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Dernières soutenances

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  • L'efficacité du contrôle glycémique intensif sur les complications microvasculaires chez les diabétiques de type 2 : méta-analyse des essais cliniques randomisés    - Hisland Lucie  -  16 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente qui entraine de multiples complications1. Le traitement repose actuellement sur le contrôle glycémique qui diminue les risques microvasculaires2. Cette dernière conclusion n'a pas été retrouvée dans un certain nombre de méta-analyses. Nous avons choisi de faire une nouvelle méta-analyse des ECRs en regroupant les critères de jugement de façon transparente et en évitant de créer des critères « composites ».

    Méthode : Les études incluses sont les ECRs inclus dans la méta-analyse d'Hemmingsen et al.3. Différents critères retrouvés dans les études pour la rétinopathie, néphropathie et neuropathie ont été sélectionnés.

    Résultats : 7 ECRs aux résultats discordants ont été inclus. Concernant la rétinopathie, la méta-analyse réalisée ne retrouve pas de résultats significatifs pour la baisse d'acuité visuelle, la chirurgie de la cataracte, ni pour la rétinopathie proliférante ou non. Par contre, il existe une diminution significative de la photocoagulation, de la progression de la rétinopathie et de l'œdème maculaire dans le cadre d'un traitement intensif. Sur le plan de la néphropathie, il n'est pas retrouvé de résultats significatifs concernant les décès d'origine rénale, les maladies rénales, ni le doublement de la créatininémie. Cependant, une diminution de la microalbuminurie et de la macroalbuminurie dans le groupe de patients ayant bénéficié d'une prise en charge stricte est constaté. Pour ce qui est de la neuropathie, aucun résultat significatif n'est retrouvé.

    Discussion : Les différences retrouvées avec les autres méta-analyses s'expliquent par les choix différents dans les chiffres pris et le nombre d'études incluses qui diffère. Néanmoins, le contrôle glycémique a bien un effet sur certaines complications microvasculaires du DT2. Cependant, les critères qui ont un retentissement clinique dans la vie du patient ne sont pas améliorés significativement par un contrôle glycémique intensif. De plus, d'autres thérapeutiques ne ciblant pas l'équilibre glycémique permettent de diminuer le risque de rétinopathie et des complications rénales, comme les IEC30, 31 par exemple.

    Conclusion : Il est retrouvé un effet significatif d'un contrôle glycémique strict sur la photocoagulation, la progression de la rétinopathie, l'apparition ou la progression de l'œdème maculaire ainsi que sur la microalbuminurie et macroalbuminurie.

  • État des lieux de la prise en charge des troubles de la déglutition des patients victimes d'accident vasculaire cérébral: enquête auprès des soignants de courts et moyens séjours du département des Pyrénées-Atlantiques    - Blanc Roby Grégory  -  16 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de handicap acquis et la troisième cause de mortalité en France. Son incidence est en constante augmentation du fait du vieillissement de la population. Suite à la mise en oeuvre du plan national AVC en 2010, de nombreuses unités neuro-vasculaires ont été créées, afin d'améliorer la filière de prise en charge des AVC et réduire les inégalités territoriales. Or, seule la moitié des patients victimes d'AVC bénéficierait aujourd'hui d'une expertise neurovasculaire alors que la prise en charge par des professionnels formés, une équipe pluridisciplinaire, et la standardisation des pratiques, améliorent le pronostic vital et fonctionnel. Nous nous interrogeons sur la disparité des pratiques, concernant notamment la prise en charge des troubles de la déglutition fréquemment rencontrés à la phase aiguë.

    Objectif : Décrire la prise en charge des troubles de la déglutition après un AVC par les médecins et les soignants paramédicaux exerçant en services spécialisés et non spécialisés.

