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Dernières soutenances

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  • Etat des lieux de la prise en charge de patients souffrant d’une pathologie du membre inférieur, de la prescription du médecin à la coopération entre pharmaciens et kinésithérapeutes dans le choix du matériel orthopédique    - Contard Elie  -  26 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La prise en charge d’un blessé à la pharmacie, qu’il soit sportif du dimanche ou professionnel, est confrontée aux mêmes problématiques que lors de la dispensation d’un traitement médicamenteux. Quels sont les antécédents du patient ? Suit-il ou a-t-il suivi une rééducation particulière ? Me décrit-il correctement ses symptômes ?

    Quelle est la place du pharmacien orthésiste, au milieu des médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens et kinésithérapeutes qui interviennent tous de manière concomitante dans la prise en charge du patient ? La Haute Autorité de Santé le reconnaît elle-même, du fait de la diversité des lésions, des techniques chirurgicales, des protocoles de rééducation individualisés, des antécédents et du contexte même de chacun des patients, il n’existe pas de programme type de prise en charge d’un patient souffrant d’une pathologie orthopédique.

    C’est dans ce contexte de jungle des protocoles et de trop peu de collaboration entre les différents professionnels de santé que cette thèse est née.

    Cette thèse, par le biais de trois études, va chercher de manière non exhaustive à faire l’état des lieux de la prise en charge des patients souffrant d’une pathologie du membre inférieur. D’abord par l’analyse des prescriptions dispensées en pharmacie, puis par le sondage des kinésithérapeutes et des pharmaciens vis-à-vis de leur collaboration et de leur exercice en rapport avec le matériel orthopédique.

  • Complications infectieuses sur voie veineuse périphérique : estimation de l’incidence et évaluation d’un système de surveillance au centre hospitalier de Niort    - Dominique Erelle  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction et problématique

    Omniprésente dans les actes médicaux, la voie veineuse périphérique concerne 30 à 50 % des patients hospitalisés et, chaque année, plus de 25 millions de cathéters veineux périphériques (CVP) sont posés en France. Selon les études, les complications infectieuses liées à ce geste invasif toucheraient entre 5 et 20 % des VVP posées.

    Ce travail propose de conduire une estimation de l’incidence de ces complications et l’évaluation d’un système qui permettrait de les surveiller.

    Matériel et méthodes

    L’étude est une étude rétrospective randomisée, concernant les patients adultes hospitalisés plus de 48 heures au centre hospitalier de Niort, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2016, et qui ont reçu un traitement par voie injectable dans les services de médecine, chirurgie et urgences.

    Le nombre de sujets nécessaires est estimé à 350 patients-semaines.

    Le repérage des complications est réalisé à partir des éléments cliniques du patient pour estimer l’incidence des complications mécaniques, infectieuses locales et générales.

    Les deux systèmes de surveillance proposés s’appuient l’un sur les occurrences de mots-clés dans le dossier informatisé du patient et l’autre sur les codes du PMSI associés au séjour du patient.

    Résultats

    L’analyse a concerné 311 patients-semaines.

    L’incidence des complications liées à la VVP est estimée à 10 % : 5 % de complications mécaniques et 5 % de complications infectieuses. La durée moyenne de cathétérisme est de 6 jours.

    Sur l’ensemble des dossiers, 209 mots clés ont été relevés dont plus de 60 % sont issus des transmissions ciblées infirmières. Les sensibilités par mots clés et par groupes de mots ne sont pas satisfaisantes. Seules 9 des 33 complications liées à la VVP sont codées par le DIM.

    Discussion et perspectives

    Cohérente avec les données de la littérature, l’incidence des complications témoigne que cet événement est fréquent mais est méconnu du personnel hospitalier et des patients.

    Que ce soit à partir de mots clés ou à partir du codage du DIM, le système de surveillance ne permet pas de recueillir les informations nécessaires pour un suivi des complications liées aux cathéters. Une surveillance standardisée du point d’insertion du cathéter, qui décrirait également la conduite à tenir en cas de complication, serait certainement plus adaptée.

