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INTRODUCTION : Le vieillissement de la population majore le nombre de patients dont le maintien à domicile est difficile. On estime que 4 millions de seniors seront en perte d'autonomie en 2050. La Nouvelle-Aquitaine est la région la plus âgée de France. En octobre 2019, le service de Gériatrie du Centre Hospitalier de Saintes a fermé. Nous avons voulu évaluer l'impact de cette fermeture sur la prise en charge des patients hospitalisés pour un maintien à domicile difficile (MADD). Notre hypothèse de travail est que l'absence de service gériatrique majore la durée moyenne de séjour (DMS) des patients hospitalisés pour motif de MADD.

METHODE : Pour cela nous avons réalisé une étude quantitative, descriptive, rétrospective. Nous avons analysé 100 dossiers de patients, ayant au moins 75 ans, hospitalisés pour motif de maintien à domicile difficile au sein du centre Hospitalier de Saintes entre juillet et décembre 2019. L'objectif primaire était d'évaluer la DMS avant et après la fermeture de l'unité gériatrique. Le critère de jugement principal était défini par la durée d'hospitalisation.

RESULTATS : Majoration de la DMS (15,4 jours vs 10,6 jours, p = 0,033). Majoration du nombre de passage aux urgences pour MADD (p = 0,0496). Nette diminution de la qualité de prise en charge, notamment sur les évaluations gériatriques (26% vs 100%, p = 0,001), la réalisation d'examens complémentaires (41% vs 85%, p = 0,001) et dans l'adaptation thérapeutique (45% vs 100%, p = 0,001). Pas de majoration significative des ré hospitalisations précoces. 74% des patients sont hospitalisés dans les services de Médecine Polyvalente et Médecine Interne, 12% restent aux urgences en HTCD. 93% des patients présentent un motif médical sous-jacent précipitant la perte d'autonomie, notamment 20% d'étiologie neurologique.

DISCUSSION : Première étude de ce type, visant à évaluer l'impact de la fermeture d'un service de Gériatrie sur la DMS. Notre étude a montré un allongement de la durée d'hospitalisation et une nette diminution des adaptations thérapeutiques. Dans la limite de notre population, nous n'avons pas observé de relation entre les ré hospitalisations et l'absence de service de gériatrie.

CONCLUSION : Au terme de ce travail nous sommes convaincus de l'importance de la présence d'un service de Gériatrie de recours pour l'optimisation de la prise en charge de nos seniors, notamment ceux en perte d'autonomie. La présence d'un service de Gériatrie permet d'optimiser le parcours de soin entre la médecine ambulatoire et les centres hospitaliers, en évitant le passage aux urgences. Un appui local par une unité d'hospitalisation est essentiel pour le médecin généraliste.

INTRODUCTION : Le taux de participation au dépistage du cancer du col de l’utérus en France est faible. Il existe différents paramètres entrant en jeu et notamment la crainte de l’examen gynécologique. On note une large disparité parmi les femmes, fonction de leurs catégories socio-professionnelles, leurs revenus ou encore leur lieu d’habitation. Les nouvelles modalités de dépistage recommandent de réaliser un test HPV sur prélèvement endocervical à partir de 30 ans, mais l’examen gynécologique est toujours indispensable à cette pratique. Quelle place pour un test HPV sur auto-prélèvement en relai du FCU chez les patientes du Poitou-Charentes concernées par le dépistage actuel ? Analyse de leur intérêt, fonction de différents paramètres comme l’âge, la catégorie socio-professionnelle, le mode de vie.

MATERIEL ET METHODE : 240 professionnels de santé ont été contactés, afin de transmettre un questionnaire à leur patientèle, sous format papier ou numérique. Les questionnaires étaient à destination des patientes de 30 à 64 ans inclus, n’ayant jamais subi d‘intervention chirurgicale du col. L’étude a été menée sur les quatre départements de l’ancienne région du Poitou-Charentes de décembre 2020 à août 2021.

