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Dernières soutenances

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  • L’E-pharmacie en France: les avantages et les inconvénients de cette nouvelle pratique    - Gilles Camille  -  24 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Dans un contexte de mutation du métier de pharmacien d’officine en France et face à une économie en berne, nous allons tacher de comprendre comment la pharmacie d’aujourd’hui peut se développer et se démarquer notamment grâce à la vente en ligne de médicaments autorisée depuis 2012. L’existence des pharmacies en ligne est une réalité observée sur le plan international depuis plusieurs années et en Décembre 2012, la France, dernier pays européen à ne pas avoir légiféré, a autorisé le commerce en ligne par les pharmaciens d’officine de médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire. Nous tacherons de comprendre quels sont les enjeux économiques pour le pharmacien d’une part, pour le consommateur d’autre part, et quels risques sanitaires pour le patient peuvent découler de cette pratique.

  • Évaluation des pratiques alimentaires des sportifs de haut niveau, en voile légère : enquête alimentaire auprès des sportifs des Pôles France et Espoirs    - Dubos Swanny  -  22 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La voile légère est un sport de haut niveau aux contraintes très particulières. Les sportifs passent entre 3 à 6 heures sur l'eau, dans un environnement parfois difficile, avec des apports nutritionnels et hydriques limités. les précédentes études, en particulier celle de Legg and Mackie, ont mis en avant le rôle essentiel d'un programme nutritionnel adapté, dans l'amélioration des performances sportives. L'amélioration de la formation des sportifs dans ce domaine reste une préoccupation quotidienne des équipes de formateurs. Nous nous sommes intéressés à la pratique alimentaire des sportifs du Pôle France et du Pôle Espoir. Nous avons fait un état des lieux de leurs connaissances théoriques, et aussi de leurs difficultés au quotidien et de leurs besoins de formation.

    Méthode : Pour cela nous les avons soumis à un questionnaire afin de réaliser une étude qualitative de leurs pratiques et de leurs connaissances théoriques.

    Résultats : Les résultats mettent en évidence de bonnes pratiques alimentaires concernant les glucides. Sur la partie théorique on note une différence significative de connaissances (p <0,05) entre le groupe des 16-18 ans et celui des 18-25 ans, concernant les glucides et les lipides.

    Discussion : Les entraîneurs, très impliqués dans la formation à la nutrition, leur enseignent dès le début du cursus sportif de bonnes pratiques alimentaires. les sportifs prennent conscience plus tardivement de l'intérêt d'une prise en charge globale (préparation physique, mentale et nutritionnelle) dans l'amélioration de leurs performances, ce qui explique les meilleurs résultats théoriques des sportifs les plus âgés. Il est nécessaire d'améliorer le système en proposant une formation systématique avec des rappels réguliers mais sans négliger les besoins personnels de chaque sportif.

  • Plan d’Investigation Pédiatrique : nécessité, complexité et spécificités opérationnelles de la mise en oeuvre d’un PIP en neuropsychiatrie    - Le duin Maxime  -  18 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le règlement (CE) n° 1901/2006, entré en vigueur le 26 janvier 2007, a pour but de faciliter l’accessibilité des médicaments à la population pédiatrique tout en assurant des recherches éthiques et de qualité.

    Ce texte instaure l’obligation pour les industriels de conduire des plans d’investigation pédiatrique pour les nouvelles molécules arrivant en développement. En contrepartie, certaines mesures de récompenses sont également prévues par le règlement. Bien que les essais cliniques pédiatriques puissent s’avérer plus complexes qu’une étude classique chez l’adulte, les promoteurs doivent désormais prendre en compte ce développement pédiatrique. Une des clefs de la réussite d’un programme pédiatrique est d’anticiper au maximum les différents points bloquants qui pourraient survenir avec ces études particulières.

