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Médecine. Psychiatrie

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  • Liens entre la prise de décision et les associations implicites dans la rechute à l'alcool    - Belin Benjamin  -  26 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le trouble lié à l'usage de l'alcool est un problème de santé publique majeur. Le traitement de cette pathologie est malheureusement affecté par un taux de rechute non négligeable à l'issue des soins hospitaliers. Afin de dépister les patients les plus à risque de rechute et d'améliorer leur accompagnement en proposant des soins ciblés, il parait impératif de comprendre les mécanismes intervenant dans la rechute alcool. La littérature a montré le rôle de l'altération des capacités de prise de décision et des associations implicites à l'alcool comme acteurs à part entière de la rechute. Cette étude s'est intéressée à chercher s'il existait un lien entre ces deux facteurs combinés et la rechute éthylique.

    Méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, multicentrique, non randomisée et ouverte. Les patients ayant un projet d'abstinence à l'alcool ont été recrutés dans les services hospitaliers d'addictologie et de psychiatrie de La Rochelle, Jonzac et Poitiers sur une période de 15 mois. La prise de décision a été mesurée par l'Iowa Gambling Task (IGT) et les associations implicites par l'Implicit Association Test (IAT). La rechute a été évaluée à un mois de la sortie d'hospitalisation.

    Résultats : Nous avons inclus 61 patients en projet d'abstinence à l'alcool. Sur les 51 patients non perdus de vue, 32 n'ont pas rechuté et 19 ont présenté une rechute. La corrélation entre le score moyen à l'IGT, le score moyen à l'IAT et la rechute éthylique à un mois n'a pas montré de lien significatif. Par ailleurs, les résultats ont montré une corrélation significative entre les scores de dépression (MADRS : r=0,395, p=0,016 ; BDI : r=0,372, p=0,022) et les associations implicites à l'alcool, et entre certains traits de caractère impulsifs et les associations implicites à l'alcool (r=0,358, p=0,041). Enfin, cette étude a montré un intérêt significatif de l'échelle visuelle numérique de motivation à l'abstinence dans la prédiction de la rechute alcool à un mois.

    Conclusion : L'évaluation de la rechute à seulement un mois ne nous a probablement pas permis d'observer suffisamment de rechutes à l'alcool dans notre échantillon et ne nous a pas permis de confirmer notre hypothèse initiale. Ce travail nous pousse à réévaluer cette association dans la rechute à plus long terme et ouvre des perspectives sur de nouvelles études sur l'IAT.

  • De l'état limite au trouble borderline de la personnalité : au-delà des enjeux de la nosographie psychiatrique, intérêt d'une approche centrée sur la narration identitaire, illustré à travers une étude de cas historiques    - Vincens Coralie  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La conceptualisation de l'état limite ou trouble borderline de la personnalité a largement évolué au cours de la deuxième moitié du XXème siècle, de sa naissance à son inclusion au sein du DSM. Encore à l'heure actuelle, les débats sont vifs et la nosographie psychiatrique ne permet pas d'y répondre. L'hétérogénéité clinique des tableaux présentés par ces patients complexifie la démarche diagnostique qui, elle-même, dépend beaucoup de l'orientation théorique et de la personnalité du clinicien.

    Nous avons choisi d'illustrer nos propos à travers une étude de cas historiques, nous permettant de faire le parallèle entre l'évolution du concept et l'évolution socio-culturelle. Nous avons ainsi explicité la labilité symptomatique et l'ajustement des prises en charge psychothérapeutiques, à la lumière de nos cas. Nous avons sélectionné nos cas de sorte à explorer différents moments de l'histoire et à illustrer l'hétérogénéité clinique du trouble. Nous avons ainsi inclus Marilyn Monroe (1926-1962), James Dean (1931-1955) et Amy Winehouse (1983-2011). L'intérêt de notre étude n'est pas de poser un diagnostic post-mortem mais au contraire de discuter les limites du diagnostic du fait des difficultés de conceptualisation du trouble et de son intrication à l'évolution socio-culturelle.

