UPmémoires

Introduction : La prévalence des patients immunodéprimés en réanimation est en augmentation. Leur principal motif d'admission est l'insuffisance respiratoire aiguë. Leur taux de mortalité est élevé et continue d'augmenter après la sortie de réanimation. Dans cette population, les facteurs associés au pronostic à long terme sont dominés par les facteurs de risque de mortalité à court terme. De plus, le pronostic fonctionnel est rarement pris en compte dans ces analyses, alors qu'il est déterminant pour la poursuite ou non du traitement de la maladie de fond. Notre hypothèse est que les facteurs associés au mauvais pronostic à court terme diffèrent de ceux associés au mauvais pronostic à long terme chez les survivants.

Méthodes : Il s'agissait d'une analyse post-hoc d'un essai multicentrique, randomisé et contrôlé comparant deux stratégies d'oxygénation non invasive chez 299 patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Les objectifs étaient d'identifier les facteurs précoces (dans les 6 heures de la randomisation) associés au mauvais pronostic à court terme (défini par le décès à J28 de la randomisation) et au mauvais pronostic à long terme (défini par le décès ou la survie avec un score de l'Organisation Mondiale de la Santé de 3 ou 4 à J180 de la randomisation).

Résultats : Parmi les 299 patients analysés, 224 (75%) avaient un cancer (solide ou hémopathie). La mortalité à J28 était de 36%. En analyse multivariée, les facteurs indépendamment associés au mauvais pronostic à court terme étaient (odds ratio ajusté [intervalle de confiance à 95%]) : le cancer solide (3.99 [2.22-7.28]), une fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/min à la randomisation (2.05 [1.23-3.47]) et le score SOFA à la randomisation (1.17 [1.07-1.29]). Les facteurs associés au mauvais pronostic à J180 étaient analysés chez 189 survivants (3 patients exclus pour score de l'Organisation Mondiale de la Santé à J180 manquant). Parmi les survivants à J28, 49 (26%) avaient un mauvais pronostic à J180, dont 39 étaient décédés (21%). En analyse multivariée, le fait d'être toujours hospitalisé à J28 (2.56 [1.27-5.26]) était associé au mauvais pronostic à J180, indépendamment du PaO2/FiO2 (0.99 [0.99- 1.00]) et de la PaCO2 à la randomisation (1.11 [1.05-1.19]).

Conclusion  : Dans cette cohorte de patients immunodéprimés admis en réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë, l'existence d'un cancer solide était associée au pronostic à court terme, et le fait d'être toujours hospitalisé à J28 de l'hospitalisation princeps en réanimation était associé au mauvais pronostic à long terme, indépendamment de la sévérité de l'insuffisance respiratoire.

Contexte : Le thrombus intra-ventriculaire gauche (VG) complique 2 à 10% des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) selon les séries. Le gold standard pour son diagnostic est l'imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque. Objectif : Nous avons étudié la prise en charge du STEMI, ainsi que la détection des thrombi intra-VG dans cette population au CHU de Poitiers.

Méthode : Nous avons inclus de façon rétrospective tous les patients hospitalisés pour STEMI à l'Unité de Soins Intensifs de Cardiologie (USIC) du CHU de Poitiers entre décembre 2021 et janvier 2023. Nous avons séparé les STEMI en 3 catégories de présentation, expliquant une potentielle différence de prise en charge : STEMI classiques, STEMI constitués, et STEMI cachés. Le diagnostic de thrombus intra-VG a été posé par échographie ou IRM cardiaque.

Résultats : Au total 251 patients consécutifs ont été inclus, la moyenne d'âge était de 63 ± 13 ans, avec 22% de femmes. Un STEMI classique était retrouvé chez 80% des patients, un STEMI constitué chez 14%, et un STEMI caché chez 6%. Un thrombus intra-VG a été diagnostiqué chez 6% des patients, mais seulement 38% des patients de notre cohorte ont pu bénéficier d'une IRM cardiaque tandis que 68% ont eu une échographie cardiaque d'expertise au laboratoire d'imagerie. Nous avons observé plus de thrombi dans le groupe STEMI constitué, mais cette différence n'était pas significative entre les différents types de STEMI. Les patients avec thrombus intra-VG avaient une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) significativement plus basse, un taux de leucocytes plus élevé et une atteinte systématique de l'artère interventriculaire antérieure (IVA).

