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Médecine. Ophtalmologie

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  • OCT-A macular microvasculature analysis in children with sickle cell disease    - Faure Samy  -  15 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Des anomalies maculaires ont été mises en évidence grâce au Spectral Domain OCT (SD OCT) et l'OCT angiographie (OCT-A) chez l'adulte atteint de rétinopathie drépanocytaire non proliférante ou proliférante. L'âge d'apparition de ces lésions n'est pas connu et n'a pas été étudié chez l'enfant.

    But : Analyser et comparer la microvascularisation maculaire chez des enfants drépanocytaires et des enfants sains.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle, monocentrique, prospective, cas-témoins. Dans les 2 groupes, l'analyse qualitative et quantitative de la surface de la zone avasculaire centrale (CNPA) et de l'index de non perfusion (NPI) au niveau du plexus capillaire superficiel (SCP) et plexus capillaire profond (DCP) a été réalisé à l'aide du module OCT-A (Spectralis OCT 2, Heidelberg Engineering, Heidelberg©, Germany) et du logiciel de traitement d'image ImageJ. L'épaisseur maculaire centrale (CMT) et temporale (PTT) dans les 3mm centraux a été évaluée. Les résultats ont été comparés entre chaque groupe et en sous-groupe d'âge.

    Résultats : Entre février et juillet 2017, les maculas de 63 yeux (33 yeux de 17 enfants drépanocytaires âgé de 4 à 18 ans et 30 yeux de 15 enfants mélanodermes sains âgés de 6 à 15 ans) ont été analysées par OCT angiographie. L'analyse qualitative en insu a retrouvé des anomalies micro vasculaires dans 50 % des yeux des enfants drépanocytaires contre 24 % des yeux du groupe contrôle. Il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la surface de la zone avasculaire centrale (CNPA) au niveau du SCP 0,40±0,14 mm2 vs 0,35±0,15 mm2 (p=0,19), du DCP 0,39±0,11 mm2 vs 0,37±0,14 mm2 (p= 0,21). L'index de non perfusion n'était statistiquement pas différent entre les 2 groupes au niveau du SCP 39±0,06% vs 44±0,10% (p=0,09) et du DCP 47±0,07% vs 49±0,07% (p=0,18). L'épaisseur maculaire centrale était amincie dans le groupe drépanocytaire par rapport au groupe contrôle 246±13 µm versus 257±16 µm (p=0.003). Une régression linéaire dans le groupe drépanocytaire a retrouvé une corrélation linéaire négative entre l'épaisseur maculaire centrale et temporale et la surface de la zone avasculaire centrale. Au niveau du plexus superficiel, une corrélation linéaire positive a été retrouvée entre l'index de non perfusion et l'âge. Une corrélation linéaire négative a été retrouvée entre l'épaisseur rétinienne maculaire centrale et temporale et l'index de non perfusion.

    Conclusion : L'OCT angiographie est un outil non invasif qui permet la visualisation des anomalies microvasculaires maculaires. Chez les enfants drépanocytaires, l'épaisseur maculaire central était amincie par rapport au groupe contrôle. L'analyse qualitative retrouvait des anomalies capillaires. L'analyse quantitative de la surface de la zone avasculaire centrale et de l'index de non perfusion chez les enfants drépanocytaires et les enfants sains mélanodermes ne présentait pas de différence statistiquement significative.

  • Diffuse iris melanoma: conservative treatment with proton beam therapy after limbal stem cell preservation or enucleation?    - Leblanc Alice  -  07 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les mélanomes de l'iris représentent 2 à 3% des mélanomes uvéaux. Les mélanomes diffus de l'iris (DIM) représentent 10% des mélanomes de l'iris. Différentes attitudes thérapeutiques pour les DIM sont proposées selon l'état local de l'œil atteint et de l'œil controlatéral, ainsi que l'âge et les conditions générales du patient.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective, d'une série de cas décrivant le diagnostic, les traitements et les résultats des traitements réalisés pour des mélanomes diffus de l'iris. Les traitements font appel à l'énucléation ou à la protonthérapie (PT) du segment antérieur. Les patients traités par PT bénéficient d'une conservation de cellules souches limbiques avant l'irradiation.

