UPmémoires

Introduction :

Les bénéfices de l'AP sont désormais bien démontrés, mais malgré ces bénéfices et le rôle central du médecin traitant, la prescription d'AP aux patients porteurs d'une ALD reste faible. L'un des principaux freins à la généralisation du dispositif « sport santé sur ordonnance » était le manque de formation des médecins.

L'objectif principal était d'améliorer cette prescription d'activité physique adaptée en réalisant une vidéo informative dont l'impact pédagogique était évalué. L'objectif secondaire était d'analyser les ressentis et freins persistants. Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude de type avant/ après, s'étendant de janvier à février 2022, interrogeant les médecins généralistes des Deux-Sèvres via un questionnaire en ligne avant et après visionnage d'une vidéo didactique.

Résultats : Sur les 30 participants, la majorité des médecins trouvait que la vidéo était nécessaire avant de prescrire. La plupart des médecins ne se sentaient pas aptes à prescrire que ce soit avant ou après la vidéo de formation, différence non significative (p=0,30). Ils étaient presque tous convaincus des bénéfices de l'APA, mais les principaux freins relevés étaient la difficulté à rédiger une prescription et la méconnaissance des structures d'accueils.

Conclusion : Notre étude n'a pas permis de conclure sur l'impact de la vidéo de formation à la prescription d'APA, mais nous a permis de découvrir Apa-clic, site de support d'aide à la prescription, possible levier d'amélioration de la prescription d'APA.

Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) du Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) de l'enfant et de l'adulte, actualisé en 2017, fournit aux praticiens des recommandations afin de les guider dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des PTI.

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les prises en charge de première ligne au diagnostic des PTI au CHU de Poitiers, afin de vérifier si elles étaient conformes aux recommandations du PNDS du PTI de 2017, et d'identifier des besoins d'amélioration.

Dans cette étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, d'évaluation des bonnes pratiques, nous avons inclus 68 patients âgés de plus de 16 ans, ayant eu un diagnostic de PTI entre le 01/01/2018 et le 31/12/2020, au CHU de Poitiers.

Sur les 68 patients inclus, 53 ont eu une prise en charge initiale conforme aux recommandations du PNDS de 2017. Parmi les 15 patients qui n'avaient pas eu une prise en charge initiale conforme aux recommandations, il y avait 7 patients "sous-traités", dont 3 patients traités par abstention thérapeutique alors qu'une corticothérapie était recommandée, 1 patient avec un score hémorragique supérieur à 8 qui avait eu des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) mais sans corticoïdes associés, et 3 patients avec un saignement menaçant le pronostic vital ou fonctionnel qui n'avaient pas eu le traitement optimal par corticoïdes, IgIV et transfusion plaquettaire ; il y avait 5 patients "sur-traités", dont 2 patients avec un score hémorragique ≤ 8 qui avaient eu des IgIV, et 3 patients qui avaient eu une transfusion plaquettaire non indiquée ; il y avait 3 patients qui avait été traités par agonistes du récepteur à la TPO (arTPO) en première ligne.

Un seul patient âgé de plus de 60 ans n'avait pas eu de myélogramme. Pour 8 patients, la recherche de Facteur Antinucléaire (FAN) n'avait pas été faite au diagnostic ou faite après les IgIV.

Notre étude met en évidence trois points d'amélioration sur la prise en charge initiale au diagnostic du PTI, qui portent sur la nécessité de prescrire un traitement optimal par corticothérapie, IgIV et transfusion plaquettaire pour les saignements menaçants, l'absence d'indication à la transfusion plaquettaire en dehors des saignements menaçants, et l'absence d'indication des IgIV pour les scores hémorragiques ≤ 8. Il est également nécessaire d'effectuer systématiquement la recherche des FAN au diagnostic.

Le diabète est une maladie métabolique complexe dont l’évolution épidémiologique est préoccupante. Les autorités sanitaires estiment que plus de 4 millions de personnes meurent chaque année de complications liées à cette pathologie. Les insulines et les antidiabétiques oraux ont permis d’améliorer la prise en charge des patients diabétiques. La découverte des incrétines comme le GLP-1 est à l’origine des dernières innovations thérapeutiques concernant le traitement du diabète de type 2. Il existe deux mécanismes d’action des principes actifs développés autour de cette hormone intestinale. Le premier vise à augmenter la demi-vie du GLP-1, tandis que le second consiste en un apport exogène d’analogues synthétiques de ce dernier. Ne serait-il pas judicieux de trouver des molécules capables de stimuler la sécrétion du GLP-1 par les cellules entéroendocrines ? C’est autour de cette question que nous avons cherché à répertorier les plantes et les molécules naturelles décrites dans la littérature scientifique comme possédant une action sécrétagogue du GLP-1. Après un rappel sur le diabète et l’arsenal antidiabétique actuel, cet ouvrage détaille la physiologie du GLP-1 et les modèles utilisés en laboratoire pour son étude. Enfin, la dernière partie se concentre sur les plantes, leurs extraits et les métabolites identifiés qui exercent une augmentation de la sécrétion du GLP-1 pour le développement de nouveaux candidat-médicaments.

