UPmémoires

Introduction : La prescription d'examens complémentaires en réanimation à visée systématique est de plus en plus contestée. Au vu des pertes sanguines, de l'irradiation et des coûts, des prescriptions argumentées, à la demande, et donc moins fréquentes, sont souhaitables. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact de mesures éducationnelles sur les volumes et coûts de prescription de 7 examens complémentaires fréquemment prescrits en réanimation.

Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude multicentrique, prospective et interventionnelle de type « avant-après » dans 4 services de réanimation du groupe Atlanréa. La période contrôle (patients hospitalisés du 1er avril au 31 juillet 2011) correspond aux habitudes des cliniciens, et a été comparée à la période interventionnelle (patients hospitalisés du 1er avril au 31 juillet 2012). L'intervention a consisté en une information incitative hebdomadaire, et à l'apposition dans chaque chambre, d'une plaquette récapitulant par examen, son coût et ses indications. Les 7 examens suivants ont été évalués : numération sanguine et plaquettaire, ionogramme sanguin et urinaire, TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activée), gaz du sang et radiographie thoracique. Leurs densités d'incidence par période ont été comparées en utilisant le modèle de Poisson ou binomial négatif.

Résultats : 1817 patients ont été inclus (groupe contrôle = 886 ; groupe intervention = 931). Les prescriptions d'examens biologiques ont diminué significativement avec la stratégie à la demande, avec une variation relative de -7,48% (IC95% : -9,17 ; -5,79) par patient-jour, et -11,05% (IC95% : -12,73 ; -9,36) par séjour patient. Idem pour les prescriptions de radiographies thoraciques : -10,09% (IC95% : -15,32 ; -4,86) par patient-jour et -13,74% (IC95% : -18,97 ; -8,51) par séjour-patient. L'économie réalisée, extrapolée sur 1 an, est de 129000 €. L'étude ancillaire réalisée à Poitiers 1 an après la fin de l'intervention montre une réascension des prescriptions d'examens complémentaires.

Conclusion : La combinaison de 2 outils éducationnels simples a permis une réduction significative du nombre d'examens complémentaires courants en réanimation.

Introduction : Le monitorage de la température centrale est une préoccupation centrale en anesthésie pour chirurgie majeure. La technique de référence est la sonde de Swan-Ganz™. La sonde thermique œsophagienne, considérée comme équivalente, a été choisie comme méthode de référence dans cette étude évaluant un nouveau dispositif, le 3M™SpotOn™ qui présente l'avantage d'être non invasif.

Matériel et méthodes : L'étude a inclus 30 patients admis au bloc opératoire pour une chirurgie digestive ou générale d'une durée prévisible de plus de 2h. Le monitorage en continu de la température a été effectué simultanément par le biais d'un capteur 3M™SpotOn™ et d'une sonde thermique œsophagienne Mon-a-Therm™ (Covidien™). Les variables quantitatives sont présentées en médiane, 1er et 3ème quartiles.
L'analyse statistique a été réalisée par la méthode de Bland-Altman afin de déterminer le biais et les limites d'agrément ajustées en raison de la réalisation de plusieurs mesures par patient. Une analyse multivariée a étudié les facteurs susceptibles d'influencer la précision des mesures de Tsurf.

Résultats : L'analyse a porté sur 4042 paires de mesures. Le biais constaté entre la Tsurf et la Toeso est de -0,13°C pour des limites d'agrément inférieure et supérieure de respectivement -0,70 et 0,45°C. Les valeurs de Tsurf relevées varient dans un intervalle de 34,1 à 38,8°C. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tsurf sont l'administration de noradrénaline IVSE avec un OR de 0,13 [IC95% 0,06 ; 0,24] et l'injection d'éphédrine en bolus avec un OR de 2,46 [IC95% 1,33 ; 3,59]. Aucune intolérance au capteur n'a été constatée.

Conclusion : La mesure de la Tsurf semble fiable comparée à la Toeso avec un biais stable dans un large intervalle de températures et avec une précision cliniquement satisfaisante.

Le levosimendan est un nouvel inodilatateur dont le mécanisme d'action original n'induit pas d'augmentation de la consommation myocardique en oxygène, et diminue la sidération myocardique par un préconditionnement ischémique. Ces propriétés présentent un intérêt potentiel chez les patient ayant une FEVG <40% (fraction d'éjection du ventricule gauche) à haut risque de choc cardiogénique et défaillances d'organes après une chirurgie cardiaque sous CEC (circulation extracorporelle) du fait d'un clampage aortique responsable de lésions d'ischémie-reperfusion.

