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Médecine. Rhumatologie

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  • Rentabilité du bilan biologique chez 147 patientes ménopausées hospitalisées ou vues en consultation pour une ostéoporose densitométrique et/ou fracturaire au CHU de Poitiers    - Taraud Chloé  -  10 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Devant une ostéoporose fracturaire ou densitométrique, il est nécessaire de rechercher une étiologie avant de conclure à une ostéoporose primitive. En effet, la découverte d'une cause d'ostéopathie fragilisante aura des conséquences puisque certaines étiologies pourront être traitées telle que l'hyperthyroïdie, d'autres pourront nécessiter des explorations et une prise en charge telle que l’hyperparathyroïdie primaire ; ou encore nécessiter un suivi, notamment pour les gammapathies monoclonales de signification indéterminée.

    Nous avons réalisé une étude prospective au CHU de Poitiers, chez 147 patientes ménopausées (d'âge moyen 74,1 ± 12,6 ans) hospitalisées ou vues en consultation pour une ostéoporose densitométrique et/ou fracturaire. Un bilan biologique comprenant NFS, CRP, calcémie, phosphorémie, créatinémie, phosphatases alcalines, 25-hydroxyvitamine D, électrophorèse des protéines sériques, PTH, TSH, tryptase, anticorps anti transglutaminases, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, bilan urinaire des 24h (calciurie, créatininurie, protéinurie) a été réalisé en systématique.

    L'anomalie biologique la plus fréquemment retrouvée était une vitamine D inférieure à 30 ng/mL chez 77,5% des patientes. Une cause d'ostéopathie fragilisante a été retrouvée chez 21 patientes (soit 14,3% des patientes) : 13 hyperparathyroïdies dont 1 primitive (0,7%) et 11 secondaires (7,5%), 6 gammapathies monoclonales de signification indéterminée (4%), 1 hyperthyroïdie (0,7%), 2 mastocytoses (1,4%).

    Nous avons montré l'utilité de réaliser en plus du bilan biologique standard (NFS, CRP, calcémie, phosphorémie, créatinémie, bilan hépatique), un prélèvement de la 25-hydroxyvitamine D, de l'électrophorèse des protéines sériques, des phosphatases alcalines, de la PTH et de la TSH , pour un coût évalué à 79,65 euros.

    Il serait intéressant de réaliser l'étude de façon multicentrique, afin de pouvoir conclure quant à la rentabilité clinique d’un dosage systématique de la tryptase, des anticorps anti transglutaminases, de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine.

  • Évaluation de la prévention de l'ostéoporose cortisonique chez les patients ayant reçu une corticothérapie au long cours dans les services de Rhumatologie, de Médecine interne et de Dermatologie au CHU de Poitiers    - Durand Edith  -  23 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    L'ostéoporose cortico-induite est la première cause d'ostéoporose secondaire. Elle constitue un problème de santé publique majeur car elle est responsable de fractures associées à une importante morbidité et mortalité. Face cette problématique, il existe des recommandations de bonnes pratiques et des thérapeutiques efficaces. Cependant, plusieurs études ont montré que la prise en charge de l'ostéoporose cortico-induite restait sub optimale.

    Objectif : L'objectif de cette étude était d'étudier la prévention et la prise en charge de l'ostéoporose cortico-induite au cours des années 2006 (année faisant suite à une information concernant cette affection, effectuée par le service de Rhumatologie) et 2014.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude épidémiologique observationnelle monocentrique descriptive rétrospective réalisée au CHU de Poitiers, du 1er janvier au 31 décembre 2006 et 2014 dans les services de Rhumatologie, de Médecine interne et de Dermatologie. Les patients inclus étaient des adultes, suivis pour une polyarthrite rhumatoïde, une pseupolyarthrite rhizomélique, une maladie de Horton, un pemphigus vulgaire, ou une pemphigoïde bulleuse. Ils étaient traités par glucocorticoïdes oraux, ≥ 7,5 milligrammes d'équivalent prednisone par jour pendant plus de 3 mois. Le critère de jugement principal était la réalisation d'une ostéodensitométrie ou non. Les critères de jugements secondaires étaient l'instauration d'une supplémentation vitamino calcique et d'un traitement anti-ostéoporotique, l'évolution des données entre 2006 et 2014, l'adhésion aux recommandations de bonnes pratiques, et les facteurs associés à une meilleure prise en charge.

