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Introduction : Le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) est une affection neurodéveloppementale rare associant des tics moteurs et phoniques à des manifestations neuropsychiatriques multiples, responsables d'une altération de la qualité de vie des patients. L'impulsivité semble intimement liée à la maladie et à l'émergence de ses comorbidités en partageant des substrats neuro-anatomiques et neurobiologiques communs.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer la nature impulsive du syndrome de Gilles de la Tourette, motrice ou cognitive et sa contribution aux troubles.

Méthode : Dans une approche prospective, vingt-deux patients atteints d'un SGT ont bénéficié d'une évaluation clinique et neuropsychologique centrée sur l'étude de l'impulsivité motrice et cognitive respectivement à l'aide du CPT-II de Conners et de la Cambridge Gambling Task (CGT). Un groupe contrôle a été construit pour l'analyse de l'impulsivité cognitive.

Résultats : Un tiers de notre cohorte présente une impulsivité motrice. Le groupe des patients SGT présente une altération significative lors de la passation de la CGT concernant la qualité de réponse (p=0,0007), le temps de délibération (p=0,0002), l'ajustement au risque (p=0,05) et l'aversion au délai (p=0,001). Nous ne mettions pas en évidence de corrélation entre la sévérité de l'affection et l'impulsivité motrice. En revanche, il existe une corrélation significative entre le score YGTSS et le temps de délibération de la tâche cognitive (p=0,008).

Discussion : Il semble exister une impulsivité à la fois motrice et cognitive en lien avec une altération des fonctions inhibitrices d'une part et d'un déficit lors de la prise de décision en condition d'incertitude d'autre part chez les patients atteints d'un SGT. L'association entre sévérité de la maladie et impulsivité est retrouvée.

Introduction : L'incidence des hémorragies intracérébrales à travers le monde est évaluée à 24,6 pour 100 000 personnes-année et le taux de mortalité est approximativement de 40%. Le score ICH de Hemphill est un score prédictif de mortalité à 1 mois largement utilisé dans la pratique quotidienne. L'expansion de volume de l'HIC est un facteur prédictif de mortalité non pris en compte dans le score ICH dont le risque de survenu est évalué par le score BRAIN. Cette étude avait pour objectifs d'évaluer l'applicabilité des scores ICH et BRAIN, d'évaluer la mortalité à J7, M1 et M3, et le devenir fonctionnel entre 3 et 6 mois. Enfin les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois avaient été identifiés.

Matériels et méthode : Il s'agissait d'une étude observationnelle, monocentrique et rétrospective réalisée au CHU de Poitiers. Tous les patients consécutifs admis pour une hémorragie intracérébrale spontanée ou sous traitement antithrombotique et hospitalisés directement ou après transfert dans le service de neurologie étaient éligibles. Les patients devaient bénéficier d'une première imagerie dans les 9h suivants l'apparition des symptômes. Une imagerie de contrôle était réalisée entre 24h et 72h après la première sauf en cas d'aggravation neurologique précoce ou de décès. Les paramètres épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques étaient recueillis à partir des dossiers médicaux. Le score de Hemphill et le score BRAIN étaient calculés et les C-statistics obtenus étaient comparés aux études de développement et/ou de validation des tests. Le devenir était évalué par le mRS. Les facteurs prédictifs de mortalité étaient étudiés en analyses univariées puis multivariées.

Résultats : 166 patients inclus (56,6% d'hommes et 43,4% de femmes) avec un âge moyen de 74,5 ans. Le score ICH de Hemphill était bien corrélé à la mortalité à 1 mois (C-statistic 0.77 contre 0.92 dans l'étude de développement et 0.88 dans l'étude de validation du test). Les résultats obtenus pour le score BRAIN montraient des résultats moins puissants (C-statistic à 0.65). La mortalité à 1 mois toutes causes confondues était de 26,8%, principalement au cours des 3 premiers jours suivants la survenue de l'HIC. Le devenir fonctionnel évalué entre 3 et 6 mois était favorable (mRS 0-2) dans un peu moins d'un tiers des cas et défavorable (mRS 3-5) dans un tiers des cas. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois identifiés étaient les antécédents de fibrillation atriale (OR 3,24, IC [1,15 ; 9,15]), l'item « vigilance » du score NIHSS (OR 3,79, IC [1,65 ; 8,69]), le volume de l'HIC à l'admission (OR 1,03, IC [1,01 ; 1,05]) et la croissance de volume de l'HIC mesurée sur l'imagerie de contrôle (OR 5,04, IC [1,80 ; 14,07]).