    Constatant que nos cas s'étaient construits une sorte de « faux self médiatique », leur permettant de raconter une histoire à travers leurs personnages et ainsi de se raconter, en palliant au sentiment de confusion identitaire, nous avons développé l'intérêt d'une approche thérapeutique dont l'objectif est la reconnaissance de soi. Nous avons voulu montrer en quoi la narration identitaire, en s'affranchissant des enjeux conceptuels du trouble, pouvait être utile dans la prise en charge des patients dits borderline, en pratique quotidienne.

  • Impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique    - Corre Antonin  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les troubles cognitifs et plus particulièrement des fonctions exécutives sont très fréquents dans la pathologie alcoolique et sont largement impliqués dans les processus de rechute et de maintien des comportements pathologiques d'alcoolisation. Les travaux menés depuis quarante ans chez les personnes âgées montrent des bénéfices de la pratique régulière de l'exercice physique dans la lutte contre le déclin des performances exécutives mais aucune étude ne s'est intéressée à l'impact que pourrait avoir la pratique physique sur les altérations des fonctions exécutives des malades atteints d'un trouble lié à l'usage de l'alcool (TLUA).

    Méthode : Nous avons réalisé une étude de faisabilité, prospective, interventionnelle (le traitement consistait en la réalisation d'un programme d'activités physiques sur 4 semaines) et en intention de traiter, au sein du Centre Hospitalier Laborit (CH Laborit) de Poitiers, dont l'objectif principal était de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur les capacités d'inhibition et de flexibilité mentale de patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique. Les objectifs secondaires étaient de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur l'ensemble des fonctions cognitives, sur l'estime de Soi dans le domaine corporel et sur la consommation maximale d'oxygène à l'effort (VO2max) de ces mêmes patients.

    Résultats : 18 patients hospitalisés au CH Laborit pour une cure de sevrage alcoolique ont été inclus dans notre étude et randomisés de la manière suivante : 10 patients ont intégré le groupe actif et 8 le groupe en attente de traitement. Le taux important de perdus de vue au cours du protocole, en particulier dans le groupe actif, ne nous a pas permis de réaliser de test statistique rendant toute interprétation de nos résultats impossible. Cependant, aucune tendance à une amélioration plus importante des fonctions exécutives en faveur du groupe actif ne transparaissait dans nos résultats, alors que c'était le cas pour l'estime de Soi dans le domaine corporel.

    Conclusion : Notre travail ne nous a pas permis de répondre à la question de l'impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients souffrant d'un TLUA en raison de plusieurs difficultés méthodologiques et d'un nombre important de perdus de vue. Cependant, compte tenu des répercussions importantes du dysfonctionnement exécutif dans la maladie alcoolique et du faible coût que représente la mise en place de ce type de programme, il semble judicieux que des études ultérieures soient menées sur le sujet à condition d'en améliorer la faisabilité.

  • La classification en psychiatrie : enjeux, apports et limites : le cas particulier du DSM à travers ses éditions successives    - Adragna Marion  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diagnostic des maladies mentales et le souci nosographique qui l'accompagne font l'objet d'un intérêt renouvelé depuis l'Antiquité. Le modèle qui fait correspondre à un ensemble symptomatique un diagnostic et un traitement, propre à l'Evidence Based medecine, s'applique imparfaitement à la psychiatrie. Or, établir un diagnostic semble indispensable à la pratique clinique. Cela nous a conduit à nous interroger, d'une part, sur l'intérêt du diagnostic et de la classification des maladies mentales, et d'autre part, sur la nature des limites de ceux-ci. A cette fin, nous avons choisi de réaliser une revue de la littérature. Dans le domaine de la santé mentale, le DSM fait aujourd'hui autorité. C'est donc plus précisément à sa nosographie que nous nous sommes intéressée.

    Méthode : Notre étude a porté sur des articles scientifiques, des ouvrages et des transcriptions d'allocution, dans lesquels nous avons cherché à recenser les enjeux, apports et limites de la classification en général, et du DSM en particulier à travers ses éditions successives.