    Résultats : Un total de 279 patients, d'âge moyen 69,2 ans, et ayant reçu une durée moyenne de corticoïdes de 53,1 mois ont été inclus. Parmi ces patients, 82,8% ont eu une ostéodensitométrie. Une supplémentation calcique a été prescrite à 64,9% des patients et en vitamine D à 69,5%. Un traitement anti-ostéoporotique était prescrit chez 62,4% des patients, avec un bisphosphonate chez 58,1% d'entre eux. Il existait une augmentation non significative des prescriptions d'ostéodensitométrie entre 2006 et 2014, et des dosages de 25-hydroxy-vitamine D entre 2006 et 2014. Concernant l'adhésion aux recommandations de bonnes pratiques AFSSAPS 2003, parmi les patients qui avaient une indication à un traitement (58,4%) : 87,1% étaient traités, et 20/279 étaient traités par excès. Selon les recommandations de bonnes pratiques 2014, 89,2% des patients de l'effectif total auraient une indication à un traitement anti-ostéoporotique. Le suivi en Rhumatologie était associé à une plus grande probabilité d'avoir une ostéodensitométrie. Le sexe, le service de suivi et un antécédent de fracture étaient associés significativement à l'introduction d'un traitement antiostéoporotique. L'âge était également associé à une différence significative de prescription de supplémentation en calcium et vitamine D.

    Conclusion : La prise en charge de l'ostéoporose cortico-induite est meilleure dans cette étude que dans la plupart des publications. Des efforts doivent être poursuivis pour améliorer au mieux la prévention et la prise ne charge de cette affection, et la diffusion des recommandations les plus récentes.

  • Traitements de fond des rhumatismes inflammatoires et paternité : information des patients et conséquences néonatales    - Brigaud Antoine  -  23 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Il y a un manque de connaissances sur les expositions paternelles préconceptionnelles. Les données de la littératures sont divergentes ou manquent de puissance. Nous avons étudié les conséquences néo-natales en cas d'exposition paternelle préconceptionnelle à un traitement anti-rhumatismal et l'information reçue par les hommes concernant la gestion de leur traitement anti-rhumatismal en cas de projet de paternité.

    Matériel et Méthode : Des questionnaires ont été envoyés pour recueillir les dates et informations concernant les naissances issues de pères suivis pour un rhumatisme inflammatoire. Ils ont été appelés secondairement pour relever l'état de santé de leur enfant, le poids de naissance et le terme. Les naissances étaient répartis en 2 groupes : exposés et non exposés.
    Secondairement, les hommes suivis pour un rhumatisme inflammatoire actuellement traités par un traitement anti-rhumatismal, qu'ils aient ou non un projet préconceptionnel, étaient également interrogés sur leur projet parental, et la satisfaction sur l'information donnée.

    Résultats : Sur 407 questionnaires nous avons reçu 200 réponses, 45 hommes avaient une maladie rhumatologique diagnostiquée au moment de la conception. Il y avait 79 naissances, 29 enfants exposées (12 sulfasalazine, 6 etanercept, 7 adalimumab, 1 infiliximab, 1 methotrexate, 1 methotrexate + sulfasalazine, 1 methotrexate+infliximab) et 50 enfants non exposés. Il y avait 2 malformations néonatales dans le groupe exposé (1 syndrome de William-Beuren et 1 syndrome de Turner). Il n'y avait pas de différence statistique entre les 2 groupes à propos de néo-natales résultats (p = 0,13), poids à la naissance (3,27 kg contre 3,08 kg, p = 0,17) et le terme (40 semaines d'aménorrhées vs 39,77, p=0,67).
    Pour la partie informative, sur 19 patients exprimant un désir de paternité, 37% en ont discuté avec leur médecin ou leur rhumatologue et 79% sont insatisfaits par l'information donnée.

