UPmémoires

L’International Association for the Study of Pain définit la douleur comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, en réponse à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ». La douleur chronique est reconnue par l’Organisation Mondiale de la Santé depuis 2023 comme une pathologie à part entière. La consommation de médicaments antalgiques ayant nettement augmenté ces dernières années, une autre technique non médicamenteuse et non invasive a également trouvé sa place : la neurostimulation électrique transcutanée (TENS).

La TENS est aujourd’hui produite en utilisant plusieurs mécanismes : la TENS conventionnelle basée sur le mécanisme du gate control, la TENS « acupuncturale » par stimulation endorphinique, et la TENS burst reliant une haute intensité et la haute fréquence des précédentes techniques, entrainant une paresthésie tolérable.

C’est une technique sure et satisfaisante, avec peu de contre-indications, pouvant compléter les traitements antalgiques médicamenteux. Son utilisation permet chez de nombreux patients de diminuer la consommation d’antalgiques et de diminuer les symptômes de la douleur chronique.

L’utilisation de la TENS est propre à chaque individu et s’adaptera à la pathologie, aux symptômes et à la localisation de la douleur. Le patient doit apprendre à adapter lui-même les nombreux paramètres du dispositif.

Ce travail permet de mettre en lumière les nombreux avantages mais également les limites de la TENS, et de situer sa place dans la prise en charge de la douleur dans l’arsenal thérapeutique actuel.

La menthe poivrée est une plante cosmopolite possédant des facultés d’adaptation extraordinaires. Son huile essentielle est par conséquent produite, utilisée dans le monde entier et permet de traiter des maux d’origines et de symptômes très diverses, ce qui en fait un allié de choix pour le pharmacien d’officine.

Dans ce travail nous nous intéressons à la recherche active sur de potentielles nouvelles indications que celle-ci pourrait posséder.

Une première partie constitue un état des lieu des connaissances acquises concernant la menthe poivrée et son huile essentielle.

Puis, une seconde partie analyse sept essais cliniques qui ont testé son efficacité dans cinq pathologies différentes : la prévention de la survenue d’escarres, l’atténuation des symptômes du syndrome du côlon irritable, la prise en charge de la douleur et des troubles du sommeil chez des patients ayant subi une chirurgie à coeur ouvert, le soulagement des symptômes du prurit chronique et enfin l’analyse de son effet prophylactique des états nauséeux induits par les chimiothérapies.

Introduction : La dénutrition est un problème de santé publique à tout âge notamment chez les patients âgés. Les médecins généralistes (MG) sont le premier recours médical pour ces patients. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) font partie de la prise en charge de la dénutrition si les apports nutritionnels sont insuffisants. La dénutrition a fait l'objet de nouvelles recommandations HAS en 2021 pour les patients de plus de 70 ans, incluant désormais la sarcopénie comme critère diagnostique.

Matériel et méthodes : Cette étude quantitative, descriptive et déclarative concerne les MG du département de la Charente Maritime, qui étaient interrogés, par un questionnaire anonyme, sur les modalités de prescription de CNO, les modalités de diagnostic de la dénutrition en pratique, la surveillance des patients dénutris et leur ressenti concernant la prise en charge de la dénutrition en ambulatoire.

Résultats : Au total, 415 questionnaires ont été envoyés aux MG installés en Charente Maritime ; 31 % des MG ont répondu. Parmi les 114 MG inclus, seulement 11,4 % déclaraient être formés en nutrition, et 19,3% avaient pris connaissances des dernières recommandations de l'HAS sur la dénutrition des patients âgés. D'après leurs déclarations, les MG réalisent en moyenne 52,12% des prescriptions initiales de CNO. La durée de la prescription initiale suit les recommandations, soit moins de 1 mois, pour 35% des MG interrogés et les conseils de prises accompagnent la prescription pour 95% d'entre eux. Les CNO sont prescrits en 2nd intention dans le cadre d'une dénutrition modérée et plutôt en 1ere intention (97,7% des MG) dans le cadre d'une dénutrition sévère, correspondant aux recommandations de 2021. Les critères utilisés dans le diagnostic de la dénutrition sont : le poids et l'IMC pour les critères phénotypiques et la recherche de pathologies associées pour les critères étiologiques. L'évaluation des ingesta et la sarcopénie sont peu recherchées en pratique. La mesure de la force musculaire et de la masse musculaire est réalisée par 1,8% des MG interrogés. L'albuminémie tient une place encore importante dans le diagnostic, malgré son rôle d'évaluation de sévérité de la dénutrition dans les nouvelles recommandations. Les MG de Charente Maritime déclarent être « plutôt à l'aise » avec la prise en charge de la dénutrition qui semble être pluridisciplinaire en pratique, mais 86% d'entre eux trouveraient un intérêt à un complément de formation.