    L’objectif étant de mettre sur le marché des médicaments sûrs, de qualité et efficace à destination de la population pédiatrique, mais aussi de réduire le nombre de prescriptions hors-AMM qui peuvent s’avérer dangereuses. Un premier retour de ce nouveau règlement montre un impact positif de ce dernier sur la commercialisation de médicaments indiqués en pédiatrie. Il faudra néanmoins plus de recul afin de tirer des conclusions définitives, du fait de la durée du développement d’un nouveau médicament.

  • Perception de la prise en charge du patient dépressif par les internes de médecine générale du Poitou-Charentes en stage chez le praticien    - Liège Frédéric  -  15 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dépression est un problème de santé publique majeur croissant. Le Consensus Mondial sur la Responsabilité Sociale des Facultés de Médecine insiste sur l'obligation des facultés à répondre aux besoins de la population en matière de santé.

    Objectif de l'étude : Évaluer la perception sur la prise en charge du patient dépressif et établir un état des lieux et besoins ressentis en termes de formation par les internes de médecine générale du Poitou-Charentes. Méthode : Étude quantitative et qualitative prospective sous forme d'un questionnaire de 15 questions à choix simples ou multiples et 5 questions ouvertes, menée auprès de 54 internes en médecine générale en stage chez le praticien du Poitou-Charentes.

    Résultats et discussion : Les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale soulignent une pratique variable, subjective et donc « médecin-dépendante » pour traiter la dépression bien que les supervisions réalisées au cours de la formation semblent détenir une position privilégiée. La moyenne de leur aisance dans ce domaine est ainsi estimée à 4,85/10. La moitié des internes de notre étude sont en demande de cours théoriques pendant le troisième cycle bien que la pédagogie actuelle soit fondée sur les apprentissages, dans une approche par compétences. Des pistes ont été proposées dans la formation de la prise en soin du patient dépressif. Les journées à thèmes, la formation médicale continue, les stages cours en psychiatrie ou encore une place plus conséquente du sujet en groupe d'échange et d'analyse des pratiques d'internes en font partie. Les besoins en formation dès l'internat de médecine générale sont comparables à ceux des médecins généralistes en activité.

    Conclusion : Au vu de la prévalence de l'épisode dépressif caractérisé, la qualité de la prise en charge de la dépression devrait être renforcée dès l'internat, d'autant que les médecins généralistes sont de premiers recours, que la pathologie est chronophage et que la majeure partie des patients sera suivie uniquement par le médecin traitant.

  • Mise en place de l'expérimentation du parcours personnalisé en cancérologie appuyé sur l'intervention d'infirmiers de coordination en cancérologie (IDEC) sur le pôle de santé du pays Thouarsais    - Gest Marie  -  15 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'expérimentation du parcours personnalisé en cancérologie appuyé sur l'intervention d'infirmier de coordination en cancérologie (IDEC), ouverte à 10 équipes de ville, a été lancée en 2015 dans le cadre du plan cancer III par l'INCa et la DGOS. Elle tire des enseignements de la 1ère phase d'expérimentation de 2012 en recentrant l'étude sur la coordination ville/hôpital et sur le suivi de patients complexes. Nous présentons la mise en place du dispositif proposé par le pôle de santé territorial du pays thouarsais qui a été sélectionné pour participer à cette expérimentation.

    Méthode : La méthodologie est une étude de cohorte descriptive, chaque équipe devant inclure un minimum de 25 patients atteints de cancer. Les critères d'inclusion sont définis par des patients majeurs présentant une situation médicale, psycho-sociale ou psychologique complexe. Le critère de jugement principal est la gestion du parcours hospitalier (durée d'hospitalisation et taux de ré-hospitalisation) et la gestion des ressources hospitalières consommées. Les recueils d'indicateurs sont réalisés par l'IDEC, à l'inclusion, puis tous les 3 mois pendant 12 mois. Nous avons réalisé un état des lieux des difficultés de coordination des différents intervenants autour du patient, afin de mettre en place un poste d'IDEC adapté à nos besoins et à notre territoire.

