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La présente thèse vise à illustrer un modèle d’implémentation d’un système de management intégré (qualité et environnement) dans une entreprise de prestation de services. Cette démarche consiste à combiner les exigences de deux normes internationales, ISO 13485 v.2016 et ISO 14001 v.2015.

L'analyse des deux normes a permis d'identifier des exigences communes et des exigences complémentaires permettant ainsi d’optimiser le déploiement du projet. Le projet visait d’intégrer les requis de la norme ISO 14001 v.2015 dans un système de management de la qualité déjà existant au titre de la norme ISO 13485 v.2016.

La réussite d’un tel projet, nécessite une approché adaptée au type d’entreprise. Il est important de prendre en compte le contexte de l'organisme, son domaine d'applicabilité, ainsi que l'identification des parties intéressées et la compréhension de leurs besoins.

Dans le cas pratique de cette thèse, l'entreprise a obtenu la double certification ISO 13485 v.2016 et ISO 14001 v.2015, ce qui atteste de sa conformité aux exigences des deux normes.

Le but de cette thèse est d’étudier les digitaliques sous tous les angles, que ce soit du point de vue botanique, historique, chimique et médical. Ce travail met l’accent sur ces composés aux propriétés cardiotoniques, ainsi que sur l’utilisation actuelle en cardiologie, tout comme leur toxicité déjà bien connue, à travers la présentation d’un cas d’intoxication au laurier rose. Enfin, cette thèse met en lumière les récentes découvertes concernant les effets anticancéreux des hétérosides cardiotoniques comme la digoxine et l’oléandrine, observés in vitro et in vivo, et qui permettront peut-être dans un futur proche de traiter des tumeurs cancéreuses.

Le parking des bâtiments C3 et C4 du campus universitaire de Poitiers a fait l'objet d'un aménagement récent impliquant l'implantation d'une nouvelle palette végétale. Ces bâtiments hébergeant pour le C3 la maison des sports de la Vienne et pour le C4 le service de santé universitaire (SSU), le choix des végétaux s'est naturellement tourné vers notamment des plantes médicinales et alimentaires. L'étiquetage n'étant pas encore réalisé, il a été proposé dans le cadre de ce travail de thèse d'introduire du numérique à la signalétique de cet espace vert. Ainsi 28 plantes ont été sélectionnées dans le cadre de cette thèse et leur fiche descriptive, comprenant diverses informations telles que nom vernaculaire, dénomination binominale latine, famille botanique, description botanique, usages médicinaux, risques de confusions, toxicité et anecdotes, ont été rédigées. Ces fiches pourront ensuite être ajoutées à la base de données du projet national actuellement en cours : le projet Smart Jardin. Ce projet consiste en l'ajout de QR codes sur les étiquetages des jardins des Facultés de pharmacie de France. Une fois flashés, ces QR codes renvoient l’utilisateur à la fiche descriptive de la plante concernée sur le site internet Smart Jardin. Ainsi des QR codes reliés aux fiches présentement rédigées pourront ensuite être ajoutés aux étiquettes des plantes du nouvel aménagement afin de permettre aux étudiants ou aux promeneurs d'en savoir plus sur la nature qui les entoure. Ce travail participe à la valorisation du patrimoine végétal universitaire et à renforcer son attractivité.

Introduction : Les cellules T porteuses de récepteur chimérique, ou CAR-T cells, sont une avancée majeure dans le traitement des hémopathies malignes B. Les complications menaçant le pronostic vital des patients traités sont dominées par le syndrome de relargage cytokiniques (CRS) et la neurotoxicité qui survient quasi-systématiquement dans les suites d'un CRS. Les facteurs de risque de survenue d'une neurotoxicité sévère sont dominés par la survenue d'un CRS, et donc inutilisables en pratique clinique. Notre hypothèse est qu'il existe des facteurs de risques de survenue de neurotoxicité modérée à sévère indépendamment du CRS, chez les patients traités par CAR-T cells pour un lymphome B.

Méthodes : Nous avons conduit une étude observationnelle, monocentrique, ambispective, incluant les patients majeurs, atteints d'un lymphome de haut grade, et traités par CAR-T cells étaient inclus. Les patients sans CRS étaient exclus. L'objectif principal était de déterminer les facteurs de risque de survenue d'un neurotoxicité modérée à sévère (de grade ≥ 2) parmi les patients avec un CRS dans les suites d'un traitement par CAR-T cells pour un lymphome. Les objectifs secondaires étaient de décrire les manifestations de neurotoxicité et de comparer le pronostic des patients à 9 mois selon la sévérité de la neurotoxicité.