    Conclusion : Cette étude manque de puissance pour conclure quant à un potentiel effet mutagène des traitements anti-rhumatismaux, mais elle enrichit l'expérience acquise sur les expositions paternelles préconceptionnelles.
    Concernant l'information des hommes présentant un désir de parentalité, le sujet n'est pas suffisamment abordé et l'information n'est pas assez claire pour les patients.

  • Circonstances de diagnostic des lymphomes en rhumatologie : étude multicentrique chez 144 patients    - Fradin Anne  -  22 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les lymphomes se manifestent le plus souvent par une atteinte ganglionnaire conduisant à une prise en charge en Hématologie. Cependant, certains patients sont orientés en Rhumatologie, soit dans le cadre d'une atteinte osseuse, isolée ou non, soit en l'absence de lésion du squelette rendant parfois la présentation trompeuse. Notre objectif est de décrire les circonstances de diagnostic de ces lymphomes en Rhumatologie.

    Méthodes : Nous avons recensé rétrospectivement les cas de lymphome ou de récidive de lymphome dans les services de Rhumatologie des 6 CHU du Grand Ouest au cours des dix dernières années. Trois groupes ont été distingués en fonction de leur mode de présentation : les lymphomes osseux primitifs (LOP) avec atteinte osseuse seule, les lymphomes osseux secondaires (LOS) avec atteinte osseuse et extra-osseuse et les lymphomes sans atteinte osseuse (LSAO).

    Résultats : Nous avons colligé 144 cas (136 lymphomes non hodgkiniens et 8 maladies de Hodgkin). L'âge moyen était de 67 ans, le sex-ratio H/F était de 1,1 et 9 patients avaient une polyarthrite rhumatoïde. Dans trois quarts des cas (106/144), il existait une atteinte osseuse inaugurale (79 LOS et 27 LOP). Un LSAO a été diagnostiqué dans un quart des cas devant des atteintes ganglionnaires, cutanées, musculaires ou neurologiques. En cas d'atteinte osseuse, la symptomatologie principale était la douleur (90 % des cas), avec signes neurologiques (environ 25 % des cas). LDH et béta2microglobuline étaient plus élevés en cas de LOS que de LOP. Un syndrome inflammatoire était présent dans 80 % des cas dans les 2 groupes et une hypercalcémie retrouvée dans 23% des cas, surtout en cas de LOS. Les lésions étaient le plus souvent lytiques, avec envahissement des parties molles dans un tiers des cas. Le squelette axial était le plus souvent touché en cas de LOP et de LOS (respectivement 59 % et 72 % d'atteinte rachidienne, 33 % et 44 % du bassin) alors que l'atteinte périphérique n'était présente que chez un quart des patients (25 % de lésions fémorales dans le groupe LOS et 22 % en cas de LOP). La maladie était localisée (stades I/II de la classification d'Ann Arbor) chez plus de 70 % des patients en cas de LOP alors qu'elle était surtout diffuse (stades III/IV) dans le groupe LOS. Un lymphome B diffus à grandes cellules était retrouvé dans 80 % des LOP et 50 % des LOS. Le diagnostic de LOP a été plus difficile avec un délai deux fois plus important que celui des LOS. La biopsie osseuse a permis le diagnostic dans plus de 80 % des cas avec des difficultés en cas de corticothérapie (1,9 biopsie vs 1,2). Une première biopsie a permis le diagnostic dans 42 % des cas si corticothérapie et 66 % en l'absence de corticothérapie ; cette rentabilité est plus faible en cas de LOP (20 % vs 74 %).

    Discussion : L'atteinte osseuse de l'ensemble des lymphomes varie entre 10 et 15 % dans la littérature. Elle est présente dans 75 % des cas vus en Rhumatologie. Elle peut s'intégrer dans une maladie diffuse (LOS) ou être isolée (LOP), rendant le diagnostic plus difficile, nécessitant plusieurs prélèvements, notamment en cas de corticothérapie. Conclusion : La présentation des lymphomes est variée en Rhumatologie ; le diagnostic est parfois difficile en cas de lésion osseuse isolée surtout si une corticothérapie a été prescrite.

