cardiovasculaire faible ou élevé (RR = 1,01 IC95% [0,88-1,16]). Concernant les critères de jugement secondaires, les bêtabloquants ont diminué de façon significative la mortalité cardiovasculaire, le risque de mort subite, la survenue d'infarctus du myocarde mortel ou non, le risque de décompensation cardiaque, uniquement en prévention secondaire. En prévention primaire, ils diminuent le risque d'AVC non mortels.

    Discussion : les résultats obtenus sont cohérents avec d'autres résultats de la littérature, mais sont de niveau de preuve faible à modéré, en raison des essais sélectionnés, qui sont souvent à haut risque de biais. En prévention primaire, il existe peu d'essais randomisés de forte puissance, ce qui rend les résultats de la méta-analyse plus fragiles. Les drug fact box sont intéressantes pour la décision médicale, mais devraient se baser sur des méta-analyses de haut niveau de preuve.

  • Efficacité clinique des traitements antihypertenseurs : méta-analyses des inhibiteurs calciques et des diurétiques thiazidiques et réalisation de fiches d'aides à la décision thérapeutique    - Rimkus Olivier  -  18 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, près d'un quart des décès sont rattachés à une origine cardio-vasculaire, plusieurs facteurs de risques sont clairement définis dont l'hypertension artérielle. Actuellement, l'objectif selon la HAS est de réduire cette pression à un seuil inférieur à 140/90 mmHg.

    Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité de deux classes d'antihypertenseurs (les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques) non pas sur la valeur de la pression artérielle mais sur leur impact sur la morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire ; puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée. Méthode : Il s'agit d'une méta-analyse se basant sur des essais randomisés de forte puissance étudiant un principe actif versus placebo à partir des travaux de Ettehad et al. de 2015. Les critères de jugement sont la mortalité totale et cardio-vasculaire, le risque de mort subite, les AVC, IDM ou insuffisance cardiaque qu'ils soient fatals ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel Revman.

    Résultats : 13 études ont été incluses pour les inhibiteurs calciques, soient 33577 patients, notre travail montre en prévention primaire un effet bénéfique sur la mortalité totale et les AVC fatals et non fatals avec respectivement un RR 0.48 [0.26, 0.90] et RR 0.37 [0.21, 0.66]. En prévention secondaire, nous retrouvons un effet protecteur sur les AVC (RR 0,70 [0,61-0,81]) et l'insuffisance cardiaque (RR 0,87 [0,77-0,99]). 3 études sont retenues pour les diurétiques thiazidiques soient 21910 patients, nous retrouvons un effet protecteur pour les AVC non mortels en prévention primaire (RR 0,49 [0,26-0,90]).

    Discussion : Nous remarquons que les principes actifs sont très peu étudiés en prévention primaire dans des essais de forte puissance, le niveau de preuve de nos résultats en est abaissé. Cependant, nous retrouvons pour les diurétiques thiazidiques des résultats proches des autres classes thérapeutiques et de la littérature. Les drug fact box donnent des résultats clairs pour la décision médicale partagée cependant il serait préférable de les créer à partir de méta-analyse de fort niveau de preuve.

  • Quelle est l'efficacité des antihypertenseurs chez le patient fumeur hypertendu ? : revue systématique et méta-analyse des essais cliniques randomisés    - Schottey César  -  18 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En 2003 l'étude HOT publie pour le sous-groupe fumeur que l'intensification thérapeutique antihypertensive serait plus dommageable qu'un traitement standard, sur des critères cliniques.

    Objectif : Recherche d'interaction entre l'effet des antihypertenseurs et du tabac, sur des critères cliniques.

    Matériel et méthode : Recherche dans PUBMED, COCHRANE, littérature grise, jusqu'en décembre 2016. Utilisation de deux méta-analyses comme base de données, l'une a fourni les données agrégées.

    Critères de sélection : Etudes contrôlées randomisées (ECRs) prospectives, en anglais, humaine, minimum 1000 patients/année par bras, résultats pour le sous-groupe fumeur, comparant: traitement antihypertenseur vs placebo ou absence de traitement (groupe 1) ; intensification thérapeutique antihypertensive vs traitement standard (groupe 2).

