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  • Syndrome de renutrition inappropriée et insulinothérapie à la découverte d'un diabète de type 2 : impact sur les électrolytes. Revue systématique de la littérature et étude pilote    - Dieraert Ségolène  -  13 mai 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction et but de l'étude : Les modifications d'utilisation des substrats énergétiques dans le diabète et la dénutrition, puis lors de l'introduction d'une insulinothérapie et dans le syndrome de renutrition inappropriée (SRI) nous ont conduit à nous interroger sur l'influence de facteurs de risque de SRI sur les électrolytes sanguins chez les patients diabétiques de type 2 mis sous insuline. De plus, l'insulinothérapie est un facteur de risque de SRI. Après une revue de la littérature, l'objectif était de comparer la phosphorémie, kaliémie, la magnésémie et la vitamine B1 à l'introduction de l'insulinothérapie chez des patients diabétiques de type 2 à risque ou non de SRI.

    Matériel et méthodes : La revue de la littérature a été réalisée sur les bases Embase, Cochrane et Pubmed, et les références des articles et consensus de prise en charge ont été consultées pour ne pas méconnaitre d'article pertinent. L'étude pilote incluait des patients hospitalisés pour découverte de diabète de type 2 mis sous insuline intraveineuse ou par pompe à insuline sous cutanée. Des dosages répétés de la phosphorémie, kaliémie et magnésémie ont été réalisés avant introduction de l'insuline, dans les 24h suivant la mise sous insuline puis à 48h et 96h. Une évaluation nutritionnelle (poids actuel et habituel, indice de masse corporelle [IMC]) était réalisée à l'admission des patients dans le service et ceux à risque de SRI selon les critères de NICE recevaient une supplémentation (phosphore, potassium, magnésium et vitamine B1) systématique après réalisation du prélèvement des 24h. Un dosage de la vitamine B1 était réalisé lors du prélèvement des 24h. Les résultats sont exprimés en moyenne ± écart type.

    Résultats et Analyse statistique : De Décembre 2020 à Avril 2021, 25 patients ont été inclus. Neuf patients (36%) étaient à risque de SRI. L'âge était de 57,4 ± 10,9 ans avec 68,0 % d'hommes. L'IMC était de 30,3 ± 5,9 kg/m2. La perte de poids avant le diagnostic de diabète était de 4,5 ± 6,5 % du poids habituel. L'hémoglobine glyquée était de 12,0 ± 1,9 %. La phosphorémie à 24h de la mise sous insuline était similaire dans les deux groupes, 1,0 ± 0,2 mmol/L pour le groupe à risque de SRI vs 1,1 ± 0,2 mmol/L pour le groupe non à risque (p= 0,71). Une hypophosphorémie était présente chez 2 des 9 patients du groupe à risque (22,0 %), et 1 des 16 patients du groupe non à risque (6,2 %), mais sans différence significative entre ces groupes (p=0,53). L'évolution du dosage sanguin du phosphore, du potassium et du magnésium était similaire dans les deux groupes. Il n'existait pas de différence significative entre les dosages de vitamine B1 entre les deux groupes.

    Conclusion : Dans cette étude pilote, 36% des patients inclus présentaient un risque de SRI et 22% d'entre eux ont présenté une hypophosphorémie dans les 24h suivant la mise sous insuline, contre 6% dans le groupe ne présentant pas de facteurs de risque. Les facteurs favorisant l'hypophosphorémie et l'hypomagnésémie, comme une perte de poids significative au diagnostic ou l'existence d'une consommation éthylique chronique méritent cependant une attention particulière puisque ces désordres ioniques ont été régulièrement associés à la présence de complications micro-angiopathiques chez nos patients diabétiques.

  • Le rôle du pharmacien d’officine dans la prévention de l’acidose lactique liée à la prise de metformine    - Perrault Julia  -  11 mai 2022  - Thèse d'exercice

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    La metformine tient un rôle central dans la prise en charge du diabète de type 2 après un échec des mesures hygiéno-diététiques. Les effets indésirables les plus connus sont les troubles digestifs, le plus rare étant l’acidose lactique qui peut être mortelle.

