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Médecine. Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale

Les travaux sélectionnés

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  • Syndrome d'apnées obstructives du sommeil chez l'enfant porteur d'une fente vélopalatine ; dépistage et prise en charge. État des lieux des pratiques au CHU de Poitiers    - Perin Gwenaelle  -  04 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fente labio-maxillo-palatine (FLMP) est la plus fréquente des dysmorphies craniofaciales. L'atteinte vélaire ou palato-vélaire représente 70 à 80% des cas. La modification anatomique secondaire à la présence d'une fente induit une modification du flux respiratoire. La prévalence des troubles du sommeil est augmentée dans cette population (1). Le dépistage du SAOS dans la population des fentes palatines par le questionnaire PSQ (2) est remis en question.

    Matériel et Méthode : Une étude descriptive, monocentrique, a été menée sur les patients opérés pour une fente à composante vélaire au CHU de Poitiers, nés entre le 01/01/2010 et le 31/12/2017. Les enfants étaient exclus s'il existait une prise en charge ventilatoire précoce (VNI, trachéotomie) en néonatalogie, si les parents étaient non joints par téléphone ou refusaient de participer à l'étude. L'objectif de l'étude était de réaliser un dépistage du SAOS sur l'étude des dossiers cliniques, et la réalisation d'un score de Spruyt Gozal, afin d'évaluer la stratégie actuelle de prise en charge et proposer une adaptation des pratiques.

    Résultats : 90 patients ont été inclus, âgés entre 2 et 10 ans, d'âge médian 6,5 ans. 19,3% présentaient un score de Spruyt Gozal positif. L'association entre signes cliniques de SAOS et score SG positif était statistiquement significative (p<0,001), et concernait l'agitation nocturne / réveils (p<0,01) et les sueurs nocturnes (p<0,001). Il n'y avait pas de facteurs de risques mis en évidence. Seuls 5 enfants parmi les 17 avec score SG positif avaient bénéficié d'une exploration spécifique de ces troubles du sommeil.

    Discussion : Il existe une insuffisance de dépistage du SAOS chez l'enfant porteur de fente palatine. La validation du score de Spruyt Gozal en comparaison avec les résultats de PSG reste à réaliser. La prise en charge multidisciplinaire doit être adaptée avec une meilleure information parentale et une recherche clinique plus fréquente des troubles du sommeil.

  • Étude monocentrique, rétrospective et comparative de vidéofluoroscopies de déglutition pathologiques et non pathologiques    - Burkardt Nastassia  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    L'analyse de la vidéofluoroscopie de déglutition n'est pas standardisée. L'objectif de notre étude était de comparer des vidéofluoroscopies pathologiques et non pathologiques afin de proposer un outil diagnostique de vidéofluoroscopie, et d'en faciliter la lecture par les orthophonistes pour orienter la rééducation.

    Nous avons sélectionné 68 sujets pris en charge pour bilan de déglutition par vidéofluoroscopie, entre le 01/05/2018 et le 31/07/2019 au CHU de Poitiers. Après double lecture des vidéofluoroscopies, nous avons créé un groupe 1 « déglutition non pathologique » (N=22) et un groupe 2 « déglutition pathologique » (N=24). Chaque vidéofluoroscopie a été analysée en fonction de la texture testée : IDDSI 7, 4, 0.

    Pendant la phase orale, dans le groupe 1, l'abaissement du voile contre la base de langue était plus fréquent pour les boli liquides (IDDSI 7 : 30,0% ; IDDSI 4 : 59,1% ; IDDSI 0 : 90,5%). Il était moins fréquent dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 55,6% ; IDDSI 4 : 58,3% ; IDDSI 0 : 72,2%). Le déclenchement de la phase pharyngée dès le passage de l'isthme du gosier était plus fréquent pour les boli liquides dans le groupe 1 (IDDSI 7 : 70,0% ; IDDSI 4 : 77,3% ; IDDSI 0 : 85,7%). Il était altéré sans influence de la texture dans le groupe 2 (IDDSI 7 : 44,4% ; IDDSI 4 : 41,7% ; IDDSI 0 : 38,9%).

