UPmémoires

La neurochirurgie en condition éveillée constitue actuellement l’indication de première intention pour traiter les gliomes diffus de bas grade car elle permet de maximiser l’exérèse de la tumeur tout en préservant les zones fonctionnelles. Le test de référence pour tester la cognition spatiale, et ainsi éviter l’apparition post-opératoire d’une héminégligence, est le test de bissection manuelle de lignes. Néanmoins, la réponse motrice impliquée par la tâche peut être modifiée par la position en décubitus latéral imposée par la chirurgie. Ce mémoire a pour objectif de poursuivre le travail de validation d’une nouvelle version de la tâche de bissection de lignes, informatisée et supprimant la composante motrice au profit d’une réponse orale. Le test comporte 60 lignes, présentées une à une, sous lesquelles sont réparties des lettres tous les 1 cm. Le participant doit indiquer quelle lettre se situe au niveau du milieu de la ligne. Nous avons fait varier la position spatiale de ligne et la position du sujet (assise ou couchée). Nous avons également proposé une tâche de bissection manuelle de lignes strictement comparable à la tâche informatisée. Le protocole a été testé auprès de 58 sujets contrôles et de 5 patients à la phase aiguë ou subaiguë du syndrome d’héminégligence, diagnostiqués sur des tests classiques. Les résultats ont permis de confirmer un seuil (d’une lettre), au-delà duquel la performance est considérée comme pathologique. Ils ont de plus montré que les réponses sont modulées par la position spatiale de la ligne sur l’écran ou encore par la position corporelle (assis/couché) du participant mais pas par l’âge chez les sujets sains. Seul l’effet de la position de la ligne a été objectivé chez les patients héminégligents. Nos résultats indiquent par ailleurs que la tâche informatisée est sensiblement comparable à une tâche de bissection de ligne papier/crayon.

L’attention conjointe est un précurseur non-verbal essentiel au bon développement du langage et de la communication. Cette étude longitudinale vise à mettre en évidence des particularités d’acquisition de l’attention conjointe chez des bébés présentant une épilepsie précoce (syndrome de West) à 9, 12 et 18 mois et de les mettre en perspective avec le niveau de langage à 36-48 mois. En particulier, il s’agit de répondre à l’hypothèse selon laquelle il existe des indicateurs précoces de l’attention conjointe sur le développement ultérieur du langage dans ses composantes morphosyntaxique, lexicale et de productivité, dans les quatre populations considérées dans cette étude (T, WN, WRM et WTSA). Ce travail de recherche a consisté en la micro-analyse de vidéos de dyades mère-enfant en situation de jeu libre standardisé. Le codage des films a été effectué avec le logiciel CLAN, permettant par la suite l’analyse des données langagières (LME, diversité lexicale et productivité). Elles ont été croisées avec les données relatives à l’attention conjointe, codées avec le logiciel ELAN selon une grille d’observation de l’attention conjointe. La comparaison entre 30 enfants épileptiques et 13 enfants témoins a permis de relever des dynamiques dans les trajectoires développementales de l’attention conjointe différentes et des précurseurs du développement langagier spécifiques de chacun des groupes. Ce mémoire est une contribution au Programme International pour le Langage de l’Enfant (PILE) mené dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris. Des hypothèses explicatives sont proposées, qui ouvrent la voie à d’autres investigations et modes d’interventions spécifiques, dont orthophoniques, concernant les capacités communicationnelles de ces enfants.

Introduction : L'origine indéterminée des neutropénies fébriles chimio-induites (NFCI) représente la majorité des épisodes dans la population à bas risque de complications, contrastant avec le taux faible de survenue d'une bactériémie. L'étude des bactériémies dans cette population permettrait d'interroger la pertinence du traitement probabiliste actuel associant amoxicilline-acide clavulanique (AAC) et fluoroquinolones.

Matériel et méthodes : Une étude rétrospective comparative entre les deux groupes à risque des patients atteints de NFCI avec durée prévisible courte de neutropénie a été réalisée au CHU de POITIERS. Le critère de jugement principal était la répartition bactérienne. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de bactéries multirésistantes (BMR), le diagnostic final, le taux d'antibiothérapie efficace en probabiliste et à 48h de la première hémoculture positive, les taux de complications sévères et de décès.