    Dans cette thèse, par le biais d’une enquête réalisée auprès de patients traités par metformine, nous analyserons leurs connaissances sur cette molécule, tout en nous intéressant au rôle du pharmacien dans la prise en charge de l’acidose lactique.

    La première partie de ce manuscrit portera sur la metformine. Après avoir évoqué son origine, nous détaillerons ensuite ses mécanismes d’action ainsi que ses actuelles recommandations d’utilisation et ses potentielles futures applications.

    Afin d’expliquer le développement de l’acidose lactique liée à la prise de metformine et sa prise en charge, nous étudierons dans une deuxième partie le métabolisme des lactates ainsi que les différents types d’hyperlactatémies.

    Nous développerons dans une troisième partie la relation du pharmacien d’officine avec ses patients diabétiques. Afin de l’aider dans sa dispensation médicamenteuse au comptoir, le pharmacien dispose de différents outils afin de mener à bien ses analyses pharmaceutiques : comme le dossier pharmaceutique ou encore le nouveau carnet de santé numérique « Mon espace santé ». Le pharmacien peut proposer la réalisation de bilans partagés de médication et, espérons-le bientôt, d’entretiens pharmaceutiques propres aux diabétiques afin de les faire adhérer à leur traitement par metformine. Dans cette partie, nous évoquerons également la vaccination contre la grippe saisonnière et la COVID-19 en officine, qui permet de prévenir les formes graves de ces maladies chez ces patients. Le rôle du pharmacien dans le dépistage et la prévention du diabète sera également abordé.

    Enfin, dans une quatrième et dernière partie nous promulguerons la sensibilisation des patients vis-à-vis de l’acidose lactique par la prise de metformine, grâce à une mise en garde sur le contrôle de la fonction rénale, du surdosage et des différents facteurs de risque. Nous évoquerons également les modalités de remontées de cet effet indésirable auprès des autorités compétentes, afin de remédier aux conditions d’utilisation de la metformine.

  • Communication interne au sein de l’équipe officinale : Avantages et limites de la numérisation de l’information    - Quesada Louise-hoa  -  09 mai 2022  - Thèse d'exercice

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    La pharmacie d’officine est une entreprise particulière où la communication est omniprésente. Dans ce cadre, une bonne communication avec les membres extérieurs (patients, autres professionnels de santé) et avec les membres de l’équipe officinale est la clé du bon fonctionnement de la pharmacie et d’une prise en charge des patients de qualité.

    La communication interne au sein d’une équipe officinale peut se présenter sous forme orale ou écrite, toutes deux complémentaires. Aujourd’hui, à l’ère du numérique, les supports privilégiés sont encore de type papier ou manuscrit. Se pose alors la question de la modernisation des pratiques en passant par la numérisation de l’information.

    Ce travail de thèse vient dans un premier temps mettre en perspective les différents aspects de la communication et exposer les problèmes qui peuvent être rencontrés en officine. Il décrit ensuite les impacts potentiels pouvant avoir une influence sur le fonctionnement de la pharmacie et la prise en charge du patient.

    Il se poursuit par un état des lieux de ce qui existe d’ores et déjà sous format papier ou manuscrit, en citant les points positifs et négatifs de ces supports.

    Il est enfin l’occasion de présenter une proposition d’utilisation d’un outil numérique (l’application Todoist©) avec des exemples concrets de cas rencontrés au quotidien en officine, ainsi que de discuter des avantages et des limites de la numérisation de l’information dans le cadre de la communication interne au sein de l’équipe officinale.

  • Élaboration d'un outil pédagogique audiovisuel concernant le Journal d'Activité et de Certification des Compétences à destination des étudiants en médecine générale    - Bandon Pierre  -  05 mai 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le Journal d'activité et de certification des compétences (JACC) est un outil d'aide à la rétroaction des actes effectués en Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) et participe à la certification du niveau des compétences. Cependant, celui-ci semble largement sous-utilisé. Afin d'améliorer l'information concernant l'existence du JACC et d'apporter une aide concernant sa manière de l'utiliser, l'objectif principal de ce travail a été l'élaboration d'un outil pédagogique de type vidéo concernant le JACC à destination des étudiants en médecine générale (EMG).