La santé environnementale est une discipline très dense car elle concerne tous les domaines de la vie. A l’échelle nationale les Plan Nationaux Santé-Environnement ont pour but une meilleure prise en compte de la santé environnementale à toutes les échelles du territoire. Ils proposent des objectifs à atteindre, des mesures à mettre en place pour mieux comprendre et réduire les risques liés aux différentes nuisances (physiques, chimiques ou microbiologiques) et encouragent la recherche. Au fil des années, quatre plans se sont succédés de 2004 à nos jours, et de nombreux plans annexes sont venus les compléter. Ces Plans Nationaux Santé-Environnement explorent de manière non exhaustive de nombreux thèmes de santé environnementale : la qualité de l’air intérieur et extérieur, la qualité des eaux et milieux aquatiques, l’alimentation, la santé mentale, l’activité physique, la santé au travail, les ondes électromagnétiques, la lumière bleue, les nanomatériaux, les populations vulnérables (femmes enceintes et enfants), la lutte contre la consommation de tabac, les perturbateurs endocriniens, les pesticides, les résidus de médicament, la gestion des déchets, les substances cancérigènes, mutagènes et reprotoxiques, le bruit, les transports, la conservation de la biodiversité et le changement climatique.

Après une présentation de chacune de ces thématiques d’après les Plans Nationaux Santé-Environnement et les plans annexes correspondant, ce travail analyse le rôle que peut jouer le pharmacien dans l’application au quotidien de la santé environnementale à l’officine. Déjà par sa proximité avec les patients et les conseils qu’il délivre, le pharmacien et son équipe peuvent permettre une meilleure compréhension des liens entre santé et environnement et participer au développement des comportements favorables à la santé environnementale. De plus par l’aménagement de son officine et des alentours, il peut développer un environnement favorable à la santé environnementale ou encore, par l’adaptation de ses politiques d’achats et de gestion des déchets, il peut encourager le développement d’un fonctionnement socio-économique favorable à la promotion de la santé environnementale à l’officine. Enfin, si les institutions professionnelles et décisionnaires en construisent le cadre opérationnel, le pharmacien pourrait inscrire comme nouvelle mission de sa profession, le développement d’un réseau social favorable à la santé environnementale.

Le myélome multiple est une pathologie fascinante, relativement mal connue, cette maladie est encore incurable aujourd’hui.

Ces dernières années, l’industrie pharmaceutique a relancé la recherche afin de trouver de nouvelles molécules permettant d’améliorer l’espérance de vie des patients.

Les associations de patients, notamment l’AF3M (créée en 2007), ont acquis une véritable place auprès du patient, dans une optique d’accompagnement psychologique mais également en termes de diffusion d’informations.

Cette thèse a pour but de décrire les connaissances actuelles sur le myélome multiple, de faire un point sur les nouvelles stratégies thérapeutiques et enfin de mettre en valeur le travail effectué par l’industrie pharmaceutique et les associations de patients pour améliorer le parcours de soin du patient. Un des objectifs secondaires était également de recueillir des informations auprès des patients concernant leurs besoins afin de les transmettre aux différentes parties concernées.

Contexte : Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) induit par le virus SARS–CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) garde une mortalité importante. Les cellules stromales mésenchymateuses dérivées du cordon ombilical (CSM-CO) peuvent exercer des propriétés immunomodulatrices mais leur bénéfice dans le traitement du SDRA n'est pas statué. Cet essai clinique de phase 2b a donc été conduit pour évaluer cette thérapie cellulaire dans la prise en charge des patients ayant un SDRA lié au SARS–CoV-2.

Méthodes : cet essai multicentrique, en double aveugle, randomisé contrôlé contre placebo (STROMA–CoV-2, www.clinicaltrials.gov (NCT04333368)) a inclus des patients adultes (≥18 ans) ayant un SDRA lié au SARS–CoV-2 en phase précoce (<96 heures) dans 10 hôpitaux français. Les patients ont été randomisés pour recevoir, soit des perfusions intraveineuses de 3×106 CSM-CO/kg soit le placebo (0,9% NaCl) pendant 5 jours. Une analyse en intention de traiter modifiée a été réalisée avec comme critère de jugement principal la variation du ratio de la pression partielle artérielle de dioxygène par la fraction inspirée de dioxygène (PaO2/FiO2), entre le début (J0) et le 7ème jour (J7) de l'étude.