Résultats : Entre le 17 mai 2021 et le 03 avril 2023, 39 patients présentant un lymphome de haut grade étaient traités par CAR-T cells. Parmi les 34 patients avec un CRS, une neurotoxicité modérée à sévère survenait chez 7 patients (21%). Les antécédents psychiatriques, une CRP et une ferritine élevées, et des leucocytes plus bas le jour de l'injection des CAR-T cells, un taux de triglycérides élevés le premier jour du CRS, et un CRS de grade 3 étaient associés à une augmentation du risque de neurotoxicité modérée à sévère. Alors que les symptômes neurologiques étaient hétérogènes, une encéphalopathie toxique à l'électroencéphalogramme était fréquente et une méningite lymphocytaire était systématique, alors que l'imagerie cérébrale était normale. Le pronostic des patients n'était pas différent selon l'existence ou non d'une neurotoxicité modérée à sévère.

Conclusion : Les antécédents psychiatriques, l'élévation de marqueurs inflammatoires et la leucopénie, l'élévation des triglycérique et le CRS de grade 3 sont des facteurs de risque aisément identifiables en pratique clinique de survenue de neurotoxicité modérée à sévère chez les patients traités par CAR-T cells pour un lymphome B compliqué d'un CRS.

Les antidépresseurs sont des médicaments auxquels les pharmaciens d’officine sont fréquemment confrontés. Lors de la diminution ou de l’arrêt du traitement antidépresseur, un syndrome de sevrage aussi appelé, syndrome d’arrêt, d’interruption, d’abandon ou de discontinuation associé aux antidépresseurs peut survenir. Il s’agit de symptômes physiques et psychologiques de nature, d’intensité et de durée variable. Longtemps sous estimé et peu étudié, ce phénomène est de plus en plus documenté mais de nombreux points d’ombre subsistent.

L’enquête a pour objectif d’établir un état des connaissances des pharmaciens d’officine à propos du syndrome de sevrage aux antidépresseurs. Elle est observationnelle et descriptive. Elle comprend les réponses de 104 pharmaciens répartis sur 9 régions différentes avec la Nouvelle-Aquitaine, la Bourgogne-Franche-Comté, la Bretagne, la Provence-Alpes-Côte d’Azur, l’Occitanie, l’Auvergne-Rhône-Alpes, le Pays de la Loire, le Grand Est et l’Île-de-France. Le recueil des données a débuté le 23 mai 2023 et s’est achevé le 1er septembre 2023 à l’aide d’un questionnaire en ligne à caractère anonyme diffusé via les URPS majoritairement ainsi que par différents réseaux en ligne.

Plus de trois quarts affirment qu’un syndrome de sevrage peut apparaître lors de la diminution ou l’arrêt de l’antidépresseur et qu’il apparaît dans la semaine suivant, mais 40% ne savent pas si les symptômes persistent au maximum un mois. Une minorité de pharmacien a identifié tous les symptômes disponibles. Les plus cités sont l’insomnie, l’agressivité et les vertiges au détriment des sensations de décharge électrique et du syndrome pseudo-grippal. Environ un tiers ne savent pas quelle est l’étiologie du syndrome et plus d’un tiers quelle est son incidence. Plus de la moitié pensent qu’un patient éprouvant des difficultés à arrêter son antidépresseur relève de l’addiction et plus de 90% que la peur du syndrome peut être une entrave à l’arrêt du traitement. En majorité, les pharmaciens savent que la Paroxétine et la Venlafaxine exposent à plus de risque contrairement à l’estimation du risque concernant la l’Amitriptyline, la Fluoxétine, l’Agomélatine et la Mirtazapine et ne connaissent pas l’impact de la demi-vie. Les pharmaciens connaissent les principaux facteurs de risque ainsi que la conduite à tenir si les symptômes durent plus d’un mois ainsi que la possibilité d’adjonction d’une benzodiazépine en cas d’insomnie. En majorité, ils sont informés qu’il faut réduire la dose au minimum toutes les deux semaines mais ne savent pas comment fractionner la dose. Plus d’un tiers ne savent pas si un switch est recommandé en cas de difficulté et comment faire la distinction entre syndrome de sevrage aux antidépresseurs et rechute. Une majorité de pharmaciens estime leurs connaissances des antidépresseurs comme moyennes ou insuffisantes et encore moins pour son syndrome de sevrage.