  • Adaptation thérapeutique dans les spondyloarthrites : intérêt des dosages sanguins des anti-TNFα    - Grange Timothée  -  05 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Actuellement, les thérapeutiques à disposition dans les spondyloarthrites (SA) sévères sont limitées à 5 molécules d'anti-TNF alpha. L'optimisation de ces traitements apparaît alors comme une attitude thérapeutique intéressante.

    Objectif : Evaluer l'intérêt en pratique courante des dosages sériques de l'infliximab et de l'adalimumab pour optimiser l'adaptation thérapeutique des SA.

    Patients & Méthodes : Etude rétrospective monocentrique observationnelle, portant sur une cohorte de patients atteints de SA suivis dans le service de Rhumatologie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un dosage de concentration sérique d'infliximab ou d'adalimumab de janvier 2009 à avril 2014. Les dosages ont été réalisés au laboratoire du CHU de Tours selon une technique ELISA. Les résultats de ces derniers distinguaient les concentrations faibles, cibles ou élevées en comparaison aux concentrations modélisées attendues. Les patients sont distingués en 2 groupes : les patients en rémission et les patients en échec. L'impact du dosage sur l'adaptation thérapeutique a été évalué chez chaque patient ainsi que l'influence du dosage sérique sur le maintien à 1 an de l'adaptation thérapeutique.

    Résultats : Dans notre étude, 109 dosages ont été réalisés chez 69 patients et seulement 55,1% des dosages ont finalement été utilisés pour l'adaptation thérapeutique. Dans le groupe de patients en rémission : 25 dosages ont pu être analysés et la réduction de posologie est plus fréquemment pratiquée en l'absence de connaissance des résultats des dosages (65% versus 40%). Dans ce même groupe, chez les patients ayant bénéficié d'un espacement de traitement, 78,6% des concentrations sériques étaient élevées ou cibles. Cent pour cent des patients ayant bénéficié d'un espacement ont pu maintenir leur traitement à 1 an, y compris pour les 2 patients avec des concentrations initialement faibles. Il n'a donc pas été retrouvé d'influence de la concentration sérique sur le maintien de l'espacement à 1 an. Dans le groupe de patients en échec : 71 dosages ont pu être analysés. Concernant les modifications thérapeutiques, rotation ou augmentation de traitement, nos attitudes thérapeutiques étaient proches que l'on connaisse ou non les résultats des dosages (pour la majoration de traitement : 52,9% versus 56,2%; et pour la rotation de traitement : 47,1% versus 43,8%). Dans ce même groupe, 72% des concentrations sériques étaient faibles. Seulement 22,2% des patients en échec ont pu maintenir leur adaptation thérapeutique à 1 an. Il n'a donc pas été retrouvé d'influence de la concentration sérique sur le maintien de l'adaptation thérapeutique à 1 an.

    Conclusion : Notre étude ne montre pas d'intérêt, en pratique courante, à la réalisation de dosages sériques des anti-TNF alpha pour optimiser l'adaptation thérapeutique, mais une étude contrôlée randomisée reste nécessaire.

  • Intérêt de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie, TEP-TDM, chez les patients hospitalisés pour métastases osseuses inaugurales    - Jacquement Anne-Lise  -  17 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Un grand nombre de patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses révélatrices est hospitalisé dans le service de rhumatologie du CHU de Poitiers. Le diagnostic de la tumeur primitive est souvent difficile. L'apport de la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) dans cette indication a peu été étudié. Nous nous intéressons donc à la place de la TEP-TDM dans le bilan étiologique à la recherche du cancer primitif chez ces patients.

