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Dernières soutenances

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1290 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 31 à 40
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  • Troubles de l'usage de l'alcool et prise de décision: apports de la méditation de pleine conscience    - Coulon Marion  -  10 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les recherches actuelles en addictologie montrent que les sujets avec un trouble de l'usage de l'alcool ont une altération de la prise de décision, processus dans lequel les émotions jouent un rôle important. La méditation de pleine conscience est un outil thérapeutique, permettant d'améliorer la gestion de celles-ci, et de limiter le taux de rechute éthylique.

    Méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective, quasi-expérimentale, mono-centrique, au Service Hospitalier d'Aide à la Libération des Ethyliques de La Rochelle. Vingt-neuf patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool et hospitalisés pour une cure complexe ont été inclus. Ils bénéficiaient d'une prise en charge psychocorporelle de type méditation de pleine conscience. L'objectif principal était d'établir un lien entre la méditation de pleine conscience et les performances décisionnelles des sujets grâce à l'Iowa Gambling Task (IGT). Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'implication thérapeutique des sujets, l'impact des comorbidités psychiatriques et addictives, les caractéristiques cliniques du trouble de l'usage de l'alcool, et de confirmer le déficit décisionnel chez ces sujets, déjà mis en évidence dans la littérature.

    Résultats : Les résultats montraient une amélioration des performances à l'IGT en fin de cure mais nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre l'amélioration des performances décisionnelles à l'IGT et la pratique de la méditation de pleine conscience. Nous retrouvons un déficit de la prise de décision chez les sujets inclus présentant un trouble de l'usage de l'alcool, en comparaison aux résultats de la littérature. Les performances à l'IGT ne sont pas corrélées avec les caractéristiques cliniques, ni avec les comorbidités psychiatriques ou addictives. En revanche, il existe une corrélation positive significative (p = 0,88) entre l'implication thérapeutique du sujet dans la pratique de la médiation de pleine conscience et l'amélioration des scores à l'IGT.

    Conclusion : Ces résultats préliminaires, même s'ils nécessitent d'être approfondis et précisés sur une population plus large, confirment la présence de troubles de la prise de décision chez les patients présentant un trouble de l'usage de l'alcool. Ils révèlent l'importance de l'investissement du sujet dans sa prise en charge.

  • Audit des pratiques en nutrition parentérale pédiatrique au CHRU de Brest et mise en place d’actions d’amélioration au sein de la PUI : optimisation des procédures de production et des contrôles libératoires des préparations nutritives pédiatriques    - Thiec Julie  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    La nutrition parentérale est une technique qui consiste à administrer des nutriments par voie veineuse. Elle est régulièrement utilisée en pédiatrie et notamment pour les nouveau-nés prématurés dont le tube digestif n’est pas fonctionnel. En 2013, des erreurs liées au circuit des nutritions parentérales ont conduit aux décès de plusieurs nourrissons au Centre Hospitalier de Chambéry. Par la suite, une équipe constituée par l’Inspection Générale des Affaires Sociales a mené une enquête nationale sur les pratiques en terme de nutrition parentérale dans les établissements de santé en France. Les recommandations issues du rapport de cette mission insistent sur la sécurisation des différents processus du circuit : prescription, analyse pharmaceutique, préparation, dispensation, transport, stockage, administration. Au CHRU de Brest, après un état des lieux de nos pratiques locales, nous avons souhaité appliquer les recommandations dans chacun de ces domaines. A la PUI, le plan d’actions prioritaires mis en place consiste en une optimisation de notre procédé de fabrication des poches de nutrition parentérale et une mise en place de contrôles quantitatifs de nos préparations.

  • Intérêt de l'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires de l'humérus à 4 fragments impactées en valgus    - Delbast Laurent  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le taux de nécrose des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est faible (<10%) donnant à l'ostéosynthèse de ces fractures un intérêt majeur. Cependant, le type d'ostéosynthèse reste un sujet de controverse.

    L'ostéosuture après relèvement de la tête humérale de ce type de fracture est suffisamment stable pour assurer une consolidation en bonne position et permettre une fonction de l'épaule satisfaisante à long terme.

