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Dernières soutenances

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2706 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 21 à 30
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  • Amélioration et sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers    - Delrieu Jeremy  -  29 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables est une activité sous responsabilité pharmaceutique, nécessitant une autorisation spécifique de l’Agence Régionale de Santé. La Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers prend en charge les étapes de nettoyage, recomposition, conditionnement et stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables des blocs opératoires et des services de soins de l’ensemble de l’établissement. La maîtrise de chacune des étapes de prise en charge est nécessaire au maintien de la qualité de ce procédé. L’objectif de ce travail de thèse est de mettre en place des actions d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers. La réglementation appliquée à l’activité de stérilisation et aux dispositifs médicaux est abordée dans un premier chapitre, afin de mieux cerner les enjeux et choix auxquels nous avons été confrontés au cours de ce travail. Dans un deuxième chapitre, l’organisation de la Stérilisation Centrale est décrite telle qu’elle était avant le démarrage de ce travail de thèse, ceci permettant de définir les actions à mener. Dans un troisième chapitre, le développement de chacun des axes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables est détaillé. L’axe de travail principal correspond à la mise en place de la traçabilité informatique complète de l’ensemble des compositions prises en charge par le service. Cette traçabilité a permis la mise en place d’autres axes de travail dont les consignes de prise en charge des compositions lors de l’étape de nettoyage, une validation pharmaceutique des cycles des laveurs-désinfecteurs et la réalisation de statistiques d’activité sur le matériel retraité au sein de la Stérilisation. L’amélioration du contrôle du conditionnement des conteneurs s’inscrit également dans l’objectif global de ce travail de thèse. A ce jour, toutes les actions développées et décrites dans ce mémoire sont appliquées en routine par l’ensemble de l’équipe. Le travail réalisé, bien que pouvant être constamment amélioré, constitue une réelle avancée en termes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers.

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge et sa prévention par l’alimentation    - Lusseau Adele  -  25 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La dégénérescence maculaire liée à l’âge, ou DMLA, est une pathologie de la rétine qui entraîne une baisse de l’acuité visuelle avec l’apparition d’un scotome central. A terme, le risque est l’évolution vers une cécité.

    Avec le vieillissement des populations, la prévalence de cette maladie augmente chaque année. Cependant, il existe peu de traitements disponibles, et ces derniers permettent seulement de ralentir l’évolution de la DMLA.

    De plus, c’est une maladie multifactorielle, dont les principaux facteurs sont l’âge avancé, la génétique, le stress oxydant, le tabagisme et la lumière bleue. Certes, pour certains facteurs, il n’est pas possible de modifier le niveau de risque mais pour d’autres une perspective de prévention est importante à prendre en compte.

    Ainsi, le but de ce travail est de déterminer quel type d’alimentation et de comportement peut aider à prévenir la DMLA, ainsi que le rôle du pharmacien d’officine auprès du patient.

  • Quels sont les facteurs favorisant l’arrêt du tabac ?    - Bruere Marie  -  18 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France. Il est responsable de plus de cent pathologies telles que les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, les cancers, mais a également un impact sur la qualité de vie des fumeurs et de leur entourage.

    Les conséquences du tabagisme sont néfastes. La fumée de cigarette contient plus de 4 000 composants parmi lesquels plus de 60 sont reconnus cancérigènes et plusieurs centaines sont toxiques. Parmi ces composants, on retrouve la nicotine, le monoxyde de carbone, les goudrons, …

    La France comptait en 2018 25,4% de fumeurs quotidiens. Cette même année, 56,5% des fumeurs quotidiens et 46,8% des fumeurs occasionnels ont déclaré avoir envie de se sevrer.

    Cependant, le sevrage tabagique est complexe. En effet, lors de la consommation de tabac, deux types de dépendances peuvent apparaître : la dépendance physique et la dépendance psychique. Tous les fumeurs ne présentent pas une dépendance de la même intensité. Le test de Fagerström permet de définir l’intensité de l’addiction chez le fumeur.

    Au cours du sevrage tabagique, les deux types de dépendances physique et psychique doivent être prises en compte. Les substituts nicotiniques, comme les patchs, gommes, comprimés et les traitements médicamenteux comme le Champix® et le Zyban® vont traiter la dépendance physique à la nicotine. Pour ce qui est de la dépendance psychique, des thérapies non médicamenteuses comme l’accompagnement psychologique, les approches cognitives et comportementales peuvent être utilisées. L’idéal est d’associer plusieurs méthodes. Cependant certaines personnes réussissent à se sevrer sans aucune aide.