Résultats : Entre janvier 2015 et décembre 2016, 44 patients ont été inclus, répartis dans les groupes à haut risque (n = 27) et à bas risque (n = 17). Les bactériémies à BGN étaient prédominantes (n = 25/44). Deux BMR ont été répertoriées dans le groupe à haut risque. L'antibiothérapie probabiliste et l'antibiothérapie à 48 heures de la première hémoculture positive étaient efficaces chez respectivement 86,3% et 97,7% des patients. Le taux de décès et de complications sévères étaient de 48,1% et de 62,9% dans le groupe à haut risque, alors qu'il n'y avait aucun décès et seulement deux patients avec des complications sévères dans le groupe à bas risque (p = 0,0007 et p = 0,0008). En analyse multivariée, un score qSOFA ≥ 2 était significativement associé au risque de décès d'origine infectieuse (37,3% ; [5,2-267,0] ; p = 0,0003).

Conclusion : Le pronostic des bactériémies est excellent chez les patients atteints de NFCI à bas risque de complications. La pertinence des fluoroquinolones en association avec l'AAC est discutable car le risque de sélection de BMR pourrait dépasser le service rendu.

Contexte : Plusieurs méthodes de protection hygiénique sont utilisées par les femmes dans le monde. Les tampons et les serviettes hygiéniques font parti des plus courantes. Il existe cependant, depuis les années 1930, une troisième technique de plus en plus utilisée de nos jours, qui se trouve être plus économique et surtout plus écologique : la coupe menstruelle.

Objectifs : Cette revue a pour but de faire un état des lieux des connaissances actuelles sur la coupe menstruelle afin d'évaluer sa sécurité, son efficacité et son acceptabilité par toutes les femmes.

Méthodes : Une recherche documentaire méthodique a été réalisée dans plusieurs bases de données scientifiques via internet jusqu'en avril 2018. Les études cliniques retenues étaient principalement des études descriptives avec des études randomisées prospectives. Des rapports de cas, ainsi que d'autres articles ont permis d'étayer la discussion. Au total, trente-six documents ont été retenus dont 27 études, 4 rapports de cas, 2 articles et 3 études en cours.

Résultats : Vingt-sept études ont donc permis de répondre à notre objectif, dont onze ciblant une population majoritairement européenne et nord-américaine. Deux ont été réalisées en Inde mais dans des conditions socio-économiques équivalentes. Cinq études menées en Afrique ont également été dans le sens de ces études mais ce n'était pas leur objectif premier. Onze études et d'autres articles ont permis d'argumenter les autres possibilités que pourrait offrir la coupe menstruelle.

Conclusion : La coupe menstruelle est un dispositif de protection hygiénique simple, efficace et accepté par les femmes dans le monde entier, à condition que celles-ci se l'approprient. Elle apparait donc comme une alternative écologique et économique satisfaisante aux tampons hygiéniques, toutefois elle n'est pas plus sûre et nécessite des précautions d'utilisation.

Introduction : La prise en charge des adénopathies sans primitif retrouvé à l'issue du bilan diagnostique (CUP) est un problème rare (entre 1 et 3 % des cancers ORL). Aucun consensus franc n'existe actuellement. De plus, de nombreux changements sont apparus ces dernières années tant sur le plan diagnostique que thérapeutique. Les objectifs principaux étaient d'évaluer la survie globale et sans évènement, les causes de rechute et la dose délivrée aux différentes muqueuses cibles.

Méthodes : Une analyse rétrospective a été menée sur les patients traités à l'Institut de Cancérologie de Montpellier entre 2008 et 2016. Ont été inclus les CUP traités par radiothérapie conformationnelle en modulation d'intensité type Rapid'Arc ayant au minimum bénéficié d'un examen clinique, nasofibroscopie, scanner cervical et TEP TDM et sans antécédent de cancer ORL ou cutané. 16 patients ont pu être analysés sur 382 éligibles.

Résultats : La survie globale était de 86 % à 3 ans, celle sans évènement de 80 % à 3 ans. Une seule rechute locale en base de langue homolatérale était à signaler malgré un traitement optimal (index de formation : 0,98 ; dmoyenne 62 Gy). L'amygdale controlatérale est sous dosée en cas d'irradiation ganglionnaire unilatérale (dmoyenne : 29 Gy ; p = 0,003), tout comme la base de langue (p=0,012) et l'espace rétropharyngé (p = 0,001).