Conclusion : Le score ICH de Hemphill était performant pour l'évaluation du risque de décès à 1 mois. Le score BRAIN, qui évalue le risque d'expansion de volume de l'HIC, semblait moins puissant dans notre cohorte. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois identifiés étaient les antécédents de fibrillation atriale, l'item « vigilance » du score NIHSS, le volume de l'HIC à l'admission et la croissance de volume de l'HIC mesurée sur l'imagerie de contrôle. Il nous paraît alors utile d'élaborer un nouveau score prédictif de mortalité à l'aide de ces nouveaux facteurs prédictifs de mortalité mis en évidence, incluant le facteur dynamique qu'est la croissance de volume.

Prédire l'évolution d'un patient victime d'hématome intra cérébral sous antiagrégant plaquettaire peut être difficile. Bien que le rôle péjoratif des anticoagulants soit clairement établi dans la littérature, celui des antiagrégants plaquettaires reste à définir. Cela soulève la question du pronostic en phase aiguë puis, au long terme des hématomes intra cérébraux sous antiagrégant plaquettaire. Notre travail vise à identifier les facteurs pronostiques des patients victimes d'hématomes intracérébraux sous antiagrégant plaquettaire. Notre étude était rétrospective et incluait les patients consécutifs victimes d'HIC spontané supra-tentoriel admis en UNV au CHU de Poitiers, dans les 12 premières heures suivant les signes cliniques, du 1er Janvier 2008 au 31 Décembre 2014. Les HIC sous antiagrégant plaquettaire étaient comparés aux HIC spontanés. Les patients sous anticoagulants (AOD ou AVK) étaient exclus. L'objectif principal de notre travail était de déterminer si la population d'HIC sous AAP avait une augmentation de volume de l'HIC ≥ 33% à la 48ième heure supérieure à celle d'une population d'HIC supratentoriel spontané de l'adulte sans AAP. Les objectifs secondaires comparaient ces deux populations quant au pronostic vital à la 48ième heure, au 1er et 3ième mois, et au pronostic fonctionnel au 3ième mois. La population sous antiagrégant plaquettaire était significativement plus âgée (79 ans ±9,1 contre 71,9±1,4 ; p<0,0001), plus hypertendue (82% versus 60%, p=0,004), aux antécédents d'AVC ischémique (27% contre 3,3% ; p<0,0001), de dyslipidémie (58% contre 32,5% ; p=0,001) et prenait davantage de statine (40% contre 15% ; p=0,0003). Leur clairance Cockroft à l'admission était significativement (p=0,02) plus basse que dans la population sans antiagrégant plaquettaire. Leur pression artérielle diastolique d'admission était significativement plus basse (87mmHg±15,3 ; p=0,01). A la 48ième heures, le taux de population prenant des AAP avec expansion volumique supérieure ou égale à 33% (15,25%) n'était pas significativement différent (p=0,8) du taux de population du groupe contrôle avec cette expansion volumique (13,9%). La mortalité évaluée à H+48 n'était pas significativement différente entre les 2 populations. En analyse de survie, la prise d'antiagrégant plaquettaire est un facteur indépendant de mortalité (p=0,04) à un mois et trois mois. L'augmentation de volume supérieure ou égale à 33% est un facteur indépendant de mortalité (p<0,0001). Le pronostic fonctionnel à M3 n'est pas significativement différent entre les 2 populations (p=0,07).

Objectif principal : Identifier des facteurs pronostiques d'augmentation de volume des HIC-AVK à 48 heures (H48).