    Méthodes : 95 patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses inaugurales ont été hospitalisés dans le service de rhumatologie entre le 01/07/2005 et le 30/06/2013. Un bilan comprenant outre l'examen clinique, une radiographie pulmonaire, un examen sénologique ou un dosage de PSA, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP), et des examens ciblés selon l'orientation clinique, a été effectué pour chaque patient. Une TEP-TDM a été réalisée chez 59 patients. Nous avons étudié de manière rétrospective l'apport de la TEP-TDM pour le diagnostic de la tumeur primitive et pour le bilan d'extension.

    Résultats : La tumeur primitive a été diagnostiquée chez 78 patients (82.1%). Trente néoplasies primitives ont été découvertes grâce aux examens standards (dont la radiographie pulmonaire, les explorations sénologiques et prostatiques) et 39 grâce au scanner thoraco-abdomino-pelvien. La TEP-TDM a permis un diagnostic supplémentaire chez 8 patients après échec du bilan conventionnel. Dix-sept néoplasies primitives n'ont pas été diagnostiquées, dont 4 en raison d'un mauvais état général ne permettant pas de réaliser l'ensemble du bilan. La TEP-TDM a été mise en défaut pour le diagnostic du cancer primitif chez 7 patients, et pour le bilan d'extension chez 4 patients.

    Conclusion : Nous avons confirmé l'intérêt de la TEP-TDM pour la recherche de la néoplasie primitive chez les patients présentant des métastases osseuses révélatrices. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires, pour évaluer sa place en première ligne des explorations et l'impact sur la survie d'un meilleur diagnostic du cancer primitif chez ces patients souvent poly-métastatiques, afin de juger de son rapport coût/efficacité.

  • Evaluation de la densité minérale osseuse et des arthralgies chez les patientes ayant un cancer du sein traitées par inhibiteur de l'aromatase    - Carcasses Aurélie  -  12 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du sein, cancer le plus fréquent chez la femme, est souvent traité par des inhibiteurs de l'aromatase (IA). De nombreuses études ont mis en évidence la présence d'arthralgies et une perte osseuse lors de ce traitement. L'origine des arthralgies est fréquemment rattachée à la carence en oestrogène. Ainsi cette étude mono-centrique, rétrospective, a pour but de rechercher s'il existe un lien significatif entre la présence d'arthralgies et une baisse plus importante de la densité minérale osseuse chez les patientes ayant un cancer du sein traitées par IA.

    Patients et méthode : Nous avons étudié les dossiers des 463 patientes suivies en rhumatologie au CHU de Poitiers, de janvier 2005 à juillet 2013, dans le cadre de leur cancer du sein traité par IA. 273 patientes ont répondu aux critères d'inclusion avec un traitement par IA pris plus d'un an, la réalisation, sur le même appareil, d'une ostéodensitométrie à l'initiation du traitement et au cours du suivi (à 1, 2, 3 ou 5 ans). Les patientes traitées initialement pour une ostéoporose ont été exclues. Nous avons recueilli l'apparition d'arthralgies, le délai d'apparition et leur durée; les caractéristiques et la prise en charge thérapeutique du cancer et les valeurs de densité osseuse, recueillies aux sites habituels.

    Résultats : Notre analyse ne retrouve pas de lien significatif entre arthralgies et perte osseuse. Trente sept patientes ont présenté une ostéoporose densitométrique (dont 2 patientes ayant une densité initiale normale). On note la survenue d'arthralgies chez 62,6% des patientes, en moyenne à 5,8 mois de traitement et d'une durée en moyenne de 2,26 ans. L'IA a été interrompu chez 15,4 % des patientes en raison des douleurs. Le changement d'IA a permis une amélioration des douleurs dans 54%. Nous notons comme facteurs de risque d'arthralgies un traitement par chimiothérapie notamment par taxanes et une ménopause récente ou chimio-induite. Nous ne retrouvons pas d'association entre arthralgies et rechute.

    Conclusion : Les patientes ayant bénéficié d'un traitement par chimiothérapie et ayant une ménopause récente ont plus de risque de développer des arthralgies. Le changement d'IA permet dans 54% des cas d'améliorer les douleurs. L'apparition d'arthralgies n'est pas corrélée à une majoration de la perte osseuse ni à une augmentation du risque de récidive du cancer.

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