Le syndrome de sevrage aux antidépresseurs n’est pas un phénomène rare, pouvant impacter sévèrement la vie des patients. Les pharmaciens d’officine possèdent une connaissance générale du sujet. Les questions portant sur les spécificités même du syndrome de sevrage aux antidépresseurs sont celles où les pharmaciens ont éprouvé le plus de difficultés. Il semble nécessaire un approfondissement sur le sujet, peut-être une formation initiale et continue, pour ancrer son rôle d’écoute et d’aide, mais qui ne pourra être correctement entrepris que par la réalisation de plus amples études concernant le syndrome et sa gestion.

Introduction : La population est vieillissante, en 2050 selon l'INSEE 4 millions de personnes âgées seraient en perte d'autonomie. 17,8% de la population aura plus de 70 ans en 2070. La dépendance, la dénutrition, la lutte contre l'isolement et la précarité sont dans les objectifs du Programme National Nutrition Santé de 2019-2023. En novembre 2021, la HAS a actualisé les critères de dépistage de la dénutrition chez la personne âgée.

Objectif de l'étude : L'objectif principal était de voir si, depuis les nouvelles recommandations, les pratiques de dépistages et les connaissances avaient évoluées et s'il existe une évolution depuis les précédentes thèses.

Méthode : Une étude qualitative a été menée sur un échantillon de 10 médecins généralistes en Charente par entretien individuel semi-dirigé. L'analyse s'est inspirée de la méthode par théorisation ancrée. Le nombre de participants a été défini par la saturation des données.

Résultats : Les médecins interrogés semblaient peu au courant des dernières recommandations de la HAS. L'apport de la formation, le fait de connaître son patient et de le prendre dans sa globalité semblait influer le dépistage de la dénutrition. La réflexivité et le Gut Feeling étaient prépondérants dans le dépistage de la dénutrition. L'importance de communiquer avec ses pairs, de partager les connaissances et travailler en réseaux semblaient très importants dans la pratique du dépistage pour les médecins.

Discussion : Ces résultats nous montrent l'importance d'une prise en charge coordonnée, de partager les connaissances, l'intérêt d'accentuer la formation des médecins sur la dénutrition mais également la nécessité de cultiver la réflexivité chez chaque généraliste. La prévention pourrait se digitaliser pour sensibiliser la nouvelle génération de médecins.

Le Spasfon® est un antispasmodique de type musculotrope dont l'utilisation a débuté dans les années 70 en France, sur la base d'études expérimentales dont la méthodologie est contestable. Il est aujourd'hui largement prescrit dans les douleurs aiguës abdomino-pelviennes. Quelles sont les études qui justifient cette pratique ainsi que le maintien de son remboursement ?

Une revue de la littérature avec méta-analyse a été réalisée en s'appuyant sur le projet “Rebuild the Evidence Base” (REB). Ce dernier permet une approche méthodologique rigoureuse pour tous les médecins généralistes souhaitant évaluer un médicament. Les résultats mettent en lumière le manque d'études et l'absence de preuve d'efficacité du Spasfon®. Ils soulèvent également la question des habitudes de prescription et du manque de regard critique à cet égard.

La vaccination est un enjeu de santé publique majeur, ayant permis d’éradiquer et de prévenir de nombreuses maladies dans le monde. Elle est au cœur des discussions en matière de santé, comme le démontrent les récents décrets relatifs à l’extension des compétences vaccinales du pharmacien d’officine. En effet, ils représentent des acteurs de choix en ce qui concerne la promotion de la vaccination, comme en témoigne le succès des campagnes vaccinales menées contre la grippe et la Covid-19. Ils sont désormais habilités à prescrire et administrer l’ensemble des vaccins présents dans le calendrier vaccinal en vigueur.