    Notre série regroupait 22 patients âgés en moyenne de 65 ans (28-83). Les patients étaient installés en position demi-assise. La voie d'abord était longitudinale, transdeltoïdienne antéro-externe. Chaque tubérosité fracturée était isolée sur des fils. Le relèvement de la tête humérale était isolé 6 fois, appuyé sur un greffon iliaque cortico-spongieux 9 fois ou sur de l'os de banque 7 fois. Les 2 tubérosités étaient rabattues et fixées entre elles par 2 fils horizontaux doublés, non résorbables. L'ensemble était fixé également à la métaphyse humérale par un cerclage en huit à l'aide du même fil. Les patients étaient immobilisés dans une simple écharpe 4 semaines à l'issue desquelles la kinésithérapie en passif et actif aidé était débutée. La fonction de l'épaule était évaluée par le score de Constant alors que les radiographies permettaient d'évaluer la consolidation ainsi que l'apparition éventuelle d'une ostéonécrose. 16 patients ont été suivis prospectivement pendant 21 mois en moyenne.

    Toutes les fractures avaient consolidé en 3 mois. Une seule nécrose céphalique et un seul déplacement secondaire, non repris, étaient notés sans nécrose associée. Au recul moyen de 35 mois, le score de Constant en comparaison au côté controlatéral était de 83,7% (63-100).

    C'est la préservation de la charnière périostée postéro-interne des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus qui rend possible et efficace l'ostéosynthèse par fils. Cette charnière joue d'une part un rôle mécanique de stabilisation de la tête humérale après réduction et d'autre part un rôle de supplémentation vasculaire par des branches de l'artère circonflexe postérieure intacte. Le scanner avec des reconstructions en 3 dimensions permet une analyse précise de cette charnière et de la vascularisation céphalique. L'ostéosuture, peu invasive, a un rôle prépondérant en épargnant le plus possible la vascularisation restante de la tête humérale.

    L'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est une technique peu invasive et fiable donnant des résultats à long terme satisfaisants.

  • Analyse de la pertinence des examens biologiques réalisés aux Urgences du Centre hospitaliser universitaire de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015    - Mesrine Marion  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Devant une tendance actuelle à la surprescription, l'objectif de cette étude était d'évaluer la pertinence des examens biologiques réalisés aux urgences adultes du CHU de Poitiers, d'identifier les facteurs de surprescription et leurs conséquences sur le temps de passage aux urgences. Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, par analyse systématique de dossiers médicaux informatisés du CHU de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015. Les patients consultant pour dix pathologies définies ont été inclus. L'orientation était le retour à domicile sauf pour l'intoxication médicamenteuse et la crise convulsive où elle n'était pas précisée.

    Pour chaque dossier médical, une fiche de lecture a été remplie afin de pouvoir non inclure les patients dans des situations cliniques complexes. Les patients pour lesquels des examens biologiques indiqués n'ont pas été réalisés ou ceux dont les dossiers médicaux informatisés n'étaient pas utilisables ont été exclus. Le critère de jugement principal était le nombre de patients ayant bénéficié d'au moins un examen biologique non pertinent selon les recommandations. Les déterminants de la surprescription ont été évalué sur l'âge, le sexe du patient et sur l'expérience du médecin en charge du dossier. De plus, un questionnaire a été distribué aux médecins du service. L'effet de la surprescription sur le temps moyen de passage aux urgences a également été analysé.

    Résultats: Sur les 409 patients inclus dans l'analyse statistique, 57% ont eu au moins un examen biologique considéré excessif. Ces examens étaient la NFS (15,50%), la CRP (11,20%), le ionogramme sanguin (10,78%), la créatinine (10,78%), le TP-TCA (9,52%) et le BH (9,52%) Les pathologies les plus souvent concernées étaient la colique néphrétique simple et la première crise convulsive (100% de non respect), l'intoxication médicameuteuse aux benzodiazépines ou Zolpidem-Zopiclone (83.3%), la pyélonéphrite aigue simple (81%) et la pneumopathie avec un score de Fine égal à 1 (72.7%). Cette suprescription a eu pour conséquence une augmentation de 97 minutes du temps moyen de passage aux urgences.

    Conclusion: Devant une prescription iraisonnée d'examens biologiques, la mise en place de référentiels au sein de notre service permettrait d'améliorer la prise en charge de nos patients.