Conclusion : La prescription initiale de CNO se fait dans la moitié des cas par le MG en ambulatoire. Cette étude retrouve une prise en charge adaptée au stade de la dénutrition. Mais les nouvelles recommandations concernant le diagnostic de la dénutrition des patients âgés sont connues par 1 MG sur 5 et la sarcopénie reste peu dépistée en pratique.

Contexte : Des études ont mis en lumière des risques neurodéveloppementaux chez les enfants exposés in utero au topiramate, antiépileptique déjà connu pour ses effets tératogènes et foetotoxiques. De nouvelles conditions de prescription et de délivrance du topiramate chez la patiente en âge de procréer ont récemment été mises en place en France afin de minimiser ces risques.

Objectif : Il s’agissait d’évaluer les connaissances des pharmaciens d’officine à propos des risques liés à l’exposition in utero au topiramate et des nouvelles modalités de délivrance du topiramate chez la patiente en âge de procréer. Matériel et méthodes : Une enquête descriptive a été réalisée auprès de 103 pharmaciens d’officine exerçant dans la région Nouvelle-Aquitaine. Les réponses ont été recueillies sur la période du 23/06/2023 au 22/09/2023 à l’aide d’un questionnaire anonyme en ligne et sous format papier.

Résultats : Trois quart des pharmaciens connaissaient les deux indications du topiramate. Un quart d’entre eux avait bien indiqué les trois risques du médicament pendant la grossesse. Le moyen de contraception privilégié par les pharmaciens chez les patientes traitées par le topiramate était le dispositif intra-utérin au cuivre (45,6%). Environ 60% des interrogés connaissaient les prescripteurs pouvant initier le traitement et environ 40% avaient identifié l’ensemble des prescripteurs habilités à renouveler le traitement. Plus de la moitié des répondants (61,2%) connaissaient l’ensemble des documents à présenter lors de la dispensation du topiramate. Environ trois quarts des pharmaciens avaient connaissance des changements des modalités de délivrance du topiramate et parmi eux, seulement 67% avaient informé leurs patientes de ces changements. Le courrier ou la newsletter de l’ANSM était le moyen principal d’information (39,7%). Trois situations de comptoir étaient proposées : en cas de non présentation des documents obligatoires (ordonnance initiale du spécialiste et formulaire annuel d’accord de soins), trois quarts des pharmaciens ne délivraient pas le topiramate lorsque la patiente était inconnue (premier cas) alors qu’au contraire environ 70% délivraient lorsque la patiente était déjà connue de la pharmacie et présentait uniquement le renouvellement du médecin généraliste (deuxième cas); enfin la moitié des répondants refusaient la délivrance en cas d’utilisation de préservatifs comme seul moyen de contraception (troisième cas), la majorité expliquant à la patiente que la méthode contraceptive n’était pas adaptée au traitement par topiramate et d’autres l’orientant vers un médecin ou un gynécologue.

Conclusion : Notre enquête a mis en évidence une vigilance accrue des pharmaciens pour sécuriser la dispensation et une orientation de leur part vers un médecin quand cela est nécessaire. Cependant, les connaissances sur les risques du topiramate, l’utilisation d’une contraception efficace en association avec un antiépileptique tératogène ainsi que les modifications des conditions de délivrance ne sont pas tout à fait maitrisées. La mise en place d’un entretien avec la patiente en âge de procréer traitée par un médicament à risque pendant la grossesse est indispensable afin de s’assurer de la compréhension du traitement, des risques encourus et de l’intérêt de la contraception dans cette situation. Il est primordial de poursuivre la communication à propos des risques du topiramate et des nouvelles modalités de délivrance. Plusieurs outils pourraient être utilisés, en particulier la distribution de guides à destination des professionnels de santé ou encore la mise en place de formations obligatoires dans le cadre du dispositif de développement professionnel continu.

Introduction : La dermoscopie est très peu utilisée par les médecins généralistes français car ils sont peu formés. Une formation à la dermoscopie a été réalisée auprès de 28 médecins généralistes sur une journée en Charente.

Objectif : Suite à cette formation, cette thèse a pour but de recueillir l'avis sur la formation et d'évaluer l'impact dans la pratique et l'aide apportée dans la prise en charge des lésions cutanées des médecins généralistes après une formation à la dermatoscopie.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretien semi-dirigé auprès de 15 médecins généralistes de Mars à Juillet 2023.