  • Prise en charge des hypokaliémies modérées à sévères dans un service d'urgence : évaluation des pratiques professionnelles dans le service des urgences du CHU de Poitiers    - Souffes Clément  -  10 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Confirmation anatomopathologique des appendicites aiguës diagnostiquées aux urgences    - Jacquot Natacha  -  03 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'appendicite aiguë est la principale cause de douleurs abdominales aux urgences, ses signes cliniques non spécifiques ne permettent pas à eux seuls de poser le diagnostic. L'utilisation large de l'imagerie a fait diminuer le taux d'appendicectomies négatives. Néanmoins, les recommandations HAS 2012 conseillent de définir le risque diagnostique d'appendicite aiguë avant de prescrire un examen d'imagerie pour confirmer le diagnostic. L'objectif principal de l'étude a été de déterminer le nombre d'appendicites aiguës confirmées par l'examen anatomopathologique et de comparer la prise en charge diagnostique radiologique qui a été faite par rapport aux recommandations HAS 2012.

    Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective sur une période de un an. 133 patients ont été inclus au sein du service des urgences du CH d'Angoulême. Les différentes données ont été recueillis grâce au dossier médical informatisé. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été comparé au diagnostic final anatomopathologique (critère de jugement principal).

    Résultats : Nous avons obtenu 95,49 % d'appendicite aiguë confirmées à l'anatomopathologie, soit un taux de 4,51% d'appendicectomies négatives. 77% des patients avaient un risque d'appendicite aiguë intermédiaire selon l'algorithme de la HAS. Nous avons réalisé une imagerie pré-opératoire pour 98,5% des patients de l'étude et parmi eux 80,45 % ont eu une TDM.

    Conclusion : Le taux d'appendicectomies négatives est faible dans notre série. La réalisation d'examens d'imagerie dépasse les recommandations de la HAS, notamment dans les groupes à faible et forte probabilité d'appendicite aiguë.

  • Application du questionnaire WAST en France dans le dépistage des violences conjugales en médecine ambulatoire    - Linassier Aude  -  19 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les violences conjugales sont un problème de santé publique universel, responsables du décès d'une femme tous les 2,7 jours en France. A l'heure actuelle, il n'existe aucun test de dépistage fiable en France, alors que de nombreux ont été développés au Canada. L'un d'eux, le WAST, est le seul à la fois validé en langue française et utilisable en milieu ambulatoire. Sa version anglaise, le WAST-ang, a déjà été testée en condition réelle par des médecins généralistes dans une étude canadienne. Nous avons souhaité faire la même chose avec sa version française. Les objectifs de notre étude ont été de comparer le niveau d'aise des patientes et des professionnels de santé français à celui déjà observé avec le WAST-ang, de proposer une version applicable en France (le "WAST-fr" ), d'évaluer son efficacité et son champ d'application, d'étudier les caractéristiques des femmes dépistées et de dresser un état des lieux des violences conjugales dans la Vienne.

    Matériel et Méthode : Cette étude descriptive a été réalisée dans la Vienne auprès de 22 médecins généralistes, 10 sages-femmes et 5 soignants de PMI sélectionnés sur la base du volontariat. Le WAST a été modifié et soumis à un pré test afin d'obtenir une version plus adaptée à la population française : le WAST-fr. Notre méthodologie s'est inspirée de l'étude d'applicabilité du WAST-ang au Canada. Chaque soignant devait administrer le WAST-fr lors d'entretiens directs à 10 patientes consécutives. A la fin de l'étude, patientes et professionnels de santé devaient compléter un questionnaire concernant leur opinion sur l'utilisation du WAST-fr.

    Résultats : Le WAST-fr a été bien accueilli par les patientes françaises : 92,7 % se sont senties à l'aise en le complétant (contre 91 % dans l'étude canadienne), 95,8 % l'ont jugé clair et 93,8 % recommandaient la poursuite de son utilisation. Elles préféreraient qu'il soit administré par les médecins généralistes et le remplir seules ; cependant, l'auto-administration de ce type de questionnaire est moins efficace que l'hétéro-administration. Par rapport à leurs confrères canadiens, les soignants se sont révélés significativement moins à l'aise (91,3 % contre 100%) et moins nombreux à souhaiter poursuivre l'utilisation du WAST-fr (60,9% contre 75 %). Il semble que l'adhésion des professionnels de santé serait meilleure dans des structures salariées type PMI ou centre de planification et dans le cadre d'un dépistage ciblé.