    Résultats : Une IDEC a été recrutée le 1er Juillet 2015. Ses objectifs principaux sont la détection précoce des besoins sociaux, l'accompagnement du patient et de ses proches, la coordination les différents professionnels et la coordination tout au long du parcours de soins. Au 1er mars 2016, la phase de mise en place est suffisamment aboutie pour commencer les inclusions. Les contacts principaux ont été pris et les outils sont définis.

    Discussion et conclusion : Le dispositif IDEC tel qu'il est mis en place sur le pôle de santé du pays thouarsais permet d'accroître la pertinence et la qualité des soins et des services dont bénéficient les patients et leurs aidants. L'IDEC est un appui au médecin traitant et aux acteurs du soin de premier recours dans la prise en charge globale des patients, notamment dans les dimensions sanitaires et sociales. Il permet d'optimiser les modalités de recours à l'hospitalisation. La mise en place de notre dispositif ouvre une réflexion sur l'organisation de la prise en charge de toute pathologie chronique complexe nécessitant une coopération et une coordination entre les différents professionnels.

  • L'équilibre glycémique, des patients gériatriques diabétiques traités, est-il adapté à leur autonomie et à leur évaluation gériatrique ?    - Fignon Audrey  -  10 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    La prévalence du diabète de type 2 augmente avec l'âge et les sujets âgés diabétiques ont des profils cliniques et d'autonomie hétérogènes. Ceci a été pris en compte par la Haute Autorité de Santé, qui dans les recommandations sur la prise en charge du sujet diabétique, identifie 3 groupes de sujets : « vigoureux », « fragile » et « malade » et l'objectif glycémique en regard.

    Objectif : Observer, chez des patients diabétiques traités, si l'équilibre glycémique (dosage de l'HbA1c) est adapté aux données de l'évaluation gériatrique et au degré d'autonomie.

    Méthode : Etude observationnelle réalisée de mars à juillet 2015 dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers avec recueil de l'équilibre glycémique (HBA1c) à l'admission et 3 mois après la sortie du service. Une évaluation gériatrique standardisée était réalisée et permettait de calculer un score composite, l'Index Multidimensionnel Pronostique (MPI), qui identifie 3 groupes de patients au pronostic plus ou moins favorable à moyen terme (groupe MPI- 1 [0-0,33], groupe MPI-2 [0,34-0,66], groupe MPI-3 [0,67-1]). Le niveau d'autonomie (score GIR, 1 à 6) était objectivé à partir de la grille AGGIR saisie par les soignants lors du séjour hospitalier.

    Résultats : 61 patients d'âge moyen 84,95±0,65 ans [76 - 94] ont été inclus avec un score GIR moyen de 3,3±0,16 [1-6] et un score MPI moyen de 0,48±0,02 [0,13-0,88]. Douze patients appartenaient au groupe MPI-1 (score moyen 0,25±0,02), 40 au groupe MPI-2 (0,48±0,01) et 9 au groupe MPI-3 (0,76±0,02). Il existait une corrélation significative entre les scores GIR et MPI (p<0,001). A l'admission le taux moyen d'HbA1c était de 7,7±0,1% et respectivement de 7,1±0,2% dans le groupe MPI-1, 8,05±0,2% dans le groupe MPI-2 et le plus bas (6,95±0,23) dans le groupe MPI-3 (p=0,009). Le taux d'HBA1c était le plus élevé chez les patients les plus autonomes GIR 5-6 avec un taux moyen initial de 8,13±1,51%. A 3 mois, l'HbA1C moyenne (n=42) était de 7,23±0,16%, en diminution dans les groupes MPI-1 (7±0,3%) et MPI-2 (7,29±0,2 ; p=0,03) et en augmentation dans le groupe MPI-3 (7,32±0,62).

    Discussion : Dans le suivi à 3 mois, notre étude montre un équilibre glycémique adapté pour le groupe MPI-2 assimilable au groupe « fragile » de la HAS dans les recommandations aux diabétiques âgés. En revanche, l'équilibre glycémique des patients les plus vulnérables (MPI-3), assimilable au groupe « malades » de la HAS, restait trop strict suggérant l'absence d'intérêt en termes de prévention des complications et probablement un risque d'épisodes hypoglycémiques délétères. Le groupe MPI-1 avait à 3 mois le meilleur équilibre glycémique mais trop strict dans un groupe probablement pas aussi « vigoureux » que le groupe ainsi dénommé par la HAS.