    Méthode : La planification de la démarche de construction de l'outil vidéo a été réalisée par un comité de pilotage avec rédaction des objectifs et du cahier des charges. Le script de la vidéo a été rédigé par un groupe d'écriture avec prise en compte des propositions d'amélioration par un groupe de relecture. Enfin, la vidéo a été tournée et montée puis diffusée aux EMG des promotions concernées par courrier électronique et sur les réseaux sociaux.

    Résultats : Un outil pédagogique vidéo a été élaboré d'une durée de 6 minutes, publié sur la plateforme vidéo YouTube le 23 octobre 2021. Il est composé d'une introduction, d'une partie informationnelle concernant le JACC, d'une partie “tutoriel” sur l'utilisation du JACC sous forme d'une situation de soin, et enfin d'une conclusion.

    Discussion : L'outil permet de donner une information claire sur l'intérêt pédagogique du JACC et de faciliter son utilisation de manière accessible et ludique. Une diffusion chaque semestre aux EMG en SASPAS pourrait permettre une adoption du JACC plus importante et pérenne. Cependant, l'acceptabilité du JACC est un paramètre majeur à prendre en compte. L'enjeu principal serait donc de démontrer la validité du JACC sur le développement des compétences et de la réflexivité des EMG et de les accompagner pour donner du sens à ce qu'ils produisent.

  • Évaluation de l'utilisation du dispositif MEDPREVED par la population générale    - Parthenay Maud  -  28 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Contexte

    La prévention sur l'exposition aux perturbateurs endocriniens par le médecin généraliste est primordiale. Le dispositif MEDPREVED permet d'évaluer au travers du questionnaire PREVED les connaissances, attitudes et pratiques des patients sur le sujet et est un outil permettant d'aider les professionnels de santé dans leur rôle d'éducateur en santé.

    Objectif

    L'objectif de l'étude était d'évaluer, auprès de la population générale, l'utilisation du dispositif comme outil de prévention.

    Matériels et méthodes

    Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été menée. Via un QR code, le questionnaire PREVED a été rempli par les patients en salle d'attente de cabinets de professionnels de santé libéraux, excluant les femmes enceintes et les parents d'enfants de moins de 2 ans. Puis, les médecins généralistes préalablement formés grâce au kit de formation, pouvaient conseiller leur patient si le sujet était abordé, et lui remettre le kit de prévention.

    L'analyse et le codage des données ont été réalisés par une analyse du contenu avec triangulation. L'analyse a porté sur la faisabilité, l'accessibilité et l'utilité du dispositif.

    Résultats

    Onze patients ont été interrogés. La faisabilité du dispositif, de par sa technique et l'environnement choisi, a été approuvée.

    L'accessibilité a été modulée par le profil du patient selon sa catégorie socio-professionnelle, ses antécédents et ses connaissances préalables ainsi que par le sujet abordé, jugé d'actualité. Il a par ailleurs rarement permis d'amorcer une discussion avec le médecin lors de la consultation. Cependant, il a permis aux patients de devenir acteur de leur prévention au travers d'une démarche réflexive sur leurs connaissances, leurs habitudes et leurs comportements.

    Conclusion

    Le dispositif a été jugé faisable mais n'a pas été utilisé par tous les patients parfois par manque d'accessibilité. Il nécessite quelques améliorations afin de permettre à chacun d'y trouver l'offre qui lui convient. Ainsi l'ajout des réponses et du kit de prévention directement dans le questionnaire pourrait être un élément de réponse pour améliorer son utilité certaine.

  • Évaluation de l'utilisation du dispositif MEDPREVED par les médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine    - Barthélémy Zacharie  -  28 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Le questionnaire PREVED©, évaluant les connaissances sur les perturbateurs endocriniens et la perception de leurs risques, a été repris, modifié et intégré à un dispositif complet de prévention appelé MEDPREVED. L'objectif était d'analyser l'accessibilité, la faisabilité et l'utilité de ce dispositif auprès des médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine.

