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Rhumatologie

Les travaux sélectionnés

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  • Recherche des cancers primitifs chez les patients hospitalisés en rhumatologie pour métastases osseuses inaugurales entre 2013 et 2020    - Fock si ming Damien  -  01 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction Le diagnostic de métastase inaugurale est fréquent en Rhumatologie et la recherche de la tumeur primitive peut s'avérer difficile. Les techniques d'imagerie récentes couplées à la plus grande facilité de réalisation des biopsies, ont certainement permis ces dernières années d'améliorer ce diagnostic. L'objectif de cette étude rétrospective était d'évaluer les diagnostics de la tumeur primitive effectués et les différentes étiologies retrouvées, chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie du CHU de Poitiers, entre le 1er juillet 2013 et le 1er juillet 2020, et de les comparer aux autres études réalisées depuis 1986.

    Patients et méthodes Cent seize patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses inaugurales ont été hospitalisés pendant cette période. Un bilan comportant outre les examens clinique et biologique, des radiographies des zones douloureuses, une radiographie pulmonaire, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) et/ou une tomographie par émissions de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) étaient effectués, ainsi qu'une biopsie de la métastase osseuse ou d'une autre métastase ; d'autres examens ciblés pouvaient être réalisés en fonction de l'orientation clinique (mammographie, fibroscopie digestive...).

    Résultats La tumeur primitive a été diagnostiquée chez 103 patients (88.8%). Les cancers les plus fréquents étaient pulmonaires (51.7%), suivis par les cancers du sein (12.9%), les cancers de la prostate (6.9%), les cancers rénaux et des voies urinaires (6.9%) et les cancers digestifs (5.2%). La radiographie pulmonaire et la mammographie ont permis de retrouver d'emblée le cancer primitif chez respectivement 16 et 12 patients. La tumeur primitive n'a pas été diagnostiquée chez 13 patients ; les résultats anatomopathologiques permettaient cependant de suspecter une origine bilio-pancréatique dans 3 cas et une origine urothéliale dans 1 cas. L'examen TEP-TDM s'est avéré plus performant pour le diagnostic que le scanner TAP dans 2 cas (2 cancers pulmonaires). Le délai diagnostique moyen était de 4 semaines.

    Discussion Les progrès réalisés avec l'arrivée du scanner TAP puis de l'examen TEP-TDM et l'analyse des biopsies ont permis d'augmenter le nombre de tumeurs primitives diagnostiquées chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie ; le diagnostic était en effet de 61% (109/179) avant 1995, 78% (116/148) entre 1995 et 2005, 82.1% (78/95) entre 2005 et 2013. On note une augmentation du nombre de métastases osseuses révélatrices de cancers pulmonaires (51% versus 43.2% entre 2005 et 2013, et 36% entre 1995 et 2005 et 13% dans la première série de patients).

    Conclusion Ces résultats montrent l'amélioration du diagnostic du cancer primitif, lors de la survenue de métastases inaugurales, ainsi que la prédominance du diagnostic de cancer pulmonaire.

  • Dépistage de l'ostéoporose chez l'homme traité par castration chimique au cours du cancer de la prostate    - Paoli Marie  -  01 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme et l'hormonothérapie est l'un des traitements souvent indiqué. Dans 40% des cas, l'OP masculine est d'origine secondaire et l'une des principales causes est la castration chimique. Une « filière prostate » a été développée récemment au sein du CHU de Poitiers afin de pouvoir mieux dépister et prendre en charge plus rapidement les hommes présentant une OP hormono-induite. L'objectif principal de notre étude est d'analyser les caractéristiques initiales des premiers patients de cette filière avec notamment les facteurs de risque d'OP, les antécédents de fractures, le statut vitamino-calcique et densitométrique ainsi que la prise en charge thérapeutique en cas d'OP avérée à l'initiation d'un traitement suppresseur androgénique.

    Patients et Méthodes : Les 79 patients appartenant à la « filière prostate » développée au CHU de Poitiers entre les services de Rhumatologie, Oncologie Médicale et Urologie, depuis son instauration ont été inclus dans notre étude.