Conclusion : Le thrombus intra-VG n'était pas rare dans notre cohorte (6%), alors que seuls 1/3 des patients ont bénéficié d'une IRM cardiaque et 2/3 d'une échographie de haute qualité. Cela souligne l'importance d'une imagerie d'expertise, en particulier dans les STEMI antérieurs, pour une meilleure détection des thrombi potentiels. De larges études prospectives, avec IRM systématique, apporteraient des données plus exhaustives sur l'incidence réelle des thrombi intra-VG.

Introduction : Les polytraumatismes sont des causes de décès et d'handicap dans les pays développés, dont les traumatismes thoraciques représentent entre 10 et 70% des admissions, avec une mortalité élevée. Ces patients sont complexes et nécessitent une prise en charge multifactorielle (gestion des voies aériennes, analgésie, instabilité hémodynamique). Le ROX index a été décrit et validé pour prédire le risque d'intubation chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique causée par une pneumonie et traités par OHD.

L'objectif de notre étude vise donc à évaluer la capacité du LCMM à identifier des sous-groupes de trajectoires de ROX index les 48h premières heures d'un traumatisme thoracique.

Matériel/méthode : Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective et monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers entre janvier 2018 et décembre 2022, qui s'intéresse aux patients traumatisés thoraciques admis en réanimation chirurgicale (exclusion des patients intubés et ventilés à l'admission). Le Rox index décrit comme le ratio SpO2/FiO2 sur FR, était récupéré à H0, 4, 12, 24 et 48 de l'admission, puis une analyse via le modèle mixte à classes latentes a été utilisé pour définir des trajectoires de ROX index.

Résultats : Nous avons pu déterminer 3 trajectoires de ROX index, avec des RI significativement plus faibles dans la classe 3 (14.4 [10.58, 17.41], p > 0,0001). Concernant les critères de jugements secondaires, il n'y avait pas de différence sur l'atteinte thoracique, ni sur le score TTSS. On retrouvait un taux d'intubation plus élevée dans la classe 3 ainsi que des scores de Glasgow plus faible à l'admission dans cette même classe.

Conclusion : Notre étude met en évidence une hétérogénéité d'évolution du ROX index dans les suites d'une admission pour traumatisme thoracique, avec 3 trajectoires différentes ; nous permettant d'identifier des sous-groupes de patients selon certains facteurs.

Introduction

Les discopathies dégénératives lombaires L5-S1 sont une pathologie fréquente (67% des hommes et 71% des femmes) et peuvent être responsables de lombalgies chroniques et parfois de radiculalgies. Les objectifs d'une arthrodèse intersomatique par voie antérieure sont notamment la restauration de l'équilibre sagittal, d'une lordose lombaire segmentaire et globale, ainsi que la décompression. Notre hypothèse principale est que l'ALIF L5-S1 standalone permet une correction de la lordose L4-S1 proche de la valeur théorique définie par l'incidence pelvienne, et que la hauteur antérieure de l'implant est le paramètre principal influençant les résultats.

Matériel et méthodes

Étude observationnelle rétrospective radiologique (EOS) monocentrique réalisée au CHU de Poitiers, France.

Inclusion de 69 patients majeurs opérés d'un ALIF L5-S1 standalone entre le 1er janvier 2017 et le 1er janvier 2023 pour discopathie dégénérative mono-niveau sans déformation ou instrumentation préexistante, à l'aide des codages CCAM.

Résultats

Il a été retrouvé une augmentation significative (p<0,05) de la lordose L1-S1 de 4,67°, de L4-S1 de 7,1°, de L5-S1 de 9°, de la hauteur foraminale de 3,25mm et du LDI de 8%. Il n'a pas été retrouvé de différence entre la lordose L4-S1 postopératoire et la cible théorique (-0,7° ± 6,6°, p=0,738). Il a été retrouvé une sur-correction en L5-S1 (p<0,05) et une sous-correction en L1-S1 (p<0,05). La hauteur antérieure de l'implant est corrélée à la correction de lordose L4-S1 (IC [0.028 ; 0.470] p=0.0290), de LDI, et à la hauteur foraminale postopératoire. L'enfoncement de la cage et sa profondeur sont corrélés à la correction de hauteur foraminale.

Conclusion

L'ALIF L5-S1 standalone permet une restauration de l'équilibre sagittal en redonnant de la lordose caudale, globale ainsi que segmentaire, et permet de réaliser une décompression indirecte foraminale.

Les paramètres de l'implant influençant les résultats sont principalement la hauteur antérieure, suivi de l'enfoncement et de la profondeur, sans lien retrouvé avec la lordose de l'implant.