Nous avons évalué l'impact d'un préconditionnement par levosimendan chez des patients ayant une FEVG <40 % 24 heures avant une chirurgie cardiaque valvulaire ou de pontage. Le critère de jugement principal était la morbidité globale évaluée par le score SOFA. Les critères de jugement secondaires s'intéressaient à la qualité de la protection cardio-rénale ainsi qu'au sevrage de la ventilation mécanique. Les effets indésirables tels que la survenue de troubles du rythme ou d'un saignement excessif postopératoire étaient également recherchés.

Nous avons inclus 42 patients dont 24 traités par du levosimendan. Le score SOFA était plus bas après le préconditionnement (5.3 +/- 1.4 contre 8.2 +/- 2.5, p<0.0001) tout comme la lactatémie (1.7 +/- 0.5 contre 2.6 +/- 1.6, p=0.02) et la créatininémie postopératoires (93.5 +/- 31.8 contre 125.1 +/- 46.1, p=0.01). Aucune différence n'était retrouvée sur la troponinémie à H4 (0.62 +/- 0.46 contre 1.09 +/- 0.86, p=0.09), le recours aux assistances circulatoires (2 contre 6, p=0.11) ou d'épuration extra-rénale (422.3 +/- 215.7 contre 308.2 +/- 109.5, p=0.08) et la durée de ventilation (35.5 +/-72.5 heures contre 6.9 +/-2.7 heures, p=0.30). Il n'y avait pas de majoration du saignement (422.3 +/- 215.7 contre 308.2 +/- 109.5, p=0.08) ni d'augmentation des troubles du rythme sous levosimendan (5% contre 8%, p=0.19).

Le levosimendan en optimisant la performance cardiaque assure une meilleure protection d'organe sans effets indésirables notables.

Introduction : La distribution cérébrale des médicaments est dépendante à la fois de leurs propriétés physico-chimiques et des barrières cérébrales (BC). Ainsi, l'exploration de la pharmacocinétique (PK) des médicaments à visée cérébrale reste encore à ce jour difficile à réaliser chez l’homme, d'où l'intérêt de développer des modèles de pharmacocinétique basée sur la physiologie (PBPK) à partir de molécules à diffusion passive afin de décrire la physiologie de base de la distribution cérébrale. Le but de notre étude était de caractériser les paramètres PK du paracétamol, utilisé comme marqueur de diffusion passive, dans le sang et le liquide céphalo-rachidien (LCR) chez des patients cérébro-lésés porteurs d'une dérivation ventriculaire externe (DVE).

Matériel et méthodes : Après le consentement éclairé d'un proche, onze patients victimes d'un accident vasculaire hémorragique ont reçu 1 g de paracétamol injecté par voie intraveineuse sur 30 minutes. Neuf prélèvements de LCR et six à neuf prélèvements de sang étaient réalisés pendant 6h. Les dosages étaient réalisés par chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC). Une analyse non compartimentale a permis d'estimer les paramètres PK et les surfaces sous courbes (SSC) plasmatique et cérébrale. Les concentrations plasmatiques mesurées en paracétamol correspondaient à des concentrations totales, celles-ci ont été corrigées par la fraction liée du paracétamol afin d'obtenir des concentrations libres plasmatiques.

Résultats : La moyenne des ratio des SSC des concentrations libres de paracétamol dans le LCR sur celles plasmatiques (SSCLCR/SSCLIB) était de 90 ± 20 %. Le pic de concentration libre plasmatique était de 18,7 ± 5,8 μg/mL et celui dans le LCR de 8,3 ± 2,8 μg/mL, retardé dans le LCR comparativement au plasma, 2,2 ± 0,6 h vs 0,5 ± 0,1 h après l'injection. La demi-vie d'élimination était de 1,6 ± 0,5 h dans le plasma, et de 2,0 ± 0,7 h dans le LCR.

Conclusion : Ce travail décrit pour la première fois la PK du paracétamol dans le LCR issu d’une DVE chez l'adulte. Il retrouve un ratio SSCLCR/SSCLIB proche de 1, confirmant la diffusion passive du paracétamol chez l’homme dans le LCR. Cependant, ce résultat est en désaccord avec celui retrouvé lors d'une étude PBPK chez le rat, dans laquelle la moyenne des ratio des SSC des concentrations LCR sur celles plasmatiques était proche de 30%. Notre étude devra être complétée par une étude explorant la PK du paracétamol dans le liquide extracellulaire (LEC) cérébral afin de valider l'extrapolation à l'homme du modèle PBPK de diffusion passive développé chez le rat.

