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Dernières soutenances

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  • Suivi gynécologique des patientes atteintes de troubles psychiatriques : Analyse de la couverture par frottis cervico-utérin des patientes hospitalisées au Centre Henri Laborit de Poitiers    - Penet Marielle  -  21 janvier 2021  - Thèse d'exercice

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    Contexte : En France, le cancer du col de l'utérus tue plus de 1000 femmes par an. Un dépistage par frottis cervico-utérin est recommandé tous les 3 ans, mais seules 58.7% des femmes appartenant à la population cible l'ont réalisé sur la période 2015-2017. Des études précédentes suggèrent que les femmes atteintes de troubles psychiatriques sont à risque d'être sous-dépistées.

    Objectifs : Évaluer le dépistage par frottis cervico-utérin chez les patientes hospitalisées en psychiatrie dans la Vienne. Les objectifs secondaires étaient de rechercher des facteurs de risque médico-socio-démographiques et d'identifier les freins à la réalisation du frottis.

    Méthode : Une étude observationnelle descriptive a été réalisée au sein du Centre Hospitalier Laborit de Poitiers de juin à octobre 2020. Les patientes de 25 à 65 ans ont été interrogées par hétéro-questionnaire au cours d'entretiens individuels.

    Résultats : Parmi les 48 patientes incluses, 43.8% avaient réalisé un frottis cervico-utérin dans les trois dernières années, soit significativement 17.7% de moins par rapport à la population cible de la Vienne (p = 0,0168). Les facteurs de risque corrélés à la non réalisation du FCU étaient la schizophrénie, l'âge supérieur à 50 ans, l'absence de diplôme et le fait de vivre seule ou à plusieurs. Les principaux freins déclarés par les patientes étaient un manque d'initiative et un défaut d'information.

    Conclusion : Notre étude montre un défaut de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patientes hospitalisées au Centre Hospitalier Laborit par rapport à la population générale. Pour améliorer la participation, nous proposons l'association de plusieurs stratégies : mettre en place une consultation gynécologique au sein du CHL, majorer l'information par les professionnels de santé ainsi qu'accompagner les patientes les plus à risque. Ceci, combiné au déploiement en cours du dépistage organisé permettra de limiter les inégalités et d'augmenter la prévalence du dépistage en population générale.

  • Evaluation du suivi réalisé par les médecins généralistes de Charente Maritime chez les patientes ayant été diagnostiquées pour un diabète gestationnel sur l'Hôpital de La Rochelle en 2017    - Bouché Camille  -  21 janvier 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le risque de développer un diabète de type 2 est majoré chez les femmes ayant eu un diabète gestationnel, d'où l'importance du dépistage et de la prévention en post-partum. Le médecin traitant est le pivot, et doit donc être tenu informé. L'objectif principal était d'évaluer la transmission de l'information et le suivi réalisé trois ans après le diagnostic de diabète gestationnel. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la demande émanant des médecins en termes de communication, d'investissement et de formation.

    Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude transversale monocentrique, via un questionnaire auprès des médecins traitants généralistes de Charente-Maritime des patientes ayant été diagnostiquées et suivies pour un diabète gestationnel sur le Centre Hospitalier de La Rochelle en 2017. Au total, 54 patientes ont pu être inclues dans l'étude, et 51 médecins généralistes ont répondu au questionnaire.