    Matériels et méthodes :

    Le dispositif MEDPREVED, composé d'un kit de formation, d'un kit de prévention et d'une affiche à mettre en salle d'attente, a été envoyé aux médecins généralistes inclus dans l'étude. Les patients pouvaient répondre au questionnaire PREVED© en salle d'attente en scannant un QR code présent sur l'affiche. Pendant la consultation, le médecin avait la possibilité de donner des ressources listées dans le kit de prévention. Après plusieurs mois d'utilisation, un questionnaire en ligne a été envoyé aux médecins inclus afin de recueillir leur avis. Une analyse quantitative a été menée.

    Résultats :

    Vingt-six médecins ont rempli le questionnaire sur les 50 médecins généralistes inclus. Le questionnaire PREVED© a été jugé comme accessible par les patients, avec un nombre de questions approprié et une simplicité de compréhension. Néanmoins, l'accès unique par QR code semblait peu adapté à l'ensemble de la patientèle. Le caractère chronophage s'est révélé être un frein à son utilisation. Il a été jugé utile afin d'amorcer le sujet de la prévention aux perturbateurs endocriniens auprès des patients et a aussi eu un impact auprès des médecins, les incitant à faire des recherches sur le sujet. L'impact du dispositif sur le changement de comportements des patients n'a pas été perçu par les médecins.

    Conclusion :

    Le dispositif MEDPREVED semble être accessible par les patients et utile mais non faisable en pratique courante en utilisant uniquement le QR code. Des modifications sur son moyen d'accès doivent être envisagées avant une possible généralisation.

  • Prévention de l'exposition aux perturbateurs endocriniens : évaluation de l'utilisation du dispositif MEDPREVED par les médecins à orientation pédiatrique    - Leyris Agathe  -  28 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    En matière d'exposition aux perturbateurs endocriniens, on sait l'importance des 1000 premiers jours de vie. Les médecins à orientation pédiatrique ont donc un rôle majeur à jouer dans la prévention de l'exposition à ces substances. Le dispositif MEDPREVED, avec son questionnaire PREVED©, intégré à la pratique clinique préventive, pourrait représenter une aide à la sensibilisation des parents.

    Objectifs

    L'objectif était d'évaluer la faisabilité, utilité, accessibilité de ce dispositif de prévention, par les médecins à orientation pédiatrique, ainsi que décrire l'état des lieux des pratiques préventives cliniques en santé environnementale de ces praticiens.

    Méthode

    Le dispositif MEDPREVED a été implémenté dans les cabinets des médecins participants. Le questionnaire PREVED© était rempli en salle d'attente via un QR code par la population cible. Puis les médecins, à l'aide de ressources disponibles dans un kit de prévention, et préalablement informés sur le sujet via un kit de formation, recevaient les parents avec leurs enfants en consultation, et une discussion à propos du sujet pouvait être entamée. Une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée pour recueillir l'avis des praticiens sur le dispositif. L'analyse de contenu a été réalisée, avec triangulation.

    Résultats

    L'avis de huit médecins ayant testé le dispositif dans leurs cabinets a été recueilli. Malgré l'utilisation du questionnaire en salle d'attente, il a souvent été remarqué une absence d'amorce sur le sujet en consultation. Les avis concernant la numérisation du questionnaire étaient partagés, et la distribution d'une version papier a été proposée. Le dispositif était jugé faisable, avec des améliorations, et utile pour éveiller la réflexivité, sur un sujet de prévention qui apparaissait comme important mais difficile à aborder en consultation de pédiatrie. Les raisons de la difficulté de mise en place de cette prévention étaient le manque de formation des médecins, la multiplicité des sujets de prévention en pédiatrie, et la difficulté, pour les médecins, d'aborder ce sujet avec des populations défavorisées.

    Conclusion

    La mise en place d'un tel dispositif dans les cabinets de pédiatrie est faisable et utile mais nécessite des adaptations en fonction de la population de parents, et des améliorations, incluant entre autres une meilleure formation des médecins qui l'utiliseront.

  • Prévention de l'exposition aux perturbateurs endocriniens : évaluation de l’utilisation du dispositif MEDPREVED auprès des populations les plus vulnérables    - Degorce Léa  -  28 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévention de l'exposition aux perturbateurs endocriniens dans les 1000 premiers jours de vie est essentielle. Le questionnaire PREVED© évalue les connaissances, les attitudes et les pratiques des patients concernant ces substances néfastes. Le dispositif MEDPREVED, incluant une version simplifiée de ce questionnaire, pourrait favoriser la démarche de prévention.