RESULTATS : 277 patientes ont été inclues dans l’analyse des résultats. 85 % d’entre elles se disent intéressées par ce nouveau mode de prélèvement. 88% des intéressées trouveraient confortable de pouvoir avoir accès à l’auto-prélèvement. De nombreux arguments valorisants ont été mis en avant par les patientes, notamment la praticité et la simplicité de ce nouveau mode de prélèvement. Pour autant, une certaine peur de la douleur ou de mal faire le prélèvement existe.

DISCUSSION : Le brassage des patientes n’a malheureusement pas été suffisamment important pour mettre en évidence une différence significative sur les caractéristiques de la population. Les patientes ont tout de même montré un intérêt vis-à-vis de cet auto-prélèvement, et semblent vouloir être actrices de leur santé gynécologique et voir évoluer les modalités de ce dépistage. Des biais de sélection sont probablement à l’origine de l’absence de différence significative, sans oublier l’impact non négligeable de la période sanitaire actuelle qui a peut-être minoré l’intérêt vis-à-vis du dépistage en général.

CONCLUSION : Il serait intéressant de poursuivre ce travail, en proposant une mise en pratique du test HPV sur auto-prélèvement dans le cadre du dépistage du cancer du col en lieu et place de l’examen gynécologique actuel, afin de mesurer l’intérêt des patientes sur le terrain. Il est en tout cas essentiel de faire évoluer les pratiques actuelles de ce dépistage afin de cibler plus de patientes et réduire ainsi l’incidence de ce cancer.

Introduction : Les fractures diaphysaires de l'humérus sont des fractures fréquentes et leur prise en charge fait toujours débat, même si de plus en plus d'équipes se tournent vers une prise en charge chirurgicale. Une des principales lésions associées est l'atteinte du nerf radial, qu'elle soit primitive ou secondaire au traitement de ces fractures. Dans ce travail nous avons étudié les intérêts de la voie d'abord postérieure trans-tricipitale après repérage du nerf radial au moyen de l'apex aponévrotique. Pour ce faire nous avons analysé les résultats radiologiques et cliniques d'une série de fractures de la diaphyse humérale ostéosynthésées par plaque verrouillée, mise par voie postérieure.

Patients et méthodes : Nous avons inclus les patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse de fracture diaphysaire humérale par plaque verrouillée au moyen d'un abord trans-tricipital après repérage du nerf radial. Les caractéristiques des patients, les radiographies, les examens cliniques ainsi que la consolidation osseuse et les différentes complications ont été analysés. L'évaluation clinique comprenait la mesure des amplitudes articulaires, et la fonction a été évalué à l'aide des questionnaires « Quick-DASH », « UCLA scoring system », « MEPI », «EVA» et « SF-36 ».

Résultats : Depuis 2013, 21 patients ont été inclus (11 femmes, 10 hommes) avec un âge moyen de 49,9 ans. Le temps moyen de consolidation était de 15,7 semaines avec 1 cas de consolidation retardée obtenue à 26,4 semaines. 2 patients présentaient une lésion primitive du nerf radial (9,5 %). Nous avons relevé un cas de lésion secondaire du nerf radial (4,8%), avec récupération complète en 3 mois. Un seul patient a nécessité une nouvelle intervention pour ablation du matériel suite à une infection. Cliniquement 10 patients ont bénéficié d'un examen clinique détaillé : EVA moyenne à 0, élévation antérieure moyenne à 160,5°, score de l'UCLA moyen de 32,1, flexion/extension moyennes au coude à 140,5°/0,5°, prono-supination moyennes à 82°/85,5°, un score de MEPS moyen de 94 points avec 6 résultats excellents ainsi qu'un Quick-DASH moyen de 20,06.

Conclusion : La voie d'abord trans-tricipitale avec repérage du nerf radial grâce au sommet de l'aponévrose tricipitale, associée à une ostéosynthèse par plaque verrouillée, permet d'obtenir une fixation stable avec un haut taux de consolidation et un faible taux de complications, tout en préservant la fonction.

Contexte : Bien qu'étant un phénomène ancien et récurrent, le retard du médecin généraliste en consultation est une source persistante d'insatisfaction du côté des patients. Notre étude a pour but d'explorer si un retard important perçu par le praticien à un impact négatif dans le déroulement de ses consultations suivantes.