    Résultats : L'âge moyen au diagnostic du cancer de la prostate était de 68.9ans. L'IMC moyen de la population étudiée était de 27.9kg/m², le score de Gleason médian était de 7 avec un PSA moyen au diagnostic de 77.3ng/ml et 45.6% présentaient un cancer métastatique au diagnostic dont 50% au niveau osseux. L'âge moyen à l'introduction d'un traitement hormonal était de 70.7ans et 87.3% avaient un traitement par analogue de la LH-RH. Lors de l'évaluation osseuse initiale, 22.8% présentaient un tabagisme actif ou sevré, 13.9% avaient une consommation d'alcool régulière, 3.8% avaient un antécédent de fracture de l'extrémité supérieur du fémur chez un parent et aucun n'avait eu d'antécédent de corticothérapie au long cours. 10 patients (soit 12.7%) présentaient un antécédent fracturaire et aucun d'entre eux n'avaient reçu un traitement anti-ostéoporotique jusqu'alors. La 1ère évaluation osseuse a eu lieu dans les 6 mois suivant l'instauration de l'hormonothérapie pour 50% des patients. Dans 82.3% des cas, les apports calciques étaient insuffisants et 80% des patients avaient un taux de vitamine D <30ng/ml. Quinze patients (soit 19%) présentaient déjà une OP densitométrique et 43% une DMO basse sans atteindre le seuil d'OP. 20.3% des patients présentaient une indication thérapeutique et 75% ont été traités. Dans 58.3% des cas, l'Acide Zolédronique était le traitement instauré. Tous les patients auront un suivi ultérieur de leur DMO.

    Conclusion : Une part non négligeable de patients présente une OP densitométrique et/ou fracturaire à l'initiation d'un traitement hormonal dans le cadre d'un cancer de la prostate. La « filière prostate » a été développée au sein du CHU de Poitiers afin de pouvoir mieux dépister et prendre en charge de façon optimale les patients à risque ou présentant une OP avérée dans le cadre d'une castration chimique.

  • Comparaison des spondylodiscites microcristallines aux spondylodiscites infectieuses : étude rétrospective sur 5 ans en Rhumatologie et Maladies Infectieuses au CHU de Poitiers    - Gambert Armelle  -  01 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les atteintes microcristallines rachidiennes ne sont pas aussi bien connues que les atteintes articulaires. Elles peuvent parfois mimer des atteintes infectieuses avec un aspect de spondylodiscite. En l'absence de preuve bactériologique, il est difficile de les différencier. Cela peut rallonger le délai diagnostique et expose les patients à des examens invasifs parfois répétés. Nous avons tenté de décrire les caractéristiques de ces spondylodiscites retenues comme microcristallines et de déterminer s'il existe un ou plusieurs paramètres permettant de guider plus rapidement le diagnostic.

    Matériel et méthodes : Cette étude est observationnelle et rétrospective. Nous avons sélectionné tous les patients adultes ayant été hospitalisés en Rhumatologie et en Maladies Infectieuses au CHU de Poitiers de Janvier 2014 à Décembre 2018 pour spondylodiscite et/ou pathologie microcristalline. Seuls les patients ayant eu un diagnostic de spondylodiscite confirmée ont été inclus. Ce qui représente au total 113 patients, séparés en deux groupes, un groupe de 100 spondylodiscites infectieuses (SI) et un groupe de 13 spondylodiscites microcristallines (SMC).

    Résultats : Les patients des deux groupes étaient âgés (en moyenne 67,8 ans pour les SI, 71,6 ans pour les SCM), avec des comorbidités cardio-vasculaires. Sur le plan clinique, les patients ayant eu une SMC ont présenté moins de fièvre avec des températures moins élevées. Ils avaient un syndrome inflammatoire important mais en moyenne moins marqué avec un taux de CRP initial plus faible (52,08 mg/L contre 135,23 mg/L p 0,002) et un taux maximum pendant l'hospitalisation également plus faible (117,15 mg/L contre 189,44 mg/L, p 0,054). La présence de calcifications rachidiennes visibles au scanner au niveau de la lésion était déterminante pour le diagnostic (58,3% des patients du groupe SMC ayant eu un scanner contre seulement 10,3% dans le groupe SI, p <0,001). Toutes les SMC étaient unifocales, majoritairement lombaires (38,5%) et lombo-sacrées (23,1%). Il n'y avait pas de différence significative concernant l'importance des érosions osseuses, les complications neurologiques ou douloureuses, ni la mortalité. Pour les SMC, les délais entre l'apparition des symptômes et la prise en charge des patients étaient beaucoup plus longs que pour les SI. L'hospitalisation survenait 68 jours après le début des symptômes contre 27 jours pour les SI (p 0,005) et la réalisation de l'imagerie diagnostique avec un délai deux fois plus long pour les SMC que pour les SI (p 0,013). Les diagnostics de SMC ont été posés devant un faisceau d'arguments cliniques et d'imagerie ; la recherche de microcristaux sur les prélèvements de PBDV n'avait en règle générale pas été effectuée.