    Résultats : La classification des maladies mentales est nécessaire. A travers le diagnostic, elle contribue au soin, favorise les échanges entre les soignants, sous-tend la recherche et rend également possible l'enseignement de la clinique. Cependant, elle comporte des limites, en particulier un réductionnisme, une faible validité et un manque de fiabilité, ainsi que le problème insoluble de la frontière entre le normal et le pathologique. L'attribution d'un diagnostic présente quant à elle des conséquences pour le patient, et notamment le risque de stigmatisation, d'auto-réalisation et de pérennisation du trouble. Toute nosographie entretient par ailleurs des liens étroits avec l'époque dans laquelle elle s'inscrit, et notamment avec les conceptions sociales et culturelles propres à cette dernière, qui l'influencent et qu'elle influence en retour. Les enjeux et les apports du DSM sont superposables à ceux de toute classification des maladies mentales. Compte tenu de l'envergure internationale et du caractère de référence du manuel, ce sont ses limites que nous nous sommes proposé de discuter. Ces dernières résident principalement en une faible fiabilité, un manque de validité, un réductionnisme et la désubjectivation qui l'accompagne, enfin, dans ses conflits d'intérêts.

    Discussion et conclusion : Du fait des limites et de l'imprégnation culturelle du DSM, il apparaît fondamental que le manuel soit employé comme un support et non comme un guide – littéralement –, en ce sens qu'il ne doit pas empêcher de saisir la subtilité clinique et la complexité à l'oeuvre chez le patient, autrement dit, la singularité et la subjectivité de celui-ci. Il est donc indispensable, à notre avis, que le psychiatre intègre à sa pratique des influences théoriques complémentaires. L'approche phénoménologique nous paraît à cette fin offrir un point de vue pertinent et un abord avantageux. En guise de modèle pour des nosographies futures, la classification intuitionniste de Jacques Schotte apporte quant à elle des perspectives intéressantes.

  • Intérêt individuel et sociétal du diagnostic, puis du traitement par pression positive continue du syndrome d'apnées du sommeil chez les patients dépressifs hospitalisés en psychiatrie    - Aspe Gaspard  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dépression et le syndrome d'apnées obstructives du sommeil affectent respectivement plus de 5 % et 4% de la population générale. Elles partagent des comorbidités communes. Le but de notre étude était d'évaluer l'incidence du syndrome d'apnées du sommeil dans une population de patients de psychiatrie dépressifs, ainsi que d'évaluer l'observance et l'efficacité du traitement du syndrome d'apnées du sommeil dans cette population.

    Patients et méthode : Nous avons analysé les dossiers de tous les patients adressés consécutivement par la clinique de Vontes et Champgault, en Indre-et-Loire, au Laboratoire du sommeil de Touraine de la Clinique de l'alliance, entre juin 2015 et mars 2017. Le critère de jugement principal était l'incidence du syndrome d'apnées du sommeil dépisté par les médecins psychiatres. Le critère de jugement secondaire était l'observance en temps moyen d'utilisation par nuits de traitement, pourcentage de nuits d'utilisation et pourcentage de patients utilisant en moyenne leur appareillage plus de 4h30 par nuit. Nous avons cherché à définir le profil de la population étudiée.

    Résultats : Quatre-vingt-huit patients ont été dépistés à risque de SAHOS par les médecins psychiatres. Soixante et un patients diagnostiqués d'un syndrome d'apnées du sommeil ont été inclus. La durée médiane de traitement était de 5,5 h par nuit de traitement et les patients utilisaient leur ventilation 72% des nuits après une durée minimale d'observation de 5 mois, selon les rapports d'utilisation fournis par les prestataires. Trente-trois patients (55.9%) utilisaient leur appareillage plus de 4h30. Quatre-vingt-treize pourcent des patients étaient dépressifs, avec un score de dépression MADRS moyen de 29,7. Il y avait autant d'hommes que de femmes, la prévalence du tabagisme était de 62,7% et celle de l'obésité était de 40,7%. Les traitements des patients étaient majoritairement des benzodiazépines et des ISRS.