Résultats : La formation à la dermatoscopie a suscité un intérêt parmi les médecins généralistes, soulignant son caractère complet et adapté à la médecine générale. Les résultats indiquent un changement dans la stratégie thérapeutique post-formation, avec une capacité accrue à rassurer les patients ou à fournir des avis plus pertinents. Le dermoscope a été perçu comme un outil de réassurance, renforçant la confiance des patients et la compétence des médecins généralistes. Cependant, seulement 13 des 15 médecins interrogés ont adopté le dermatoscope après la formation avec une utilisation variant d'une fois par semaine à une fois par mois. Les principaux freins sont le manque de temps et le coût associé à l'outil. Des lacunes subsistent, notamment la nécessité d'une formation continue, dont les modalités pratiques varient en fonction des répondants. Enfin, la dermoscopie élargit les compétences des médecins, elle n'a pas pour objectif final de substituer les généralistes aux dermatologues.

Discussion et perspectives : Les résultats indiquent une amélioration de la pratique avec une retour positif d'une formation en présentiel. Toutefois, la formation ne suffit pas à pérenniser l'utilisation de la dermoscopie en médecine générale. L'intégration précoce de la dermatoscopie dans la formation initiale des internes de médecine générale, combinée à des formations continues, pourraient renforcer les compétences des futurs praticiens. Une collaboration accrue entre dermatologues et médecins généralistes, facilitée par la téléexpertise, pourrait enrichir la formation continue des médecins généralistes en fournissant des explications détaillées et des principes diagnostiques afin de pérenniser l'utilisation du dermoscope. Ainsi, une approche interactive basée sur la télédermatologie via un formulaire pourrait contribuer de manière significative à l'amélioration des compétences des médecins généralistes.

Contexte : La santé planétaire est définie par le Collège de Médecine Générale comme « un domaine médical fondé sur les preuves, centré sur la caractérisation des liens entre les modifications des écosystèmes dues aux activités humaines et leurs conséquences sur la santé ». Elle nait au milieu des années 2010 à partir du constat de la dégradation de la santé individuelle en lien avec celle de son environnement. Aujourd'hui, la santé planétaire reste un domaine méconnu des médecins.

Objectif : Proposer des actions concrètes à mettre en place dans les cabinets de médecine générale pour prendre en compte la dimension environnementale dans la prise en charge des patients, afin de tendre vers une approche axée « santé planétaire » de la pratique.

Sources de données : Medline, Lissa, Cochrane

Critères d'éligibilité des études : Les critères d'inclusion sont la langue de rédaction (anglais ou français), l'édition dans des revues scientifiques avec des processus d'examen par les pairs, et la date de parution entre le 08/03/2014 et le 14/04/2023. Les articles de source non primaire, les travaux de thèses et les articles ne décrivant pas spécifiquement les pratiques des médecins extrahospitaliers ont été exclus.

Evaluation des études et méthodes de synthèse : Un tableau de recueil des données a été réalisé pour caractériser les articles étudiés, de manière parallèle à l'élaboration d'un tableau d'extraction des thèmes qui a permis d'effectuer l'analyse inductive des données.

Résultats : Les résultats mettent en évidence 3 types d'actions : les actions concernant la prise en charge et la limitation des effets directs du réchauffement climatique sur la santé, les actions visant à réduire l'impact climatique sur les soins, et celles en faveur d'un engagement politico-social pour la santé planétaire. Deux modalités sont décrites pour les mettre en place : les actions directes auprès des patients d'une part, et de l'autre celles visant à améliorer la formation continue et les connaissances.

Conclusions et impacts des principaux résultats : Les actions concrètes proposées par cette mise au point permettent d'introduire les notions de santé planétaire en médecine générale. Des recherches complémentaires doivent être effectuées en soins primaires pour évaluer l'impact de la modification des pratiques des médecins généralistes.

La sclérose en plaques, ou SEP, est une maladie inflammatoire démyélinisante auto-immune touchant trois femmes pour un homme et dont la prévalence augmente en remontant l’axe Nord-Est. Elle est aussi considérée comme la première maladie invalidante du jeune adulte. La SEP se définit comme une pathologie multifactorielle et multidimensionnelle, avec des profils de progression différents entre chaque sujet.