    Conclusion : Les SMC sont rares mais peuvent mimer des atteintes infectieuses, il est donc important de les rechercher lorsque le bilan bactériologique est négatif. En complément de l'IRM, le scanner est indispensable pour la détection de calcifications qui pourront orienter le diagnostic. La recherche systématique de cristaux sur la PBDV est également nécessaire. La poursuite de cette étude avec des effectifs plus importants et une démarche prospective sera nécessaire pour une meilleure analyse de cette pathologie.

  • Biosimilaires en rhumatologie : état des lieux des pratiques, connaissances, et croyances des rhumatologues français    - Chateaubriant Arnaud de  -  21 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les médicaments biosimilaires constituent une part importante des biothérapies utilisées en rhumatologie. A leur sujet, les sociétés savantes européennes sont unanimes : ils représentent une opportunité thérapeutique et il convient de généraliser le recours à leur prescription le cas échéant. Malgré ces recommandations, le taux de pénétration des biosimilaires en France est encore sous-optimal. L'objet de cette étude est de dresser un état des lieux de la situation rhumatologique française dans ce domaine, et d'identifier les facteurs associés à la prescription des biosimilaires, aussi bien à l'initiation du traitement que lors de la substitution d'un biosimilaire à une biothérapie princeps.

    Matériels et méthodes : L'étude se présente sous la forme d'un auto-questionnaire soumis à un panel de rhumatologues français de tous modes d'exercice. Nous avons émis l'hypothèse que le recours incomplet aux biosimilaires était en partie expliqué par une connaissance incomplète de certaines notions clefs les concernant, ainsi qu'à une certaine défiance à leur égard. L'auto-questionnaire est structuré en cinq parties distinctes, comportant les données démographiques, les pratiques, les connaissances théoriques, les croyances et confiance, et les perspectives des rhumatologues à l'égard des biosimilaires. A l'issue de l'étude, une analyse descriptive des résultats, suivie d'une recherche des facteurs associés à l'initiation et à la substitution des biosimilaires ont été réalisées.

    Résultats : Cent un rhumatologues ont participé à l'étude, la plupart âgés de moins de 40 ans (47.1%) et exerçant dans les hôpitaux de la région ouest de la France. Quatre-vingt-douze pour cent des rhumatologues sont en position d'initier les biothérapies ; dans le cadre d'une biothérapie existant à la fois sous forme princeps et sous forme biosimilaire, 78.5% d'entre eux recourent à la forme biosimilaire plus de 90% du temps, et 53.2% d'entre eux y recourent dans 100% des cas. Concernant la substitution, 30.6% des rhumatologues interrogés ne la réalisent jamais. Parmi les rhumatologues réalisant la substitution, 50.9% d'entre eux le font plus de 75% du temps. Respectivement 96.5%, 87.1%, et 91.8% des interrogés considèrent les biosimilaires comme étant aussi efficaces, aussi bien tolérés et présentant le même profil d'immunogénicité que leur biothérapie princeps. Soixante-dix pour cent des répondants estiment que les principales raisons de non-maintien sous biosimilaire ne sont pas liées à une moindre efficacité objective.

    Conclusion : Suite à l'essor des biosimilaires ces dernières années, la situation rhumatologique française a fortement évolué comparativement aux études réalisées antérieurement : les rhumatologues interrogés ont dorénavant une bonne connaissance des biosimilaires et les prescrivent en confiance. De bonnes connaissances théoriques des biosimilaires sont déterminantes dans leur initiation, et ce sont les « croyances » des rhumatologues qui influent le plus sur la réalisation de la substitution.