  • Évaluation de la position des prothèses de promontofixation en échographie périnéale : étude PROMONTECHO    - Fièvre Claire  -  06 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    La promontofixation est la technique de référence pour la prise en charge des prolapsus apicaux. Actuellement, elle est réalisée le plus souvent par voie coelioscopique avec la pose de prothèses antérieure et postérieure et sans hystérectomie associée. La position choisie pour les prothèses et leurs points de fixation pourraient avoir une influence sur le résultat anatomique et fonctionnel mais peu de choses sont connues sur la position finale des mèches. Il s’agit donc de réaliser une étude sur la visualisation des prothèses antérieures et postérieures en échographie 3D après promontofixation coelioscopique sans hystérectomie. Il s'agit d’une étude prospective observationnelle multi centrique ayant inclus 35 patientes qui ont bénéficié d’une double promontofixation par voie coelioscopique sans hystérectomie entre avril 2011 et avril 2016. Une échographie périnéale avec acquisition 3D est réalisée. On mesure alors la position des prothèses au repos, en contraction périnéale et en manœuvre de Valsalva, puis leur taille sur une reconstruction frontale. La reproductibilité des mesures est analysée par le coefficient de corrélation intra-classe. Par ailleurs, on réalisera une étude pilote exploratoire sur le lien entre la position des prothèses et la symptomatologie des patientes puisqu’il n’existe pas de données dans la littérature alors qu’il est probable que cela puisse avoir un impact. L’ensemble des prothèses ont pu être visualisées pour toutes les patientes incluses. Leur position varie selon le temps d’acquisition et est variable selon les patientes. Les mesures de dimensions des prothèses sont reproductibles. Nous avons mis en évidence que le risque de récidive de prolapsus antérieur diminue si la prothèse est posée bas sur le col vésical et si elle est peu tendue. En conclusion, l’utilisation de l’échographie trans-périnéale est possible dans l’évaluation et le suivi des patientes ayant eu une promontofixation. Une étude plus large est en cours afin de confirmer ces résultats. Le risque d’incontinence urinaire augmente également avec la faible tension de la prothèse antérieure. La prothèse postérieure aurait, elle, un rôle dans l’apparition de douleurs pelviennes et de dyspareunie.

  • Étude multicentrique rétrospective évaluant le pronostic et la chimiosensibilité des cancers colo-rectaux métastatiques avec instabilité des microsatellites    - Sueur Benjamin  -  05 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colo-rectaux (CCR). Le MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées mais également de chimiorésistance au 5 fluoropyrimidine (5FU). Les CCR MSI métastatiques sont rares (3 à 5% des CCR métastatiques) et l'impact du statut MSI en termes de pronostic et de chimiosensibilité est débattu. Nous avons donc étudié le pronostic et la chimiosensibilité de ces tumeurs à partir d'une cohorte nationale.

    Matériel et méthode :

    Nous avons réalisé une étude rétrospective, multicentrique (12 centres français) incluant 198 patients porteurs d'un CCR MSI métastatique, prouvé histologiquement. Le statut MSI était prouvé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour calculer les courbes de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP). Des critères pronostiques prédéfinis ont été étudiés en analyse univariée à l'aide d'un test di Log rank et en analyse multivariée selon un modèle de Cox.

    Résultats :

    L'âge médian au diagnostic était de 64.65 ans. Les lésions primitives étaient essentiellement localisées dans le colon droit (73,2%) et les lésions secondaires étaient en majorité d'apparition synchrones (59%). 66,2 % des tumeurs avaient une origine sporadique, 36,4% une mutation BRAF et 15,2% une mutation RAS. La survie globale était de 20,6 mois, la survie sans progression en 1ere ligne de 5,95 mois et de 3,61 en 2eme ligne). Le score de Köhne faible et l'absence d'atteinte péritonéale étaient les deux seuls facteurs associés à une augmentation significative de la SG en analyse multivariée (respectivement HR=0,40 [0,22 ; 0,718], p=0,022 et HR= 0,51 [0,29 ; 0,90], p=0.019). Les mécanismes du MSI (sporadique versus syndrome de Lynch) et le statut BRAF n'avaient pas d'influence en SG et en SSP. Il n'y avait pas de différence significative entre les différents protocoles de chimiothérapie (5FU, OXALIPLATINE et IRINOTECAN) en termes de survie globale et de survie sans progression. L'ajout d'une thérapie ciblée améliorait la survie sans progression en première ligne de traitement. En première ligne, le FOLFIRI était associée à une augmentation non significative de SSP et à une augmentation du taux de réponse par rapport au FOLFOX (réponse partielle de 36% versus 19% ; p=0,017). Il n'y avait pas de différence entre les autres protocoles de chimiothérapies. Enfin, l'ajout d'une thérapie ciblée à la chimiothérapie était associé à une augmentation de SSP (p=0,021) et des taux de réponses (p=0,014).