    Une liste d'évènements clés de la vidéofluoroscopie de déglutition a été établie. Les mouvements du voile, les déplacements laryngés et le déclenchement de la phase pharyngée doivent être étudiés en fonction de la texture du bolus.

  • Comparaison des résultats auditifs entre transposition de matériel autologue et prothèse ossiculaire en titane dans la chirurgie du cholestéatome    - Apert Vincent  -  26 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie du cholestéatome répond à plusieurs exigences : exérèse complète des débris épidermiques, renforcement de la membrane tympanique à l'aide de greffons cartilagineux et amélioration de l'audition par ossiculoplastie. Le but de ce travail était de comparer les résultats auditifs de deux techniques de reconstruction de la chaîne ossiculaire après chirurgie du cholestéatome : la transposition de matériel autologue et les PORP en titane. Les objectifs secondaires étaient de comparer les taux de cholestéatomes résiduels et les complications des 2 techniques ; puis de comparer les résultats auditifs entre les prothèses ossiculaires partielles et totales en titane.

    Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique concernant les patients opérés d'un cholestéatome de l'oreille moyenne avec ossiculoplastie, au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2016.

    Résultats : Au total, 95 patients ont été inclus. Le matériel autologue s'est montré aussi efficace que les PORP pour la restauration de la fonction auditive après chirurgie du cholestéatome : il n'a pas été retrouvé de différence significative entre les groupes matériel autologue et PORP concernant les gains auditifs moyens, les Rinne résiduels postopératoires et les seuils d'intelligibilité moyens postopératoires. Un taux de résiduel cholestéatomateux de 14% a été retrouvé. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre le taux de résiduel et l'ossiculoplastie utilisée. Le taux d'extrusion observé dans notre étude pour les prothèses en titane PORP et TORP était de 12%, avec un suivi moyen respectivement de 14 et 23 mois. Il n'a pas été mis en évidence de différence significative entre les PORP et les TORP concernant le gain auditif moyen en audiométrie tonale, le Rinne résiduel postopératoire ou le gain sur le seuil d'intelligibilité.

    Conclusion : Dans la chirurgie du cholestéatome, l'utilisation de matériel autologue pour rétablir l'effet columellaire donne des résultats fonctionnels similaires à ceux des PORP en titane. Le matériel autologue doit être privilégié pour sa parfaite biocompatibilité et son coût. Il n'augmente pas le risque de cholestéatome résiduel.

  • Prise en charge des adénopathies cervicales malignes en apparence primitives : étude rétrospective multicentrique de 79 cas    - Tonnerre Denis  -  11 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les métastases cervicales de cancer primitif inconnu (CUP) sont rares et leur prise en charge est mal codifiée. La prise en charge de cette pathologie repose sur une association de chirurgie, radiothérapie et ou de chimiothérapie. Le but de cette étude était de recenser les différents traitements réalisés devant un CUP cervical et d'évaluer leur efficacité.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective multicentrique dans 11 Centres Hospitalo-Universitaires français incluant des patients présentant une volumineuse métastase ganglionnaire cervicale classée N2b (en conglomérat supérieur ou égale à 6 cm) ou N3 de carcinome épidermoïde de CUP de Juin 2007 à Juin 2016.