    Matériel et méthodes : Une étude descriptive, déclarative, à propos de la prise en charge de la dysphagie après un AVC, a été réalisée du 10 juin au 30 août 2014, au moyen de deux questionnaires, destinés aux médecins et professionnels paramédicaux exerçant dans des unités de courts et moyens séjours dans le département des Pyrénées-Atlantiques. Ces unités étaient ou non, spécialisées dans les affections du système nerveux central.

    Résultats : 175 soignants ont répondu. 46% travaillaient au sein de services spécialisés dans la prise en charge des AVC, et 54% dans des unités non spécialisées. Ce travail a confirmé des disparités de pratiques entre elles, tant à la phase aiguë, qu'à la phase de neuro-réhabilitation. Le dépistage paramédical et le suivi des troubles de la déglutition étaient plus souvent standardisés au sein des services spécialisés (dépistage systématique, de 92% en court séjour spécialisé contre 54% en non spécialisé, et 54% contre 24% en moyen séjour). La formation des soignants y était plus généralisée, surtout chez les paramédicaux (70% contre 51%). Les signes cliniques des patients à risques de fausses routes étaient cependant bien connus de tous. La nasofibroscopie et la radiocinéma de déglutition étaient rarement demandées du fait d'une accessibilité réduite. Les recommandations générales d'accompagnement au repas du patient étaient appliquées même si les soignants, essentiellement ceux d'unités non spécialisées, déclaraient manquer de temps au moment de l'aide au repas pour 70% d'entre eux. De plus, le matériel n'était pas toujours adapté à cette prise en charge. Aucun programme d'éducation thérapeutique (ETP) concernant les troubles de la déglutition n'était déployé. Le suivi du patient dysphagique n'était pas toujours organisé à la sortie des services non spécialisés (38% de médecins ne programmant pas de suivi particulier), à l'inverse des unités spécialisées où il était systématiquement prévu.

    Conclusion : Des disparités de dépistage et de suivi du patient dysphagique existent. Les soignants sont en demande de formation et de moyens humains. Des référents pour la prise en charge des troubles de la déglutition doivent être formés et des programmes d'ETP sont à déployer.

  • Quel est l'impact de la contraception oestroprogestative sur la sexualité féminine après au moins trois mois d'utilisation ? : revue de la littérature    - Coulais Mathilde  -  14 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : réaliser une revue de la littérature afin de synthétiser les données actuelles sur l'impact potentiel de la contraception oestroprogestative, quel que soit sa forme galénique, sur la sexualité des femmes après au moins trois mois d'utilisation. Objectif secondaire : sous-analyse de quatre études présentant des similitudes de méthodologie.

    Matériel et Méthodes : une recherche bibliographique a été réalisée, à partir des bases de données de PubMed, Google Scholar et Cochrane, pour sélectionner toutes les études publiées entre 1990 et janvier 2016 dont l'objectif principal ou secondaire était d'évaluer les effets d'une ou plusieurs contraceptions oestroprogestatives sur le fonctionnement sexuel féminin. Les études incluses devaient avoir une durée de suivi d'au moins trois mois. Pour l'analyse secondaire, les études devaient utiliser le questionnaire FSFI et présenter leurs résultats sous forme de moyennes.

    Résultats : 116 études ont ainsi été obtenues. Vingt-trois études ont été incluses dans la revue de la littérature ; parmi elles, treize ont retrouvé un impact significativement positif de la contraception oestroprogestative sur la sexualité féminine, huit ont retrouvé un impact négatif et trois n'ont pas retrouvé d'effet significatif. L'analyse secondaire a retrouvé un impact significativement positif de la contraception oestroprogestative sur la sexualité féminine mais une des quatre études avait une population significativement plus âgée.

    Discussion et conclusion : les études incluses sont très hétérogènes au niveau de leur méthodologie rendant leur comparaison difficile. Leurs résultats sont très divers voire contradictoires. Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer l'éventuel impact de la contraception oestroprogestative sur la sexualité féminine, telles que les variations hormonales induites et les modifications du cycle menstruel, mais cela reste incertain. De nouvelles études, avec une méthodologie satisfaisante et un questionnaire commun, sont donc nécessaires pour approfondir le sujet.