    Conclusion :

    Les CCR MSI métastatiques semblent avoir un pronostic comparable aux CCR non MSI métastatiques. Le statut BRAF n'a pas d'impact pronostic. La chimiosensibilité des CCR MSI métastatiques est conservée. L'augmentation des taux de réponse et de SSP avec l'IRINOTECAN et les thérapies ciblées doit être évaluée dans un essai de phase III en combinaison avec les nouvelles immunothérapies.

  • Prise en charge des patients en choc hémorragique : étude rétrospective réalisée au CHU de Poitiers entre janvier 2015 et juin 2016 sur la mise en application des recommandations de la SFAR de 2014    - Bravin Juliette  -  05 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le choc hémorragique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Dans l'optique d'améliorer la prise en charge des patients en choc hémorragique, nous avons réalisé un audit clinique au CHU de Poitiers qui a pour but d'évaluer l'adéquation de nos pratiques avec les recommandations de la SFAR 2014.

    Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique. Les dossiers audités étaient des patients de plus de 18 ans, en choc hémorragique, ayant été admis aux urgences du CHU de Poitiers entre janvier 2015 et juin 2016. Nous avons comparé la prise en charge de ces patients avec les recommandations de la SFAR de 2014 par l’analyse de cinq principaux axes de la réanimation du choc hémorragique : le volume et la nature du soluté de remplissage, les indications de la noradrénaline et le volume de soluté de remplissage administré avant son introduction, le ratio transfusionnel, l'administration de concentrés de fibrinogène, l'administration d'acide tranexamique et ses délais.

    Résultats : Au total, 122 patients ont été inclus dans notre cohorte. En moyenne, le volume de remplissage administré était de 1,93 +/- 1,29 litre, extrêmes de 0 à 7 litres. Les recommandations concernant la nature du soluté ont été suivies dans 80% des cas. Le volume administré avant l’initiation de la noradrénaline était en moyenne de 1,78 +/- 0,4 litre, extrêmes de 0 à 4 litres. Le ratio transfusionnel PFC:CGR a été respecté dans 37% des cas. Concernant le fibrinogène, nos pratiques ont été en adéquation avec les recommandations dans 63% des cas. Le bolus d’acide tranexamique a correctement été réalisé dans 59% des cas, mais le schéma bolus 1 g suivi d’une perfusion de 1 g sur 8 heures a quant à lui été conforme aux recommandations dans seulement 11% des cas.

    Conclusion : Cette étude révèle la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles par diverses mesures correctives, dont l'instauration d'un protocole institutionnel, afin que nos pratiques soient conformes aux recommandations nationales. Une nouvelle étude comparative est à envisager afin de mesurer l'impact de mesures correctives sur nos pratiques.

  • Implication de TRAP1 dans le mélanome cutané primitif    - Boutin Damien  -  05 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Récemment, de nouveaux traitements ont révolutionné le paysage thérapeutique du mélanome métastatique. Cependant, les rechutes et les non-répondeurs restent encore trop fréquents. Tumor necrosis factor receptor-associated protein 1 (TRAP1) est une molécule chaperonne de la famille des HSP90 qui joue un rôle anti-apoptotique, pro-prolifératif et de maintien de l'homéostasie cellulaire au sein de nombreux cancers. Depuis peu, un traitement anti-TRAP1, le Gamitrinib, a montré son efficacité sur des cellules tumorales in vitro et in vivo. Nous avons voulu caractériser l'implication de TRAP1 dans le mélanome cutané primitif.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur des cas de mélanomes cutanés primitifs diagnostiqués au CHU de Poitiers. L'expression de TRAP1 a été évaluée en immunohistochimie sur plusieurs fragments de chaque tumeur en utilisant la technique de TMA (Tissue MicroArray). L'intensité du marquage de TRAP1 a été classée en absent ou faible (score 0) et modéré à fort (score 1). Les données cliniques et histologiques de chaque patient ont été répertoriées. La corrélation entre l'expression de TRAP1 et différents critères pronostiques ainsi que la survie globale et sans récidive, a été analysée en uni- et multivarié.