    Résultats : Au total, 79 patients ont été inclus. Cinquante-deux patients (66%) ont été traités par chirurgie première suivie d'une radiothérapie éventuellement potentialisée par une chimiothérapie, 11 patients (14%) ont été pris en charge par une chimiothérapie d'induction de type TPF (Docétaxel, Cisplatine et 5-Fluorouracile), 8 patients (10%) ont reçu une radio-chimiothérapie concomitante, 5 patients (6%) ont été traités par une radiothérapie exclusive et 3 patients (4%) ont reçu une polychimiothérapie. Le nombre de paralysie du XI était significativement plus important dans le groupe chirurgie première que dans les autres groupes (p=0,007). La survie globale, sans récidive ganglionnaire, sans métastase et sans maladie de l'ensemble de la population à 2 ans étaient respectivement de 54%, 74%, 66%, 54% et à 5 ans respectivement de 39,2%, 63%, 64% et 32%. La comparaison des groupe chirurgie première et chimiothérapie d'induction a retrouvé une supériorité du groupe chirurgie première en termes de survie globale (p=0,0042) et de survie sans récidive ganglionnaire (p=0,0016). Il n'y avait pas de différence significative en termes de survie sans métastase (p=0,44) et de survie sans maladie (p=0,31).

    Conclusion : La prise en charge thérapeutique des adénopathies cervicales métastatiques sans primitif retrouvé reste encore mal définie. Cette étude ne permet pas de conclure à la supériorité d'une thérapeutique par rapport à une autre. Des études prospectives randomisées devront être réalisées afin d'établir la meilleure stratégie thérapeutique devant cette pathologie.

  • Survie des patients atteints de carcinome épidermoïde de l'oropharynx localement avancés traités par radio-chimiothérapie en fonction des données cliniques, HPV et de la TEP initiale    - Parquet Louis  -  02 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'incidence des cancers des VADS HPV + est en augmentation progressive dans les pays occidentaux, avec une survie meilleure que pour les patients HPV-. De nombreux facteurs pronostiques sont connus, alors qu'en parallèle de nouveaux outils diagnostiques comme la TEP deviennent incontournables. L'objectif de cette étude était d'étudier la survie des patients atteints d'un carcinome épidermoïde localement avancé de l'oropharynx et de la cavité buccale traités par radio chimiothérapie, en fonction de leur statut HPV et des paramètres initiaux de la TEP notamment les paramètres de texture.

    Méthode : Dans cette étude nous avons inclus des patients ayant un carcinome épidermoïde oropharyngé localement avancé traités par radio-chimiothérapie à visée curative. Le statut HPV+ ou - a été déterminé par une recherche de P16 en immunohistochimie et une recherche de l'ADN HPV 16. Tous les patients ont bénéficié d'une TEP initiale. Sur ces images l'intensité de fixation a été caractérisée par le SUVmax et le SUVmoyen de la lésion tumorale. L'analyse de texture a été utilisée pour caractériser l'hétérogénéité : à l'échelle locale avec des paramètres tels que l'entropie, la dissemblance et la corrélation, à l'échelle régionale avec la variabilité de la taille des zones homogènes (ZP) et la variabilité de l'intensité (HIE) et à l'échelle globale avec la mesure de l'aire sous la courbe de l'histogramme d'intensité cumulé (CIHAUC). La forme des lésions tumorales initiales a également été considérée et caractérisée par la sphéricité et l'irrégularité.

    Résultats : 50 patients ont été inclus entre 2012 et 2016 dans les CHU de Poitiers et de Brest. Dix patients avaient un statut HPV +, sans que nous ne trouvions de lien significatif entre la survie et le statut HPV. La médiane de survie de la population était de 28 mois, la survie à 6 mois de 82%, à 1 an de 69%, à 2 ans de 53% et à 3 ans de 41%. La médiane de survie sans récidive était de 14 mois, la survie sans récidive à 6 mois était de 86%, à 1 an de 71% et à 2 ans de 29%. En fonction du statut P16 seule la corrélation caractérisant l'hétérogénéité locale (p = 0,012) était significativement plus marquée chez les patients P16 négatifs. Parmi les paramètres cliniques, les facteurs pronostiques péjoratifs étaient l'âge supérieur à 65 ans (p=0,034), l'intoxication éthylique chronique (p = 0,044), le stade OMS élevé (p = 0,009), la réponse au traitement partielle ou la progression à 4 mois (p < 0,0001) et l'impossibilité de faire le traitement complet (p = 0,02). Parmi les paramètres de la TEP, les facteurs pronostiques péjoratifs étaient un SUVmoyen élevé (p < 0,0001), l'augmentation du Total Lesion Glycolysis (TLG) (p = 0,003), la dissemblance élevée (p = 0,08), la diminution de la variabilité de taille des zones homogènes (ZP) (p = 0,01), la diminution de la variabilité de l'intensité (HIE) (p = 0,032), le volume métabolique tumoral élevé (p = 0,026), la faible irrégularité (p = 0,028), la diminution de la sphéricité (p = 0,006) et la variabilité taille/zone élevée (p = 0,02).