  • Prise en charge médicamenteuse de la douleur par voie intrathécale : données de stabilité disponibles pour les médicaments utilisés    - Aumond Julie  -  13 février 2017  - Thèse d'exercice

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    La prise en charge médicamenteuse classique ne suffit pas toujours pour soulager les douleurs intenses. Même si le traitement est bien conduit, certaines douleurs sont rebelles aux antalgiques traditionnels. L’analgésie intrathécale est alors utilisée en dernier recours. Le Centre Régional d’Etude et de Traitement de la Douleur (CRETD) de Poitiers met en place cette technique interventionnelle lors d’échec thérapeutique. Son objectif est d’accroître l’efficacité et la tolérance des antalgiques d’action centrale. L’administration des molécules au plus proche de leur site d’action s’accompagne d’une diminution des doses et donc des effets secondaires. Les indications et les molécules administrées sont énoncées dans les recommandations internationales ; la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) guident également leurs emplois. Des associations médicamenteuses sont régulièrement employées. Cependant, les données de stabilité des molécules ne sont pas disponibles pour toutes les associations. Des études, permettant une administration sécurisée dans les conditions d’utilisation du CRETD de Poitiers, concernant la ropivacaïne et le ziconotide notamment sont absentes.

  • L'influence des odeurs sur le comportement humain    - Paquereau Elise  -  10 février 2017  - Thèse d'exercice

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    L'odorat est un sens unique qui demeure plein de mystères. Négligée de notre éducation, l'olfaction est une faculté vitale qui nous met en relation avec notre environnement de manière fusionnelle. Ainsi, notre odorat dirige nombreux de nos comportements.

    Le nez, ce petit miracle de la physiologie humaine ! Toute expérience olfactive naît d'une rencontre olfactive unique. Le traitement de l'information olfactive est un mécanisme neurophysiologique particulier et complexe. Il est lié aux caractéristiques des molécules, des récepteurs et à l'organisation des voies cérébrales. Mais il y a surtout le rôle important d'une structure cérébrale spécifique dans la discrimination fine des odeurs, le bulbe olfactif.

    Le système olfactif est lié avec le système limbique plus étroitement que ne le sont les autres systèmes sensoriels. Chaque odeur nous touche intimement. Ce lien étroit, entre émotions et olfaction, est dû au fait que certaines régions cérébrales, telles que le cortex frontal ou l'amygdale sont à la fois impliqués dans les processus olfactifs et émotionnels. Les odeurs ont un rôle dans l'affectivité et la constitution de la mémoire. Il est donc essentiel de prendre soin et d'entretenir son odorat par des méthodes simples comme l'arrêt du tabac, la curiosité de sentir de nouvelles odeurs ou encore de consommer du zinc.

    L'odorat est si important que les gènes, destinés à la détection des odeurs, représenteraient 1 à 2% de l'ensemble de nos gènes. Longtemps délaissé, le pouvoir attribué aux odeurs constitue un thème intéressant pour les scientifiques. C'est un sens précieux qui pourrait aider au diagnostic de certaines maladies.

    Les soignants sont de plus en plus nombreux à utiliser les odeurs comme outil thérapeutique. Les huiles essentielles sont mises à profit pour traiter l'insomnie, le stress ou l'euphorie par exemple. D'autres odeurs sont mises à disposition dans le cadre des ateliers d'olfactothérapie. Le but est de faciliter l'interaction, l'expression et la communication. Les odeurs ont le pouvoir d'évoquer, de faire ressurgir des souvenirs. Les émotions serviront de support au travail thérapeutique.

    Stimuler ce sens pour modifier les comportements, pour améliorer l'humeur, pour favoriser la relaxation et la productivité ou les performances est devenu fréquent. Mais stimuler ce sens pour ralentir l'évolution de certaines maladies ou troubles est encore peu courant.