    Résultats : Le médecin traitant était informé du diagnostic de diabète gestationnel pour 70% des patientes, indépendamment de la méthode d'information utilisée. Le dépistage en post-partum a été réalisé pour 3,8% des patientes via le test d'HGPO, et pour 57,4% des patientes avec une glycémie à jeun dont 38,7% sont prescrites en raison de l'antécédent de diabète gestationnel. Les patientes avec un IMC normal sont 61% à avoir réalisé une glycémie à jeun et 56% lorsqu'il est supérieur ou égal à 25 kg/m2 (dont 60% pour les patientes en surpoids et 50% pour les obèses). 63% des patientes âgées de plus de 35 ans ont réalisé une glycémie à jeun contre 43% chez les moins de 35 ans, et 64% des patientes ayant été traitées par insulinothérapie. La présence de facteurs de risques de diabète de type 2 n'induit pas de différence significative sur la réalisation de la glycémie à jeun. La fréquence de réalisation de la glycémie à jeun est supérieure chez les patientes avec ces facteurs de risque. 76% des médecins généralistes se sentent exclus de la prise en charge par les spécialistes et 78% demandent à être plus investis. Un protocole de suivi en sortie de maternité est plébiscité par 96% des médecins généralistes. Ils sont 69% à souhaiter être associés au projet d'éducation thérapeutique du patient en cours de mise en place. 29% ne souhaitent pas de formation du tout, les 71% restants étant partagés entre différents modes de formation (présentielle, visioconférence, documents) de manière quasi-équivalente.

    Conclusion : Le taux de dépistage dans notre population, bien qu'étant en accord avec les études déjà réalisées, reste bien trop faible dans l'absolu, et réalisé de manière non ciblée. Les médecins traitants demandent à être plus investis dans les projets mis en place localement, et souhaitent pour la majorité bénéficier d'éléments de formation et de protocoles pour améliorer la prise en charge de leurs patientes.

  • Évaluation de l'impact de la loi du 30 décembre 2017 concernant l'obligation vaccinale sur la pratique vaccinale au quotidien chez les médecins généralistes et pédiatres en Poitou-Charentes    - Engeammes Manon  -  12 janvier 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La loi du 30 décembre 2017 a élargi l'obligation vaccinale à 11 vaccins. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer le ressenti des médecins généralistes et pédiatres au sujet de l'évolution de leurs pratiques vaccinales à deux ans de l'instauration de la loi.

    Méthodes : Une étude rétrospective, observationnelle, transversale et descriptive a été réalisée entre le 2 février et le 2 mai 2020, auprès des médecins généralistes et pédiatres libéraux des 4 départements de l'ex-région Poitou-Charentes, au moyen d'un questionnaire de 27 items.

    Résultats : Sur 1633 médecins contactés, 191 réponses complètes (13%) ont été recueillies. 58% étaient « tout à fait » favorables à l'extension de l'obligation vaccinale, 50% souhaitaient que cela permette l'augmentation de la couverture vaccinale. La difficulté initiale ressentie à vacciner et le taux de refus des parents concernant les nouveaux vaccins obligatoires étaient tous deux significativement moindres après la loi. Quarante-neuf pour cent pensaient qu'il n'y avait pas de changement dans les motifs de refus. Nous avons trouvé une diminution significative entre avant et après la loi dans la quantité de questions posées par les parents et une amélioration significative dans la facilité à convaincre les parents en cas de refus initial. Nous avons trouvé un lien significatif entre l'accord du médecin avec l'extension de l'obligation vaccinale et l'âge des praticiens, leur type de cabinet d'exercice et leur facilité à convaincre les parents en cas de refus initial.

    Conclusion : Nous avons révélé que d'après les praticiens il était moins difficile de vacciner et le taux de refus diminuait. Cependant, les motifs de refus n'ont pas changé et les parents les plus hésitants restent difficiles à convaincre.

  • État des lieux de la mise en place de la vaccination antigrippale dans les officines du Poitou-Charentes : campagne 2018-2019    - Rossi Manon  -  07 janvier 2021  - Thèse d'exercice

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    Maladie fréquente et généralement bénigne, la grippe saisonnière est en réalité une pathologie complexe qui malgré un tableau clinique relativement simple peut entraîner des complications graves voire mortelles.

    Selon l’OMS, le vaccin reste à l’heure actuelle, la meilleure stratégie de prévention de la grippe durant la période hivernale. Cependant, le taux de la couverture vaccinale chez les personnes à risque, en France, est largement inférieur aux objectifs fixés à 75% par les agences européennes. Pour pallier ce déficit de vaccination, les autorités de santé ont fait le choix de faciliter l’accès à la vaccination en augmentant le nombre de lieux où les patients pourraient se faire vacciner.