  • "MAniAquE": utilisation d'un Modèle d'AppreNtIssage AutomatiQUe pour l'analyse des images d'Échographies des artères temporales dans l'artérite gigantocellulaire    - Brochet Guégan Antoine  -  01 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'artérite gigantocellulaire (AGC) est une vascularite des gros vaisseaux, touchant principalement les sujets âgés. Son diagnostic de certitude repose sur la biopsie des artères temporales (BAT). La place de l'échographie doppler des artères temporales (EDAT) dans le diagnostic, reste débattue mais cet examen reste d'une forte sensibilité et spécificité. Le principal reproche fait à l'EDAT est son caractère opérateur dépendant. Actuellement le développement d'applications médicales utilisant la technologie du « Deep Learning » (sous classe de l'intelligence artificielle) est en plein essor. Nous proposons donc d'utiliser cette technologie pour lire les images d'EDAT de façon autonome et ainsi de s'affranchir de la contrainte opérateur-dépendant.

    Matériels et méthodes : 1311 images échographiques d'AT issues des centres de La Rochelle (502 images) et Nantes (809 images) ont été étiquetées, labellisées et anonymisées puis réparties en 3 jeux d'images (Entraînement, Validation et Test). Nous avons utilisé un réseau de neurones convolutionnels de 25 couches (type U-Net) utilisant la technique de segmentation sémantique. Chaque pixel de l'image est analysé et classifié selon la positivité ou non, pour le diagnostic d'AGC. La somme de ces pixels donne un « score image » correspondant à la somme du nombre de pixels positifs pour le diagnostic d'ACG. Enfin pour permettre à l'algorithme de classifier les images de façon binaire (diagnostic d'ACG positif ou négatif) un seuil de positivité a été défini à 1200 d'après les résultats du jeu de Validation. Les résultats sont présentés sous forme de courbes ROC.

    Résultats : Nous présentons ici les résultats du dernier jeu d'images, celui de Test. Pour l'ensemble des images l'AUC est de 0.826 (et respectivement de 0.946 pour La Rochelle et de 0.807 pour Nantes). Parmi les 52 images positives, 25 % étaient des faux positifs (FP). Et parmi les 290 images négatives (FP) 8.2% étaient des faux négatifs (FN).

    Discussion : Les résultats sont satisfaisants sur le plan statistique mais sont à nuancer par absence d'homogénéité entre les deux centres. En effet l'analyse des FN et FP révèle une forte proportion d'images échographiques de qualité sous optimale : les images vasculaires étaient soit trop petites soit trop profondes, entrainant un effet objet (le nombre de « pixels d'intérêts », ici des pixels vasculaires, était trop faible). De plus un effet seuil a été mis en évidence lors de l'analyse des FP, certaines images vasculaires ont été classées comme positives malgré un rapport somme des pixels positifs sur la somme des pixels négatifs largement inférieur à 1. Pour corriger cet effet seuil, l'utilisation d'une classification sur un ratio et non un chiffre brut de pixels sera à envisager. La standardisation des techniques (Doppler) et de l'édition des images (profondeur de champs) faciliterait la généralisation de l'utilisation de l'IA dans cette indication.

    Conclusion : Notre étude est la première à démontrer que les réseaux neuronaux convolutionnels (CNN) peuvent être utilisés dans la lecture automatisée des images d'EDAT dans le cadre de l'AGC. Sous réserve d'une standardisation de l'examen EDAT, une généralisation pourra s'envisager après une confirmation lors d'études ultérieures.

  • Évaluation du risque de rechute chez des patientes présentant un cancer du sein sous inhibiteurs de l'aromatase et recevant un traitement par bisphosphonate pour une ostéoporose    - Boutourlinsky Alexis  -  16 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les bisphosphonates sont couramment utilisés dans le cadre du cancer du sein pour la gestion de la perte osseuse associée aux traitements anti-tumoraux et la prise en charge des métastases osseuses. Plus récemment, leur utilisation précoce en tant que traitement adjuvant suggère un effet bénéfique sur le devenir du cancer mais à des posologies en règle plus élevées que celles classiquement utilisées dans le traitement de l'ostéoporose. L'objectif de cette étude était d'analyser l'influence de la prescription d'un bisphosphonate dans le cadre du traitement de l'ostéoporose sur le devenir du cancer du sein.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle et longitudinale, portant sur 897 patientes atteintes d'un cancer du sein localisé exprimant le récepteur aux oestrogènes (RE+) et ayant bénéficié d'une évaluation osseuse avant traitement par inhibiteur de l'aromatase (IA). Nous avons recueilli pour chaque patiente les caractéristiques de la tumeur et les différents traitements oncologiques reçus, les données osseuses avant introduction d'inhibiteur de l'aromatase (ostéodensimétrie, antécédents de fracture) et nous avons noté la prescription d'un traitement par bisphosphonate. La recherche des facteurs associés au devenir du cancer du sein a été réalisée en analyse multivariée en utilisant le modèle de risque compétitif de Fine and Gray et le modèle de Cox.