    Résultats : Entre 1996 et 2016, 14 patients présentant un DIM ont été inclus dans la base de données. La survie globale a été de 86%. La médiane de suivi a été de 4,6 années (4 mois - 15 ans). Sept patients ont été traités par énucléation et sept patients traités par PT après conservation de cellules souches limbiques. Après traitement conservateur, la récurrence tumorale locale s'est produite chez deux patients à 2 ans nécessitant une énucléation. La cataracte (n=6) et le glaucome (n=4) ont été les principales complications retrouvées après irradiation. La cornée était claire après irradiation chez tous les patients. Un patient a développé des métastases du mélanomes diffus de l'iris de localisation gastrique mais aucune métastase hépatique.

    Conclusion : Le mélanome diffus de l'iris est une tumeur très rare, la survie est excellente. Le traitement conservateur par protonthérapie est une alternative à l'énucléation et permet un bon contrôle tumoral local. La cataracte et le glaucome sont les complications principales liées à l'irradiation avec une cornée qui reste transparente grâce à la conservation des cellules souches limbiques avant l'irradiation.

  • Occlusions artérielles rétiniennes et événements cardiovasculaires    - Palacin Alexandre  -  22 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'occlusion artérielle rétinienne (OAR) est une pathologie rare mais parmi les plus sévères en ophtalmologie. L'objectif de l'étude était de décrire les facteurs de risque et les antécédents cardiovasculaires d'une série de patients ayant consulté en ophtalmologie pour une OAR, et d'évaluer l'incidence des événements cardiovasculaires dans cette cohorte. Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, portant sur la période d'aout 2010 à septembre 2016. Les patients qui présentaient une occlusion artérielle rétinienne récente confirmée par fond d'œil étaient inclus. Les facteurs de risque et/ou antécédents cardiovasculaires connus au moment du diagnostic étaient recueillis. Les événements cardiovasculaires apparus après l'occlusion rétinienne artérielle étaient étudiés. Résultats : 62 patients avec un diagnostic d'occlusion artérielle rétinienne ont été inclus. L'âge moyen était de 71,5 ans. 52 patients (83,9%) avaient un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire au moment du diagnostic et 29 patients (46,8%) avaient un ou plusieurs antécédents cardiovasculaires. L'HTA était retrouvée chez 36 patients (61,3%), suivie de la dyslipidémie chez 32 patients (51,6%). 12 patients (19,4%) avaient une artériopathie périphérique connue. Au cours du suivi, 21 patients (33,9 %) ont présenté au moins un événement cardiovasculaire. 7 cas d'insuffisance cardiaque ont été notés. La comparaison entre le groupe des patients ayant présenté un événement cardiovasculaire et ceux sans complication ne retrouve pas de différence statistiquement significative en fonction de l'étiologie, des caractéristiques démographiques, du statut cardiovasculaire avant diagnostic, du délai de premier contact médical. Le bilan réalisé au moment du diagnostic retrouvait une lésion carotidienne (sténose ou dissection) chez 18 patients (29%). Conclusion : Notre étude vient confirmer les précédents travaux concernant le risque cardiovasculaire des patients atteints d'occlusion artérielle rétinienne. Au vu de nos résultats, tout patient souffrant d'occlusion artérielle rétinienne doit bénéficier d'un bilan adapté en hospitalisation et d'un suivi prolongé, au même titre que ceux atteints d'accident vasculaire cérébral.

  • Étude OCTAVE : néo-vaisseaux choroïdiens de la DMLA exsudative: aspect en angiographie-OCT    - Espenan-Bellet Julie  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'angiographie-OCT (OCT-A) est une nouvelle méthode d'investigation non-invasive permettant de visualiser la micro-vascularisation rétinienne et choroïdienne, sans risque d'effet indésirable. Nous avons étudié les caractéristiques des néo-vaisseaux choroïdiens en OCT-A, chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

    Méthode : Etude prospective, non interventionnelle, monocentrique, réalisée en juillet 2015 sur une population de patients souffrant d'une DMLA exsudative. L'objectif principal était de décrire les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux en OCT-A. Les objectifs secondaires étaient de comparer les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux de type 1 et 2 en OCT-A, et d'autre part celles des néo-vaisseaux naïfs et non-naïfs de traitement par anti-VEGF.

    Résultats : Au total, 47 yeux de 43 patients ont été analysés. L'âge moyen était de 80 ans. Pour tous les yeux étudiés, la membrane néo-vasculaire diagnostiquée avec les examens de référence était retrouvée en OCT-A. Les types morphologiques de néo-vaisseaux les plus fréquemment retrouvés dans la population générale étaient les glomérules (40,4% des cas), les arbres touffus (23,4%) et les néo-vaisseaux fragmentés (21,3%). Le plexus capillaire superficiel était préservé dans la majorité des cas, à l'inverse du plexus capillaire profond. En regard de la lésion néo-vasculaire, le réseau choriocapillaire était raréfié et désorganisé dans respectivement 95,7 et 93,6% des cas.