Conclusion : L'oropharynx, même controlatéral à l'adénopathie, a été décrit comme un pourvoyeur de CUP en ORL. Il semble donc nécessaire de mieux traiter ces muqueuses tout en continuant d'épargner nos volumes cibles. Une prise en charge standardisée diagnostique et thérapeutique est proposée pour améliorer le parcours de soins.

L’oralité se développe in utero. Les premiers contacts foetaux génèrent des afférences sensitivosensorielles vers les réseaux d’interneurones para-solitaire et para-ambigu du tronc cérébral, formant les central pattern generators de succion et de déglutition. Après la naissance, l’oralité sera progressivement sous contrôle cortical. Les mouvements associés entre l’oeil, la main et la bouche se développent également in utero et évoluent après la naissance vers une coordination plus corticale, liée au comportement alimentaire. Le réseau neuronal dédié à l’alimentation est intimement lié au circuit de la récompense. Les expériences variées du nourrisson dans ses interactions avec l’environnement lui permettent de sélectionner et d’entretenir les réseaux neuronaux offrant les comportements les plus adaptés. Le lien entre la coordination oeil-main-bouche et le réseau dédié à l’alimentation permet de faire l’hypothèse que les contacts main-bouche répétés lors des expériences motrices du bébé seraient préservateurs du réflexe nauséeux anormal. Cependant, elles sont limitées par l’installation contraignante (cosy, …). L’évaluation des contacts main-bouche dans différentes installations ne peut être réalisée par l’évaluation qualitative des General Movements. De nouveaux outils et critères d’analyse des mouvements du bébé doivent donc être développés. L’objectif de cette étude est de valider l’utilisation du logiciel ELAN dans cette évaluation et de développer de nouveaux critères d’analyse. 5 bébés entre 9 et 16 semaines ont été filmés en motricité libre pendant 15 minutes dans cinq types d’installation. Ces vidéos ont été analysées indépendamment par deux examinateurs et réanalysées par chacun des examinateurs à distance. La fiabilité des résultats des analyses vidéo inter-examinateur et intra-examinateur obtenus avec ce logiciel a été vérifiée. ELAN est un outil simple et fiable d’analyse des mouvements de l’enfant. Il sera prochainement utilisé pour comparer les premières représentations de l’oralité dans différentes installations.

L’apprentissage implicite est impliqué dans l’acquisition de la langue maternelle et dans le développement de certains aspects du langage écrit. Des études ont démontré un développement précoce des régularités graphotactiques chez les enfants, en lecture et en production orthographique. Actuellement, peu d’études ont été menées sur le développement de l’apprentissage implicite de ces régularités chez les enfants dyslexiquesdysorthographiques. A travers cette étude, nous avons étudié et comparé les capacités d’apprentissage implicite de vingt enfants dyslexiques-dysorthographiques à celles d’enfants de même âge chronologique (n=20) et de même âge lecture (n=20). Pour ce faire, nous leur avons proposé cinq épreuves, quatre de jugement et une de complétion. Notre hypothèse principale est que la performance des enfants dyslexiques-dysorthographiques est inférieure à celle des enfants de même âge chronologique et de même âge lecture. Les résultats indiquent que les compétences des enfants dyslexiques-dysorthographiques sont inférieures à celles des enfants de même âge chronologique concernant les épreuves de doublement de consonnes et de lettres muettes et supérieures à celles des enfants de même âge lecture. L’utilisation de la graphie « eau » est privilégiée en position finale par les trois groupes. Malgré des difficultés en langage écrit, les enfants dyslexiques-dysorthographiques démontrent des compétences réelles d’apprentissage implicite des régularités graphotactiques.