Méthode : étude épidémiologique descriptive basée sur un questionnaire distribué par voie postale en septembre 2021 à 159 médecins généralistes ayant une activité libérale dans l'ex Poitou-Charentes.

Résultats : Taux de réponse de 63,5% sans relance. Parmi les 101 réponses, 100 questionnaires ont été exploités. Critère de jugement principal : le retard a un impact négatif sur le déroulement de leur consultation pour 73% des praticiens (IC à 95%= [64,5-81,7]). Nous avons pu approfondir les conséquences pour ces médecins:76,3% mènent un entretien plus directif ; 75% diminuent le temps dédié à la prévention ; 73 % évoquent une disponibilité réduite pour l'administratif, répondre au téléphone et les discussions sociales non médicales ; 54% réalisent un examen clinique uniquement centré sur le motif ; 37,5 % déclarent donner moins d'explications concernant l'ordonnance et les potentiels effets indésirables ; 12,5% prescrivent des traitements ou des examens complémentaires ne leur semblant pas justifiés.

Conclusion : Un retard important a un impact négatif sur près de 3 médecins généralistes sur 4. Explorer les différents mécanismes anticipatoires mis en œuvre par les praticiens pour limiter le retard pourrait déboucher sur des enseignements à dispenser dès le cursus universitaire. Aider les praticiens à réduire, mais également à mieux accepter, et gérer cette source de stress quotidienne s'intégrerait dans une démarche préventive de lutte contre l'épuisement professionnel.

Introduction

Depuis les années 2000, malgré des actions visant à responsabiliser patients et médecins, les rapports observent une croissance des dépenses liées aux arrêts de travail, notamment de longue durée. Par ailleurs, l'augmentation de la souffrance professionnelle prise en charge par les médecins généralistes ne cesse de croître. Peut-on explorer en premier recours, quelle influence, le second phénomène aurait sur le premier ?

Méthodes

L'étude a été menée en trois temps. Une étude quantitative rétrospective de 2011 à 2020, afin de décrire les « problèmes professionnels » pris en charge par 4 médecins généralistes. Puis une étude quantitative prospective en avril 2021, sur 150 prescriptions d'arrêt de travail successives dans l'ordre de survenue, réalisées par 10 médecins. Enfin, une étude qualitative, par des entretiens individuels semi-structurés entre avril et mai 2021, auprès de 9 généralistes.

Résultats

La progression des recours pour problèmes professionnels perdure. Quel que soit le médecin, une augmentation progressive était notée. Le nombre de patients avait doublé et les problèmes professionnels relevés ont triplé en 10 ans. Les données les plus récentes (2014 – 2019) confirmaient la progression. Plus de 75% des patients ne présentaient pas de troubles psychiques antérieurement à leur souffrance au travail. Près d'un arrêt de travail sur trois était relié à un problème professionnel. Les deux tiers d'entre eux entrainaient un arrêt supérieur à 1 mois. Les confrères interviewés faisaient spontanément un lien entre l'augmentation des arrêts de travail et des problèmes professionnels. Ils semblent hésitants entre le besoin de prendre en charge au mieux le patient et le sentiment d'initier un processus sans issue.

Discussion

Cette étude en trois temps, compte tenu des limites liées à une thèse d'exercice, confirme cependant que la place de la souffrance au travail progresse toujours dans les prises en charge en médecine générale et influence la prescription des arrêts de travail est notoire.

La dyspnée est un symptôme fréquent dans la sclérodermie systémique (ScS) dont l'intensité est parfois discordante avec les données des atteintes cardiopulmonaires, suggérant l'existence de facteurs additionnels sous-jacents. Certaines myopathies fibrosantes de mauvais pronostic ont été rapportées. A ce jour, l'atteinte des muscles respiratoires n'a jamais été évaluée dans la ScS. L'objectif principal était d'évaluer la fréquence de l'atteinte diaphragmatique chez les patients atteints de ScS dyspnéiques et/ou avec une suspicion d'atteinte musculaire respiratoire aux explorations fonctionnelles respiratoires, Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'intérêt diagnostic de la dyspnée, de la pression inspiratoire maximale (PImax) pour prédire l'atteinte diaphragmatique et de déterminer la proportion de patients avec altération du PImax et/ou du rapport capacité vitale lente en position couchée/assise (rapport CVL) parmi les ScS dyspnéiques.