Objectifs secondaires :
*Identifier des facteurs de mortalité à sept jours (J7), un mois (M1) et trois mois (M3) et de handicap à M1 et M3 des HIC AVK de 2011-2014.
*Comparer cette population à :
-Une population de patients hospitalisés entre 2011 et 2014 pour HIC spontanés (HICS).
-Une population de patients hospitalisés entre 1982 et 1996 pour HICAVK.

Matériel et méthodes : 81 patients ont été inclus entre janvier 2011et décembre 2014. 16 patients sont décédés avant leur TDM de contrôle à 48 heures, un patient n'en a pas bénéficié. Les données démographiques, cliniques, biologiques et radiographiques ont été recueillies de manière rétrospective.

Résultats : L'âge moyen des patients étudiés était de 78 [56 ; 97] ans. ¾ des patients suivaient un traitement par AVK pour une fibrillation auriculaire, et 51% avaient un INR dans la cible thérapeutique.
Nous n'avons pas identifié de facteurs statistiquement associés à l'augmentation de volume à 48 heures.
La prise d'AVK, un score de Glasgow bas, l'existence d'une contamination ventriculaire et l'augmentation de volume ≥33% à H48 sont des facteurs de risques indépendants de mortalité à J7 en cas d'HIC.
Un score de Glasgow bas, un NIHSS élevé, un volume initial important, et l'existence d'une inondation ventriculaire sont significativement associés à la mortalité à M1 et M3.
L'augmentation de volume > 33% est associée à la mortalité à M1, et un taux d'INR élevé, à la mortalité à M3.
Nous retrouvons les mêmes facteurs associés concernant le handicap à 1 mois et 3 mois.
Comparativement la population de 1982-1996, les patients de cette étude sont plus âgés. Il n'y a pas de différence significative concernant le volume des hématomes et le pronostic vital.

Conclusion : Les HIC sous AVK restent des affections sévères avec une importante morbimortalité. L'arrivée des nouveaux anticoagulants oraux devrait permettre de diminuer la fréquence de cette affection sévère.

Introduction : Les hémorragies intracérébrales multiples spontanées simultanées (HCMSS) sont rares et peu étudiées. Aucune analyse européenne n'est retrouvée dans la littérature.

Objectif : Décrire la prévalence et les facteurs de risque des HCMSS au CHU de Poitiers et les comparer aux hémorragies intracérébrales simples spontanées primaires.

Résultats : Parmi les 935 patients hospitalisés en neurologie de 2004 à 2014 pour une hémorragie intracérébrale, 29 présentaient des HCMSS (3,1%). Dix-huit (62%) étaient primaires dont 55% en lien avec une hypertension artérielle (HTA) et 33% avec une probable angiopathie amyloïde cérébrale. Le sex ratio hommes/femmes était de 0,8 et l'âge moyen de 67,9±17,1 ans. Comparativement au groupe témoin, les données démographiques, cliniques, radiologiques ou biologiques à l'admission ne différaient pas significativement. On notait simplement une tendance à un score de Glasgow plus bas (p=0,097) et une HTA non traitée plus fréquente (p=0,067) pour les HCMSS. Concernant les données radiologiques, la localisation lobaire tendait à être plus fréquente (p=0,146), le volume hémorragique plus important (p=0,097), et plus de patients avaient au moins 5 microbleeds (p=0,133). Il n'y avait aucune différence significative en analyse multivariée.

Discussion / conclusion : Nos résultats restent cohérents avec ce qui est retrouvé dans la littérature en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques des HCMSS par rapport aux HC (hémorragies intracérébrales) simples. Ce travail souligne une fois de plus l'importance de l'HTA chronique (notamment non traitée) dans la pathologie vasculaire cérébrale hémorragique et la nécessité d'une prise en charge agressive de la pression artérielle en phase aiguë d'une HC.

Introduction : L'évolution de la maladie de Parkinson (MP) est émaillée de complications motrices invalidantes, dont les dyskinésies, favorisées par des doses élevées de levodopa et par une stimulation intermittente et pulsatile des récepteurs dopaminergiques. Elles surviennent possiblement en raison d'une plasticité corticostriato-thalamo-corticale maladaptative (sensitization).

Objectif. Evaluer l'effet d'une perfusion continue intra-duodénale de levodopacarbidopa (LCIG) comparée au traitement médical optimisé (BMT) sur la sévérité des dyskinésies dans des formes avancées de MP.