    Des actions sont également mises en place par l’Etat afin de réduire la prévalence du tabagisme. On retrouve ainsi l’augmentation du prix du tabac, l’instauration des paquets neutres, la Journée mondiale sans tabac et le Mois sans tabac, le remboursement des substituts nicotiniques.

    Le but de ce travail est de déterminer s’il existe un profil type des personnes ayant réussi à se sevrer et si certains facteurs et motivations favoriseraient l’arrêt du tabac plus que d’autres.

    Une enquête a été ainsi réalisée auprès de trois catégories de personnes : des anciens fumeurs, des fumeurs en cours de sevrage et des fumeurs ayant déjà essayé de se sevrer mais qui n’y sont pas parvenus. Les différents résultats ont permis de mettre en évidence qu’une imprégnation tabagique importante favorisait le risque de rechute. Parmi les différentes motivations pour arrêter de fumeur, seule celle d’origine médicale semble être un facteur favorisant la pérennité de l’arrêt.

    Les aides au sevrage qu’elles soient médicamenteuses ou non ne sont que peu utilisées et ne garantissent pas un arrêt plus rapide ni définitif.

  • Etude de la vaccination antigrippale des professionnels de santé du Centre Hospitalier Châteauroux – Le Blanc : enquêtes et campagne de sensibilisation    - Thai Margaux  -  16 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La lutte contre les épidémies grippales est un enjeu de santé publique majeur, elle repose sur la mise en place de mesures barrières et sur la vaccination des personnes à risques ou particulièrement exposées et susceptibles d’être vectrices du virus, dont font partie les professionnels de santé. En France, la couverture vaccinale (CV) antigrippale des professionnels de santé n’est pas optimale et n’atteint pas l’objectif fixé par la loi du 9 août 2004 de 75 % de vaccinés.

    L’objectif de ce travail est d’analyser la situation vaccinale dans notre Centre Hospitalier (CH), en tenant compte à la fois des freins et des mesures mises en place incitant à la vaccination. Pour cela une enquête sur l’adhésion et la perception du personnel à propos du vaccin antigrippal est réalisée auprès de l’ensemble des professionnels du CH en août 2019. Et suite à cette enquête une campagne de sensibilisation à la vaccination est instaurée pour la saison 2019-2020, en tenant compte des résultats de l’étude.

    L’étude nous permet de conclure que les habitudes vaccinales ne diffèrent pas selon le sexe, mais sont influencées par l’âge des professionnels et par leur catégorie professionnelle. Il en ressort que le personnel de notre établissement est globalement satisfait des campagnes de vaccination institutionnelles actuelles. Néanmoins une invitation personnelle à se faire vacciner, accompagnée d’informations scientifiques sur la vaccination, pourrait inciter les salariés vaccinés de façon irrégulière, voire les professionnels n’ayant encore jamais reçu de vaccination antigrippale. Le motif principal de vaccination relève de la protection individuelle, suivi de la protection des patients. Le motif principal de non-vaccination est le sentiment d’absence de nécessité, suivi par la crainte des effets indésirables et la remise en question de l’efficacité du vaccin.

    La CV de l’établissement en 2018 est de 21,0 %. En 2019 la CV est de 24,8 %. Après enquête, les participants à la campagne de sensibilisation de 2019 plébiscitent la mise en place de cette nouvelle campagne et ont déclaré peu d’effets indésirables à court terme dus à la vaccination et aucun à long terme. Aucun des participants n’a été contaminé par la grippe mais 21 % ont présenté un syndrome grippal.

    La situation vaccinale de notre CH rejoint la situation estimée au niveau national. Les motifs de vaccination et de non- vaccination principaux sont retrouvés au sein d’autres études réalisées au sein de différents établissements français. L’étude réalisée nous permet de dresser une « campagne idéale » adaptée aux attentes du personnel de notre établissement.

    Les premiers résultats sont satisfaisants avec l’augmentation de la CV entre 2018 et 2019.

  • Délai de reperfusion et qualité des collatérales : deux éléments clés de la réversibilité des lésions ischémiques en imagerie de diffusion après thrombectomie    - Beyssen Philippe  -  16 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Contexte et objectif — Cette étude a pour but de clarifier la relation entre le délai de reperfusion, la qualité des collatérales et la réversibilité des lésions en imagerie de diffusion (diffusion-weighted imaging reversal, DWIR) après thrombectomie mécanique (TM) chez les patients présentant un accident ischémique cérébral aigu.