    Résultats : Le suivi moyen des patientes était de 5,98 (+/- 2,44) années. L'âge moyen au diagnostic était de 62,43 (+/- 10,16) ans. Au cours du suivi sont survenues 147 rechutes après un délai moyen de 5,89 (+/- 3,12) ans et 107 décès après un délai moyen de 6,52 (+/- 3,27) ans. Lors de l'évaluation osseuse, 144 patientes présentaient une ostéoporose densitométrique et 127 patientes avaient un antécédent de fracture par fragilité osseuse. Un total de 162 patientes a reçu un traitement par bisphosphonate pour le traitement d'une ostéoporose, majoritairement par voie orale, pour une durée moyenne de 3,53 (+/- 1,88) ans. En analyse multivariée, la prescription de bisphosphonates n'était pas associée au risque de rechute globale (HR=0,66, p=0,12), mais elle était significativement associée à une diminution du risque de décès par cancer du sein (HR=0,42, p=0,03) et ce de façon indépendante du statut tumoral initial ou du traitement oncologique reçu. La survenue de métastases osseuses était moins fréquente chez les patientes ayant été traitées par bisphosphonates mais ce résultat est à la limite de la significativité statistique (HR=0,46 ; p=0,055).

    Conclusion : Dans notre étude, l'utilisation de bisphosphonates pour le traitement de l'ostéoporose chez des patientes présentant un cancer du sein RE+ traitées par inhibiteur de l'aromatase, était significativement associée à une diminution du risque de décès spécifique au cancer ainsi qu'à une tendance à la diminution de la survenue de métastases osseuses.

  • Maintien thérapeutique et tolérance des biothérapies dans le rhumatisme psoriasique en échec de traitement de fond conventionnel : une expérience de "vraie vie" sur 10 ans    - Rousselet-Prats Léa  -  11 octobre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'approche thérapeutique du rhumatisme psoriasique (RP) est en pleine évolution avec l'arrivée des nouvelles classes venues enrichir l'arsenal des anti-TNFα chez les patients en échec de traitement de fond conventionnel. Deux biothérapie anti-interleukines, l'ustékinumab et le secukinumab et un traitement ciblé, inhibiteur de la phosphodiestérase 4, l'apremilast. Bien que largement prescrit en pratique quotidienne, il existe peu de données de « vrai vie » de la survie thérapeutique des anti-TNFα dans le RP et aucune encore concernant les nouvelles molécules. L'objectif de cette étude était d'évaluer leur utilisation au travers de leur maintien thérapeutique en 1ère ligne, dans le RP naïf de biologique et après rotation ou changement de cytokine cibles, ainsi que l'analyse de leurs principales causes d'arrêt.

    Matériels et méthodes : L'étude était bicentrique, rétrospective, observationnelle, incluant les patients suivis pour un RP périphérique entre janvier 2008 et mai 2018, en échec de traitement de fond conventionnel, ayant bénéficié d'au moins une biothérapie ou apremilast depuis 6 mois. Après une évaluation descriptive des pratiques, le taux de maintien thérapeutique à 6mois, 1, 2, 3 et 5 ans a été analysé pour les 1ère, 2ème et 3ème lignes à l'aide des courbes de survie établies par la méthode de Kaplan-Meier et comparé par le test du log-rank. Les différents motifs d'arrêts ont été analysés ainsi que leur délais de survenu. Enfin les facteurs prédictifs de maintenance thérapeutique de la 1ère ligne ont été étudiés.