    Discussion : L'incidence du SAHOS dans la population identifiée par le psychiatre autorise le dépistage selon les critères OMS. Les conséquences thérapeutiques concernant la dépression doivent être précisées mais l'importance de l'observance, de l'efficacité du traitement par PPC sur le syndrome d'apnées du sommeil imposent à elles seules de rechercher puis de traiter le SAHOS chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elles sont comparables aux données d'observance des patients ayant un SAHOS. Les comorbidités d'obésité et cardiovasculaires, de par leur prévalence dans cette population, sont un argument en faveur de cette recherche. Les traitements prescrits en psychiatrie peuvent majorer les SAHOS. La symptomatologie dépressive et la prise en charge de l'insomnie sont des éléments confondants du SAHOS mais identifié par les psychiatres et les pneumologues.

  • Usage en pratique clinique du placebo dans la dépression légère à modérée : enquête auprès de psychiatres français    - Lesouef Julie  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La place du placebo en psychiatrie est double : indispensable pour valider l'efficacité des antidépresseurs via les essais cliniques randomisés, son usage en pratique clinique est comparativement peu étudié.

    Afin d'aborder cette pratique, nous avons effectué une enquête observationnelle auprès de 235 psychiatres interrogeant leur usage de placebo pur en général et de placebo pur et impur dans une indication précise, celle de la dépression légère à modérée selon le DSM-5. Bien que notre population ne soit pas représentative en tout point de la population cible, notre étude retrouve des résultats intéressants. 45,5 % des répondants déclarent avoir déjà prescrit un placebo pur au cours de leur carrière. Dans le cadre d'une dépression légère à modérée, 1,7 % ont déjà prescrit un placebo pur et 28,5 % un placebo impur. Dans cette étude, la tromperie est significativement rattachée au placebo pur comparativement au placebo impur tandis que l'expérience clinique justifierait davantage le choix du placebo impur significativement par rapport au placebo pur. De plus, dans un scénario hypothétique, seules des données scientifiques concordantes sur l'efficacité du placebo pur dans les dépressions légères à modérées pourraient amener 80 % des psychiatres interrogés à en prescrire. Il est à noter que le concept de « placebo impur » divise notre population et qu'il paraît donc nécessaire de réfléchir sur sa légitimité en psychiatrie.

    Face à l'importance de la prescription de placebo par les psychiatres interrogés et aux controverses persistantes concernant sa place en pratique clinique, il paraît utile de poursuivre la réflexion en s'intéressant à l'usage des psychotropes hors autorisation de mise sur le marché et à l'effet contextuel du soin, notamment la relation médecin-patient, comme contributeur potentiel d'une amélioration clinique.

  • De la contrainte à l'adhésion aux soins$eétude prospective de 122 patients hospitalisés sans consentement    - Watrin Élise  -  11 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Chaque année, près de 90 000 personnes sont prises en charge sans leur consentement (loi du 5 juillet 2011 modifiée en 2013), ce qui représente 5,4% de la file active psychiatrique en France. L'IRDES rapporte que seulement 27% de ces sujets bénéficient d'un suivi ambulatoire libre au décours d'une hospitalisation sans consentement. L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'impact d'une hospitalisation sans consentement sur l'adhésion du patient à un suivi ambulatoire psychiatrique librement consenti, au terme d'une période de 3 mois suivant l'entrée à l'hôpital. L'objectif secondaire est d'analyser, via un auto-questionnaire, son vécu subjectif de de ce type d'hospitalisation.