INTRODUCTION :

En 2019, la pandémie de COVID 19 a créé une crise sanitaire majeure. Elle se définit dans sa phase aiguë, par sa diversité de présentations cliniques.

Chez beaucoup de patients ayant contracté une infection aiguë à COVID 19, il a été remarqué que certains symptômes pouvaient persister ou se manifester après le rétablissement initial. Si les symptômes durent au minimum 2 mois (selon l'OMS), il s'agit d'une pathologie nommée COVID long.

En France, nous ne possédons pas de recommandation précise concernant le parcours de soins des patients atteints de COVID long, laissant de nombreux médecins, démunis.

Cette revue de littérature a donc été réalisée, dans le but de proposer des parcours de soins aux patients adultes, atteints de COVID long en France, après avoir analysé les données sur ce qui était recommandé à l'international.

METHODE :

Une revue systématique de la littérature a été réalisée depuis Novembre 2022 en utilisant les bases de données Covid-19 research, Embase et Medline dans le respect des préconisations PRISMA.

Les équations de recherche ont été établies grâce à l'expertise des bibliothécaires de la Haute Autorité de Santé.

Les données extraites permettaient de répondre à la question : Quels parcours de soins peuvent être proposés aux patients âgés de 18 ans ou plus, et présentant un COVID long en France ?

Les articles ont été triés par deux lecteurs (JT et PL), en double aveugle. En cas de désaccord, un troisième lecteur (YC) tranchait.

RESULTATS :

17 articles ont été inclus dans l'analyse au total.

La population devait avoir 18 ans ou plus pour être incluse dans l'analyse. Il est préconisé d'avoir une approche holistique, centrée sur le patient.

Le recueil des symptômes et la surveillance débutent en soins primaires, afin d'orienter au mieux les patients souffrant de symptômes de COVID long. Si nécessaire, possibilité de consultation avec un spécialiste, mise en place de programmes de réhabilitation, prise en charge ambulatoire ou centre pluridisciplinaire.

CONCLUSION :

Cette revue de littérature a permis une élaboration de recommandations concernant les parcours de soins pour les patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'un COVID long en France, en soulignant l'importance du rôle du médecin généraliste comme acteur primaire dans le recueil, le traitement et le suivi des patients atteints du syndrome du COVID long. Il est également la clef de voute de l'orientation de ces patients vers des centres de prise en charge multidisciplinaire, essentiels à ces patients. Enfin, l'auto suivi de ces patients, comme dans d'autres pathologies chroniques est une piste à explorer.

INTRODUCTION :

En 2019, la pandémie de COVID 19 a créé une crise sanitaire majeure. Elle se définit dans sa phase aiguë, par sa diversité de présentations cliniques.

Chez beaucoup de patients ayant contracté une infection aiguë à COVID 19, il a été remarqué que certains symptômes pouvaient persister ou se manifester après le rétablissement initial. Si les symptômes durent au minimum 2 mois (selon l'OMS), il s'agit d'une pathologie nommée COVID long.

En France, nous ne possédons pas de recommandation précise concernant le parcours de soins des patients atteints de COVID long, laissant de nombreux médecins, démunis.

Cette revue de littérature a donc été réalisée, dans le but de proposer des parcours de soins aux patients adultes, atteints de COVID long en France, après avoir analysé les données sur ce qui était recommandé à l'international.

METHODE :

Une revue systématique de la littérature a été réalisée depuis Novembre 2022 en utilisant les bases de données Covid-19 research, Embase et Medline dans le respect des préconisations PRISMA.

Les équations de recherche ont été établies grâce à l'expertise des bibliothécaires de la Haute Autorité de Santé.

Les données extraites permettaient de répondre à la question : Quels parcours de soins peuvent être proposés aux patients âgés de 18 ans ou plus, et présentant un COVID long en France ?

Les articles ont été triés par deux lecteurs (JT et PL), en double aveugle.

En cas de désaccord, un troisième lecteur (YC) tranchait.

RESULTATS :

17 articles ont été inclus dans l'analyse au total.

La population devait avoir 18 ans ou plus pour être incluse dans l'analyse. Il est préconisé d'avoir une approche holistique, centrée sur le patient.

Le recueil des symptômes et la surveillance débutent en soins primaires, afin d'orienter au mieux les patients souffrant de symptômes de COVID long. Si nécessaire, possibilité de consultation avec un spécialiste, mise en place de programmes de réhabilitation, prise en charge ambulatoire ou centre pluridisciplinaire.