    Les odeurs améliorent, guérissent, trahissent et séduisent ...

    L'olfaction offre aux commerces et au marketing une nouvelle possibilité pour toucher notre sensibilité. Par le biais de nombreux objets ou lieux parfumés, les enseignes anticipent le comportement de l'Homme, manipulé. Les perceptions olfactives sont difficilement verbalisables, individuelles mais très évocatrices. Notre nez nous pousse à consommer.

    Malgré des progrès considérables par les scientifiques au cours de ces dernières années, de nouvelles études sont nécessaires pour approfondir ce sujet.

    Notre odorat est peu utilisé mais très sensible. Apprendre à l'utiliser et mieux, c'est peut-être une voie vers des médicaments du futur.

  • Le syndrome de Williams Beuren : données génétiques récentes et perspectives de prise en charge    - Fiot Mikael  -  09 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Le syndrome de Williams Beuren est une maladie génétique rare due à une microdélétion sur la chromosome 7q11.23. Le nombre important de gènes absents du génome de l’individu donne toute sa complexité à la pathologie. Les recherches actuelles permettent dorénavant de comprendre le rôle de plusieurs gènes et leur implication dans la maladie, et permettent de faire un lien entre l’expression d’un gène et l’apparition d’une anomalie aussi bien sur le plan physique que psychologique.

    Ce syndrome associe des troubles du développement, atteint une grande partie des systèmes de l’organisme et présente un phénotype comportemental tout à fait particulier. Cette association de symptôme requiert une prise en charge multidisciplinaire dans laquelle tous les professionnels de santé doivent collaborer afin de garantir une qualité de vie au patient et à son entourage. Bien que le traitement reste pour le moment symptomatique, les recherches se poursuivent au moyen de modèles animaux en utilisant la thérapie génique afin de palier à un ou plusieurs symptômes mais l’espoir que ce syndrome puisse un jour être guéri reste pour le moment très faible.

    Nous avons ainsi voulu montrer une fois de plus que le pharmacien d’officine pouvait également prendre part au parcours de soins du patient aux côtés d’autres professionnels, comme dans d’autres pathologies, au travers de conseils simples et d’un accompagnement quotidien.

  • Le discours répétitif de la personne âgée : les contingents cognitifs et anxieux    - Pharose Jean-luc  -  25 janvier 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La problématique des répétitions verbales chez le sujet âgé porteur ou non de trouble neurocognitif léger ou majeur (TNClm) est à ce jour peu explorée. Elle met autant en difficulté les personnels soignant que l'entourage des personnes porteuses ce cette symptomatologie ce qui peut aggraver la situation jusqu'au drame. Certaines études chez les patients atteints de la Maladie d'Alzheimer ou apparentée semblent mettre en avant certaines fonctions exécutives notamment la fonction de mise à jour.

    Matériel : Nous nous proposons au travers d'une étude cas-témoin d'explorer cette piste sur un groupe de patients porteurs d'un discours répétitif, ayant TNClm ou un trouble anxieux, ainsi que d'utiliser questionnaire Stereotypy rating inventory afin de recueillir des données sémiologiques utiles pour mieux définir le phénomène.

    Résultats : Nous avons pu mettre en avant des différences de comportements verbaux répétitifs entre les patient déments et les patients anxieux ; les premiers ayant plus fréquemment un antécédent de rabâchage, les seconds présentant des dispositions contextuelles au rabâchage. Chez ayant un discours répétitif, la préférence va aux phrases, aux histoires puis aux mots de façon décroissante. La répétition de phrase semble plus marquée en tant que facteur de risque pour les patients ayant une pathologie démentielle. Les deux types de rabâcheurs semblent avoir des difficultés de mise à jour, les rabâcheurs anxieux pourraient avoir des déficiences plus étendues des fonctions exécutives. Mais la seule chose qui les diffère statistiquement c'est leur niveau d'anxiété (et leur neuroticisme).