    Conclusion : Le WAST est à l'heure actuelle le seul outil de dépistage des violences conjugales validé en langue française et utilisable en milieu ambulatoire. Nous avons réussi à proposer une version applicable en France qui a été bien reçue à la fois par les patientes et par les professionnels de santé.

  • Le dépistage systématique des violences conjugales : étude réalisée chez les médecins généralistes de Poitou-Charentes en 2017    - Mu-Sek-Sang Rudy  -  19 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les violences conjugales constituent un problème de santé publique majeur. Le dépistage systématique de ces violences est préconisé par le rapport Henrion de 2001. Il est encore trop peu réalisé (7 à 8% des médecins généralistes), alors que plusieurs études montrent que les femmes victimes de violences conjugales souhaitent que leur médecin les interroge à ce sujet. Nous nous sommes ainsi demandé si un outil de dépistage simple, guidant les médecins généralistes du dépistage à l'orientation des victimes, pouvait permettre de faciliter le questionnement systématique des patientes.

    Méthodes : Notre avons envoyé deux questionnaires par messagerie électronique : le premier permettant un état des lieux de ce dépistage systématique auprès des médecins généralistes de la région Poitou-Charentes, le deuxième évaluant l'utilisation des outils proposés. L'outil de dépistage a été créé selon les recommandations de la MIPROF.

    Résultats : Quatre-vingt-neuf médecins ont répondu au premier questionnaire et quatre-vingt-dix-huit au deuxième. Seuls 22% de ces médecins pratiquent ce dépistage systématique. Les autres médecins déclarent majoritairement ne pas penser à ce dépistage et manquer de formation et d'information. Les jeunes diplômés sont moins nombreux à évoquer un manque de formation. Cinq médecins ont utilisé les outils proposés et les trouvent utiles à leur pratique. L'un a été surpris par l'existence de violences conjugales au sein de sa patientèle. Au deuxième questionnaire, le taux de réponse concernant le manque d'information et de formation a diminué de moitié.

    Discussion : Les jeunes médecins généralistes semblent plus formés à la question des violences conjugales, sans pour autant réaliser un dépistage systématique. Plusieurs raisons sont évoquées: le manque de formation, d'information, n'y avoir jamais pensé et ne pas savoir prendre en charge la victime. Nos outils n'ont pas permis d'augmenter significativement la réalisation de ce dépistage, possiblement par manque de puissance de l'étude. Malgré tout, nos mails d'informations sont à l'origine d'une diminution du manque d'information et de formation sur la violence conjugale et pourraient à moyen et long terme permettre néanmoins un meilleur repérage des situations de violences. De plus, cette étude permet de réfléchir à des pistes d'améliorations des pratiques.

    Conclusion : Nos outils ont été utiles pour quelques médecins généralistes. Ils mériteraient une plus grande diffusion afin d'augmenter la réalisation du dépistage systématique des violences conjugales. De plus, des relances d'informations à ce sujet pourraient également y contribuer. D'autres pistes sont à explorer, telles la mise en place de Formations Médicales Continues « de proximité », la proposition d'un outil de dépistage validé par les autorités compétentes et l'introduction de questions types au sein des formulaires d'accueil des services hospitaliers.

  • Étude préliminaire sur le sevrage tabagique chez les femmes atteintes d'un cancer du sein : évaluation d'un questionnaire auprès de 23 patientes    - Mayet Stéphanie  -  14 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du sein était la première cause de décès par cancer chez la femme avec 11 900 décès en France en 2015. Selon l'Institut national de santé publique, 22% des françaises fumeraient régulièrement. Cependant, le tabac aurait un impact sur la survenue de leur cancer, majorerait les effets indésirables des traitements du cancer ainsi que la mortalité. Une femme sur dix continuerait à fumer après le diagnostic d'un cancer du sein. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer un questionnaire avant de soumettre un protocole de recherche sur les déterminants au sevrage tabagique chez les femmes atteintes d'un cancer du sein.

    Méthode : Il s'agissait d'une étude descriptive et transversale exploratoire réalisée au moyen d'un questionnaire diffusé par courriel. Des membres d'une association atteintes d'un cancer du sein ont été invitées à évaluer le questionnaire et à donner leur degré d'accord sur une échelle de Likert graduée de 0 à 10.