Méthodes : Dans une approche multicentrique, vingt-six patients parkinsoniens au stade des complications motrices ont reçu pendant six mois soit un traitement par LCIG soit par BMT (randomisation). Le critère de jugement principal composite reposait sur la différence entre les deux groupes au score de sévérité des dyskinésies, évaluée par l'UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) partie IV et par l'échelle des mouvements anormaux involontaires (AIMS) réalisée lors d'un test aigu à la levodopa (cotation en aveugle du bras de traitement).

Résultats : A six mois, comparativement au traitement médical optimisé, le traitement par LCIG améliore la sévérité des dyskinésies (UPDRS IV : score à 4,3 contre 9,1 ; p=0,0002) mais sans changement sur leur intensité (AIMS : score de 8,1 versus 10, p=0,34).

Discussion : Chez des patients avec MP avancée, une perfusion continue de LCIG réduit significativement la sévérité des dyskinésies comparativement au BMT sans modifier leur intensité lors d'un test aigu à la levodopa, suggérant qu'un traitement de six mois par LCIG n'inverse qu'incomplètement les phénomènes de plasticité maladaptative cortico-striato-thalamo-corticale à l'origine des dyskinésies. Un traitement continu au-delà de six mois pourrait apporter des éléments de réponse complémentaires à cette question physiopathologique.

Contexte : Le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) est une affection très hétérogène dont les formes les plus sévères associent divers tics moteurs et phoniques, à un cortège de troubles neuropsychiatriques responsables de difficultés d'insertion socio professionnelle et d'altération de la qualité de vie. Dans ces formes sévères, pharmacorésistantes, la stimulation cérébrale profonde est aujourd'hui une technique validée, réversible, efficace et de relative sûreté. Après de nombreux travaux proposant le thalamus comme cible potentielle, la partie antéromédiane du pallidum interne apparait désormais comme une cible prometteuse.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer l'effet de la stimulation haute fréquence du pallidum interne antéromédian sur la sévérité des tics, par une étude prospective, randomisée, multicentrique, menée en double aveugle.

Méthode : Seize patients atteints de formes sévères du SGT (score YGTSS > 45) ont bénéficié de l'implantation bilatérale d'électrodes de stimulation, avant randomisation en deux groupes homogènes. Après 6 et 12 mois, la sévérité des tics sur l'échelle de Yale et sur l'échelle filmée de Rush dans le groupe stimulé entre 3 et 6 mois était comparée au groupe non stimulé.

Résultats : A douze mois, la sévérité des tics sur l'échelle de Yale était réduite de 39,97% (p<0,001). Les tics phoniques étaient améliorés de 36,84% (p=0,007) et les tics moteurs de 35,37% (p=0,002). Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les deux groupes à 6 ou 12 mois. Malgré un taux d'infection élevé, évalué à 25%, ce traitement était en général bien toléré. L'efficience cognitive des patients était préservée et une amélioration significative de l'impulsivité mesurée par la BIS-11 (p=0,02), de la sévérité du TOC mesurée par la YBOCS (p=0,03) et des symptômes dépressifs (p=0,02), rendait possible une réinsertion socio professionnelle.

Conclusion : Ainsi, ces résultats confirment l'efficacité et la relative innocuité de la stimulation haute fréquence du GPi antéromédian dans les formes sévères du SGT.

Introduction : Les lymphomes du MALT (mucosae associated lymphoid tissue) sont une forme rare et encore mal connue de lymphome du système nerveux central (SNC). Leur prise en charge n'est pas standardisée à ce jour et leur pronostic à long terme est inconnu. L'objectif de cette étude est d'améliorer la définition clinique et radiologique de ces tumeurs, de mieux apprécier leur profil évolutif ainsi que leur pronostic après traitement.

Patients et méthodes : Les cas de lymphomes du MALT du SNC suivis entre le 01/01/2000 et le 31/12/2013 à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, Centre Expert National pour les lymphomes du SNC, ont été recensés à partir de la base de données des services de neuro-oncologie et d'hématologie. L'ensemble des données cliniques, biologiques et radiologiques a été recueilli de façon rétrospective sur les dossiers médicaux.