    Méthodes — La DWIR a été définie comme un hypersignal en imagerie de diffusion sur l’IRM pré-TM non présent sur l’IRM de contrôle ≈ 24h, sur une analyse voxel à voxel. Le %DWIR était défini comme le volume de DWIR divisé par le volume de lésion en DWI pré-TM, et une bonne reperfusion comme un score de l’échelle modified Thrombolysis In Cerebral Infarction (mTICI) ≥ 2b. Le délai de reperfusion a été considéré en 4 tranches horaires définies à priori : <3h, 3-4.5h, 4.5-6h, et >6h.

    Résultats — Les 188 patients inclus traités par TM avaient une médiane [EIQ] de DWIR de 3.1mL [1.1-8.7] et de %DWIR de 19.5% [8.9-35.9]. La régression linéaire multivariable a montré une association indépendante entre le %DWIR et le délai de reperfusion (P<0.001), la bonne reperfusion (P=0.037), sans interaction statistique entre ces deux variables (P=0.73). Dans le sous-groupe de patients dont le statut des collatérales était disponible (n=105), il existait une réduction significative du %DWIR chez les patients ayant de mauvaises collatérales traités avant 3h et entre 3-4.5h (42.17% [24.38-64.36] contre 16.95% [4,80-26.32], P=0.002) mais pas chez les patients ayant de bonnes collatérales (30.70% [24.66-31.60]), versus 33,66% [11,42-46.71], P=0.791).

    Conclusion — Une reperfusion rapide après TM est associée avec la réversibilité des lésion ischémiques, particulièrement chez les patients ayant de mauvaises collatérales.

  • Évaluation de la technique d’antibiogramme rapide (R-AST) en diffusion lors des bactériémies à Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa au CHU de Poitiers    - Cabrol Matthieu  -  14 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Les bactériémies sont en constante augmentation depuis trois décennies. De nos jours, il est estimé qu’environ 2% des patients hospitalisés vont présenter une bactériémie. Les bactériémies sont une cause majeure de morbidité et de mortalité.

    Les méthodes d’antibiogrammes rapides adaptées au diagnostic rapide des bactériémies permettent d’éviter la prolongation des antibiothérapies inadaptées et de proposer des désescalades thérapeutiques de manière rapide.

    Nous avons étudié la technique d’antibiogramme rapide R-AST en diffusion proposée par l’EUCAST sur les bactériémies à E. coli, K. pneumoniae et P. aeruginosa diagnostiquées au CHU de Poitiers entre le 7 mars et le 29 avril 2019. Cette méthode semble être intéressante à partir de 6h d’incubation. Le pourcentage de disques interprétables était de 84 % à 6h et 89 % à 8h pour les entérobactéries et de 71 % à 6h et 89 % à 8h pour P. aeruginosa. Les performances du R-AST, évaluées par comparaison aux techniques de référence (antibiogramme liquide automatisé ou diffusion), se sont montrées très intéressantes. Notre étude n’a montré qu’une seule erreur mineure de catégorisation. Cette méthode pourrait apporter une amélioration dans la prise en charge des bactériémies lorsqu’on la compare aux techniques rapides utilisées actuellement au laboratoire (subculture rapide et bêtalactatest). Le R-AST ne semble pas apporter d’amélioration par rapport au bêtalactatest mais il permet de gagner plus de 18 heures sur le rendu d’un antibiogramme complet pour les entérobactéries et plus de 19 heures pour le P. aeruginosa. L’utilisation en routine de cette méthode nécessiterait cependant quelques ajustements dans l’organisation actuelle.

  • Analyse rétrospective de l'activité d'ablation endocavitaire de la fibrillation atriale au CHU de Poitiers de Janvier 2013 à Décembre 2019    - Chane sone Nicolas  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : De nos jours l'ablation de fibrillation atriale (FA) est devenue une procédure courante. Elle être proposée en première intention chez les patients porteur d'une fibrillation atriale paroxystique réfractaire au traitement antiarythmique ou même à celui qui refuse le traitement médical après explication des bénéfices et risques de la technique (Recommandation ESC 2020, classe IIA, grade B). L'isolation des veines pulmonaires reste l'étape incontournable quel que soit le type de fibrillation atriale.

    Patients et méthodes : L'ablation de fibrillation atriale a fait son arrivée dans les années 2010 au CHU de Poitiers. Cette étude rétrospective, monocentrique a enrôlé de manière consécutive tous les patients qui ont bénéficié d'une procédure d'ablation de FA sur une période de 6 ans (de janvier 2013 à décembre 2019). Le recueil des informations s'est faite essentiellement sur dossier informatisé et auprès des cardiologues traitants.