Résultats : Parmi les 107 patients criblés pour éligibilité du 6 avril 2020 au 29 octobre 2020, 45 ont été inclus, randomisés et analysés. Les variations de PaO2/FiO2 entre J0 et J7 ne différaient pas significativement entre les groupes CSM-CO et placebo (médianes [écart interquartile] 54∙3 [–15∙5 à 93∙3] vs 25∙3 [–33∙3 à 104∙ 6], respectivement ; ANCOVA 7∙4, IC à 95 % –44∙7 à 59∙7 ; p=0∙77). Six (28∙6%) des 21 patients recevant le traitement par CSM-CO et six des 24 (25%) patients du groupe placebo ont eu des événements indésirables graves.

Conclusion : Les changements de PaO2/FiO2 de J0 à J7 des patients avec SDRA lié au SARS–CoV-2 et traités par CSM-CO ne différaient pas de manière significative des patients du groupe placebo. Des essais plus importants incluant des patients plus tôt au cours de leur SDRA sont nécessaires pour évaluer davantage l'efficacité de la thérapie cellulaire par CSM-CO.

INTRODUCTION : Le scanner permet d'étudier les volumes et la fonction systolique des cavités cardiaques, mais il n'existe que peu de données dans la littérature et portant sur de faibles effectifs concernant les normes de ces valeurs.

OBJECTIF : Déterminer des valeurs de références par âge et par sexe pour le volume de l'atrium gauche et les autres cavités cardiaques, ainsi que les fonctions systoliques ventriculaires droite et gauche.

POPULATION ET METHODES : 250 patients adultes indemnes de cardiopathie ont été inclus de façon rétrospective, à parts égales entre hommes et femmes, et répartis en 5 sous-groupes d'âges différents et de même effectif. Une détermination du volume de l'AG par 2 méthodes différentes (3D et 2D) a été réalisée (avec analyse de corrélation et de reproductibilité), ainsi qu'une analyse du score calcique coronaire, de la FEVG, la FEVD, la masse VG.

RESULTATS : le volume d'AG obtenu par méthode 3D était plus élevé que celui retrouvé par méthode 2D, avec une meilleure reproductibilité inter-observateur. Le volume de l'OG moyen était de 51 ml/m² en population générale, sans différence significative entre hommes et femmes. Le volume de l'AG, comme la surface de l'AD, augmentait avec l'âge. Les volumes ventriculaires diminuaient de façon significative avec l'âge, mais sans différence significative sur la FEVG ni la FEVD. Ces résultats et les valeurs normales obtenues dans cette population sont plus exhaustifs que celles déjà publiées en scanner, avec des normes définies par âge et par sexe. Les valeurs obtenues sont proches de celles publiées en IRM cardiaque qui font référence.

CONCLUSION : Cette étude a permis d'établir, dans une population de 250 adultes indemnes de cardiopathie, des valeurs de référence par âge et par sexe pour les volumes des 4 cavités cardiaques, et notamment pour l'atrium gauche, avec une très bonne reproductibilité de la méthode 3D. Ces données pourront être utilisées à l'avenir comme références pour des études scanographiques futures.

Introduction : La polymédication et les prescriptions médicamenteuses inappropriées constituent une problématique majeure de santé publique de par leurs conséquences humaines et économiques. Les psychotropes constituent une des classes médicamenteuses les plus consommées et les plus pourvoyeuses d'événements iatrogéniques. De nombreux outils d'aide à la prescription ont été mis au point afin de diminuer la iatrogénie médicamenteuse dont la liste STOPP/START v2 qui a montré son efficacité dans la réduction des prescriptions médicamenteuses inappropriées en milieu hospitalier et ambulatoire.

Objectif : L'objectif de cette étude était de déterminer la prévalence des prescriptions inappropriées de psychotropes selon la liste STOPP/START v2 parmi les résidents de plus de 70 ans de trois EHPAD des Deux-Sèvres ;

Matériel et méthodes : Nous avons analysé les ordonnances de 138 patients comportant au moins un traitement psychotrope dans leur ordonnance répartis sur trois EHPAD des Deux-Sèvres. Le caractère approprié ou non du traitement psychotrope était établi sur la base de la liste STOPP/START v2.

Résultats : Sur les 138 ordonnances analysées, 112 comptaient un traitement psychotrope inapproprié selon la liste STOPP/START v2 soit une prévalence de 81% de prescription inappropriée de psychotropes. Nous avons observé un total de 206 critères STOPP/START, les plus fréquents étant la prescription d'une benzodiazépine plus de quatre semaines, la prescription d'une benzodiazépine dans un contexte de chute de moins de trois mois et la prescription d'un médicament anticholinergique chez un patient présentant une démence et/ou un syndrome confusionnel. Notre étude a montré une association statistiquement significative entre l'âge des résidents et la présence d'une prescription de psychotrope inappropriée (p=0,013). Aucun autre facteur médico-démographique n'était associé statistiquement à une PMI de psychotrope.