    Résultats : Vingt-trois femmes membres d'une association de patientes atteintes du cancer du sein ont participé à l'étude d'évaluation du questionnaire électronique. Elles étaient fumeuses et ex- fumeuses, âgées de 29 à 60 ans. Les fumeuses ont donné des valeurs moyennes plus basses concernant l'impact du tabac de manière global sur le traitement du cancer du sein » (p-value= 0.001 ; x̄ fumeuses= 3.4 ; x̄ ex-fumeuses = 7.4). Le médecin généraliste était perçu par 61% des participantes comme étant un des acteurs majeurs du sevrage tabagique. Les professionnels non médicaux étaient perçus par 43% comme un acteur majeur.

    Discussion : Le ressenti global vis-à-vis du questionnaire a été positif et peu de remarques ou suggestions ont été faites. Les femmes ayant répondues au questionnaire qui continuaient à fumer minimisent les effets globaux du tabac sur les traitements de leur cancer, notamment sur la diminution de l'efficacité de la chimiothérapie liée au tabac.

    Conclusion : À partir de questionnaires, une étude de plus grande ampleur pourrait procurer plus d'éléments sur la sous-estimation des effets néfastes du tabac chez les patientes ayant un cancer du sein et qui continuent à fumer.

  • Évaluation des pratiques du dépistage de la dénutrition chez les patients de plus de 70 ans : étude réalisée auprès de 102 médecins généralistes en Charente-Maritime    - Bellocq Thomas  -  14 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dénutrition des personnes âgées est un véritable enjeu de santé publique dont le retentissement est conséquent en terme de morbi-mortalité et d'économie. En 2007, la HAS a publié des recommandations concernant le dépistage, le diagnostic et la prise en charge de la dénutrition chez les patients de plus de 70 ans.

    Objectifs : L'objectif principal de ce travail était d'évaluer les pratiques du dépistage de la dénutrition du sujet âgé par les médecins généralistes, 10 ans après la sortie des recommandations de la HAS ; les objectifs secondaires étaient d'identifier les difficultés entravant ce dépistage dans leur pratique professionnelle et de mener une réflexion permettant de l'améliorer en ambulatoire.

    Méthode : En association avec le service de Gériatrie du CH de Saintes, nous avons réalisé une étude descriptive en contactant 248 médecins généralistes en Charente-Maritime dont 102 ont répondu de façon anonyme au questionnaire en ligne d'auto-évaluation envoyé par email.

    Résultats : On a pu constater que le dépistage était insuffisamment réalisé puisque seulement 19% des médecins de l'étude le pratiquaient systématiquement indépendamment des situations à risque ou de l'état général. Certains outils nécessaires au dépistage étaient très peu sollicités tels que le poids mesuré lors de chaque consultation par 46% des médecins de l'échantillon, l'IMC calculé par 47%, le MNA® utilisé par 16% seulement. Les différents obstacles entravant la pratique des médecins étaient principalement: l'aspect chronophage, une confusion entre dépistage et diagnostic, le déni du patient, les visites au domicile.

    Conclusion : Une valorisation spécifique des consultations longues de dépistage par les médecins généralistes, une cotation spécifique du MNA et l'accès à des consultations diététiques remboursées pourraient permettre d'améliorer le dépistage et la prise en charge de la dénutrition du sujet âgé. Le déploiement d'outils de communication entre les professionnels de santé du territoire permettrait une véritable prise en soins pluridisciplinaire, et renforcerait le rôle du médecin généraliste comme coordonnateur de la prise en charge du sujet âgé.

  • Patients chuteurs de plus de 75 ans aux urgences du centre hospitalier d'Angoulême : impact de l'intervention de l'antenne gérontologique d'évaluation sur la réhospitalisation précoce et la mortalité    - Auxire Pauline  -  14 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chute chez la personne âgée est un marqueur de fragilité pourvoyeuse de beaucoup d'admissions au service d'accueil des Urgences (SAU). Nous avons voulu analyser l'apport de l'antenne d'évaluation gérontologique (AGE), présente en journée au SAU du Centre Hospitalier d'Angoulême, en termes de réhospitalisation et de pronostic des patients âgés chuteurs.