    Discussion : Nous avons réussi à montrer l'action de la mise à jour dans les deux populations morbides, mais seule l'anxiété semble les lier. L'articulation des deux est encore à déterminer.

  • Conformité des pratiques aux recommandations de l'antibiothérapie probabiliste dans la prise en charge de la pyélonéphrite aiguë simple de l'adulte aux urgences du CH de La Rochelle    - Amari Kamel  -  25 janvier 2017  - Thèse d'exercice

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    La pyélonéphrite aiguë est un motif fréquent de recours en soins primaires.

    Nous avons réalisé une étude transversale rétrospective sur une population de 328 patients vus en consultations pour pyélonéphrite dans le service des urgences du CH de La Rochelle, de Janvier à Décembre 2015. Les données ont été recueillies à partir du dossier médical. L'objectif principal était la conformité aux recommandations de l'antibiothérapie probabiliste, la durée de l'antibiothérapie et la réévaluation du traitement à 72h. L'objectif secondaire était d'évaluer la pertinence d'un recours aux urgences pour pyélonéphrite adressée par un médecin.

    103 patients ont été inclus pour notre objectif principal. L'antibiothérapie probabiliste était conforme dans 62% des cas (N=64). Le traitement a été réévalué à 72h dans 40% des cas (N=41). La durée du traitement n'était pas conforme dans 80% des cas (N=51) ayant reçu l'antibiothérapie probabiliste recommandée.

    61 patients ont été retenus pour notre objectif secondaire. Notre étude a montré un recours inadapté au service d'accueil d'urgence de la part des médecins de ville dans 36% des cas (N=22).

    Notre étude révèle d'une part, une tendance des urgentistes à ne pas se conformer aux recommandations, ce qui témoigne du faible impact des recommandations. D'autre part, un recours peu adapté au service d'urgence par les médecins de ville.

  • Monitorage de la curarisation au groupe musculaire bicipital par le TOF CUFF®    - Guilloïque Agnès  -  24 janvier 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Un nouveau dispositif de monitorage, le TOF CUFF®, a été développé afin de faciliter le monitorage per-opératoire de la curarisation, tout en alliant l'optimisation de l'ergonomie du plan de travail en intégrant un curamètre au sein d'un brassard à tension. La sensibilité du groupe musculaire bicipital à la curarisation n'ayant jamais été étudiée, le positionnement de ce nouveau dispositif au sein de l'arsenal de monitorage reste à déterminer. Cette étude a donc pour but d'étudier la cinétique de récupération du bloc neuro-musculaire (BNM) du groupe « bicipital » en la comparant à celles des muscles sourcilier et adducteur du pouce.

    Type d’étude : Pilote, prospective, observationnelle, monocentrique.

    Matériels et Méthodes : Les patients adultes, nécessitant une anesthésie générale ayant recours aux curares non dépolarisants (CND) entre février et mars 2016 au centre hospitalo-universitaire de Poitiers étaient éligibles. Trois groupes musculaires étaient étudiés ; le muscle sourcilier, l'adducteur du pouce et le groupe « bicipital ». Les données recueillies lors de la décurarisation étaient : le délai de réapparition de 1, 2, 3, 4 réponses aux trois groupes musculaires et le délai de récupération d'un T4/T1 à 10%, 25%, 50%, 75% et 90% à l'adducteur du pouce et au groupe « bicipital ». Ces délais étaient comparés par le test de Student et représentés graphiquement par une courbe illustrant la cinétique de récupération du bloc neuro-musculaire.