    Résultats : Une série de 183 cas de mélanomes cutanés primitifs a été étudiée. TRAP1 était surexprimé dans 83 cas (45,4%) et corrélé à un indice de Breslow élevé (p<0.001), à la présence d'une ulcération (p<0.001), à un index mitotique élevé (p<0.001) et à un stade AJCC avancé (p<0.001). L'intensité du marquage de TRAP1 était également associée à la survie sans récidive (p<0.001) et à la survie globale (p=0.002). Lorsque le compte mitotique était supérieur à 1/mm², l'analyse multivariée montrait une tendance de survie sans récidive plus courte lorsque TRAP1 était surexprimé (p=0.06). Enfin, dans un sous-groupe de patients pour lesquelles la recherche de mutations BRAF avait été réalisée, il n'était pas retrouvé de lien entre TRAP1 et mélanome muté BRAF.

    Discussion : TRAP1 est un biomarqueur intéressant, significativement surexprimé dans les mélanomes cutanés primitifs invasifs et corrélé à de nombreux critères pronostiques comme l'indice de Breslow, l'ulcération et le compte mitotique. Au regard de sa biologie, de sa corrélation avec un stade AJCC avancé et une survie globale et sans récidive plus courte, TRAP1 pourrait être une cible thérapeutique intéressante dans le mélanome métastatique. L'évaluation de TRAP1 par immunohistochimie semble être une technique simple et fiable et pourrait être proposée avant la prescription d'un anti-TRAP1 comme le Gamitrinib.

  • Evaluation of hepatic iron concentration heterogeneities using MRI R2* mapping method    - Mazé Jean  -  03 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • Mesure de la surface de graisse viscérale en tomodensitométrie : un nouveau facteur pronostic dans les pancréatites aiguës    - Madico Coralie  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'obésité, à la fois facteur de risque et de sévérité des pancréatites aiguës (PA) n'est pas prise en compte dans les nombreux scores évaluant la gravité de cette maladie. L'objectif de cette étude était d'évaluer le lien entre la surface de graisse viscérale mesurée en tomodensitométrie (TDM) et la sévérité des PA et de la corréler aux scores de gravité TDM existants.

    Méthodes : Une étude rétrospective unicentrique au CHU de Poitiers a inclus des patients ayant une PA répondant à la définition clinico-biologique habituelle et ayant bénéficié d'un examen TDM abdominopelvien réalisé dans les 48 à 72 premières heures de la maladie. La surface de graisse abdominale en L4-L5 et à l'ombilic ont été mesurées et corrélées à la gravité de la maladie et aux scores TDM suivants ; le score de Balthazar, le Computed Tomography Severity Index (CTSI) et le CTSI modifié (CTSIm). Une PA a été considérée pour cette étude comme sévère en cas d'hospitalisation supérieure ou égale à 6 jours ou en cas de décès lié à la PA.

    Résultats : Parmi les 116 patients inclus, 55 (49%) avaient une forme sévère de PA selon la définition de cette étude. La surface de graisse en L4-L5 était significativement plus grande : 129,3 cm2 ± 68,6 (21,8-355,8) dans le groupe PA sévère que dans l'autre groupe : 100,1 cm2 ± 68,4 (13,1-333) (p = 0,0055). La surface de graisse à l'ombilic était significativement plus grande : 161,1 cm2 ± 76,1 (31,3-376,7) dans le groupe PA sévère que dans l'autre groupe : 128,4 cm2 ± 74,3 (12,8-323,1) (p = 0,0243). Les surfaces de graisse en L4-L5 et à l'ombilic ne sont pas corrélées aux scores de gravité TDM avec des coefficients de corrélation à 0,03, 0,06 et -0,02 respectivement pour les scores de Balthazar, CTSI et CTSIm. La reproductibilité intra et inter-observateur était bonne.

    Conclusion : La surface de graisse viscérale en L4-L5 ou à l'ombilic est un facteur de sévérité des PA indépendant des scores de gravité TDM existants ce qui suggère que ce paramètre doit être pris en compte dans l'évaluation de la sévérité de la maladie en plus des scores existants.

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