    Résultats : 133 patients ont été inclus, permettant l'analyse de 299 prescriptions. Une 1ère ligne (etanercept 46%, adalimumab 29%, infliximab 19%, secukinumab 3%, autre 3%) était prescrite après l'échec d'1.58 csDMARD en moyenne. Il y avait une majorité de femmes (52.6%), l'âge moyen était de 44.1ans, et la durée moyenne d'évolution du RP de 5.3 ans. Le taux de maintien de la 1ère ligne à 6 mois était de 82.4%, à 1 an de 70.7%, à 2 ans de 52.8%, à 3 ans de 38.8% et à 5 ans de 26.7%, avec une médiane de survie à 26.7 mois. Entre anticorps monoclonaux la survie de l'adalimumab était meilleure que celle de l'infliximab (p=0.031). Il n'y avait pas d'intérêt à une coprescription de csDMARD, mais le sexe masculin et la durée d'évolution du rhumatisme étaient des facteurs prédictifs en analyse multivariée d'une meilleure survie. 76 patients ont bénéficiés d'une 2ème ligne avec un maintien sur 10 ans significativement moins bon que la 1ère ligne (p=0.009). Les taux de survie à 6 mois, 1, 2, 3 et 5 ans étaient respectivement de 63.5%, 44.8%, 39.3%, 25.3% et 20.2%, sans différence entre l'etanercept et l'adalimumab les 2 anti-TNFα les plus prescrits (71% des patients). La médiane de survie était de 11.9 mois. 46 patients ont reçu une 3ème ligne sans différence de survie avec la 2ème ligne témoignant de l'intérêt d'une 2ème rotation. Concernant les nouvelles molécules, toutes lignes confondues le maintien thérapeutique du sécukinumab était meilleur que celui de l'ustékinumab (p=0.014) avec un taux de survie comparable à celui des anti-TNFα de 78.3% à 6 mois, 65.7% à 1 an et 32.9% à 2 ans contre 46.8%, 23.4% et 15.6%. Les données de tolérance pour les différents agents étaient rassurantes et superposables à celles de la littérature. Les effets secondaires liés à l'infliximab arrivaient le tôt.

    Conclusion : Notre étude de « vrai vie » soutient l'intérêt des biothérapies et de leurs rotations dans le traitement du RP naïf de biologique avec un taux de maintien thérapeutique satisfaisant pour au moins les 3 premières lignes, associé à une bonne tolérance. Les nouvelles molécules anti IL17 et anti IL12/23 restent peu prescrites, mais la persistance du secukinumab est encourageante.

  • Détection de l'hypophosphatasie chez l'adulte hospitalisé en rhumatologie et médecine interne : une étude multicentrique sur 10 ans    - Vix Justine  -  07 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction: L'hypophosphatasie (HPP) est une maladie génétique rare causée par la mutation - perte de fonction du gène ALPL codant la phosphatase alcaline non spécifique des tissus (TNSALP). Il existe une forme modérée d'HPP chez l'adulte mais elle semble sous diagnostiquée. En effet, une augmentation de la phosphatase alcaline sérique (PAL) attire davantage l'attention des praticiens qu'une valeur faible, mais la diminution des PAL (hypophosphatasémie) devrait être mieux reconnue et devrait conduire à la recherche de l'HPP chez l'adulte.

    Méthodes: Nous avons réalisé une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, multicentrique des patients hospitalisés dans les départements de rhumatologie et de médecine interne, entre 2007 et 2017 qui présentaient une baisse des PAL. Les patients ont été sélectionnés à partir des archives du département de biochimie des Hôpitaux Universitaires de Poitiers, Nantes, Brest, Angers et de Tours, en France. Les critères d'inclusion étaient l'âge de plus de 18 ans et la valeur basse des PAL dans le sérum (avec un minimum de 2 dosages de PAL ≤ 35 UI/l). L'objectif de cette étude rétrospective était de déterminer la prévalence de l'hypophosphatasémie et sa reconnaissance, condition préalable essentielle à la détection de l'HPP. Les objectifs secondaires étaient la caractérisation des deux populations de patients définies par la persistance ou non de l'hypophosphatasémie, la notification des signes cliniques ou radiographiques potentiellement liés à la HPP, l'évaluation des explorations complémentaires menées et la détermination du nombre de patients présentant une hypophosphatasie génétiquement prouvée.