Résultats : Sur les 422 cas de lymphome du SNC recensés, 10 étaient un lymphome du MALT. Six cas sur 10 étaient primitifs au SNC, alors que les 4 autres présentaient une atteinte systémique. L'âge médian était de 57,9 ans et le sex ratio de 9 femmes pour 1 homme. L'index de Karnofsky médian était de 90%. Tous les patients étaient immunocompétents et symptomatiques au diagnostic (installation insidieuse) : déficit neurologique focal dans 8 cas, céphalées ou hypertension intracrânienne dans 5 cas, épilepsie dans 2 cas. Sept patients sur 10 avaient une atteinte exclusivement intracrânienne, 1 une atteinte exclusivement médullaire et 2 une atteinte intracrânienne et médullaire. Deux patients présentaient une méningite lymphomateuse. Quatre cas sur 10 étaient des formes localisées/uniques tandis que les 6 autres étaient diffuses/multifocales. La localisation était durale dans 7 cas sur 10, durale et parenchymateuse dans 2 cas et parenchymateuse dans 1 cas. L'aspect radiologique était évocateur de méningiome dans 7 cas et d'hématome sous-dural (HSD) dans 1 cas. Cinq patients ont été traités par chimiothérapie (CT) seule, 4 par chirurgie et CT et 1 par CT et radiothérapie (RT). La CT était de type « SNC » dans 2 cas sur 10, « systémique » dans 6 cas et « mixte » dans 2 cas. La durée médiane de suivi était de 48 mois, sans neurotoxicité des traitements rapportée. Au décours du traitement de 1ère ligne, 6 patients sur 10 étaient en réponse complète, 2 étaient en réponse partielle, 1 était stable et 1 progressait. Certaines atteintes se démarquaient par un profil évolutif particulièrement agressif, sans transformation en lymphome B diffus à grandes cellules. La médiane de survie sans progression était de 43 mois et la survie globale à 4 ans de 86%.

Discussion et conclusion : Nous rapportons la plus grosse série de lymphomes du MALT du SNC traités par CT. Notre étude confirme leur rareté puisqu'ils représentent moins de 5% des lymphomes du SNC. Leur forme « classique » touche majoritairement la femme immunocompétente d'âge mûr, qui développe une symptomatologie neurologique insidieuse révélant une lésion durale semblable à un méningiome ou un HSD. La fréquence des formes diffuses/multifocales et des atteintes systémiques rend nécessaire un bilan d'extension complet au diagnostic. L'évolution sous traitement est le plus souvent satisfaisante mais il existe quelques formes agressives. La majorité des 113 cas rapportés dans la littérature avaient reçu un traitement basé sur la RT. Compte tenu de l'existence majoritaire de formes diffuses/multifocales et/ou associées à une atteinte systémique et de la crainte d'une neurotoxicité inacceptable pour des patients au long potentiel de survie, notre série a reçu un traitement par CT, avec une efficacité semblant comparable et une neurotoxicité acceptable. La CT semble donc être une option thérapeutique valide devant être discutée au cas par cas en réunion de concertation pluridisciplinaire nationale.

A côté de la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques amyloïdes, il existe un processus inflammatoire décrit dans la maladie d'Alzheimer (MA) au niveau central et en périphérie. Ce processus implique différents acteurs de l'inflammation dont les cytokines et chemokines. Nous avons focalisé l'étude sur les interleukines IL-1β, IL-6, TNFα et la chemokine CCL5 (Rantes) dans le cadre d'une étude multicentrique dont l'objectif principal était de quantifier le taux plasmatique des médiateurs de l'inflammation et de chercher une corrélation avec les scores cognitifs chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer au moment du diagnostic. Une étude ancillaire menée sur Poitiers quantifiait également le taux des médiateurs au sein des cellules mononucléées, ainsi que l'activation de la protéine kinase PKR. Cette étude s'inscrivait dans le cadre d'un programme hospitalier de recherche clinique (PHCR CytoCogMa).