    Objectif : Evaluer la faisabilité, l'accessibilité et l'utilité de ce dispositif, auprès des parents d'enfant de moins de deux ans et des couples attendant un enfant, afin de prévenir des risques liés à l'exposition aux perturbateurs endocriniens.

    Méthodes : Le dispositif était composé d'une affiche, disposée en salles d'attente des professionnels de santé, intégrant un QR code qui permettait aux patients d'accéder au questionnaire PREVED© numérique. Ce dernier devait servir d'amorce pour une discussion de prévention autour des perturbateurs endocriniens avec le praticien. Le dispositif comprenait également un kit de formation pour les professionnels et un kit de prévention pour les patients. L'étude qualitative s'est déroulée par entretiens semi-dirigés téléphoniques en Nouvelle-Aquitaine en 2021.

    Résultats : Deux femmes enceintes et dix parents ont été interrogés, avec une forte prédominance féminine et des catégories socioprofessionnelles plutôt élevées. La faisabilité et l'accessibilité du dispositif ont été évaluées à 4,5/5 révélant être un outil numérique pratique, rapide et adapté à la population cible. Toutefois, le dispositif n'a pas été utilisé par les patients les plus précaires ainsi que ceux ayant une faible perception du risque. L'amorce avec le professionnel de santé était rare. Le kit de prévention n'a pas été remis. L'utilité a été notée à 4/5 pour un dispositif qui n'apportait pas de nouvelles connaissances sans l'intervention du professionnel de santé mais qui incitait les patients à la réflexion. Ces derniers souhaiteraient recevoir plus de prévention de la part des professionnels de santé, notamment dans le suivi de la grossesse et de l'enfant.

    Conclusion : Les patients ont besoin d'être mieux renseignés, particulièrement par les professionnels de santé, avec des sources d'informations fiables et accessibles sur les perturbateurs endocriniens. Le dispositif MEDPREVED permet d'aider dans cette démarche et pourrait être précurseur d'une prévention en santé environnementale plus active en médecine générale.

  • Évaluation d'un site web d'aide au suivi des patients ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique, à destination des médecins généralistes : bariamed.fr    - Peiffer Sophie  -  19 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La chirurgie bariatrique constitue un progrès thérapeutique majeur dans la prise en charge de l’obésité, en permettant une diminution significative de la morbi-mortalité de cette pathologie. Bien qu’un suivi multidisciplinaire post-opératoire soit recommandé à vie, celui-ci demeure insuffisant actuellement, ce qui peut entraîner une perte de poids moindre et expose à un risque de carences nutritionnelles. Les médecins généralistes pourraient contribuer à améliorer ce suivi, mais se sentent insuffisamment formés pour cela. Nous avons donc créé un site web afin d'essayer de mieux les accompagner. Au travers de cette étude, nous avons souhaité évaluer si ce support pouvait apporter une aide en consultation aux médecins généralistes sur le suivi des patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique.

    Méthode : Les médecins généralistes français ont été inclus dans l'étude. Bariamed.fr a été évalué avec un cas clinique de 6 questions au sujet d’une patiente fictive de 36 ans ayant bénéficié d'un by-pass gastrique. Les participants étaient invités à réaliser le cas clinique avec leurs connaissances dans un premier temps (CC1), puis une seconde fois avec l’aide du site web (CC2). A la fin du questionnaire, les médecins généralistes donnaient leur opinion sur l'intérêt de cet outil numérique.

    Résultats : 157 médecins généralistes ont été inclus dans l'analyse. La mise à disposition de Bariamed a amélioré de manière significative les réponses de chaque question relative au suivi de la patiente (p < 0.0001). La moyenne des taux de réponses correctes s’élevait à 18.6% pour CC1 contre 69.8% pour CC2. Les médecins généralistes ont été unanimes sur le fait que le site pouvait leur apporter une aide en consultation.

    Conclusion : Notre outil numérique a permis d'aider les médecins généralistes à répondre aux questions théoriques sur le suivi d'une patiente ayant bénéficié d'un by-pass gastrique. Ces données semblent pouvoir se généraliser à la population susceptible d'être intéressée par les Systèmes d’Aide à la Décision Médicale, en situation réelle de consultation.

