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Introduction : le cancer du col de l'utérus est le 10ème cancer féminin en termes d'incidence et l'âge moyen au diagnostic est de 51 ans. Dans la très grande majorité des cas, il s'agit, à l'histologie, de carcinomes épidermoïdes ou d'adénocarcinomes. Pour les stades localement avancés, le traitement de référence est une radiochimiothérapie concomitante suivie d'une curiethérapie utérovaginale, permettant un contrôle local satisfaisant. L'hystérectomie de clôture est optionnelle dans la prise en charge, c'est pourquoi nous avons étudié la place de cette chirurgie dans la prise en charge des patientes, au CHU de Poitiers.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective de cohorte, incluant les patientes de plus de 18 ans, avec un diagnostic de cancer du col utérin localement avancé (stade IB2 à IVA), ayant été traitées par radiochimiothérapie puis curiethérapie, du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2020 au CHU de Poitiers. Deux groupes ont été formés : patientes présentant un reliquat tumoral au terme du traitement (« avec reliquat », N = 43) et patientes en réponse complète au terme du traitement (« sans reliquat », N = 68). Nous avons étudié les facteurs influençant la persistance d'un reliquat tumoral après traitement ainsi que les facteurs influençant la survie globale et la survie dans récidive.

Résultats : L'âge au diagnostic et la taille tumorale initiale sont les deux facteurs associés de manière significative à la persistance d'un reliquat tumoral. La survie globale et la survie sans récidive sont significativement diminuées lorsque les patientes présentent une maladie résiduelle au terme du traitement. La réalisation de la chimiothérapie concomitante augmente la survie sans récidive et la survie globale. L'âge n'a pas d'impact sur la survie globale mais, en revanche, augmente la survie sans récidive (p = 0,0191 ; HR = 1,0357 ; IC95% {1,0058-1,0666}). Dans le groupe de patientes « avec reliquat », la réalisation de la chimiothérapie (p = 0,00939 ; HR = 0,2085 ; IC95% {0,0639-0,6805}) ainsi que l'hystérectomie (p = 0,0151 ; HR = 0,2936 ; IC95% {0,1092-0,7893}) sont les deux facteurs qui augmentent de manière significative la survie sans récidive, en analyse univariée et en multivariée. La chimiothérapie augmente également la survie globale (p = 0,0039 ; HR = 0,1432 ; IC95% {0,0383-0,5339}), en analyse univariée, comme en l'analyse multivariée ; il n'a pas mis en évidence de corrélation significative en la réalisation de l'hystérectomie et la survie globale. 29 patientes ont bénéficié d'une hystérectomie, le délai moyen entre la curiethérapie et l'hystérectomie est de 87 jours (le délai le plus court étant de 36 jours et le plus long, de 163 jours).

Conclusion : Notre étude a montré que la présence d'une maladie résiduelle en fin de radiochimiothérapie et curiethérapie est associé à une diminution de la survie sans récidive et survie globale. L'hystérectomie, dans le groupe « avec reliquat », apporte un bénéfice en survie sans récidive, avec une diminution du taux de récidives locales et à distance mais n'a pas un franc impact sur la survie globale. La question de la définition du reliquat tumoral reste néanmoins à affiner, afin de sélectionner au mieux les patientes pouvant tirer un bénéfice du geste chirurgical.

Introduction : En 2003, le Collège National des Généralistes Enseignants réforme la formation des étudiants de médecine générale en basculant vers un paradigme d'apprentissage. C'est dans ce contexte que le tutorat a vu le jour. A Poitiers, le tutorat a été identifié comme l'élément central de la pédagogie. Pourtant, plusieurs démissions de tuteurs sont constatées chaque année alors que les promotions d'internes augmentent.

Objectif : Recueillir le vécu des tuteurs démissionnaires afin de comprendre les raisons de leur démission et tenter d'y remédier.

Méthode : Etude qualitative descriptive par entretiens semi-dirigées téléphoniques ou en présentiel. Après une retranscription intégrale et une validation du contenu par les interviewés, une analyse thématique a été réalisée.