Nous avons inclus des patients atteints de MA, selon les critères NINCDS-ADRDA avec un score MMSE compris entre 16 et 26. Les patients à l'inclusion étaient naïfs de traitement symptomatique de la MA. Un taux de Protéine C Réactivz > 10 mg/l, une pathologie inflammatoire ou la prise de traitement anti-inflammatoire étaient des critères d'exclusion. L'évaluation cognitive était réalisée à partir des tests MMSE et ADAScog.

Au total 125 patients (95 femmes et 30 hommes) dont 42 dans l'étude ancillaire de Poitiers ont été inclus sur une période de deux ans. L'âge moyen était de 79.6 ± 6.7 ans, les scores MMSE moyen et ADAScog moyen au diagnostic, étaient respectivement de 21.3 ± 2.7 et 16 ± 5.8. Les taux plasmatiques des marqueurs étaient parfois indétectables (IL-1), ou avec une grande variabilité. Aucune corrélation entre les valeurs plasmatiques des médiateurs inflammatoires et le score MMSE au moment du diagnostic n'a été retrouvée. De même, aucune corrélation n'a été retrouvée avec le score ADAScog. Aucune corrélation entre les valeurs dans le milieu extracellulaire ou les lysats des cellules mononuclées et les scores cognitifs n'a été retrouvée. L'activation de PKR dans les cellules mononucléées était très faible, aucune corrélation entre les différentes formes de PKR et les scores cognitifs n'a été retrouvée.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude de cohorte prospective multicentrique ciblant le rôle de l'inflammation périphérique dès le diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Le PHRC se poursuit avec un suivi évolutif de deux ans et permettra de préciser d'une part l'évolution des marqueurs périphériques de l'inflammation avec l'évolution de la maladie, d'autre part le caractère prédictif de ces marqueurs sur la cinétique d'évolution de la maladie.

Le raisonnement par analogie peut être défini comme la capacité de trouver des similitudes, des correspondances entre des représentations mentales différentes. Il permet de faire face à de nouvelles situations ou à de nouveaux problèmes en utilisant son expérience de situations passées analogues, ou de comprendre de nouveaux concepts. Son étude en psychologie expérimentale démontre qu'il est essentiel dans l'apprentissage, le raisonnement, la pensée abstraite, et « l'intelligence fluide ». En neuroimagerie fonctionnelle, les tâches d'analogie sont associées à la partie la plus antérieure du cortex préfrontal (CPF) : le CPF rostral ou pôle frontal. Les fonctions frontales ont une importance majeure pour l'autonomie et la qualité de vie de tout individu. En conséquence, elles doivent être au maximum préservées, notamment lors des chirurgies cérébrales. La chirurgie cérébrale en condition éveillée permet, par la méthode de cartographie cérébrale par stimulation électrique, d'identifier et d'épargner certaines régions cérébrales considérées comme fonctionnellement indispensables. Cependant, nous ne disposons pas pour le moment d'outils d'évaluation validés des fonctions frontales en peropératoire.

L'objectif de ce travail est de créer des outils destinés à la technique de cartographie cérébrale, visant à évaluer et préserver une fonction frontale particulière : le raisonnement par analogie. Pour cela, nous avons élaboré de nouvelles tâches d'analogies adaptées aux contraintes de cette technique. Le pilotage de ces tâches chez le sujet sain démontre leur faisabilité. Nous avons également déterminé une cible de stimulation cérébrale au moyen d'une méta-analyse quantitative incluant vingt-et-une études d'analogie en IRM fonctionnelle. Celle-ci a identifié un seul cluster d'activation au sein du cortex préfrontal rostral gauche (aire 10 de Brodmann). Enfin nous avons appliqué ces deux nouveaux outils en situation réelle, chez un patient opéré d'une tumeur cérébrale en condition éveillée. Il a réalisé le testing pré et peropératoire et nous avons localisé la cible de stimulation sur son IRM par une méthode de normalisation-dénormalisation. Nous avons donc mis en place les étapes méthodologiques qui permettront débuter l'inclusion de patients dans notre protocole d'étude du raisonnement par analogie par cartographie peropératoire du CPF rostral, lors de la chirurgie cérébrale éveillée.