    C’est de par son devoir d’acteur de santé publique que le pharmacien d’officine a désormais un rôle à jouer. Possédant initialement des responsabilités dans la production, l’acheminement, le stockage et la délivrance des vaccins, ses missions s’élargissent au fil du temps. C’est donc dans cette dynamique que la loi du 23 décembre 2016, relative au financement de la Sécurité sociale pour 2017, a autorisé les pharmaciens d’officines à réaliser la vaccination contre la grippe dans un cadre expérimental pour une durée initiale de trois ans. L’objectif étant avant tout de simplifier le parcours vaccinal en s’appuyant sur le professionnel de proximité qu’est le pharmacien.

    Au travers de deux enquêtes, j’ai souhaité analyser, par la première, le ressenti des pharmaciens face à cette nouvelle mission lors de la saison 2018-2019 en Poitou-Charentes. La deuxième m’a permis d’apprécier au niveau d’une officine ayant participer dès le début à l’expérimentation, l’évolution de la délivrance des vaccins antigrippaux et de la réalisation de la vaccination au sein de cette officine. Des données ont donc été recueillis par l’intermédiaire de pharmaciens volontaires ayant participés à l’expérimentation afin d’établir un bilan concernant la mise en place de la vaccination antigrippale dans les officines.

    Du fait du succès des deux saisons expérimentales, la vaccination antigrippale est devenue mission intégrale des pharmaciens depuis le 1er mars 2019 dont les modalités de mises en oeuvre seront détaillées.

  • La dengue : données générales, enquête auprès de la population nouméenne et rôle du pharmacien d’officine.    - Nguyen Xuan-maily  -  18 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La dengue est une arbovirose, très répandue dans les zones tropicales et subtropicales et transmise à l’Homme par des moustiques du genre Aedes. Dans les régions à risques, cette infection virale est suspectée lors de l’apparition brutale d’une fièvre associée à un syndrome algique sans autre point d’appel infectieux. Le risque redouté est le syndrome hémorragique.

    De nombreux tests à visée diagnostique sont disponibles. Ils permettent soit de détecter précocement le virus dès les premiers symptômes, ou de détecter les anticorps plus tardivement. La prise en charge clinique repose sur un traitement symptomatique avec l’utilisation du paracétamol en première intention. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire en raison du risque hémorragique qu’ils peuvent entraîner. Malgré les avancées de la recherche sur des traitements antiviraux, aucun traitement curatif n’existe à l’heure actuelle.

    Concernant la prophylaxie, les études doivent se poursuivre pour mettre au point un vaccin sûr, efficace et utilisable à large spectre : la prévention de la dengue repose essentiellement sur des actions individuelles et collectives.

    L’enquête personnelle réalisée à Nouméa, en Nouvelle-Calédonie, nous permet de réaliser que des efforts ont été faits concernant la communication autour de la dengue, qui se traduit par une assez bonne connaissance de la population interrogée sur les principales caractéristiques de la maladie. Néanmoins, la sensibilisation doit être poursuivie, et le pharmacien et son équipe peuvent être des acteurs de première ligne de cette sensibilisation : mener et relayer des actions régulières de santé publique, conseiller, orienter au besoin les patients, sont autant de responsabilités qui nous incombent.

    La mise en place récente du projet World Mosquito Program à Nouméa, est prometteuse.

    Les résultats ne sont pas encore complets à Nouméa mais ceux publiés récemment en Indonésie sont extrêmement encourageants et permettent d’entrevoir un avenir sans dengue.

  • Le rôle du pharmacien dans la préparation et la récupération à l’effort du sportif de haut niveau ou professionnel    - Said omar Rayan  -  18 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Les sportifs de haut niveau et professionnels (HN&P) sont suivis tout au long de leur carrière par de nombreux professionnels de santé pour optimiser leurs performances tout en préservant leur santé. Néanmoins, le pharmacien possède une place minime malgré ses connaissances en physiologie et en thérapeutique.