CONCLUSION :

Cette revue de littérature a permis l'élaboration de recommandations concernant les parcours de soins pour les patients âgés de 18 ans ou plus atteints d'un COVID long en France, en soulignant l'importance du rôle du médecin généraliste comme acteur primaire dans le recueil, le traitement et le suivi des patients atteints du syndrome du COVID long. Il est également la clef de voute de l'orientation de ces patients vers des centres de prise en charge multidisciplinaire, essentiels à ces patients. Enfin, l'auto suivi de ces patients, comme dans d'autres pathologies chroniques est une piste à explorer.

Introduction : La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune rare appartenant au groupe des connectivites. L’objectif de cette thèse d’exercice a été de faire connaitre cette pathologie en recensant les besoins et les attentes des patients et des pharmaciens d’officine afin de créer un outil d’informations.

Matériel et méthodes : Au sein de ce travail, deux enquêtes ont été menées parallèlement.

Questionnaire 1 : Étude qualitative auprès des pharmaciens du Poitou-Charentes, réalisée entre juin et octobre 2023.

Questionnaire 2 : Étude qualitative auprès de personnes atteintes de la sclérodermie systémique appartenant à la cohorte de patients du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers et ayant eu une consultation durant l’année 2023.

Résultats :

Questionnaire 1 : Il y a eu 36 participations. 61,11% d’entre eux ne connaissaient pas cette pathologie et 72,22% ne pouvaient pas définir ces principales atteintes. Concernant la prise en charge, un complément d’informations sur la délivrance des médicaments immunosuppresseurs est indispensable. Cette étude a également permis d’échanger sur les nouvelles missions des pharmaciens d’officine.

Questionnaire 2 : Il y a eu 29 entretiens téléphoniques. Les patients ont décrit avoir besoin de conseils plus adaptés et précis sur les traitements anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, le phénomène de Raynaud, les ulcères digitaux, les douleurs articulaires/musculaires, les troubles du sommeil et les troubles digestifs. Plusieurs d’entre eux connaissaient les ateliers d’éducation thérapeutique et les entretiens pharmaceutiques et aimeraient y participer.

Conclusion : Nous avons pu constater des limites dans la connaissance de cette pathologie par les pharmaciens d’officine. L’outil de synthèse s’appuie sur les deux questionnaires et permet de sensibiliser les professionnels de santé de ville sur la sclérodermie systémique.

La présente thèse a pour objectif l’étude de manière approfondie de l'utilisation de l'oxyde d'éthylène en tant qu'agent de stérilisation pour les dispositifs médicaux à usage unique. Le but principal est en effet de fournir un examen critique de l'efficacité de cette méthode, tout en évaluant les risques potentiels liés à la toxicité de l'oxyde d’éthylène et de ses résidus. En particulier, l'intégration industrielle de cette technique dans le processus de stérilisation des dispositifs médicaux mérite une vigilance particulière pour ses aspects pratiques et les défis qui y sont associés.

L'analyse de l'efficacité de la méthode de stérilisation repose sur la compatibilité du produit et de son emballage avec l'oxyde d'éthylène, sur les propriétés bactéricides, virucides, fongicides, sporicides de l'oxyde d'éthylène sur la charge microbiologique, mettant en lumière ses avantages et ses limites. La préoccupation majeure, qui est bien sûr la sécurité des patients et des travailleurs exposés, exige que l’on fixe les limites d’utilisation du dispositif pour préserver la santé des personnes.

Par ailleurs, la thèse examine les caractéristiques, les validations et les contrôles du procédé de stérilisation et de ses équipements afin de maintenir ses propriétés dans le contexte de la stérilisation des dispositifs médicaux en vigueur. Des recommandations sont formulées pour optimiser l'intégration de cette méthode tout en minimisant son impact sur l'environnement et en assurant la sécurité des travailleurs.

En conclusion, cette thèse offre une perspective complète et critique sur l'oxyde d'éthylène en tant que moyen de stérilisation, alliant une analyse approfondie de son efficacité et de sa toxicité avec une évaluation des aspects pratiques de son utilisation dans l'industrie médicale. Les résultats et les recommandations présentés visent à informer les professionnels de la santé sur les meilleures pratiques en matière de stérilisation des dispositifs médicaux, ce qui est fondamental.

Introduction : Les anticorps monoclonaux ciblant la voie Th2 (dupilumab et tralokinumab) ont montré leur efficacité et un profil de sécurité rassurant dans le traitement de la dermatite atopique (DA) dans les essais standardisés.