    Matériel et méthode : Étude observationnelle monocentrique rétrospective sur l'année 2015. Les patients âgés de plus de 75 ans admis pour chute mécanique aux urgences avec une prise en charge ambulatoire étaient inclus. Nous avons constitué deux groupes : un groupe interventionnel où les patients étaient évalués par l'équipe mobile de gériatrie (groupe AGE) et un groupe contrôle où les patients étaient vus par les urgentistes (groupe SAU). Nous avons analysé les réhospitalisations précoces à un et trois mois ainsi que la mortalité à trois mois et à un an. Dans un second temps, nous avons repris les dossiers des patients du groupe AGE réhospitalisés à un mois afin de regarder si les préconisations faites par les gériatres au premier passage avaient été suivies.

    Résultats : 893 patients chuteurs ont été inclus, d'âge moyen 85 ± 6 ans, dont 219 (24%) avec intervention de l'AGE. Les groupes étaient homogènes en termes d'âge et de score de comorbidités. Nous n'avons pas observé de différence significative concernant le taux de réhospitalisation : 19% à 1 mois dans les 2 groupes, 30% (groupe SAU) et 31% (groupe AGE) à 3 mois. Sur le plan pronostique, la mortalité à 3 mois était significativement associée à l'intervention du gériatre (34%, p = 0,009). Les préconisations de modifications thérapeutiques et de mises en place d'aides étaient peu suivies.

    Discussion : Cette étude rétrospective menée chez des patients âgés chuteurs au sein du SAU, sans recours à l'hospitalisation, ne montre pas d'intérêt d'une intervention de l'AGE en termes de réhospitalisation et de mortalité.

    Conclusion : Notre étude ne montre pas d'intérêt de l'action de l'AGE chez les patients âgés chuteurs en termes de réadmission et de mortalité précoces. L'intervention des équipes mobiles de gériatrie est bénéfique chez les patients âgés fragiles. La sélection des patients nécessitant l'expertise de l'AGE et le mode d'intervention de ces équipes est à repenser afin d'optimiser le parcours de soins de ces patients.

  • Anomalies congénitales rénales et des voies excrétrices : à propos d'une observation d'hypoplasie segmentaire rénale ou rein de Ask-Upmark    - Galinier Aliénor  -  08 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Les CAKUT sont des anomalies très diverses, représentant 30% des malformations anténatales, et sont la cause de 30 à 50% des insuffisances rénales terminales de l'enfant. Leur étiologie est souvent mal connue, vraisemblablement d'origine multifactorielle.

    Nous rapportons le cas d'une patiente de 15 ans présentant une hypertension artérielle maligne associée à une hypoplasie rénale segmentaire unilatérale dont la réalisation d'une néphrectomie permettait le contrôle de l'HTA avec régression complète des complications viscérales. L'analyse anatomopathologique confirmait le diagnostic d'hypoplasie segmentaire rénale ou rein de Ask-Upmark. La patiente n'avait aucun antécédent d'infection urinaire dans l'enfance, et la recherche de reflux vésico-urétérale était négative. Il n'était pas retrouvé d'antécédent familiaux, et ses parents, son frère et sa sœur avaient une échographie rénale normale. Sa fonction rénale était normale.

    L'hypoplasie rénale segmentaire est une anomalie rare caractérisée par un rein diminué de volume dont la surface présente des dépressions en cuvette plus ou moins régulières correspondant à des zones d'amincissement et d'atrophie corticale alternant avec des zones de parenchyme rénal normal. Elle présente une nette prédominance féminine, un âge moyen de diagnostic entre 10 et 15 ans et se manifeste dans la grande majorité des cas par une hypertension artérielle sévère. Une association à un reflux vésico-urétéral est retrouvé dans 70% des cas. Des anomalies de nombreux gènes impliqués dans le développement rénal peuvent être associés à une hypoplasie rénale, en revanche aucune anomalie génétique spécifique n'a été identifiée à ce jour dans l'hypoplasie segmentaire rénale. Son étiologie reste débattue. Le caractère chirurgicalement curable de cette hypertension artérielle secondaire en fait une anomalie à ne pas méconnaître.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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