    Matériel et méthode : Une étude observationnelle, prospective, monocentrique, a été réalisée entre le 28 novembre 2016 et le 28 aout 2017 au Centre Hospitalier Marius Lacroix de La Rochelle. Ont été inclus les sujets majeurs volontaires nouvellement hospitalisés sans consentement dans cette période et exclus ceux dans l'impossibilité de communiquer et de comprendre le questionnaire (barrière de langage, atteinte des fonctions cognitives), ceux dans un état de grande instabilité clinique et/ou en chambre d'isolement, les patients détenus ou qui bénéficiaient d'une mesure de SDRE pour irresponsabilité pénale. Le nombre et le pourcentage de rendez-vous ambulatoires libres honorés à 3 mois étaient relevés et un questionnaire était proposé à J7 et J14 de l'entrée à l'hôpital, puis à la sortie (M3). Les sujets inclus ont été appariés (sur l'âge, le genre, le diagnostic CIM-10) avec une population de témoins, hospitalisés librement dans la même période.

    Résultats : Parmi les 122 sujets inclus, 48,4% ont assisté à au moins un rendez-vous à la sortie, soient 88,1% des sujets ayant bénéficié de la planification d'un suivi et 68,7% l'ont honoré intégralement. Il n'était pas retrouvé de déterminants sociodémographiques (âge, genre) ou cliniques (diagnostic CIM-10, antécédents d'hospitalisation et/ou de suivi ambulatoire psychiatrique, durée de l'hospitalisation et de la mesure de contrainte) statistiquement associés à une meilleure adhésion aux soins. Aucune différence significative n'était retrouvée après comparaison des adhésions aux suivis ambulatoires libres des sujets inclus et des sujets témoins.

    Discussion : Si les soins sans consentement restent perçus comme une expérience chargée d'affects lourds, la mesure de contrainte légale n'a pas d'impact sur l'adhésion ultérieure à des soins ambulatoires librement consentis, ce qui permet de relativiser la représentation que les sociétés civile et professionnelle peuvent se faire des soins sans consentement.

  • De la contrainte à l'adhésion aux soins : étude prospective de 122 patients hospitalisés sans consentement    - Watrin Élise  -  11 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Chaque année, près de 90 000 personnes sont prises en charge sans leur consentement (loi du 5 juillet 2011 modifiée en 2013), ce qui représente 5,4% de la file active psychiatrique en France. L'IRDES rapporte que seulement 27% de ces sujets bénéficient d'un suivi ambulatoire libre au décours d'une hospitalisation sans consentement. L'objectif principal de cette étude est de mesurer l'impact d'une hospitalisation sans consentement sur l'adhésion du patient à un suivi ambulatoire psychiatrique librement consenti, au terme d'une période de 3 mois suivant l'entrée à l'hôpital. L'objectif secondaire est d'analyser, via un auto-questionnaire, son vécu subjectif de de ce type d'hospitalisation.

    Matériel & Méthode : Une étude observationnelle, prospective, monocentrique, a été réalisée entre le 28 novembre 2016 et le 28 aout 2017 au Centre Hospitalier Marius Lacroix de La Rochelle. Ont été inclus les sujets majeurs volontaires nouvellement hospitalisés sans consentement dans cette période et exclus ceux dans l'impossibilité de communiquer et de comprendre le questionnaire (barrière de langage, atteinte des fonctions cognitives), ceux dans un état de grande instabilité clinique et/ou en chambre d'isolement, les patients détenus ou qui bénéficiaient d'une mesure de SDRE pour irresponsabilité pénale. Le nombre et le pourcentage de rendez-vous ambulatoires libres honorés à 3 mois étaient relevés et un questionnaire était proposé à J7 et J14 de l'entrée à l'hôpital, puis à la sortie (M3). Les sujets inclus ont été appariés (sur l'âge, le genre, le diagnostic CIM-10) avec une population de témoins, hospitalisés librement dans la même période.

    Résultats : Parmi les 122 sujets inclus, 48,4% ont assisté à au moins un rendez-vous à la sortie, soient 88,1% des sujets ayant bénéficié de la planification d'un suivi et 68,7% l'ont honoré intégralement. Il n'était pas retrouvé de déterminants sociodémographiques (âge, genre) ou cliniques (diagnostic CIM-10, antécédents d'hospitalisation et/ou de suivi ambulatoire psychiatrique, durée de l'hospitalisation et de la mesure de contrainte) statistiquement associés à une meilleure adhésion aux soins. Aucune différence significative n'était retrouvée après comparaison des adhésions aux suivis ambulatoires libres des sujets inclus et des sujets témoins.