    Le but de ce travail était de dresser un état des lieux de l'activité d'ablation de FA dans un but d'efficience. Résultats : Un total de 834 patients soit 971 ablations ont été inclus. Tous les patients qui ont bénéficié d'une ablation de fibrillation atriale étaient symptomatiques malgré au moins 2 lignes d'antiarythmiques. La proportion d'ablation de FA paroxystique et persistante occupait une part quasiment égale à 47% avec au premier rang la primoablation soit 791 procédures (81,5%). La cryoablation qui a fait ses débuts en 2017 occupe actuellement un tiers de l'activité en 2019. L'isolation des veines pulmonaires a été réalisée dans 99,6% des cas.

    La durée médiane d'hospitalisation était de 3 jours. Le délai de récidive moyen était estimé dans notre cohorte à 11,8±14,5mois. Discussion : En termes d'activité, l'ablation de FA croit de façon exponentielle depuis la création d'un nouveau centre cardiovasculaire en janvier 2017. L'élargissement des indications d'ablation dans les recommandations ESC de 2016 et l'arrivée de la cryothérapie

    Au niveau des complications, le taux de complication procédural patient année est le plus élevé en 2017 probablement à cause de la taille de l'introducteur du cryoballon.

    Quant à la récidive d'arythmies atriales, celle-ci est toujours difficile à apprécier étant donné son caractère souvent asymptomatique et par le fait d'un suivi ultérieur difficilement planifiable.

    Conclusion : L'ablation occupe une plus grande place dans notre centre depuis les recommandations de 2016 mais surtout. Ceci est désormais possible depuis l'ouverture du centre cardiovasculaire, la diminution des temps de procédure et l'arrivée de la cryothérapie. De surcroît, on ne notait pas de surrisque pour le patient, malgré un rebond de complications en 2017 avec l'arrivée de la cryothérapie. Actuellement, ce taux est d'environ 3% au niveau vasculaire et < 1% de complications graves. Enfin, en termes de suivi patient/année, ce taux de récidive est artificiellement bas en 2019 en lien avec un biais méthodologique. Nos perspectives d'avenir reposeront sur la possibilité d'ablation des rotors et à l'introduction de la technique d'ablation hybride.

  • Randall-type monoclonal immunoglobulin deposition disease: description of cardiac involvement    - Ramonatxo Arthur  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Background: Randall-type monoclonal immunoglobulin disease (MIDD) is a rare complication of a monoclonal plasma cell clone. MIDD differs from AL amyloidosis by the presence of Congo red negative non-organized immunoglobulin (Ig) deposits, most commonly light chains (LCDD) along basement membranes and sometimes heavy chains (HCDD) or light and heavy chains (LHCDD). As AL amyloidosis MIDD is a multi-systemic disease, and affect the heart. To date no study has focused on the clinical characteristics of heart disease in MIDD.

    Purpose: The aim of this study was to describe the cardiac characteristics (clinical, ECG, holter ECG, ultrasound and MRI) of patients with Randall's disease

    Methods: This multi-center, nation-wide retrospective study extracted from the database of the French reference center for AL amyloidosis and other Ig deposition diseases between 2011 to 2019. Histological evidence was obtained on biopsies, most often renal with typical linear non-organized Ig deposits along basement membranes. Patients whose ECG and cardiac ultrasounds were not available were excluded.

    Results: Among 22 patients included (mean age was 66 ± 10 years), 12 (55%) were male; 16 (73%) were LCDD, 1 (5%) HCDD and 5 (23%) LHCDD. At baseline, 13 (59%) had a history of hypertension, 1 (3%) had a history of atrial fibrillation and in terms of clinical characteristics, 4 (18%) patients had NYHA class 3 or 4, 11 (50%) had edematous syndrome and 5 (23%) signs of left heart failure. The mean NT-ProBNP level was 693 ± 15 829 ng/L and mean high sensitivity troponin was 0.03 ± 0.05 ng/mL. The most frequent ECG feature was Q waves of pseudo necrosis in 41% of patients and microvoltage in 18%. On the 24-hour Holter monitoring, alteration of sinus variability was found in 65% of patients; one patient had a high-grade conduction disorder and another had ventricular tachycardia. On echocardiography, mean LVEF was 64 ± 10% and only two patients had a LVEF < 50% but diastolic dysfunction was present in 95% of patients; the global longitudinal strain was 19 ± 3 % with impaired values in 36% of patients. Contrarily to AL amyloidosis, the interventricular septum shiny aspect was noted in only one patient and no patient had late gadolinium enhancement on cardiac MRI.

    After median follow-up of 44 [25; 73] months, 5 (23%) were hospitalized for episodes of heart failure, including one patient for cardiogenic shock; 4 (18%) patients presented with atrial fibrillation after the diagnosis of Randall's disease. Regarding mortality, 6 (27%) patients died with a median of death at 67 [65; 73] years old.