    Collecte dess données: Critère de jugement (CDJ) principal : Accident vasculaire cérébral (AVC) (fatal et non-fatal). CDJ secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire (MCV), infarctus du myocarde mortel, événements coronariens majeurs, événements cardiovasculaires majeurs (ECVM), AVC fatal, AVC non-fatal.

    Résultats principaux : 12 ECRs inclues, totalisant 72663 patients. Groupe 1 : 10 ECRS. Groupe 2 : 2 ECRs. Interaction entre le traitement et le tabac : groupe 1, non significative (p=0.2) pour AVC, sous-groupes homogènes (SSGH) et significative (p=0.06) pour ECVM, SSGH; groupe 2, non significative (p=0.55) pour AVC, sous-groupes hétérogènes (SSGh) et significative (p=0.07) pour MCV, SSGh; groupe 3 (rassemble les 2 groupes) significative (p=0.09) pour AVC, SSGh.

    Conclusion : Les résultats de l'étude HOT n'ont pas été confirmés. L'hétérogénéité pourrait se résoudre par l'utilisation de données individuelles. Pas de nécessité d'éditer des recommandations spécifiques chez le patient fumeur.

  • Traitement antihypertenseur et syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil : étude descriptive chez 133 patients : évolution du traitement antihypertenseur après un an de traitement par pression positive continue    - Roy Emmanuel  -  16 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Les données épidémiologiques montrent que la Pression Positive Continue (PPC) diminue la pression artérielle moyenne au bout de six mois de 2 mmHg. L'évolution du traitement antihypertenseur chez des patients présentant un Syndrome d'Apnées-Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) appareillés par PPC a été peu étudié sauf chez les hypertendus réfractaires chez qui un bénéfice serait possible.

    But de l'étude : Évaluer l'évolution du traitement antihypertenseur chez des patients présentant un SAHOS sévère et avec un traitement antihypertenseur, à un an de traitement par PPC. Évaluer le recours au traitement antihypertenseur chez des patients présentant un SAHOS sévère et sans traitement antihypertenseur, à un an de traitement par PPC.

    Matériel et méthode : Étude quantitative, rétrospective, descriptive portant sur 133 patients présentant un SAHOS sévère (IAH moyen 49,6 ± 15,6 /h), âgés de 63,7 ± 12,5 ans, en majorité masculins (sex-ratio 3,43), avec un IMC moyen de 33,4 kg/m². Patients séparés en deux sous-groupes : patients avec traitement antihypertenseur (n=94 patients) ; patients sans traitement antihypertenseur (n=39 patients). Analyse de l'évolution du traitement antihypertenseur de ces deux sous-groupes, à un an de traitement par PPC.

    Résultats : Dans le sous-groupe des patients avec traitement antihypertenseur : 71 % avaient conservé un traitement antihypertenseur strictement identique ; 10 % avaient diminué leur traitement antihypertenseur ; 14 % l'avaient augmenté. Les taux d'IAH, d'IMC et d'observance à la PPC avaient une influence sur ces résultats. Dans le sous-groupe des patients sans traitement antihypertenseur à T0, aucun patient ne recevait un traitement antihypertenseur à T1. Ce sous-groupe paraît avoir un IAH initial moins sévère et un IMC plus faible.

    Conclusion : Le Médecin Généraliste doit réévaluer régulièrement tout traitement antihypertenseur, particulièrement chez les patients présentant des comorbidités associées dont fait partie le SAHOS. Chez les patients ayant un traitement antihypertenseur, la PPC ne paraît pas influencer le traitement antihypertenseur, mais le taux initial d'IAH faible, l'IMC faible et une observance à la PPC élevée sont des facteurs pouvant amener à la diminution du traitement antihypertenseur. Chez les patients sans traitement antihypertenseur, la PPC pourrait retarder la prescription d'un traitement antihypertenseur.

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