Introduction : La température centrale, présente dans les organes, fait référence car non influencée par la température extérieure ou la vasoconstriction cutanée. Elle fait partie du monitorage des patients en réanimation, notamment en cas d'hypothermie thérapeutique ou chez les cérébro-lésés pour la prévention des ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique). Les techniques utilisées à ce jour sont invasives, discontinues ou peu fiables.
Un dispositif récent non invasif, 3M SpotOn, permet une mesure continue de la température centrale, cérébrale, par voie transcutanée par la méthode du « zero-heat flux », électrode frontale changée quotidiennement.
L'objectif de cette étude prospective, de soins courants (CPP ouest III), a été d'étudier la performance de la mesure de la température centrale par le zero-heat flux comparée à la température oesophagienne « T oeso » et la température invasive, sanguine, mesurée via un dispositif PiCCO « T art », comme méthodes de référence.

Mathériel et méthodes : Du 02 août au 20 novembre 2014, 52 adultes hospitalisés en réanimation, monitorés en continu par sonde thermique oesophagienne et électrode SpotOn ont été inclus; 7 bénéficiaient également d'un monitorage par PiCCO recueillant la T art. Les données ont été recueillies, pendant un à cinq jours, manuellement chaque heure ou automatiquement toutes les 5 minutes. Les données quantitatives ont été exprimées en médiane et 25-75 ème percentiles. La comparaison des températures centrales entre T zhf et T oeso et entre T zhf et T art a été réalisée selon la méthode de Bland et Altman avec ajustement pour mesures multiples pour obtenir les biais et les limites d'agrément Une analyse multivariée a recherché les facteurs pouvant influer la précision de la mesure entre T zhf et T oeso (curarisation, hémodynamique instable, refroidissement actif).

Résultats : Les patients, âgés de 57 [51-60] ans, sexe ratio (homme/femme) : 1,08, IGSII de 55 [46-60], étaient majoritairement des cérébro-lésés (80% dont 10% d'arrêts cardiaques (ACR)) ou hospitalisés pour sepsis (10%). 31298 paires de mesures de température centrale (T zhf, T oeso) et 1850 triplets de mesures (T zhf, T oeso, T art) ont été analysées. Les valeurs de Toeso ont été comprises entre 33 et 40°C. Les biais et limites d'agrément pour le T zhf sont de -0,20±0,54°C comparées à T oeso et de -0,00±0,36°C comparées à T art. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tzhf sont l'hémodynamique instable [OR:1,19(1,14 -1,23)], la curarisation [OR:2,57(IC95%:2,43-2,72)] et le refroidissement actif [OR:1,66(IC95%:1,58-1,75)].
On retrouve une dermabrasion, sans séquelle, sous le capteur chez 5 patients avec pansement de tête sur 17. Aucune allergie n'est survenue, ni décollement accidentel.

Conclusion : Ces résultats suggèrent une bonne concordance entre T zhf et T oeso, ainsi que T art. La mesure de température centrale transcutanée permet de s'affranchir du mauvais positionnement ou déplacement de la sonde thermique oesophagienne et d'accéder à la température cérébrale non invasive, trouvant ainsi son indication chez les cérébro-lésés ou dans l'ACR dans le contrôle thermique.

Introduction : La constipation en réanimation, d'origine multifactorielle, est définie comme l'absence de selles depuis plus de 3 jours consécutifs. Elle survient chez plus de 64% des patients et participe aux difficultés de sevrage de la ventilation mécanique, à une durée d'hospitalisation prolongée et à une mortalité accrue. L'application des recommandations européennes de l'ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) sur la gestion des troubles du transit en réanimation n'a jamais été évaluée. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer leurs connaissances, attitudes et pratiques sur la gestion de la constipation en réanimation.

Matériel et méthodes : Un questionnaire informatique a été diffusé par mail auprès des réanimateurs français. Il comportait 38 questions dont 10 sur les participants, 13 évaluatives cotées 0 ou 1 selon les recommandations permettant le calcul d'un score de connaissances, 9 portant sur les attitudes des réanimateurs vis-à-vis de la constipation et 5 sur un cas clinique coté sur 4. Les statistiques sont descriptives, exprimées en pourcentage.