Résultats : Le tutorat semblait victime d'une crise de sens. Des tuteurs déploraient une fonction non enrichissante, administrative, de correcteur ou de contrôleur. Le tutorat représentait une surcharge de travail chronophage. Leur rôle devrait être repensé et simplifié. Un manque relationnel avec les tuteurés était décrit. Les intérêts d'un stage avec le tuteur ont été développés. Un nombre raisonnable de tuteurés et une simplification des évaluations étaient proposés. Des tuteurs rapportaient un manque de rencontres entre pairs et avec leurs tuteurés. Les mauvaises expériences avec des tuteurés ont contribué à la démission de certains. L'âge du tuteur semblait impacter le vécu. Plusieurs médecins approuvaient l'idée du tutorat mais pas son fonctionnement et les objectifs fixés puis critiquaient l'implication du DMG. Concernant la faculté, les principales critiques concernaient la rémunération des tuteurs, l'outil informatique et l'organisation.

Conclusion : De nombreuses difficultés persistent dans le temps, occasionnant des démissions chez les tuteurs, que ce soit au DMG de Poitiers ou non. Plusieurs pistes intéressantes se dégagent. La réforme du tutorat représente une opportunité de répondre aux besoins des tuteurs.

Introduction. La prise en charge thérapeutique des infections génitales hautes (IGH) s'appuie sur les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) de 2018. Le traitement est basé sur une antibiothérapie à large spectre à initier dès la suspicion du diagnostic plus ou moins associé à un drainage. Le suivi post-IGH comprend une réévaluation clinique précoce des patientes. L'application des recommandations sur la prise en charge initiale des patientes permet l'amélioration du pronostic et une limitation du risque de complications. Une évaluation des pratiques professionnelles en condition de vie réelle concernant la prise en charge thérapeutique des patientes présentant une IGH permettrait de faire un état des lieux et de dégager des axes d'amélioration. Les pratiques de prise en charge thérapeutique pouvant différer entre les centres, nous avons donc étudié et comparé les pratiques de différents services.

Matériels et méthodes. Il s'agissait d'une étude multi-centrique, rétrospective, comparative, réalisée aux urgences gynécologiques du Centre hospitalier universitaire de Poitiers (CHU) et du Centre hospitalier d'Angoulême (CHA) sur l'année 2021. Les patientes incluses avaient consulté aux urgences gynécologiques. Elles avaient bénéficié, d'un prélèvement génital et étaient suspectes d'avoir une infection génitale haute (IGH). Les patientes présentant une endométrite du post-partum ou du post-abortum étaient exclues. L'objectif principal était d'évaluer la prise charge thérapeutique et son adéquation avec les dernières recommandations par un critère composite validé si et seulement si le schéma thérapeutique concernant l'antibiothérapie, initiée le jour de la consultation (J0), était conforme aux recommandations du CNGOF et si le drainage d'un ATO était réalisé quand cela était indiqué. L'objectif secondaire était d'évaluer le suivi post-IGH des patientes à court terme.

Résultats. Nous avons analysé 195 dossiers de patientes ayant présenté une IGH en 2021, 123 au CHU et 72 au CHA. Le critère composite d'une prise en charge thérapeutique adaptée était satisfait dans 17% des dossiers au CHA et dans 79% des dossiers au CHU (p<0,05). L'antibiothérapie initiale adaptée était de 19% et 87% des cas, respectivement au CHA et au CHU (p<0,05) L'antibiothérapie était initiée à J0 dans 60% des cas au CHA et dans 93% des cas au CHU (p<0,05). Aucune patiente n'a été traitée chirurgicalement au CHA et 8 patientes l'ont été au CHU. Concernant, le suivi post-IGH à court terme, il a été proposé une réévaluation clinique dans 35% et 82% des cas (p<0,05) respectivement au CHA et au CHU.

Conclusion. Notre travail a mis en évidence que la prise en charge thérapeutique initiale et le suivi post-IGH nécessitaient de s'améliorer avec une prise en charge significativement moins adéquate au CHA par rapport au CHU. Il a été proposé afin d'améliorer la performance des soins, la création d'une ordonnance type et d'une meilleure diffusion des RPC pour améliorer les pratiques. L'application des recommandations du suivi post-IGH était modérée dans les deux centres. Notre étude originale et récente nécessite néanmoins d'être poursuivie et étendue à d'autre centre afin d'obtenir des résultats plus robustes.