    Conclusion : Dans notre étude nous n'avons pas mis en évidence de différence de survie en fonction du statut HPV chez les patients ayant un cancer oropharyngé localement avancé, probablement en raison d'un effectif limité. Par contre de nombreux paramètres cliniques et de paramètres dérivés de la TEP notamment des paramètres d'intensité de fixation, d'hétérogénéité, de volume et de forme de la tumeur semblent être des facteurs pronostiques indépendants. Des études complémentaires plus larges seront maintenant nécessaires pour déterminer comment prendre en compte au mieux ces paramètres pour adapter le traitement et éventuellement intensifier la radiothérapie sur certaines tumeurs.

  • Apport de l'imagerie par résonance magnétique dans la surveillance des cholestéatomes opérés de l'oreille moyenne    - Leclerc Justine  -  08 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction: L'objectif de cette étude était de mesurer la fiabilité de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) dans le diagnostic de récurrence de cholestéatome. Les différentes séquences d'IRM ont été évaluées. Secondairement la prévalence et la localisation des cholestéatomes résiduels ont été examinées.

    Patients et méthode: Soixante sept cas ont été analysés de façon rétrospective. Il s'agissait de 53 patients (17 femmes et 36 hommes) ayant déjà eu une tympanoplastie première et au moins une IRM lors du suivi. Les constatations radiologiques ont été comparées aux résultats chirurgicaux ou à un suivi radioclinique de deux ans. Pour chaque séquence (T1, T2, T1 injectée avec acquisition tardive, Diffusion) la sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et valeur prédictive négative ont été calculées.

    Résultats: La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 89.7% et 84.4% pour les séquences T1 injectée avec acquisition tardive et de 93.1% et 97.4% pour les séquences de Diffusion. Les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de 83.8% et 90% pour les séquences T1 injectée avec acquisition tardive et de 96.4% et de 94.9% pour les séquences de Diffusion. Le taux de cholestéatome résiduel était de 29.8%, l'attique était la localisation préférentielle. Le délai moyen entre la chirurgie et la première IRM était de 30 mois pour la population adultes et 14.9 mois pour la population pédiatrique.

    Conclusion: L'IRM est une technique fiable pour la surveillance des cholestéatomes opérés. Les séquences les plus discriminantes sont les séquences de Difffusion et T1 injectée avec acquisition tardive.

  • Suivi otologique des enfants porteurs d'une fente palatine : Étude descriptive rétrospective    - Laraufie Camille  -  22 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : des pathologies otologiques chroniques sont fréquentes chez les enfants porteurs d'une fente palatine (FP). Un suivi ORL précoce est nécessaire devant les conséquences possibles sur les seuils audiométriques et l'acquisition du langage.

    Objectifs : cette étude fait un état des lieux dans une population d'enfants suivie au CHU de Poitiers. Elle discute de l'importance des pathologies d'oreille moyenne en cas de FP et de leurs retentissements. Une prise en charge ORL optimisée sera proposée.