    Conclusion : L'évaluation gériatrique standardisée basée sur l'outil MPI, pourrait aider le clinicien à une prise en charge optimisée et adaptée aux recommandations de la HAS pour le traitement du diabétique âgé.

  • Epidémiologie de trois zoonoses transmises par le porc sur l’île de La Réunion en 2014-2015 : leptospirose, grippe porcine et cysticercose    - Lung tung Aurélie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    L’objectif de notre travail était double : d’une part, réaliser auprès des éleveurs l’état des lieux du niveau de connaissance et de mise en oeuvre des mesures de prévention individuelle, collective et informative vis à vis de la transmission au et par le porc de trois zoonoses : leptospirose, grippe porcine et cysticercose ; d’autre part, analyser le bilan épidémiologique de ces trois maladies dans les élevages porcins réunionnais en 2014‐2015.

    Matériels et méthodes : La population étudiée était double : d’une part, un questionnaire a été proposé à une population d’éleveurs porcins de La Réunion pour une enquête sur la prévention. D’autre part, une enquête épidémiologique auprès des quatre Hôpitaux et du vétérinaire porcin de l’île, a permis de réaliser l’état des lieux de ces trois zoonoses (nombre de cas et incidence) en 2014‐2015 et d’analyser leur évolution au cours des neuf dernières années. Enfin, nous avons comparé nos résultats à ceux disponibles dans la littérature.

    Résultats : Ils montrent un bon niveau de connaissances des éleveurs et le respect des bonnes pratiques de prévention. Le nombre de cas (incidence) de leptospirose a évolué entre 59 (7,52) en 2006 et 61 (7,37) en 2014. D’autre part, c’est en 2009 que la pandémie humaine d’origine porcine à virus influenzae A(H1N1)pdm09 a été introduite à La Réunion, pendant l’hiver austral, avec un nombre de consultations pour syndrome grippal estimé à 104 000 dont 67 000 cas de grippe à virus A(H1N1)pdm09. Enfin, à La Réunion, au cours des 30 dernières années, la prévalence de la cysticercose a considérablement diminué jusqu’à devenir rare : 8,2 % en 1985 et aucun cas détecté en 2014.

    Conclusion : Notre enquête confirme l’hétérogénéité de l’épidémiologie de ces trois zoonoses entre La Réunion et la France métropolitaine, les autres régions du Monde, d’Outre‐Mer ou les îles de l’Océan Indien telles que Mayotte. Dans les zones les plus touchées, elle encourage à envisager des actions correctives telles que des mesures de prévention encore plus strictes.

  • Efficacité clinique et sécurité des anti-diabétiques oraux chez les patients pré-diabétiques : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Meurisse Sophie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

    Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

    Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

    Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

  • Efficacité clinique et sécurité des anti-diabétiques oraux chez les patients pré-diabétiques : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Meurisse Sophie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie chronique dont la prévalence mondiale est en forte augmentation depuis des décennies. Il est responsable d'environ 5,1 millions de décès par an dans le monde (septième cause de mortalité mondiale) et d'un coût très élevé pour les sociétés (7,5 milliards d'euros en 2011 dépensés en France). Détecter et prévenir l'apparition de ce diabète est un objectif majeur en terme de santé publique. Notre méta analyse étudie les patients pré-diabétiques et recherche à déterminer si un traitement par anti-diabétique oral dans cette population permet de réduire le risque d'apparition d'un diabète et de complications cardiovasculaires. Nous avons également étudié les effets indésirables des traitements.