  • Analyse rétrospective monocentrique d'une cohorte de patientes traitées pour un cancer du sein avec métastases cérébrales    - Hibon Mélanie  -  15 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'incidence des métastases cérébrales (MC) dans le cancer du sein est en augmentation, avec environ 15-30 % des patients de stade avancé qui en développent. Leur apparition reste un évènement grevant le pronostic fonctionnel et vital des patients, avec une survie globale (SG) après le diagnostic d'environ 7 mois, encore plus sévère en cas de leptoméningite carcinomateuse (LM). Les facteurs influençant la survie des patients atteints de MC sont toujours débattus, notamment ceux associés à la survie sans progression cérébrale (SSPC).

    Objectifs : Les objectifs principaux de notre étude étaient : la description des modalités de prise en charge des MC de cancer du sein et l'analyse des facteurs pronostiques associés à la SSPC. Nos objectifs secondaires étaient : les analyses de SG et SSPC dans notre population, ainsi que l'analyse des facteurs pronostiques associés à la SG et la description de la population spécifique de patientes opérées pour MC.

    Méthodes : Dans cette étude monocentrique et rétrospective, nous avons inclus une cohorte de patientes suivies pour un cancer du sein au CHU de Poitiers, avec un diagnostic d'atteinte cérébrale secondaire (MC intra-axiales et LM) posé entre le 1er janvier 2009 et le 31 décembre 2019. Les analyses de survie ont été modélisées avec la méthode de Kaplan-Meier et le modèle de Cox.

    Résultats : Parmi les 261 patientes de l'étude, une chirurgie cérébrale a été effectuée chez 27 (10,3 %) patientes, 77,0 % des patientes ont reçu une RT cérébrale : (in toto pour 76,1 %). Des symptômes neurologiques étaient présents au diagnostic dans 74,7 % des cas. Une LM a été retrouvée au cours du suivi dans 42,9 % des cas. Le suivi médian à partir du diagnostic de l'atteinte cérébrale secondaire était de 50,7 mois (IC 95% 45,4 – NA). Les médianes de SSPC et de SG étaient respectivement de 5,95 mois (IC 95 % 4,84 – 7,04) et de 7,99 mois (IC 95 % 5,66 – 10,6). En analyse multivariée, les facteurs pronostiques péjoratifs associés à la SSPC comprenaient les tumeurs primitives triple-négatives (HR = 2,70 ; IC 95 % 1,77 – 4,11 ; p < 0,0001), un traitement systémique préalable aux MC (HR = 1,19 ; IC 95 % 1,11 – 1,27 ; p < 0,0001), un âge > 70 ans au diagnostic des MC (HR = 1,81 ; IC 95 % 1,17 – 2,81 ; p < 0,01), un nombre de MC > 3 (HR = 1,76 ; IC 95 % 1,15 – 2,69 ; p < 0,01) et un nombre de sites métastatiques ≥ 3 (HR = 1,51 ; IC 95 % 1,03 – 2,21 ; p = 0,04). Les facteurs associés à une SSPC plus longue étaient : le contrôle de la maladie extra-cérébrale (HR = 0,45 ; IC 95 % 0,31 – 0,67 ; p < 0,0001) et un état général conservé PS 0-1 (HR = 0,59 ; IC 95 % 0,42 – 0,82 ; p < 0,01).

    Conclusion : Notre étude permet la description détaillée et récente des caractéristiques et de la prise en charge en « vie réelle » d'une cohorte de patientes avec atteinte cérébrale d'un cancer du sein. L'analyse des facteurs pronostiques corrélés à SSPC est peu décrite dans la littérature et pourrait permettre d'adapter au mieux la stratégie thérapeutique à la situation carcinologique. Les données d'essais prospectifs en cours seront essentielles afin d'évaluer l'intérêt d'un dépistage précoce des MC asymptomatiques. La SG de ces patients reste sombre, très corrélée avec la rechute cérébrale. Il est ainsi nécessaire de les intégrer plus largement dans les essais thérapeutiques.

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