    Matériels et méthodes : une étude descriptive rétrospective multicentrique a été faite à partir des enfants opérés de FP au CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

    Résultats : parmi 108 enfants inclus, 94% avaient consulté l'ORL. 89% des enfants avaient une otite séro-muqueuse (OSM) et 84% une surdité. 92% des enfants en indication de pose d'aérateurs trans-tympaniques (ATT) en ont bénéficié : la surdité a régressé chez 90% d'entre eux. Le nombre moyen de poses d'ATT était de 1,2 par enfant : 80% de Reuter (courte durée) et 20% de T-tube (longue durée) pour la première pose. 23% des enfants avaient un retard de langage et 81% avaient bénéficié d'au moins une consultation orthophonique.

    Discussion : au terme d'une revue de la littérature nous proposons le schéma de prise en charge suivant : première consultation ORL avant six mois. S'il existe une OSM associée à une surdité, deux prises en charge pourront être proposées aux parents : la pose de T-tube pendant la chirurgie palatine ou une surveillance à quatre mois avec la pose de Reuter si l'OSM persiste. La surveillance ORL doit s'effectuer tous les six mois à long terme et être associée à un suivi orthophonique précoce.

    Conclusion : le suivi ORL des enfants porteurs d'une FP doit être précoce et régulier à long terme afin de dépister et traiter l'OSM et ses complications telles que la surdité qui peut causer un retard de langage.

  • Carcinome épidermoïde du pharyngo-larynx : analyse des facteurs prédictifs des échecs de la préservation laryngée    - Ait Slimane Ludwig  -  23 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Les recommandations européennes préconisent la préservation laryngée chez les patients atteints de carcinome épidermoïde du larynx ou de l'hypopharynx localement avancé mais sans lyse cartilagineuse importante. Actuellement, la stratégie thérapeutique consiste en une chimiothérapie d'induction (CTI) suivie, en cas de réponse tumorale satisfaisante, d'une radiothérapie.

    Matériel et méthodes : Entre Janvier 2004 et Décembre 2011, les patients pris en charge pour un carcinome pharyngo-laryngé avancé avec indication de CTI ont été inclus, avec recherche des facteurs prédictifs de mauvaise réponse tumorale (fonte tumorale < 80% et/ou absence de remobilisation laryngée), des facteurs d'échec de la préservation, ainsi que l'évaluation de l'efficacité de ces protocoles.

    Résultats : 37 patients ont été inclus. Il s'agissait de cancers du larynx chez 12 patients (étage sus-glottique (SG), n = 9 et étage glottique (GL), n = 3) et de cancers de l'hypopharynx chez 25 patients (avec atteinte du mur pharyngo-laryngé (MPL), n = 24 et versant externe du sinus piriforme seul (VE), n = 1). Le taux global de bonne réponse à la CTI était de 26 sur 37 patients. Le taux de mauvaise réponse à la CTI était de 33,3 % (n = 2) pour les cancers SG et de 37,5% (n = 9) pour les cancers MPL. Une réponse insuffisante était plus fréquente en cas de carcinome bien différencié, avec un taux significatif de 54,5%. Le taux de poursuite évolutive ou récidive (TPR) était de 33,3% pour les patients N0 et de 64,3% pour les patients N+. Il était de 61,5% en cas de CTI par association cisplatine – 5-FU (PF) versus 27,3% pour l'association docétaxel – cisplatine – 5-FU (TPF). La radiothérapie adjuvante exclusive était associée au TPR le plus élevé (69,2%). Le taux de « survie avec larynx fonctionnel » à 2 ans était de 100% pour les localisations GL et VE.

    Conclusion : La localisation tumorale ainsi que le degré de différenciation cellulaire sont importants à prendre en compte avant l'évaluation de la réponse à la CTI. Les localisations tumorales SG et MPL sont de moins bon pronostic, ainsi qu'un envahissement ganglionnaire initial. L'association TPF en CTI permet un meilleur contrôle de la maladie, et la radiothérapie devrait être associée à une chimiothérapie ou biothérapie.

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