    Résultats: 118 098 dosages de PAL ont été réalisés chez des patients hospitalisés sur cette période et 515 de ces patients présentaient au moins 2 PAL sériques diminuées ≤ 35 UI/l. 355 patients présentaient des valeurs faibles et fluctuantes (âge moyen de 64,5 ans; 203 femmes / 152 hommes) (liées à un traitement par bisphosphonates, un sepsis sévère, une insuffisance hépatique, etc.). Parmi ces 515 patients, 160 patients présentaient une hypophosphatasémie persistante (122 patients des services de rhumatologie et 38 des services de médecine interne ; âge moyen de 54,1 ans ; 107 femmes / 53 hommes). La valeur moyenne des PAL sériques était de 27,83 (4-35 UI / l) et de 28,23 UI / l (3-35 UI / l) pour chacun des 2 dosages requis. La diminution des PAL a été notifiée dans le rapport d'hospitalisation chez 20 patients seulement. Des antécédents de fracture étaient présents chez 41 patients (25,63%). Les plus fréquentes étaient celles des membres inférieurs chez 8 patients (métatarse, col du fémur…), les fractures multiples (9 patients) et les fractures vertébrales (16 patients). Une arthrite microcristalline ou une périarthrite calcifiante ont été notées chez 55 patients (34,38%). Parmi ces 160 patients, l'origine de cette hypophosphatasémie persistante n'était pas retrouvée chez 74 patients. Dans ce groupe, les patients étaient plus jeunes (âge moyen de 47,8 ans) et la valeur moyenne des PAL était plus basse (de 0,5 UI/l en moyenne). Les douleurs étaient plus fréquentes (94,6%). Une chondrocalcinose radiographique existait chez 9 patients (12,2 %), un dépôt d'apatite chez 13 patients (17,6%) et 4 patients (5,4%) avaient les deux atteintes. Les anomalies dentaires étaient plus fréquentes, rapportées chez 9 patients (9,46%). La prescription d'un traitement par bisphosphonates a été retrouvée chez 6 patients malgré l'existence de PAL basses avant traitement et en l'absence de dosage initial des PAL chez 17 patients. Les analyses génétiques ont été menées chez 15 patients et une mutation de l'ALPL a été observée chez 9 d'entre eux (5,63% des hypophosphatasémies persistantes).

    Conclusion: Dans cette étude rétrospective sur 10 ans, nous avons constaté que 0,135% des patients adultes hospitalisés en rhumatologie et en médecine interne présentaient une baisse persistante des PAL et parmi eux 5,63% avaient une hypophosphatasie génétiquement prouvée. Les médecins doivent être sensibilisés à l'importance de rechercher une HPP en cas de fractures récurrentes, de douleurs musculo-squelettiques, de chondrocalcinose, d'anomalies dentaires et ne surtout pas prescrire de traitements anti-résorbeurs dans ce contexte.

  • Intérêt de la prise en charge sur le plan osseux des patientes débutant un traitement par inhibiteur de l'aromatase    - Le Gal Justine  -  28 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent de la femme, dans 80 % des cas il exprime des récepteurs aux œstrogènes. Chez la femme ménopausée, les Inhibiteurs de l'aromatase (IA) de 3ème génération sont désormais le traitement de référence des cancers du sein hormonodépendants. La diminution du taux d'œstrogènes induite par les IA est associée à une augmentation du turnover osseux conduisant à une diminution de la densité minérale osseuse et à un risque accru de fractures. Or les fractures sont associées à une augmentation de la morbi-mortalité chez ces patientes déjà fragilisées. Notre objectif est d'évaluer l'intérêt d'une ostéodensitométrie initiale de dépistage, couplée à une évaluation du risque fracturaire, chez ces patientes débutant un traitement par IA dans le cadre de leur cancer du sein.

    Méthodes : Nous avons réalisé une étude longitudinale, observationnelle, rétrospective, monocentrique, au CHU de Poitiers. Nous nous sommes intéressés à toutes les patientes ménopausées, suivies pour un cancer du sein, ayant eu une ostéodensitométrie à l'initiation du traitement par IA entre janvier 2004 et janvier 2017, tout en excluant les patientes qui avaient reçu précédemment du Tamoxifène ou un traitement anti-ostéoporotique dans les 2 ans. Ces patientes ont bénéficié, autant que possible, d'une consultation avec un rhumatologue à la recherche de facteur de risque de fractures, d'un bilan biologique et de radiographies du rachis en cas d'éléments évocateurs de fractures vertébrales (FV) asymptomatiques.