Méthodes : Les patients inclus étaient atteints de ScS répondant aux critères ACR/EULAR 2013 et suivis au CHU de Poitiers. La dyspnée a été évaluée par l'échelle SADOUL et le FACIT-dyspnea-short form et la fonction musculaire respiratoire par la PImax et le rapport CVL. Les patients ayant un score SADOUL ≥ 2 et/ou une PImax < 1,64 z-score et/ou ou un rapport SVC < 75 % étaient candidats à des explorations fonctionnelles diaphragmatiques (EFD) incluant des pressions transdiaphragmatiques (Pdi) par sniff (Pdi, sn) et Twitch (Pdi, tw) et un électroneuromyogramme diaphragmatique (ENMG) par stimulation électrique et magnétique. L'atteinte diaphragmatique était définie par une Pdi, tw < 20cmH2O. L'ENMG diaphragmatique altéré et la Pdi, sn altérée étaient des facteurs supplémentaires pour le diagnostic de faiblesse diaphragmatique.

Résultats : Entre octobre 2019 et février 2021, 52 patients ont été inclus et 41 ont terminé l'étude. Dix patients ont réalisé les EFD dont 4 présentaient une atteinte diaphragmatique (7.8 %). La spécificité de la PImax pour prédire la diminution de la Pdi, tw était correcte (75 %) mais contrastait avec une sensibilité très faible (25 %). Les valeurs prédictives positives et négatives étaient de 50 %. La dyspnée avait une bonne sensibilité (100%) mais avec de faibles spécificité, valeurs prédictives positive et négative (33 %, 57 % et 0 % respectivement). Dix-sept patients avaient une dyspnée SADOUL ≥ 2 et 34 étaient non dyspnéiques. La PImax était plus fréquemment altérée et plus basse dans le groupe dyspnéique mais les différences étaient non significatives (18 % vs 9 %, p = 0,387 et 79 % vs 95 %, p = 0,126). Il n'y avait pas de différence sur le rapport CVL entre les 2 groupes.

Conclusion : Nous illustrons d'une façon inédite l'existence d'une atteinte musculaire diaphragmatique chez les patients dyspnéiques atteints de ScS. Nos résultats devraient conduire à la recherche d'une atteinte diaphragmatique en cas de dyspnée inexpliquée, afin de proposer une réhabilitation musculaire et respiratoire adaptée. D'autres études de plus grande envergure sont nécessaires pour mieux évaluer la fréquence de l'atteinte diaphragmatique dans la ScS, et les éléments cliniques et paracliniques nécessaire à l'orientation diagnostique.

Introduction : Les biothérapies ont révolutionné le devenir des patients souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique. Pour permettre une diminution du coût de ces thérapeutiques à l'expiration du brevet, il y a eu une apparition puis une multiplication des biosimilaires. Mais leur utilisation n'est pas encore généralisée dans notre pays bien que leur équivalence en termes d'efficacité ait été prouvée. L'objectif de cette étude est d'observer la progression de l'initiation d'un traitement biologique sous-cutané par un biosimilaire en rhumatologie et d'identifier des facteurs limitant leur prescription. Les objectifs secondaires sont d'observer l'évolution des initiations de biosimilaires et de mesurer le maintien thérapeutique des biosimilaires comparativement aux princeps.

Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique dite de « vraie vie » grâce aux données issues du réseau RIC France regroupant des informations sur des patients souffrant de rhumatisme inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrite et rhumatisme psoriasique). Nous avons recueilli les prescriptions initiales d'anti-TNF alpha SC d'octobre 2016 à juillet 2020 pour l'etanercept et d'octobre 2018 à juillet 2020 pour l'adalimumab. Ont été recueillis à l'initiation : l'âge, le sexe, le type de rhumatisme (PR, RPso ou SA), la date du diagnostic, le nombre total de biothérapies, les traitements concomitants par corticoïdes ou MTX, la molécule prescrite et le mode d'exercice du prescripteur, la date d'interruption et la cause d'arrêt. Nous avons utilisé les logiciels Graphpad Prism et Medcalc pour les analyses statistiques.