    Méthode : Nous avons réalisé une méta-analyse selon une revue systématique en parapluie. Les recherches ont été effectuées sur Pubmed jusqu'au 5 février 2016. Uniquement des essais cliniques randomisés en double aveugle étudiant l'efficacité d'un anti-diabétique oral versus placebo chez des patients pré-diabétiques ont été sélectionnées parmi les méta-analyses. Chaque groupe devait inclure un minimum de 1000 patients-année. Les critères de jugement étaient l'apparition d'un diabète, l'apparition d'événements cardiovasculaires et d'effets indésirables.

    Résultats : Cinq études ont été sélectionnées et ont permis d'inclure 19 876 patients, 9932 dans le groupe anti-diabétique oral et 9944 dans le groupe placebo. L'apparition d'un diabète était significativement retardé dans le groupe anti-diabétique oral, avec un risque relatif 0.66 [0.44, 0.97]. Par contre, il n'a pas été montré de supériorité des anti-diabétiques oraux versus placebo concernant la diminution de la mortalité cardiovasculaire, risque relatif 1.06 [0.83, 1.34]. De plus, le nombre d'hypoglycémies sévères est significativement plus élevé dans le groupe anti-diabétique oral, risque relatif 1.73 [1.57, 1.92].

    Conclusion : Les anti-diabétiques oraux utilisés chez les patients pré-diabétiques permettent de diminuer l'incidence du diabète de type 2, mais n'ont pas d'efficacité prouvée en terme de diminution d'événements cardiovasculaires et ont des effets indésirables non négligeables. L'obésité et la sédentarité étant deux causes majeures de l'apparition d'un diabète de type 2, peut-être faudrait-il traiter ce fléau par des règles hygiéno-diététiques simples, et non par un traitement médicamenteux.

  • Efficacité clinique et sécurité des traitements antidiabétiques oraux : méta-analyse d'essais cliniques randomisés contre placebo    - Bénéteau Marie  -  08 novembre 2016  - Thèse d'exercice

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    L'objectif principal de notre méta-analyse était d'évaluer l'efficacité des antidiabétiques oraux sur la mortalité totale chez les patients intolérants au glucose et diabétiques de type 2. Nous avons réalisé une méta-analyse « en parapluie ». Le protocole de recherche a été enregistré sur PROSPERO : n° CRD42016037886. Pour être incluses, les études devaient être randomisées en double insu, comparant des traitements antidiabétiques oraux contre placebo, ayant au moins 1000 patients/année par bras d'étude, ayant pour objectif l'évaluation de la mortalité totale.

    Les risques relatifs ont été calculés avec un intervalle de confiance de 95%, en utilisant la méthode statistique Mantel-Haenszel avec une analyse randomisée pour éviter le risque de biais de publication. Un test d'hétérogénéité a été réalisé pour chaque critère. Quatorze études ont été incluses, ce qui a permis l'analyse de 47 478 patients dans le groupe « expérimental » et 44 860 patients dans le groupe placebo.

    Le risque relatif (RR) de mortalité toutes causes confondues était de 0,96 (IC95% 0,87-1,06), p = 0,43. Le test d'hétérogénéité était significatif (p = 0,001). Seules les études EMPAREG-OUTCOME et LEADER ont montré une diminution significative de la mortalité totale, avec des risques relatifs respectifs de 0,69 (IC95% 0,58-0,82) et 0,85 (IC95% 0,75-0,97).

    Le risque relatif de mortalité cardio-vasculaire a été calculé à 0,96 (IC95% 0,83-1,10) avec un test d'hétérogénéité significatif (p = 0,0002). Seules, les études EMPAREG-OUTCOME (RR = 0,62 (IC95% 0,50-0,78) et LEADER (RR = 0,79 (IC95% 0,66-0,94) ont montré un bénéfice significatif concernant la mortalité cardio-vasculaire.

    Les résultats de cette méta-analyse montrent globalement des résultats non significatifs pour les critères de mortalité totale, et des complications macro et micro-vasculaires ainsi que pour les effets indésirables. Il semble nécessaire de réaliser d'autres essais thérapeutiques afin d'évaluer l'efficacité clinique des traitements actuellement sur le marché ou à venir.

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