    Conclusion : Notre étude propose une nouvelle classification des néo-vaisseaux visualisés en OCT-A dans la DMLA exsudative et détaille les lésions occasionnées dans les différentes couches de la rétine et de la choroïde.

  • Prévalence de la myopie en France : une analyse transversale    - Matamoros Émilie  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    L'erreur réfractive (ER), notamment la myopie, est la première cause de déficience visuelle dans le monde. Cette étude visait à décrire la prévalence de la myopie dans une cohorte multicentrique de personnes françaises.

    Cette analyse transversale a été réalisée entre Janvier 2012 et Novembre 2013 dans des centres ophtalmologiques dédiés aux ER. Le recueil de données comprenait l'âge, le sexe, la meilleure acuité visuelle corrigée, l'ER, et les antécédents médicaux pertinents impliquant la chirurgie réfractive au laser et la chirurgie de la cataracte. Les patients avec des données réfractives ou démographiques incomplètes étaient exclus.

    Les prévalences de la myopie pour l'ensemble de la population à l'étude, étaient analysées selon le sexe et l'âge, pour la myopie légère (-0,50 à -2,75 dioptries [D]), la myopie modérée (-3 à -5,75 D), la myopie forte (moins de -6 D), et la myopie très forte (moins de -10 D).

    L'analyse a inclus 100 429 individus, l'âge moyen était de 38,5 ans (± 16,9). La prévalence globale de la myopie était de 39,1% (IC 95% 38,8-39,4). Les prévalences de myopie légère, modérée, forte et très forte étaient respectivement de 25,1% (IC 95% 25,4-24,9), 10,6% (IC 95% 10.4-10.8), 3,4% (IC 95% 3,3-3,5) et 0,5% (IC 95% 0.48-0.57).

    Même si de possibles biais de recrutement ont existé, nos résultats sont semblables aux ER recueillies dans d'autres études aux échantillons nationaux représentatifs de Caucasiens. Ceci est à notre connaissance, une des plus grandes séries européennes dédiées à la prevalence de la myopie dans des groupes d'âge différents. Ces résultats confirment l'importance de la myopie comme problème de santé publique dans les pays occidentaux.

  • Retinal Microvascular Alterations related to Diabetes: An Optical Coherence Tomography Angiography Study    - Gozlan Julien  -  05 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'angiographie à la fluorescéine représente l'outil de référence pour évaluer la maculopathie diabétique ischémique (MDI), qui est une cause de baisse d'acuité visuelle irréversible chez les patients diabétiques. Le but de cette étude était d'explorer l'atteinte de la zone avasculaire centrale (ZAC) et de la microcirculation périfovéolaire au cours de la rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) en angiographie OCT.

    Patients et méthodes : Étude transversale portant sur des yeux de patients diabétiques atteints de RDNP. Un interrogatoire médical, une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), un examen à la lampe à fente et du fond d’œil, des rétinographies couleur, un SD-OCT et un OCT Swept-Source étaient pratiqués chez tous les patients inclus. De plus, un examen d'angiographie OCT était réalisé afin d'évaluer les plexus capillaires superficiel et profond dans chaque œil à l'étude.

    Résultats : Cinquante huit yeux de 35 patients, dont l'âge moyen était de 61.8 ans, atteints de RDNP ont été inclus dans cette étude. Parmi eux, 19 yeux présentaient une RDNP minime, 24 yeux présentaient une RDNP modérée et 15 yeux présentaient une RDNP sévère. Une progression significative du grade de la ZAC (p < 0.0001), de la surface de la ZAC (p = 0.0036), du périmètre de la ZAC (p = 0.0001), et de l'index de non-perfusion du plexus capillaire superficiel (INP) (p = 0.0009) a été mise en évidence avec l'aggravation de la RDNP (comparaison entre chaque groupe). De plus, une corrélation significative était retrouvée entre l'INP et la MAVC (p = 0.007).

    Conclusion : L'angiographie OCT est une nouvelle technique d'imagerie rétinienne vasculaire capable d'explorer la MDI dans la RDNP de façon non-invasive. L'INP, un index d'OCT angiographie nouvellement décrit, permet d'explorer en une mesure unique à la fois la vascularisation fovéolaire et périfovéolaire.