    L’objectif de cette thèse est d’évaluer l’actuel rôle du pharmacien dans la préparation et la récupération à l’effort de ces sportifs et de quelle manière le pharmacien pourrait être impliqué de façon plus importante grâce à de nouvelles missions.

    Dans la première partie de cette thèse, nous distinguerons du point de vue législatif les sportifs de haut niveau et les sportifs professionnels.

    Nous expliquerons ensuite en détail dans une deuxième partie les principaux aspects de la préparation à l’effort chez ces sportifs HN&P et comment les pharmaciens peuvent avoir un rôle dans cette préparation. En effet, ils peuvent tout d’abord conseiller les sportifs dans le domaine de la nutrition, qui influe sur la mise en réserve de substrats énergétiques nécessaires à la contraction musculaire. Cependant, la préparation physique ne se limite pas à l’effort physique. Ainsi, le pharmacien possède aussi un rôle dans la prévention des maladies saisonnières.

    Une troisième partie sera consacrée à la récupération à l’effort chez cette population de sportifs, en précisant à nouveau le rôle du pharmacien, qui peut par exemple leur proposer différents dispositifs.

    La quatrième partie traitera, grâce à une enquête réalisée auprès de plus de 140 sportifs HN&P, de la relation entre le pharmacien et le sportif de haut niveau et professionnel. Celle-ci doit permettre d’améliorer la performance du sportif tout en assurant un suivi sanitaire et biologique. Le pharmacien joue notamment un rôle dans la prévention du dopage en instaurant un suivi sur les médicaments et produits de santé consommés par les sportifs HN&P. Enfin, dans une cinquième et dernière partie, nous proposerons de nouvelles perspectives du pharmacien dans le sport HN&P. La mise en place d’entretiens pharmaceutiques ainsi que le développement du dossier médical partagé accentuent le rôle du pharmacien dans le sport HN&P. Grâce aux nouvelles missions du pharmacien ainsi que les outils numériques mis à sa disposition, son rôle dans le sport HN& pourrait avoir une place plus importante qu’elle ne l’est aujourd’hui.

  • Implication de TRPV4 dans le mélanome cutané primitif    - Darrigade fleury Marine  -  18 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis maintenant une dizaine d'années de nouveaux traitements ont révolutionné le paysage thérapeutique du mélanome métastatique. Cependant, les rechutes et les non-répondeurs restent encore trop fréquents. Transient Receptor Potential Vanilloïd 4 (TRPV4) est un canal calcique exprimé dans plusieurs tissus et principalement impliqué dans l'angiogenèse, la prolifération, la motilité, la différenciation et l'apoptose cellulaire. Il apparait donc comme un acteur de la prolifération tumorale. Sa surexpression semble être corrélée à un pronostic moindre dans certains cancers. Nous avons voulu caractériser l'implication de TRPV4 dans le mélanome cutané primitif.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des cas de mélanomes cutanés primitifs diagnostiqués au CHU de Poitiers. L'expression de TRPV4 a été évaluée en immunohistochimie sur plusieurs fragments de chaque tumeur en utilisant la technique de TMA (Tissue MicroArray). L'intensité du marquage de TRPV4 a permis de classer les patients en deux groupes : TRPV4- (marquage absent à faible) et TRPV4+ (modéré à fort). Les données clinique et histologiques de chaque patient ont été répertoriées. La corrélation entre l'expression de TRPV4 et différents critères pronostiques ainsi que la survie globale et sans récidive a été analysé.

    Résultats : Une série de 183 cas de mélanomes cutanés primitifs a été étudiée. La surexpression de TRPV4 était associée à un indice de Breslow plus élevé (p= 0,00377), à un niveau de Clark plus élevé (p= 0,0213), à la présence d'une ulcération (p= 0,00277) et d'emboles vasculaires (p= 0,0446) ainsi qu'à un AJCC au diagnostic plus élevé. L'intensité du marquage TRPV4 en analyse simple était associée de façon significative à une moindre survie globale et de façon non significative à une survie sans récidive. Enfin dans un sous-groupe de patients pour lesquels la recherche de mutations BRAF avait été réalisée, il n'était pas retrouvé de lien entre TRPV4 et mélanome muté BRAF.