Résultats : En 2 mois, 576 réponses (1603 envois) ont été enregistrées sur Google Drive™. Quarante deux pour cent des répondants ont entre 30 et 39 ans, 69% sont des anesthésistes-réanimateurs séniors, 77% travaillent en centre hospitalier universitaire et le sexe ratio homme/femme est 2/1. La moyenne du score de connaissances chez l'ensemble des répondants est de 7,5/13, allant de 2 à 12. La moyenne du score de cas clinique est de 2,3/4, allant de 0 à 4. Les 2 scores sont significativement associés au grand nombre de lit dans l'unité du répondant. Les réanimateurs ne connaissent ni les médicaments, ni les désordres clinico-biologiques qui favorisent la constipation (1,4% et 3% respectivement) ; 77% sous-estiment l'incidence de la constipation en réanimation et 63% pensent que la constipation influe sur la mortalité. Seuls 7% des répondants ont un protocole de gestion de la constipation alors que 93% ont une surveillance systématique du transit dans leur service et que 61% considèrent que la constipation est une préoccupation quotidienne. Un traitement de la constipation est néanmoins initié dans les 6 jours suivant le début de l'hospitalisation par 72% des répondants. Enfin, seuls 5% des répondants envisagent d'assister à une session sur les troubles du transit en réanimation à l'occasion d'un congrès national.

Discussion : Il s'agit de la première enquête nationale évaluant les connaissances, attitudes et pratiques des réanimateurs français sur la gestion de la constipation. Leurs connaissances sont insuffisantes et des mesures sont nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients, comme la rédaction de protocoles écrits, l'informatisation des services, l'enseignement lors de la formation initiale. Ces lacunes sont probablement en rapport avec le manque d'intérêt des réanimateurs pour le sujet.

Introduction : En ambulatoire, la nécessité de l'accompagnement une fois au domicile dépend de la perte d'autonomie des patients en période post-opératoire et doit être évaluée en fonction de chaque couple acte-patient. L'anesthésie loco-régionale (ALR) périphérique exclusive améliore la réhabilitation et diminue les complications post-opératoires des patients opérés en chirurgie ambulatoire orthopédique. L'objectif de cette étude est de déterminer le rôle de l'accompagnant auprès des patients opérés dans ces conditions au CHU de Poitiers.

Matériels et méthodes : Une enquête téléphonique auprès des patients de chirurgie ambulatoire orthopédique opérés sous ALR a été conduite à J1 de l'intervention. Le nombre de dépendances dans les différents domaines d'activités de la vie quotidienne, l'observance des patients et les complications post-opératoires ont été relevés.

Résultats : Pour les 200 patients inclus, le nombre moyen de domaines de dépendances était de 2,32 ± 1,70 sur les douze domaines explorés. Les capacités de repérage spatio-temporel, de prise médicamenteuse, d'usage du téléphone, de déplacement dans le domicile et de transfert, étaient préservées chez 77% des patients. Parmi ces domaines, seuls 2,5% des patients jugeaient l'aide de l'accompagnant absolument nécessaire. Les femmes, les patients opérés d'une neurolyse ou du poignet semblaient moins autonomes en post-opératoire. Aucune complication grave n'a été recensée. L'accompagnement était discontinu au lieu de résidence post-opératoire dans 17,1% des cas.

Conclusion: L'accompagnant apporte peu d'aide au patient opéré en chirurgie ambulatoire orthopédique sous ALR périphérique exclusive. La présence de l'accompagnant au lieu de résidence post-opératoire n'est pas indispensable pour tous les patients.

Introduction : Chaque année en France, 6000 à 9000 patients sont splénectomisés ou embolisés. L'asplénie les expose à des risques infectieux augmentant leur morbi-mortalité, ce qui nécessite une prise en charge spécifique. Malgré l'existence de recommandations, la prévention péri-opératoire reste méconnue des médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et aucune donnée française n'existe. L'objectif de ce questionnaire était d'évaluer leurs connaissances sur la gestion péri-opératoire des splénectomisés en France.

Matériel et Méthodes : Un questionnaire informatique, comprenant 7 questions descriptives et 19 questions évaluatives, portant sur les connaissances et les pratiques de la gestion péri-opératoire du patient splénectomisé a été envoyé par courriel par la SFAR aux MAR inscrits. Les statistiques étaient descriptives.