En effet, elle impacte la vie du patient autant sur le plan physique que physiologique et psychologique. L’ensemble des mécanismes en cause est tout autant complexe et varié, ainsi qu’encore mal compris. Ainsi, bien que la prise en charge ait grandement évolué ces dernières années, il reste encore de nombreux points à améliorer et de zones d’ombres à éclaircir. Les 95 études en cours portant directement sur la SEP, et enregistrées sur ClinicalTrials.gov au 15 avril 2023 nous permettent de dresser un portrait réaliste et représentatif de la recherche clinique sur cette pathologie en France au cours de cette même année. Nous retrouvons une variété de projets très différents que ce soit avec une approche interventionnelle comme observationnelle : produits de santé, étude et résolution des symptômes, exploration de biomarqueurs, registres ainsi que suivis épidémiologiques. Ainsi, chacun de ces projets représente une facette de la recherche clinique et répond à un enjeu propre posé par la SEP. Certains ont aussi permis de voir émerger des associations et entités uniquement dévouées à la recherche sur cette maladie, à l’image de la fondation EDMUS.

Ces protocoles sont aussi bien portés par des laboratoires industriels que des promoteurs académiques, et les structures investigatrices sont réparties sur l’ensemble du territoire français.

Introduction : Le trouble lié à l'usage des opioïdes est une maladie chronique ayant des enjeux majeurs en termes de santé publique. Il est caractérisé par des rechutes récurrentes. Celles-ci sont liées à des facteurs dont l'identification présente un intérêt certain en pratique médicale. Nous avons donc cherché à identifier les facteurs de rechute relevés dans la littérature scientifique.

Méthode : Pour cela, nous avons réalisé une revue de littérature systématique des articles de recherche quantitative ou qualitatives citant les facteurs de rechute entre janvier 2000 et juin 2023, en consultant deux bases de données pubmed et psyinfopsycharticles. Les articles ont été sélectionnés, lu puis les données ont été extraits par deux auteurs de façon indépendant.

Résultats : A partir de 711 articles identifiés, 56 articles ont été inclus dans la revue ; 61 facteurs de rechute liés à l'usage des opioïdes ont été classés selon le modèle bio-psycho-social d'Engel et présentés à l'aide d'une méthodologie descriptive.

Les facteurs les plus cités sont : la douleur chronique et l'âge jeune dans le modèle biologique ; le craving et la polyconsommation dans le modèle psychologique ; l'isolement et les stress de vie dans le modèle social.

A l'issu de ces classements, 4 facteurs ont été éliminés car non cités par les études qualitatives et sans relation statistiquement significative avec la rechute dans les études quantitatives.

Discussion : Malgré l'hétérogénéité des différentes méthodes, mesures, caractéristiques des échantillons des études incluses, nos résultats peuvent contribuer à une meilleure compréhension des facteurs de risque lié à la rechute. La plupart des facteurs sont communs à ceux des autres addictions. Des études sur ceux qui pourraient être modifiables en médecine générale ouvriraient à une amélioration de la prise en charge des patients.

Introduction : L'informatique prend davantage de place dans notre vie au quotidien avec dernièrement la création des smartphones. Nous les utilisons pour tout avec des applications diverses et variées, mais aussi pour la santé. Face à la notation très subjective de ces applications tournées sur la santé, des scores d'évaluations ont été créé, dont le score MARS. Il a par la suite été traduit en plusieurs langues comme le français avec le score MARS-F. Dans cette étude nous allons tenter de valider le score MARS-F avec l'aide de ses utilisateurs.

Méthode : Étude contrôlé randomisé en 2 groupes de personnes majeurs faisant parti de l'université de médecine et pharmacie de Poitiers avec chacun une application à évaluer, à 1, 3 et 6 mois de l'inclusion dans l'étude. L'analyse de la cohérence interne a été réalisé avec calcule de l'alpha de Cronbach et la validité test-retest avec le coefficient de corrélation intra-classe (ICC).

Résultats : L'analyse des réponses des 113 participants répartis sur les 2 groupes a permis de calculer un alpha de Cronbach élevé à 0.89 ce qui donne une cohérence interne au score MARS-F élevée. La fiabilité test-retest a été évaluée sur les 2 groupes avec une diminution de participants à 6 mois de l'inclusion dans l'étude mais un ICC pour le score total qui reste élevé à 0.89 et 0.92 à 3 mois et 6 mois respectivement. L'ICC a également été calculé sur chaque questions et sections du score MARS-F et reste élevé également.

Conclusion : Le score MARS-F est un outil très robuste avec des résultats qui sont en adéquation avec les autres traductions du score MARS. Cet outil pouvant servir à la création d'application en santé comme podiaclic, mais d'autres encore. Par la suite, la création d'une base de données avec les évaluations des applications par le score MARS-F doit être imaginé ainsi que des études portant sur la comparaison de cet outil avec d'autres scores d'évaluations d'applications en santé comme Enlight.