Introduction : L'asthme touche en France 6 à 7 % de la population dont 50 % de patients asthmatiques légers, non exempts d'exacerbations graves. A la lumière des recommandations de la GINA 2019 et SPLF 2021, c'est la première fois depuis 30 ans qu'il n'y a pas de consensus sur la prise en charge de l'asthme léger. Cette étude vise à évaluer la perception de ces recommandations par les médecins généralistes et l'impact qu'elles ont eu sur leurs prescriptions. L'objectif principal de l'étude était de déterminer la proportion de médecins généralistes qui prescrivait une association corticoïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger.

Matériel et méthodes : Cette étude épidémiologique transversale a été réalisée à partir d'un questionnaire quantitatif en ligne adressé par voie électronique aux médecins généralistes de Charente Maritime du 17 juin 2022 au 12 juillet 2022. Sur les 503 médecins généralistes installés de Charente Maritime nous avons pu transmettre le questionnaire à 477 médecins et obtenir 154 réponses soit un taux de réponse de 32 %.

Résultats : Près de la moitié soit 48,7 % des médecins généralistes interrogés prescrivait une association de corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger (palier 1 et/ou 2 de traitement). Une majorité de médecins le faisait dans le palier 2 de traitement et principalement sur un mode continu, soit 76,8 % des prescriptions de corticostéroïdes inhalés et formotérol du palier 2 de traitement.

Par ailleurs, on observait une certaine hétérogénéité de prescriptions des médecins généralistes dans l'asthme léger. Enfin, une majorité des médecins interrogés n'avait pas pris connaissance des dernières recommandations GINA 2019 et SPLF 2021. Lorsqu'ils en avaient pris connaissance, on ne retrouvait pas de différence significative dans leurs prescriptions.

Conclusion : Environ la moitié des médecins interrogés était prescripteur de corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger. L'impact des dernières recommandations sur la prescription de ces médecins généralistes était faible. De nombreuses études seront nécessaires pour définir la place des corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'arsenal thérapeutique et préciser les modalités du traitement de crise de l'asthme.

Une harmonisation des recommandations, une meilleure diffusion de celles-ci et un renforcement de la formation des médecins généralistes sur le sujet permettrait à l'avenir d'optimiser la prise en charge des patients asthmatiques légers en France.

Introduction :

La ménopause est marquée par une carence œstrogénique responsable d'un certain nombre de modifications physiologiques. Cette étape incontournable dans la vie d'une femme s'accompagne de symptômes plus ou moins invalidants regroupés sous le nom de syndrome vasomoteur, dont le symptôme le plus connu est la survenue des bouffées de chaleur.

Malgré l'omniprésence de la ménopause dans les sociétés occidentales, nous savons très peu de choses concernant l'étendue normale de l'expérience de cet événement et sur les facteurs qui peuvent l'affecter. Notre objectif était de décrire la variation des ressentis en fonction des facteurs socio-culturels et socio-démographiques sur le syndrome vasomoteur de la femme ménopausée. L'étude visait également à établir un ou plusieurs profils de la femme ménopausée sujette aux bouffées de chaleur.

Matériel et méthode :

Une étude qualitative, descriptive, menée par des entretiens semi-dirigés a été réalisée auprès de vingt-cinq femmes ménopausées vivant en France Métropolitaine et à l'Ile de La Réunion de Novembre 2021 à Janvier 2022.

Une analyse thématique et descriptive des entretiens a été réalisée jusqu'à saturation des données puis triangulée.

Résultat :

Cette étude nous montre que la ménopause comprend non seulement une dimension biologique mais aussi socio-culturelle puisque les expériences peuvent êtres plurielles et différentes, avec d'importantes variations selon les ethnies, les sociétés et les cultures.

Nous avons identifié trois facteurs, les facteurs liés à l'histoire personnelle, les facteurs socio-économiques et les facteurs socio-médiatiques, qui vont avoir une incidence positive ou négative sur l'expérience ménopausique et influencer le ressenti de ce phénomène.

La ménopause fait l'objet d'un grand nombre de représentations qui vont intervenir dans la dimension d'acceptation de la ménopause et impacter le vécu des bouffées de chaleur.