Le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP) est le seul nécessitant des rappels tout au long de la vie. Depuis la mise en place de la vaccination obligatoire chez les enfants nés à partir de 2018, la couverture vaccinale n’a cessé d’augmenter. Néanmoins, afin d’obtenir une protection durable contre le DTP, les rappels à l’âge adulte sont indispensables, en particulier pour le tétanos qui représente le plus de risque de contamination en cas de blessure. À l’officine, les pharmaciens sont régulièrement amenés à conseiller quant à la prise en charge d’une plaie, il est ainsi primordial de vérifier que la personne est à jour dans son calendrier vaccinal.

Il existe peu de données récentes sur la couverture vaccinale chez les adultes en France, les dernières études datant d’il y a 10 ans environ révèlent des chiffres insuffisants. C’est pourquoi il est à mon sens nécessaire d’approfondir les connaissances sur la couverture vaccinale en France contre le DTP, tout en démontrant le rôle majeur du pharmacien d’officine dans la gestion du rappel vaccinal. Après avoir fait un état des lieux sur la couverture vaccinale actuelle en France, décrit les maladies infectieuses contre lesquelles protège le DTP, expliqué le fonctionnement et le rôle des vaccins dans leur prévention, nous avons décrit la place du pharmacien d’officine dans le parcours vaccinal en France.

Nous avons également souhaité étudier les connaissances, attitudes et pratiques vis-à-vis du DTP dans un échantillon de patients fréquentant les officines de Nouvelle-Aquitaine. Les résultats de cette enquête révèlent qu’une proportion importante de patients n’est pas à jour dans ses vaccinations, principalement en raison d’un manque d’information sur le calendrier vaccinal et de l’absence de traces de leurs vaccinations antérieures. Les patients ont une opinion très positive de la vaccination par le pharmacien, qui occupe une place centrale pour la proposer, informer et tracer les vaccinations effectuées afin de favoriser chaque jour la couverture vaccinale sur le territoire.

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, regroupant la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, touchent 2,5 millions de personnes dans le monde. Elles se caractérisent par une inflammation chronique de l'intestin, ainsi que par l'alternance de phases de récidive et de rémission. Compte tenu du caractère imprévisible des poussées, médecins et patients tentent d'identifier des facteurs qui permettraient de les anticiper et donc de mieux les contrôler. Néanmoins, aucune étude n'a encore pu identifier clairement l'étiologie des rechutes dans ces maladies. Ce travail de thèse vise à définir les facteurs micro-nutritionnels pouvant avoir un impact dans l’apparition, et l’activité de ces maladies mais également de l’implication du pharmacien d’officine dans le suivi des MICI.

Ces maladies sont particulièrement sujettes à des déficits en micronutriments, du fait de l’inflammation présente au niveau intestinal, engendrant une mauvaise absorption. Les différents traitements et difficultés à s’alimenter ont également un impact sur le statut micro-nutritionnel des malades. Il semble donc important de combler ces déficits.

L’étude de cette supplémentation à travers cette thèse met en évidence le possible impact des micronutriments sur l’inflammation, et pourrait ainsi être utilisée de façon préventive, pour limiter l’activité de ces maladies. En effet, les micronutriments influencent le microbiote intestinal. Une dysbiose du microbiote étant une possible étiologie des MICI, un effet positif des micronutriments sur l’équilibre bactérien intestinal est une solution révolutionnaire pour améliorer la qualité de vie de millions de patients. La perspective de la supplémentation de micronutriments dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques confirme la place centrale de conseil du pharmacien envers les patients en matière d’alimentation ou de compléments alimentaires. De véritables protocoles de prise en charge et une réglementation plus stricte devront être mis en place afin d’encadrer les compléments alimentaires, qui peuvent avoir des risques importants sur la santé des patients.

Le marché des biomédicaments est en plein essor depuis plusieurs dizaines d’années. En conséquence, la demande en production est croissante pour ces médicaments d’origine biologique.

Cette catégorie de médicament est néanmoins très spécifique et nécessite une réglementation adaptée qui encadre sa fabrication, ainsi que des contraintes particulières qui sont à prendre en considération par les industries du médicament.

Les enjeux liés à la production industrielle de biomédicaments sont nombreux notamment pour les entreprises sous-traitantes pharmaceutiques, mais le contexte sanitaire mondial et l’engouement autour des nouvelles technologies, offrent ainsi aux industriels pharmaceutiques de nouvelles perspectives d’évolution.