Objectif : Évaluer l'efficacité et la tolérance du dupilumab et du tralokinumab en vie réelle dans une cohorte de patient atteint de DA modérée à sévère.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique incluant des patients atteints de DA traités par dupilumab ou tralokinumab entre décembre 2017 et juin 2023 au CHU de Poitiers. Les analyses concernaient les données d'efficacité du traitement à M0, M4-M6, M12 et M24 sur le score vIGA ((Validated Investigator Gloval Assessment) et le SCORAD (SCOring Atopic Dermatitis) entre autres et un recueil des évènements indésirables (EI). Les patients était définis comme « super répondeurs » s'ils obtenaient un vIGA égal à 0 ou 1 lors de leur meilleure évaluation entre M4 et M6. Ceci permettait de rechercher des facteurs prédictifs de réponse au traitement.

Résultats : Cent deux patients (50 femmes, 52 hommes) ont été inclus correspondant à 109 séquences de traitement (100 par dupilumab et 9 par tralokinumab). A l'initiation du traitement, le SCORAD moyen était de 49,2 (min- max : 9 ; 91), 86,2% de patients présentaient un score vIGA à 4 et 10% un score IGA à 3. A M4-M6, une efficacité complète ou partielle était retrouvée chez plus de 2/3 des patients avec des scores vIGA et SCORAD diminués de manière significative par rapport à l'inclusion (p < 0,00001). Le traitement était arrêté par ¼ des patients le plus souvent pour non-réponse ou réponse insuffisante. Les effets indésirables ophtalmologiques étaient au premier plan avec notamment des cas de conjonctivites, déclarées chez 21 patients (19,2%). Aucun facteur en dehors de la présence d'une dyslipidémie, n'était mis en évidence comme marqueur prédictif de réponse au traitement.

Conclusion : Nos résultats concordent avec les données déjà disponibles en vie réelle dans la littérature. Nous avons retrouvé un bon profil de sécurité sous biothérapie et notamment sous dupilumab y compris chez des patients âgés ou ayant de multiples comorbidités. Les EI ophtalmologiques étaient retrouvés de façon plus importante dans notre étude comparativement aux essais cliniques. Aucun évènement indésirable oculaire n'était déclaré chez les patients traité par tralokinumab. Le rôle potentiel indirect de la dyslipidémie sur la réponse thérapeutique reste à élucider.

Helicobacter Pylori est une bactérie gram négatif colonisant le tractus digestif humain et notamment son estomac qui est son seul réservoir. Sa découverte à la surface de l'épithélium gastrique en 1982 a permis d'établir son rôle dans la genèse de pathologies fréquemment rencontrées en soins primaires. Carcinogène de type I depuis 1994 son éradication est un enjeu majeur de santé publique. Des inhibiteurs de la pompe à protons aux antibiotiques, les recommandations ont évolué de façon permanente. L'antibiorésistance est un mécanisme complexe et dynamique découlant de nos pratiques quotidiennes. Elle est en grande partie responsable de l'échec du traitement d'éradication. De Maastricht I à Maastricht VI les recommandations de ces conférences de consensus à échelle mondiale sont régulièrement mises à jour devant la complexité de la prise en charge. La rédaction de cette mise au point découle de ces constatations. La prévalence croissante des maladies ulcéreuses et d'HP ont été le moteur de découvertes scientifiques majeures dont celle du rôle fondamental des cellules pariétales de l'estomac. Après les anti-histaminiques de type 2 c'est le rôle des IPP qui est mis en lumière. Leur capacité à augmenter le pH et ainsi faciliter l'éradication d'HP est associée à l'efficacité partielle de l'antibiothérapie et du bismuth. L'analyse des CMI et de l'antibiorésistance permet la rédaction de recommandations adaptées à des situations démographiques et géographiques très variables. La faiblesse du taux d'éradication a conduit à multiplier les associations de molécules avec l'objectif impérieux d'un traitement ciblé adapté à l'antibiogramme. Comparativement le traitement empirique représente une alternative efficace bien que délétère sur le plan microbiologique au vu des prévalences des résistances notamment à la Clarithromycine au niveau mondial. En France les recommandations de traitement reposent sur les conclusions de la HAS et du GEFH, eux-mêmes s'appuyant sur les recommandations issues du dernier consensus Maastricht VI. La galénique du traitement d'éradication et sa tolérance parfois médiocre sont autant de facteurs supplémentaires d'échec. La pertinence du choix des molécules, des doses et du mode d'administration doit être discutée. De nombreuses molécules sont en cours d'étude (P-CAB notamment) afin d'être plus performants en termes d'efficacité mais aussi de tolérance. Le médecin de soins primaires a toute sa place dans la prise en charge de cette infection complexe.