  • Relationships between macular pigment optical density and lacquer crack related to high myopia    - Benoudis Léa  -  10 juin 2015  - Thèse d'exercice


  • Efficacité et tolérance de la PNeumoTrabéculoplastie (PNT) dans la prise en charge de l'hypertonie intra-oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert : impact sur des critères biométriques du segment antérieur analysés en imagerie UBM    - Lichtwitz Olivier  -  07 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pneumotrabéculoplastie (PNT) est une nouvelle technique non chirurgicale dans la prise en charge de l'hypertonie intra-oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert. Par un phénomène de succion, la PNT permet de réduire significativement la PIO. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la PNT chez des patients avec une HTIO ou un GPAO, ainsi que son impact sur des critères biométriques du segment antérieur analysés en ultrabiomicroscopie (UBM).

    Matériels et méthodes : Dans cette étude pilote, exploratrice, prospective, en ouvert, monocentrique, non randomisée, ont été inclus 23 yeux de 23 patients atteints d'HTIO ou de GPAO avec une PIO > 21 mmHg avec un suivi de 6 mois. Pour chaque patient, l'oeil avec la PIO la plus élevée était inclu dans l'étude (groupe PNT), l'oeil avec la PIO la plus basse servait de contrôle intra-individuel (groupe adelphe). La PNT était réalisée au 1er, 7ème, 90ème et 180ème jour. Nous avons réalisé initialement et à 6 mois une courbe diurne de PIO, un OCT, un CV et un UBM. Le patient était considéré comme répondeur à la PNT si la réduction de la PIO était > 15% par rapport à la PIO initiale. Les critères biométriques mesurés étaient la profondeur de la chambre antérieure, le degré d'ouverture de l'angle irido-cornéen, la surface du corps ciliaire.

    Résultats : Initialement, la PIO moyenne était de 26.1 mmHg le groupe PNT et 22.2 mmHg dans le groupe adelphe. A 6 mois, dans le groupe PNT, 18 yeux sur 23 (78%) étaient répondeurs avec une PIO moyenne de 21.4 mmHg (réduction moyenne de 4.7 mmHg soit -18%, p < 0.0001), chez les répondeurs la réduction moyenne était de 5.5 mmHg soit 22%; dans le groupe adelphe, la PIO moyenne était de 21.2 mmHg (réduction moyenne de 1 mmHg soit -4.6%). A 6 mois, les yeux du groupe PNT ont montré une diminution de la surface du corps ciliaire en UBM de 0.2 mm2 (soit une réduction de -7.4%, p < 0.0001) traduisant un effet de cycloaffaiblissement de la PNT; cet effet n'était pas retrouvé dans le groupe adelphe -0.0 mm2, -0.7%, p = 0.089 ). Les principaux effets secondaires, spontanément résolutifs en quelques jours, sont l'hyperhémie conjonctivale, l'hémorragie sous conjonctivale et la kératite.

    Conclusion: La PNT est une méthode physique efficace et sûre dans la prise en charge de l'HTIO et du GPAO. Elle est non invasive, peu onéreuse, facile et rapide de réalisation. Son effet permet une baisse durable de la PIO pendant une période de 3 à 6 mois. Des séances de PNT itératives sont possibles. L'UBM met en évidence un effet de cycloaffaiblissement sur l’œil traité par PNT entrainant probablement une diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse.

  • Injections intravitréennes de ranibizumab complétées par photocoagulation laser en grid pour le traitement de l'œdème maculaire diabétique avec déficit visuel (étude LLOMD)    - Cazet-Supervielle Agathe  -  07 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif de notre travail est d'évaluer, en se basant sur l'évolution de l'acuité visuelle (AV), la nécessité d'IVT complémentaires de ranibizumab à un an, suivant un traitement initial comprenant 3 IVT à un mois d'intervalle associées à un traitement par laser au 4ième mois, chez des patients porteurs d'un œdème maculaire diabétique (OMD) diffus ou mixte.

    Matériels et Méthodes : 30 patients présentant un OMD avec AV <69 lettres et CRT>310 μm ont été inclus. Il s'agit d'une étude prospective, interventionnelle, monocentrique, ouverte, non contrôlée, de phase 2, sans insu. Nous avons évalué la nécessité de réinjection dans les 6 mois suivant le traitement initial, la variation de l'AV, de l'épaisseur rétinienne centrale (CRT), de la qualité de vie, et de la sensibilité rétinienne à l'ERGmf.