    Résultats : Le délai de réapparition de la réponse T1 était plus précoce au muscle sourcilier, suivi par le groupe « bicipital » et enfin par l'adducteur du pouce, à l'exception de 3 patients sur 17 dont le groupe « bicipital » récupérait en dernier. La cinétique de récupération du BNM au groupe bicipital semble être différente de celles des muscles sourcilier et adducteur du pouce en situant sa sensibilité aux CND à un niveau intermédiaire. La récupération du groupe « bicipital » est plus précoce et plus ample qu'à l'adducteur du pouce (moyenne de récupération d'un T4/T1>10% de 39,7 min vs 47,5 min respectivement, p: 0,0077, Intervalle de confiance à 95% [-13,421; -2,1623], moyenne de récupération d'un T4/T1>50% de 49,8 min vs 59,6 min respectivement, p: 0,0018, intervalle de confiance à 95% [-15,8093 ; -3,8573]). Cependant, le délai de récupération du T4/T1>90% est équivalent avec une moyenne de 62,1 min pour le groupe « bicipital » vs 67,7 min pour l’adducteur du pouce, p: 0,1459, Intervalle de confiance à 95% [-13,1842; 2,0175].

    Conclusion : Le groupe musculaire bicipital semble avoir une sensibilité intermédiaire aux CND. Sa récupération du BNM est plus précoce et plus ample qu'à l'adducteur du pouce mais semble équivalente pour les délais de récupération d'un T4/T1>90%. De nouvelles études sont nécessaires afin de déterminer l'intérêt du monitorage du groupe « bicipital » notamment pour l'évaluation de la curarisation résiduelle.

  • Mise en place pendant 3 mois d'une filière fracture sur le groupe Hospitalier La Rochelle-Ré-Aunis    - Pousse Nicolas  -  18 janvier 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les filières fracture sont l'une des voies d'optimisation de prise en charge d'une maladie ostéoporotique souvent négligée. L'objectif de ces filières est de permettre aux patients victimes de fractures ostéoporotiques de bénéficier de traitements actuels performants, mais aussi de limiter les dépenses globales de santé liées aux fractures ostéoporotiques. Les fractures du col du fémur sont les plus pourvoyeuses de mortalité et de coûts de santé parmi les fractures ostéoporotiques. Le groupe hospitalier de La Rochelle-Ré-Aunis a mis en place un essai de filière fracture en attendant l'ouverture prochaine de son service d'ortho gériatrie.

    Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, mono-centrique. Tous les patients victimes d'une fracture du col du fémur de plus de 75 ans, hospitalisés au centre-hospitalier de La Rochelle entre le 10 novembre 2015 et le 15 février 2016 étaient identifiés de manière prospective. Les patients entrant dans la filière bénéficiaient d'un bilan diagnostique et thérapeutique de leur ostéoporose qui comprenait un bilan biologique, des radiographies du rachis, une ostéodensitométrie et une consultation spécialisée en rhumatologie. S'il était opportun, les patients recevaient une prescription de traitement anti-ostéoporotique. Le critère principal d'évaluation de la filière était le taux d'adhésion complète à toutes les étapes de la filière, et le critère secondaire était le taux d'adhérence au traitement à 6 mois.

    Résultats : Parmi les 102 patients détectés en prospectif, 43 étaient admissibles à la filière. Parmi les 43 admissibles, 18 y ont adhéré complètement, soit 42%, ce qui était le critère de jugement principal, 18 ont émis un refus initial de participer et 7 ont abandonnés durant les étapes de la filière. Les motifs de non inclusions étaient : moins de 75 ans (11), traumatisme haute cinétique (1). Les motifs d'exclusions étaient : troubles cognitifs (36), fracture sur prothèse de hanche (12), soins palliatifs (3), protection juridique (1), déjà traité (1). 9 patients ont été traités dans les 6 mois. Les chiffres retrouvés sont comparables statistiquement à ceux d'autres filières en France.

    Discussion : Le taux d'adhésion à la filière constaté dans cette étude - et toute l'organisation mise en place sur le groupe hospitalier La Rochelle Ré Aunis - prouvent qu'une filière fracture est réalisable sur ce site.

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