    Discussion : Si les soins sans consentement restent perçus comme une expérience chargée d'affects lourds, la mesure de contrainte légale n'a pas d'impact sur l'adhésion ultérieure à des soins ambulatoires librement consentis, ce qui permet de relativiser la représentation que les sociétés civile et professionnelle peuvent se faire des soins sans consentement.

  • Impact de l'alexithymie sur la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool    - Jeanney Mélanie  -  10 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool, il a été montré qu'une altération dans la prise de décision pouvait conduire à privilégier de mauvais choix. Par ailleurs, la prévalence de l'alexithymie est élevée chez les sujets dépendants à une substance et l'une des hypothèses est que celle-ci pourrait être un facteur favorisant l'utilisation du produit dans un but de régulation émotionnelle. Cependant, il n'a pas été retrouvé d'études dans cette population recherchant une éventuelle corrélation entre la qualité de la prise de décision et le niveau d'alexithymie.

    Méthodes : 53 patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool ont été recrutés lors d'une hospitalisation pour sevrage sur 3 centres d'addictologie. Ils ont été répartis en 3 groupes selon leur niveau d'alexithymie, mesuré au moyen de la TAS-20 : 29 présentaient un faible niveau d'alexithymie, 8 un niveau modéré et 16 un niveau élevé. La qualité de leur prise de décision a été déterminée par la passation de l'Iowa Gambling Task (IGT).

    Résultats : Il n'a pas été montré de corrélation entre la qualité de la prise de décision à l'IGT et le niveau d'alexthymie. Les patients présentant une alexithymie élevée ne réussissaient pas moins bien à l'IGT que ceux ayant un faible niveau d'alexithymie. Il n'a pas non plus été retrouvé de lien prédictif entre l'alexithymie et le risque de rechute précoce.

    Conclusion : Cette étude préliminaire n'a pas montré de relation entre l'alexithymie et la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Elle amène donc à d'autres recherches futures qui permettront d'identifier les facteurs influençant cette altération de la prise de décision dans cette population.

  • La représentation du danger chez les femmes victimes de violences conjugales    - Boyer Anne-Laure  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La violence conjugale est une problématique complexe liée à un phénomène d'emprise que le partenaire violent instaure progressivement sans que sa victime ne s'en rende compte. Ces violences, à la fois psychologiques, physiques, sexuelles et économiques, alternent avec des phases de rémission et ont de nombreuses répercussions sur la santé des femmes, la conséquence la plus grave étant le décès.

    Objectif et méthode : Notre étude qualitative par entretien semi-directif auprès de 9 femmes victimes a cherché à mettre en évidence la représentation que ces femmes ont du danger dans les violences conjugales. Nous avons comparé certaines de leurs réponses à celles données par un groupe témoin de femmes supposées non victimes.

    Résultats : Nous avons mis en évidence une confusion du terme « violence conjugale » avec celui de « conflit de couple » par les femmes victimes de violences conjugales, à l'origine d'une banalisation de leur situation. Nous avons également constaté un seuil de tolérance aux sévices conjugaux plus élevé chez les femmes victimes que chez les femmes non victimes.

    Discussion : Les violences sont à l'origine de troubles psychiatriques importants entretenant une vulnérabilité psychique souvent pré-existante aux violences. Ces femmes ont souvent un trouble de l'attachement, voire une personnalité dépendante. Elles craignent la solitude et ont un sentiment souvent erroné de leur incapacité à affronter seules le quotidien, leur donnant l'illusion qu'un danger plus grand les guette si elles mettent fin à leur relation.

    Conclusion : La prise en charge se doit d'être pluridisciplinaire, avec des professionnels en mesure de reconnaître les situations à risque morbide voire létal.

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