Les femmes qui vivaient positivement la ménopause étaient davantage influencées par un âge de survenue tardif de la ménopause, une acceptation de cette étape de la vie, une relation de couple harmonieuse et une transmission positive de la part de leur mère. Elles étaient non fumeuses, d'origine asiatique ou malgache et faisaient partie d'une catégorie socio-professionnelle élevée.

Les femmes qui vivaient négativement ce phénomène étaient plutôt influencées par un âge de survenue précoce de la ménopause, des antécédents de symptômes prémenstruels et une transmission négative de la part de leur mère. Elles avaient une vision délétère, influencées par un discours social qui véhicule des représentations physiologiques et symboliques péjoratives à l'égard de la ménopause.

Conclusion :

La période de ménopause est un processus bio-psycho-socio-culturel et le profil de la femme symptomatique aux multiples troubles fonctionnels semble résulter davantage d'un contexte socio-culturel que de simples facteurs biologiques. L'interaction avec le médecin, qu'il soit généraliste ou gynécologue, constitue un épisode important de la trajectoire des femmes à la ménopause. Par conséquent, comment le médecin peut-il participer à l'image que se fait la femme lors de la transition ménopausique ?

Le secteur du dispositif médical est composé à 93% de TPE/PME dont un certain nombre d’entre-elles travaillent au développement de technologies innovantes. Cependant, ces entreprises n’ont pas forcément les ressources en internes pour aborder correctement le processus de mise sur le marché et de remboursement des dispositifs développés. Ainsi, des structures d’appui, publiques et privées, existent et permettent d’accompagner ces industriels en fonction de leurs besoins. Néanmoins, ces structures aux missions diverses peuvent sembler compliquées à solliciter pour les industriels.

Le travail de recherche de cette thèse a pour objectif de faire un état des lieux de l’ensemble des structures à disposition des industriels. Il s’intéresse également au ressenti des TPE/PME en essayant de comprendre et d’identifier leurs besoins et leurs attentes par rapport aux dispositifs en vigueur.

Un certain nombre de freins ont été soulevés et font l’objet de propositions. Des axes d’améliorations relatifs à une meilleure promotion de ces structures, mais également de la communication entre les autorités compétentes et les porteurs de projets, sont ici discutés. Les industriels faisant face à des difficultés d’identification des structures, la mise en place d’un parcours fléché devrait être amorcée. Enfin, et face à un accompagnement des structures d’appui qualifié « d’insuffisant », les sociétés privéesde consulting ont leur rôle à jouer.

L’endométriose est une maladie présentant un tableau clinique complexe. Elle peut être totalement asymptomatique ou causer des douleurs caractéristiques. Cette pathologie est encore méconnue du corps médical et du grand public et suscite de de plus en plus d’intérêt de la part des médias, des professions médicales mais aussi du gouvernement, qui a récemment lancé la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose.

Pour comprendre la mise en place de cette stratégie nationale, cette thèse étudie le parcours de soin et l’impact concret de la maladie sur la vie quotidienne des patientes, au moyen d’une enquête quantitative auprès des patientes majeures atteintes d’endométriose en France. L’objectif de cette thèse est également de réaliser une synthèse pratique de la physiopathologie de la maladie ainsi que d’informer le pharmacien sur sa prise en charge thérapeutique.

Ce travail démontre que l’endométriose porte atteinte à la vie de la patiente dans sa globalité, aussi bien au niveau social, professionnel, qu’économique, de la recherche du diagnostic à la prise en charge de la maladie.

Le rôle du pharmacien dans le parcours de diagnostic et de soin, actuellement perçu comme anecdotique par les patientes atteintes d’endométriose, peut jouer un rôle crucial dans la réduction du délai de diagnostic en informant et en sensibilisant la patientèle de l’officine sur cette maladie encore méconnue du grand public.

Dans un contexte de mondialisation, où il faut toujours produire à moindre coût, la gestion et le contrôle des chaînes d’approvisionnement devient un enjeu stratégique autant sur le plan économique que réglementaire. En effet, le secteur pharmaceutique est soumis à une réglementation très stricte et les normes de l’UE imposent aux industriels une grande rigueur dans la gestion de leur chaine d’approvisionnement.