Résultats : En 4 semaines, 550 réponses ont été enregistrées. Les deux classes d'âges les plus représentées parmi les MAR répondants étaient les plus de 50 ans (39 %) et les 30-40 ans (30 %) ; 70 % d'entre eux étaient des praticiens non universitaires et 58 % exerçaient en centre hospitalier universitaire. La majorité des MAR (99 %) connaissaient le risque infectieux par le pneumocoque. En revanche, celui par Haemophilus influenzae et le méningocoque était ignoré par 25 et 40 % des MAR, respectivement. Ainsi, 98 % des MAR vaccinaient leurs patients : contre le pneumocoque dans 100 % des cas, contre Haemophilus et le méningocoque dans seulement 74 % et 66 % des cas, respectivement. Seuls 7 % les vaccinaient contre la grippe. Seule la moitié des MAR réalisaient la vaccination dans le délai recommandé de 14 à 45 jours, avant une splénectomie programmée (54 %) ou après en cas d'urgence (56 %). Une antibioprophylaxie était prescrite par 89 % des MAR, pour une durée de 2 ans dans seulement deux tiers des cas. L'oracilline, recommandée, était utilisée dans trois quarts des cas, suivie par l'amoxicilline. Seuls 30 % avaient un protocole de service pour la prise en charge du patient splénectomisé. Les MAR informaient leurs patients du risque infectieux lié à la splénectomie dans 87 % des cas, essentiellement par oral, avec remise d'une information écrite ou d'une carte de splénectomisé dans seulement 21% et 28 % des cas, respectivement.

Conclusion : Il s'agit de la première enquête nationale française évaluant les connaissances et pratiques des MAR sur la gestion péri-opératoire des patients splénectomisés. Les résultats sont proches de ceux de l'enquête de Bridgen portant sur des médecins généralistes. Malgré l'existence d'une mise au point récente, notre enquête montre que des efforts restent nécessaires pour améliorer les pratiques, notamment concernant les vaccinations, insuffisantes contre Haemophilus, le méningocoque et la grippe, avec des délais non respectés en cas de splénectomie en urgence. L'information écrite fait également défaut. Ainsi, la mise en place de protocole de service intégrant une check-list pourrait permettre d'améliorer cette prévention.

Introduction : Les Unités de Surveillance Continue (USC) se sont développées initialement aux Etats-Unis d'Amérique, pour répondre à l'apparition d'une catégorie de patients trop graves pour les services de soins traditionnels mais pas assez pour être admis en réanimation. Depuis 2002, ces structures sont devenues obligatoires en France et se sont donc développées sans cadre organisationnel légal. Nous avons donc voulu dresser un état des lieux de l'organisation structurelle et fonctionnelle de ces unités, et le comparer aux textes édités par les sociétés savantes.

Matériel et méthode : Cette étude descriptive, prospective, multicentrique a été menée dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) en France, du 1er juin 2014 au 9 septembre 2014. Un questionnaire a été envoyé aux différents chefs de pôles susceptibles d'accueillir des USC. Il comporte 28 questions fermées portant sur la structure de l'USC, l'organisation médicale, paramédicale et l'activité. Les réponses ont été collectées anonymement via internet.

Résultats : Nous avons recueilli 40 réponses pour 68 questionnaires envoyés, soit un taux de réponses de 58 %. Pour 3 d'entre elles le questionnaire n'a pas été rempli du fait de l'absence d'USC dans le pôle considéré. 42% des USC dépendent d'une réanimation polyvalente, 18% d'une réanimation médicale et 13% d'une réanimation chirurgicale. Elle sont indépendantes dans 14% des cas. Le nombre médian de lits est de 8 [5,5 - 9,5] soit un rapport moyen de lits d'USC par rapport aux lits de réanimation de l'établissement de 1/5 [1/6,25 - 1/3,7]. L'USC est proche du service de réanimation de rattachement dans 51% des cas et intégrée dans 29% des cas. 10,8 % des USC n'ont pas de présence médicale propre de jour et 30% de nuit. Les médecins proviennent dans 92% des cas de réanimation, d'anesthésie ou des urgences. Les USC comportent un nombre d'infirmiers de 1 pour 4 lits [1/4 - 1/2,3] et un nombre d'aide - soignants de 1 pour 4 lits [1/5 - 1/3] de jour et de 1 pour 5,8 lits [1/5,9 - 1/4] et 1 pour 6,5 lits [1/10 - 1/4] de nuit, respectivement. Le nombre moyen d'entrées annuelles est de 614,6 +/- 342,4 et la durée médiane de séjour est de 3 [3 - 5] jours.

Conclusion : Les USC telles qu'elles se sont développées dans les CHU sont hétérogènes mais respectent la plupart des textes édités par les sociétés savantes en dehors du nombre de lits dédiés.