Conclusion : La prévalence des PMI de psychotropes en EHPAD est importante. Afin de la réduire l'éducation thérapeutique du patient et la formation des médecins généralistes aux spécificités de la gériatrie semblent être des axes de travail à renforcer. La diffusion d'outils d'aide à la prescription comme la liste STOPP/START serait utile à la réduction des prescriptions inappropriées chez les sujets âgés.

Introduction : La traumatologie est un motif fréquent de consultation aux urgences. Un geste thérapeutique est parfois nécessaire, source de douleur pour laquelle il existe des protocoles d'analgésie-sédation. L'anxiété est quant à elle très peu étudiée en structures d'urgences. L'utilisation de la réalité virtuelle (RV) semble permettre une diminution de l'anxiété et de la douleur des patients dans d'autres spécialités médicales, et pourrait constituer un moyen thérapeutique supplémentaire aux urgences.

Matériel et méthode : VIRTUAL DREAM est une étude prospective, comparative, randomisée en 2 groupes parallèles, débutée en juillet 2021 au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. L'objectif est d'évaluer l'efficacité de la RV sur l'anxiété au cours d'une analgésie-sédation procédurale lors d'un geste de réduction aux urgences. L'analgésie-sédation est réalisée conformément aux recommandations dans les deux groupes, et un dispositif de RV est utilisé en complément dans le groupe interventionnel. Le critère de jugement principal est la variation d'anxiété définie par la différence du score d'EVA avant le geste puis pendant sa réalisation. Les critères de jugement secondaires sont l'évaluation de la douleur pendant le geste, les doses d'antalgiques utilisés, l'incidence des effets indésirables, l'évaluation de la satisfaction du patient.

Résultats : Les inclusions ne sont pas terminées, et aucune analyse intermédiaire n'était prévue au protocole. Les résultats préliminaires montrent une médiane de différence d'anxiété de 1 [0-4,5] dans le groupe RV et de 2,5 [1,7-8,5] dans le groupe contrôle. La médiane du score d'EVA de douleur est de 0 [0-2] dans les deux groupes. La médiane de satisfaction est de 10 [9-10] pour l'ensemble des patients. L'incidence des effets indésirables est de 40% dans le groupe RV, et 31% dans le groupe contrôle.

Conclusion : A notre connaissance, il s'agit de la première étude randomisée s'intéressant à la RV au cours d'une analgésie-sédation procédurale en traumatologie aux urgences générales. Les résultats définitifs permettront d'envisager une étude de plus grande ampleur afin de déterminer si la RV thérapeutique présente un intérêt dans les structures d'urgences.

Introduction : Les renversements médicaux, traduction littérale proposée de l'anglicisme medical reversal décrit pour la première fois par Prasad en 2011, sont définis comme des pratiques qui se sont avérées au cours d'essais clinique randomisés et contrôlés ne pas être meilleures qu'une norme de soin antérieure ou inférieure. Aucune étude parue à ce jour ne s'est affairée à leur recherche et leur identification en France, notamment au niveau de la pratique de la Médecine Générale.

Matériel et méthode : Revue de littérature entre 2018 et 2020 sur les 3 revues médicales internationales avec le h-index le plus élevé, soit le New England Journal of Medicine, le Lancet et le Journal of American Medical Association, suivie d'une recherche de confirmation ou non par revue de littérature et/ou méta-analyse.

Résultats : Sur les 1886 articles étudiés, 453 ont été inclus dans l'étude puis 92 ont été susceptibles d'être des renversements médicaux. 67 de ces derniers ont fait l'objet d'une revue systématique et/ou d'une méta-analyse, et finalement 36 ont ensuite été confirmés comme des renversements médicaux. La majorité des renversements médicaux objectivés concernent des pratiques effectuées ou prescrites par le Médecin Généraliste lui-même, majoritairement dans le domaine de la spécialisation cardio-vasculaire, mais certains renversements concernent également des pratiques qui peuvent être conseillées ou non par le Médecin Généraliste, garant de la santé du patient.

Conclusion : La recherche et la mise en évidence des renversements médicaux sur la pratique de la Médecine Générale en France peut s'intégrer dans le paysage des outils de lutte contre la surconsommation médicale. Première étude de ce genre là en France, ce travail pourra servir de modèle et d'inspiration pour des recherches futures sur ce thème, s'appuyant sur d'autres domaines de spécialisation médicale ou de nouvelles périodes.