Afin de disposer d'une traçabilité optimale sur l'ensemble de ses produits, l'entreprise doit récolter un ensemble d’information qui doit permettre d’assurer une traçabilité de qualité. L’ensemble de ces informations est détaillé dans un outil permettant d’avoir un suivi précis de la chaine logistique : La Supply Chain Map.

Une traçabilité la plus complète et maitrisée possible permet aux professionnels de la santé de sécuriser le médicament face aux risques de contrefaçon et de commerce parallèle.

Dans le but d’avoir une chaine d’approvisionnement performante, une réglementation spécifique et évolutive est indispensable comme lors de la pandémie de la Covid-19 où un ensemble de mesures a été pris afin d’assurer l’approvisionnement en médicament malgré une période où la production mondiale était au ralenti et les exportations/importations ont été fortement limitées.

H. pylori est l’agent responsable de la gastrite chronique active associée au développement de nombreuses maladies digestives et extra digestives. La moitié de la population mondiale en est porteuse. Un lien causal a été établie entre cette bactérie et le développement des cancers gastriques chez l’homme. L’infection à H. pylori constitue aujourd’hui un véritable problème de santé publique. Les traitements de l'infection par H. pylori ont été établis d’une manière empirique. Après un diagnostic réalisé par examen des biopsies gastriques ou par un test non invasif suivant la situation clinique, une trithérapie standard (IPP/CLARI/AMOX) est proposée aux patients.

Depuis 2010, une diminution marquée de l'efficacité de ce schéma thérapeutique a été observée à l'échelle mondiale, ce qui a abouti à la recommandation de prescrire des quadrithérapies avec ou sans bismuth lorsque la résistance à la clarithromycine était supérieure à 15 % (Selon Maastricht V). Cependant, les quadrithérapies peuvent provoquer des effets indésirables plus fréquents, entraînant une perturbation dans le microbiote intestinal, mais aussi l’apparition de mutants résistants, notamment pour d’autres bactéries que H. pylori. Au sein du laboratoire INSERM U1070, une mise au point d’une méthode de culture liquide a été effectuée, permettant une croissance stable et optimale d’une vingtaine de souches cliniques sélectionnées au CHU de Poitiers. Une étude de sensibilité aux antibiotiques par la détermination des CMIs a été réalisée par la méthode de microdilution sur toutes les souches. L’efficacité de différentes associations de deux antibiotiques a été ensuite évaluée par la méthode des checkerboards. Les associations contenant le métronidazole se sont montrées être plus synergiques.

Des courbes de bactéricidie sont en cours de réalisation afin de déterminer l’efficacité de ces combinaisons au cours du temps sur des souches ayant des profils de résistances différents.

En France, la gestion des erreurs médicamenteuses est obligatoire et bien développée dans les établissements de santé au contraire du milieu ambulatoire où cette gestion est plus restreinte car plus difficilement applicable.

Nous avons donc décidé de mettre en place en ambulatoire dans le quartier des Couronneries de Poitiers, un protocole de recueil et de gestion des erreurs médicamenteuses pluridisciplinaire.

À la suite de notre première étude, nous avons recensé et analysé avec un confrère pharmacien du CRPV de Poitiers 137 erreurs médicamenteuses sur une période de deux mois. Nous avons donc pris la décision d’effectuer un second recueil un an plus tard afin de comparer les deux études et d’observer ou non une diminution de l’apparition d’erreurs médicamenteuses.

Nous avons observé et caractérisé les paramètres suivants relatifs aux erreurs médicamenteuses : Qui signale l’erreur, l’âge des patients concernés, le format de prescription, l’étape initiale, le lieu d’incident, la nature et la cause de l’erreur. Finalement nous avons conclu que le recueil et la gestion des erreurs médicamenteuses se sont avérés assez inégaux d’un point de vue pluridisciplinaire. Cependant la forte participation des pharmacies et le réel enthousiasme des équipes se sont révélés très encourageants en vue de la mise en place d’un protocole commun. La lecture et l’analyse de nos travaux nous permettent donc de dresser un premier état des lieux global des erreurs médicamenteuses, de leur prise en compte et leur gestion en pharmacie d’officine.