    Résultats : Nous avons inclus 872 patientes. L'âge moyen était de 63.6 ± 9.8 ans. Parmi elles, 81 (9.3%) avaient un antécédent de fracture par fragilité osseuse, 578 (68%) avaient des apports calciques insuffisants (<1g/jour), 86.6% des patientes avaient une hypovitaminose D. L'ostéodensitométrie à T0 a mis en évidence une ostéoporose (fracturaire ou non) chez 136 patientes (15.6%), 457 femmes (52.4%) avaient une baisse de densité osseuse n'atteignant pas le seuil de l'ostéoporose. Le bilan initial a permis de découvrir une ou plusieurs FV chez 37 patientes (3.3%) ; ces femmes étaient plus âgées (68.4 ± 9.7 ans vs 71 ± 9.4 ans, p <0.0001), avaient plus d'antécédents de fractures ostéoporotiques (42.8 % vs 8.2% p < 0.0001) et une densité osseuse plus basse en lombaire (respectivement 0.847± 0.159 g/cm² et 0.956± 0.188 g/cm² p < 0.0001), au col (0.629 ± 0.106 g/cm² contre 0.721 ± 0.145 g/cm², p < 0.0001) ainsi qu'à la hanche totale (0.765 ± 0.115 g/cm² vs 0.848 ± 0.128 g/cm², p 0.0009). Par ailleurs, 13 autres causes d'ostéopathies fragilisantes ont été diagnostiquées grâce au bilan biologique initial. Selon les recommandations en vigueur, 154 patientes auraient dû bénéficier d'un traitement anti-ostéoporotique, mais seulement 114 traitements ont été débutés après l'évaluation à T0. Dans la moitié des cas les patientes ont refusé les traitements par peur des effets secondaires, et pour 1/3 des femmes le traitement n'a pas été proposé en l'absence de consultation spécialisée.

    Conclusion : La réalisation d'une ostéodensitométrie à l'initiation de l'hormonothérapie a toute sa place dans la prise en charge de ces patientes. Couplée à une consultation avec un rhumatologue, qui jugera de l'intérêt des clichés du rachis à la recherche de FV, ainsi qu'à un bilan biologique initial, ils permettront une évaluation globale du risque fracturaire afin de proposer à ces patientes une prise en charge adaptée. L'émergence de filières onco-rhumatologie a donc une place centrale, dans le suivi de ces patientes.

  • Évaluation de la densité minérale osseuse et des arthralgies chez les patientes ayant un cancer du sein traitées par inhibiteur de l'aromatase    - Bullier-Joubert Servane  -  28 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du sein reste un enjeu de santé publique, étant le plus fréquent et causant le plus grand nombre de décès chez la femme. Le traitement par inhibiteur d'aromatase est aujourd'hui le traitement de référence dans le cancer du sein avec récepteur hormonaux positifs en période post-ménopausique. Leur observance est primordiale durant les cinq années de traitement pour la survie sans récidive et la survie globale. La prise d'inhibiteur d'aromatase est marquée par plusieurs effets indésirables dont les arthralgies et le risque fracturaire. Étant donné le lien probable entre arthralgies et œstrogènes, nous avons réalisé une étude dont l'objectif était de voir si les patientes présentant des arthralgies ont eu diminution de la densité minérale osseuse (DMO) plus importante que les patientes sans arthralgies.

    Patientes et méthodes : Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective réalisée au CHU de Poitiers de janvier 2005 à avril 2017. Nous avons récupéré les données de l'ostéodensitométrie réalisée avant la mise en route du traitement puis à 1, 2, 3 et/ou 5 ans. Concernant les arthralgies, nous avons pris en compte leurs caractéristiques et leurs facteurs prédictifs.

    Résultats : Parmi les 900 patientes ayant eu un traitement par inhibiteurs d'aromatase entre 2005 et 2017, seules 362 patientes pour lesquelles l'ensemble des données a été obtenu ont été inclues dans notre étude. Nous avons observé une DMO plus élevée chez les patientes présentant des arthralgies à TO au rachis lombaire, au col fémoral et à la hanche (p<0.05). Il existait une baisse plus importante de la DMO chez les patients présentant des arthralgies à T1 (p = 0.0043), T2 (p = 0.0083), T5 (p = 0.0152) à la hanche. Il existait également un lien significatif entre l'apparition d'arthralgies et l'ancienneté de la ménopause (p = 0.0004) et la prise antérieure d'une chimiothérapie par Taxanes (OR : 0.50, p = 0.0025).

    Conclusion: Il existait un lien entre la baisse de la densité minérale osseuse à la hanche et les arthralgies jusqu'à 5 ans de traitement qui pourrait être liée à diminution plus importante d'œstrogènes. L'ensemble de ces résultats fait émerger l'importance d'un suivi rapproché tout particulièrement chez les patientes présentant des arthralgies traitées par inhibiteur d'aromatase pour un cancer du sein.

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