    Discussion : TRPV4 pourrait être un biomarqueur intéressant significativement surexprimés dans les mélanomes cutanés primitifs et corrélé à des critères histologiques de mauvais pronostiques ainsi qu'à une survie globale diminuée. Il a été montré dans cette étude que TRPV4 semblait surexprimé en cas d'invasion et de prolifération tumorale plus importante. Son rôle dans le processus de propagation tumorale, déjà bien établi dans d'autres modèles, semble conforté dans le mélanome. TRPV4 pourrait être une cible thérapeutique intéressante dans le mélanome métastatique, bien que d'autres études soient nécessaires pour valider ces résultats. Son évaluation par immunohistochimie semble être une pratique simple et fiable et pourrait être à termes un outil supplémentaire pour guider la prise en charge des mélanomes.

  • La SCENAR thérapie : alternative thérapeutique dans le traitement des lombalgies chroniques avec ou sans irradiation neurologique ?    - Rosin Arnaud  -  18 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La lombalgie chronique est un problème de santé publique majeur au XXIème siècle, tant sur le plan physique, psychique, économique et sociale. Les dernières recom-mandations HAS de 2019 font l'état des lieux d'une prise en charge pluridisciplinaire. Sur le plan thérapeutique la prise en charge est complexe et dépend avant tout du patient. Aucune thérapeutique n'a montré une efficacité optimale tant sur l'amélioration de l'EVA, sur la prise d'antalgique ou sur l'amélioration de la qualité de vie. Nous avons donc réalisé une étude prospective sur l'utilisation d'un appareil de stimulation nerveuse appelé SCENAR (Self Controled Energo Neuro Adaptative Regulation), appareil inventé en 1983 en URSS, qui a obtenu son marquage CE et 2001 et son AMM en France en 2012. Appareil déjà utilisé au CHU de Poitiers depuis 2013.

    Méthode : 20 patients lombalgiques chroniques (3M-12M) sans indication chirurgicale, re-crutés après une consultation médicale avec un professionnel du rachis, proposition de trai-tement selon le protocole suivant J0, J7, J14, J21, J28, M2, M3, 30 minutes de séance. Critère de jugement principal : Amélioration de l'EVA entre J0 et J28, M1, M2, M3 et M4. Critères de jugement secondaires : Amélioration de la prise de médicament et de la qualité de vie (Nottingham Health Profile) entre J0 et J28, M1, M2, M3 et M4.

    Résultats : 6 perdus de vue, un patient pour prise en charge chirurgicale, trois pour crise du COVID et deux patients ont quitté le protocole devant un traitement jugé inefficace. 14 patients analysés, test statistique de Wilcoxon permettant la comparaison des moyennes d'un petit effectif. Amélioration brute de l'EVA de 49% entre J0 et M4. Amélioration signifi-cative de l'EVA entre J0 et J28 (p<0,001), entre J0 et M3 (p=0,0315), entre J0 et M4 (p=0,0034). Amélioration brute de la qualité de vie de 36% entre J0 et M4. Amélioration si-gnificative de la qualité de vie entre J0 et M2 (p=0,033), entre J0 et M3 (0,0155), entre J0 et M4 (p=0,0322). Amélioration brute de la prise d'antalgique de 67% entre J0 et M4. Amélio-ration significative de la prise d'antalgique entre J0 et J28 (p=0,0156), entre J0 et M2 (p=0,0156), entre J0 et M3 (p=0,0156), entre J0 et M4 (p=0,0313).

    Discussion : Amélioration non significative dans les sous rubriques de qualité de vie entre J0 et M4. Légère recrudescence de la prise d'antalgique à l'espacement des séances. Arrêt de la morphine chez les 2 patients sous morphine.