    Résultats : Sur un an, 46,7% des patients n'ont pas nécessité de réinjection. Le nombre moyen d'IVT était de 4,9. Le gain moyen d'AV est de + 8,5 lettres (p<0,001 ; IC 95% = 4,5 – 12,5). 73,3% des yeux ont gagné > 5 lettres. 46,7% des yeux ont gagné > 10 lettres. 33,3% des yeux ont gagné > 15 lettres à 12 mois. La CRT a diminué significativement de -78,9 microns (p=0,014 ; IC95%= -16,8 – -140,9). Le questionnaire de qualité de vie montre une amélioration significative de la santé générale (p=0,030), de la vision générale (p=0,001), de la réalisation d'activités avec vision proche (p=0,040) et de la santé mentale (p=0,045). A l'ERGmf, il existe une diminution significative du signal RMS, de l'amplitude de l'onde P1 et de l'onde N1; le temps de latence de l'onde P1 est allongé. Seule une AV basse à l'inclusion est associée avec une nécessité de réinjecter au moins une fois au cours de la 1ère année.

    Conclusion : Notre étude soulève l'intérêt du laser maculaire réalisé au 4ème mois après un traitement d'attaque par IVT de ranibizumab, pour réduire le nombre d'IVT au cours de la 1ère année chez des patients présentant un OMD.

  • Performances visuelles et qualité de vie après chirurgie de la cataracte : implants intraoculaires jaunes versus implants intraoculaires photochromiques    - Sultan Guillaume  -  14 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Les objectifs étaient d'évaluer les performances visuelles et la qualité de vie des patients pseudophakes implantés avec des lentilles intraoculaires photochromiques et des lentilles intraoculaires jaunes.

    Lieu : Service d'ophtalmologie du CHU de Poitiers, Poitiers, France

    Conception : Étude de cohorte, prospective, de mars 2012 à août 2013 Matériel et méthodes : Des patients présentant une cataracte étaient séparés en 2 groupes et bénéficiaient d'une extraction extra-capsulaire avec phako-émulsification et pose d'implants intraoculaires de chambre postérieure. Dans le premier groupe (groupe photochromique) étaient implantées des lentilles photo-chromiques claires filtrant les rayons UV (EyePx Éclipse, Ophta France) jaunissant et filtrant la lumière bleue sous l'effet des rayons UV. Dans le second groupe (groupe jaune), étaient implantées des lentilles jaunes (Hoya 251-Hoya surgicals Optics et Podeye -Physiol). Les explorations postopératoires comprenaient la mesure de la meilleure acuité visuelle de loin corrigée (MAVC) photopique et scotopique et de la sensibilité au contraste statique photopique avec et sans éblouissement. Le questionnaire NEI-VFQ25 était distribué avant et après chirurgie pour évaluer la qualité de vie des patients.

    Résultats : 36 yeux de 22 patients étaient inclus dans le groupe photo-chromique et 44 yeux de 28 patients étaient inclus dans le groupe jaune. Parmi 29 yeux du groupe photo-chromique et 26 yeux du groupe jaune, il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les MAVC photopiques et entre les MAVC scotopiques. La MAVC scotopique était statistiquement significativement diminuée par rapport à la MAVC photopique, uniquement dans le groupe jaune. Parmi 32 yeux du groupe photochromique et 22 yeux du groupe jaune, il n'y avait pas de différence statistiquement significative des fonctions de sensibilité au contraste avec et sans éblouissement dans l'ensemble des populations, et dans les sous groupes de patients diabétiques ou présentant une maculopathie liée à l'âge. Parmi 17 patients du groupe photochromique et 20 patients du groupe jaune, aucune différence statistiquement significative n'était retrouvée au niveau des différents scores du questionnaire de qualité de vie en postopératoire.

    Conclusions : Les 2 types de lentilles intraoculaires photo-chromiques et jaunes procurent des performances visuelles comparables concernant l'acuité visuelle photopique et scotopique et la sensibilité au contraste photopique. Ces 2 types d'implants peuvent être proposés aux patients. Des précautions sont néanmoins à prendre avec les implants jaunes concernant la vision scotopique. Des études sur la vision mésopique et des évaluations à plus long terme, comparant leurs capacités de photo-protection et le retentissement sur le cycle circadien semblent nécessaires pour guider le choix entre ces 2 types d'implants.

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