Résultats : 883 patients ont été inclus : 512 initiations de biosimilaires et 371 de princeps. Les rhumatismes plus anciens et les patients ayant reçus moins de biothérapies recevaient plus souvent un biosimilaire (p<0,02). Une activité forte de la maladie et l'association au MTX sont aussi des facteurs prédictifs mais non significatifs (p=0,140 et p=0,156). Le prescripteur temps plein hospitalier prescrivait plus souvent un biosimilaire que l'attaché (p<0,003). Il y avait une augmentation de l'initiation des biosimilaires d'ETA et d'ADA au cours du temps mais un fléchissement de cette tendance est observé sur le premier semestre 2020. Le maintien thérapeutique est plus long pour les biosimilaires citratés par rapport aux non citratés (p=0,046).

Conclusion : Cette étude montre une progression croissante dans le temps de la prescription des biosimilaires. Le mode d'exercice du rhumatologue influence cette prescription. Le maintien thérapeutique des biosimilaires est supérieur pour l'etanercept et en particulier dans la PR. L'absence de citrate dans les excipients ne semble pas être un facteur déterminant de meilleur maintien thérapeutique.

Introduction : L'obésité et la sédentarité sont à l'origine de plusieurs millions de décès par an et font de la promotion de l'activité physique un objectif mondial, notamment par la prescription d'activité physique adaptée (APA). Nous avons voulu évaluer l'état des connaissances et des pratiques de médecins généralistes du sud de La Réunion concernant l'APA.

Matériel et méthode : Etude transversale descriptive par questionnaire en ligne du 1er avril au 1er juin 2021 auprès d'un échantillon de la population de médecins généralistes du Tampon et de Saint-Pierre. Recueil du sexe, tranche d'âge, lieu et type d'exercice pour l'analyse univariée concernant la connaissance de l'APA, de ses structures ainsi que la prescription. Utilisation des tests du Khi deux ou de Fisher en fonction de l'effectif des groupes.

Résultats : 58 % des médecins interrogés connaissaient l'APA. 14 % connaissaient les structures et 30 % avaient déjà prescrit de l'APA. L'obésité était le principal motif de prescription avec 76,9 %. 46,2 % des prescripteurs ne connaissaient aucun outil d'aide à la prescription évoqué, contre 86,7 % des non prescripteurs. Le manque de connaissances des structures et du parcours de soins étaient les principaux freins à la prescription. Les trente-cinq à cinquante-cinq ans étaient mieux informés et prescrivaient plus. Les femmes semblaient mieux connaître l'APA avec 73.7% contre 45.8 % pour les hommes, mais le faible effectif de l'étude expliquait probablement l'absence de différence significative. Les médecins de Saint-Pierre prescrivaient significativement plus.

Conclusion : Notre étude met en évidence un très faible niveau de connaissances et de prescription de l'APA et un manque de visibilité important des structures d'APA et des outils de prescription, notamment chez les plus jeunes médecins généralistes. Le manque de connaissances au sujet de l'activité physique et du parcours de soins étaient les principaux freins évoqués. Il paraît intéressant d'élargir le champ de l'étude au niveau régional et d'établir un outil local de promotion et d'aide à la prescription d'APA.

Percutaneous irreversible electroporation in patients with locally advanced pancreatic adenocarcinoma seems to lead 30% of patients to R0-R1 surgical resection which is associated with a better overall survival.

Key Results

Percutaneous irreversible electroporation (IRE) resulted in a median overall survival of 33,3 months after diagnosis of locally advanced pancreatic adenocarcinoma.

The technique is efficient with 100% success rate, safe with less than 20% severe complication and no death due to the IRE procedure.

R1 or R0 margin can be obtain in 35% of LAPC patients after IRE.