    Conclusions: To our knowledge, we present the first case series dedicated to the description of cardiac parameters in MIDD patients with cardiac involvement. Except for MRI appearance of cardiac infiltration and interventricular septum shiny aspect in echocardiography, these patients showed features close to that of AL amyloid heart disease.

  • Evaluation d’un programme de pharmacie clinique : la déprescription, un outil d’optimisation de la prise en charge du patient ?    - Berthe Marion  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Au centre hospitalier de Cognac un programme de pharmacie clinique incluant la conciliation médicamenteuse existe depuis 2015. En 2017, l’évaluation de ce programme avait montré que si la conciliation médicamenteuse améliorait bien la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, ce programme n’était pas suffisamment interventionniste pour avoir un impact significatif sur la réduction des prescriptions. Grâce à l’obtention d’un financement dédié, il a été décidé, en 2018, d’affecter un pharmacien à temps plein dans un service de soins dans l’objectif de mettre en place des actions d’optimisation thérapeutique et de déprescription.

    L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’impact de ce nouveau programme de pharmacie clinique sur ses aspects cliniques, économiques et relationnels.

    Une cohorte de patients a été créée permettant de tracer chaque conciliation et chaque action pharmaceutique réalisée sur l’année 2019. Les patients éligibles étaient ceux hospitalisés en Médecine Polyvalente ou en Oncologie et ayant bénéficiés d’une conciliation d’entrée. A partir de cette cohorte, plusieurs données ont été relevées : nombre d’erreurs médicamenteuses détectées, taux de patients conciliés à l’entrée et à la sortie, caractéristiques des interventions pharmaceutiques… Plusieurs paramètres ont, de plus, pu être calculés, le MRCI (score de complexité d’une ordonnance) à l’entrée, à la sortie et dans les 6 mois suivants l’hospitalisation, les taux de réhospitalisation avant et après passage dans l’un des 2 services. Enfin, des études médicoéconomiques ont pu être conduites (sur les déprescriptions et les réhospitalisations).

    La cohorte est composée de 671 de patients. Tout au long de l’étude, 720 déprescriptions ont été réalisées grâce au travail conjoint du médecin et du pharmacien. En sus de l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse objectivée par le nombre d’erreurs médicamenteuses évitées et le nombre d’interventions pharmaceutiques réalisées et acceptées, les résultats obtenus montrent qu’adjoindre une activité de déprescription à un programme de pharmacie clinique permet de décomplexifier durablement les ordonnances des patients (diminution de 0.4 point de MRCI entre l’entrée et 6 mois après la sortie), de diminuer le nombre de réhospitalisations sur le long terme (-36 en 2019) et de réaliser et un gain économique majeur (plus de 80 000€ TTC sur un an) pour la Santé Publique.

  • Moyens de maitrise de l’environnement aseptique et de détection des contaminations : exemple du traitement d’une anomalie relative au suivi environnemental d’un local de répartition de Stamaril®    - Lissarrague Baptiste  -  11 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La production des médicaments est régie par un cadre réglementaire strict afin d’offrir aux patients l’accès à des produits de santé conformes et sûrs. En France, la production aseptique de médicaments stériles ne déroge pas à cette règle. Bien au contraire, le cadre réglementaire dicté par les BPF et notamment son annexe 1 est l’un des plus restrictifs rencontré dans l’industrie pharmaceutique.

    Dans l’optique de maintenir un environnement de production aseptique conforme aux exigences tout au long du procédé de fabrication, les industriels ont à leur disposition de nombreux moyens de maitrise de l’asepsie permettant de réduire les risques de contamination de l’environnement et des produits fabriqués. De plus, en association des moyens de maitrise de l’asepsie implémentés, la réglementation impose qu’un suivi environnemental des ZAC soit mené afin de détecter les potentielles contaminations et de démontrer que les moyens de maitrise de l’asepsie en place sont pertinents.

    Malgré l’adéquation des pratiques des industriels aux exigences réglementaires, malgré la pertinence des moyens de maitrise de l’environnement implémentés, malgré le travail consciencieux et les compétences du personnel de production, le risque zéro de contamination n’existe pas. En cas de perte de maitrise de l’asepsie d’une ZAC et de détection d’une contamination microbiologique, une anomalie relative au suivi environnemental est déclarée et doit être traitée selon un processus défini. L’objectif de ce dernier est d’identifier la cause racine de la perte de maitrise de l’asepsie et de permettre la mise en place, si nécessaire, de nouvelles mesures de prévention afin d’en éviter la récurrence.

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