  • PCR Mucorales : comparaison des performances d’une technique maison et de deux kits commerciaux    - Deffois Emilie  -  17 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    Les mucormycoses sont des pathologies difficiles à diagnostiquer. Le taux de mortalité est élevé, et une prise en charge précoce est essentielle pour améliorer les chances de survie. Récemment, différentes PCR permettant de détecter l’ADN des Mucorales ont été développées. L’objectif de cette étude est d'évaluer les performances de deux kits de PCR multiplexe : Fungiplex® Mucorales (Bruker) et MucorGenius® (PathoNostics) et de les comparer aux performances de la PCR Mucorales maison actuellement en place au CHU de Poitiers.

    Méthode

    Afin d’évaluer les performances des deux kits de PCR Mucorales multiplexées, 25 échantillons identiques provenant de patients immunodéprimés à risque d’infection fongique invasive ont été testés de manière rétrospective. Dix-sept échantillons de LBA, sérum ou biopsie étaient connus avec une PCR Mucorales positive. Les huit autres étaient positifs à d’autres champignons filamenteux, levures ou bactéries. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus avec la technique de PCR maison actuellement utilisée au CHU de Poitiers.

    Résultats

    Les tests PCR réalisés avec les kits Fungiplex® Mucorales et MucorGenius® étaient positifs pour 10/17 et 14/17 échantillons respectivement. Les kits Fungiplex® Mucorales et MucorGenius® montrent ainsi sur ces échantillons une sensibilité respective de 58,8% et 82,4%, et une spécificité identique de 100% par rapport à la PCR maison.

    Conclusion

    Le kit MucorGenius® obtient des performances comparables à la technique de PCR maison, satisfaisantes pour contribuer au diagnostic des mucormycoses. En revanche, le kit Fungiplex® Mucorales souffre d’un manque de sensibilité.

  • Arrivée des iSGLT2 en France : révolution thérapeutique dans la prise en charge du patient diabétique de type 2 : aspect rénal    - Konan N'damoin  -  17 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La néphropathie diabétique est l’une des principales complications du diabète de type 2. En effet, cette pathologie peut aboutir à une insuffisance rénale chronique en phase terminale (IRCT) rendant ainsi la population diabétique beaucoup plus à risque de développer une IRCT par rapport à la population générale. Les médicaments actuellement approuvés en France dans la prise en charge des complications rénales des sujets diabétiques de type 2 sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

    Les inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2 (i-SGLT2) ou gliflozines (Dapagliflozine, Canagliflozine et Empagliflozine) initialement indiqués pour le traitement du diabète de type 2 se sont vu découvrir par sérendipité des effets cardio-rénaux. Ces molécules pourraient ainsi, révolutionner la prise en charge rénale du patient diabétique de type 2.

    En effet, de nombreux essais cliniques principalement : DECLARE-TIMI 58, CANVAS-pro-gram, EMPAREG-OUTCOME, CREDENCE et DAPAC-KD ont permis de démontrer l’effi-cacité rénale de ces médicaments chez les patients diabétiques et même chez les non-diabé-tiques. L’obtention de résultats spectaculaires ont conduit à l’arrêt précoce de deux de ces essais cliniques (CREDENCE et DAPA-CKD). Ces essais de phase III multicentriques, en double aveugle et contrôlés contre placebo ont évalué plusieurs critères de jugements rénaux (mar-queurs biologiques rénaux et évènements rénaux) dont les résultats ont montré un ralentisse-ment de la dégradation de la fonction rénale sur le long terme dans le groupe des gliflozines.

    Arrivé sur le marché européen et américain depuis plusieurs années, l’un des représentants des gliflozines: la Dapagliflozine a tardé à arriver en France faute d’accord sur le prix entre les autorités de santé françaises et les industriels. Au grand soulagement des professionnels de santé, la Dapagliflozine est enfin arrivé en France en avril 2020. Pour eux, ce médicament représenterait une chance pour les patients diabétiques avec un risque cardio-rénal.

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