La désignation est un geste universel, spécifique à l’homme et qui se développe chez le jeune enfant en même temps que le langage et la différenciation entre soi et autrui. Cette fonction se trouve altérée lors de la lésion du carrefour temporo-pariétal, présente dans l’atrophie corticale postérieure. Cette pathologie tend actuellement à se différencier de la maladie d’Alzheimer bien qu’elles partagent une physiopathologie commune. Le but de ce mémoire est de montrer l’identité propre de l’atrophie corticale postérieure mais aussi d’étudier le trouble de désignation des parties du corps et l’agnosie digitale dans cette maladie. Pour cela, nous avons étudié une population de 20 patients atteints d’atrophie corticale postérieure que nous avons comparée à 20 patients atteints de la maladie d’Alzheimer et à 20 sujets témoins. Notre protocole est composé d’un bilan neuropsychologique standardisé et d’épreuves de désignation des parties du corps et des doigts. Les résultats de notre étude ont permis de montrer la spécificité de l’atrophie corticale postérieure, mais n’ont pas pu prouver l’autonomie de la somatotopoagnosie dans cette pathologie. Enfin, nous avons révélé que les erreurs de désignation prédominent sur les doigts et qu’il existe un effet de l’attribution, de l’agentivité et de l’interaction attribution-agentivité respectivement sur les erreurs de latéralité, en miroir et d’inversion. Les erreurs d’identification digitales observées sont des erreurs de contiguïté anatomique mais aussi de confusion index-annulaire. Nous supposons que ces erreurs résultent d’une indistinction pour le patient entre le corps propre et le corps d’autrui. L’agnosie digitale serait le marqueur de l’ambiguïté d’un geste qui prend le doigt comme sujet et objet de la désignation, et ne serait finalement que la forme focale d’une somatotopoagnosie spécifique aux doigts.

Ce travail a démarré à partir de deux articles traitant de la production syntaxique chez les sujets sains et chez les sujets aphasiques. Ces deux études ont montré une surproduction de phrases passives avec des verbes type Objet Expérienceur (où l’objet de la phrase ressent l’émotion). Ces verbes appartiennent aux verbes psychologiques et « s’opposent » aux verbes type Sujet Expérienceur (où le sujet ressent l’émotion). Néanmoins, les deux articles présentaient des résultats à des degrés différents. Un troisième article a révélé des difficultés de production syntaxique avec les verbes psychologiques chez des sujets Alzheimer. Enfin, une autre recherche a montré que les verbes comportaient une durée intrinsèque, c'est-à-dire que certains verbes sont dits longs et d’autres courts. Notre hypothèse principale est que cette surproduction de passives avec des verbes Objet Expérienceur se retrouve avec les sujets sains, aphasiques et Alzheimer. Ensuite, nous vérifions si ce pattern est expliqué par la durée intrinsèque aux verbes en utilisant des verbes non psychologiques distingués par leur aspect temporel (long ou court). Enfin, nous recherchons si la modalité écrite ou auditive a une influence sur les résultats pour les sujets sains. Le premier protocole consiste en une présentation (auditive ou écrite) d’une triplette de mots (Nom Nom Verbe) à partir de laquelle le sujet doit produire une phrase. Dans le deuxième protocole, le sujet voit une photographie accompagnée d’un verbe (entendu ou lu), il produit une phrase décrivant cette image. Les sujets aphasiques, Alzheimer et témoins ont passé uniquement le protocole avec les photographies en modalité auditive. Le résultat sur les verbes psychologiques est reproduit mais il ne dépend pas de la durée intrinsèque car le pattern obtenu avec les verbes non psychologiques est inversé. On retrouve cette même tendance chez les sujets aphasiques et Alzheimer.

La performance en identification de mots isolés varie selon la position de la fixation au moment de la lecture. Un mot est mieux identifié lorsque la fixation se situe à gauche du milieu du mot. Les courbes d’identification ont une forme en J inversé. Les rares études menées en contexte dyslexique, montrent des courbes atypiques en V inversé. L’objectif du mémoire était d’étudier l’effet de position du regard et tester l’hypothèse d’un lien entre ces courbes et les capacités visuo-attentionnelle des enfants dyslexiques. Un modèle computationnel de reconnaissance de mots a été utilisé afin de simuler les résultats obtenus. Vingt-sept dyslexiques de 9 à 11 ans ont été recrutés. Pour créer l’épreuve d’effet de position du regard des listes de mots de 4, 5 et 6 lettres ont été appariées en fréquence et les mots divisés en 5 zones de fixation qui était ensuite aléatoirement alignées sur le point de fixation. Les mots étaient présentés en temps limité et le taux d’identification correcte selon la position a été utilisé pour construire les courbes d’identification. Les résultats montrent que l’identification des mots est optimale chez les dyslexiques lorsque la zone fixée est située en fin de mots. Aucune corrélation significative avec l’empan visuo-attentionnel n’a été trouvée. Une simulation des courbes observées chez nos participants est obtenue dans BRAID en décalant la focalisation de l’attention à la gauche du point de fixation. Les simulations suggèrent donc que les dyslexiques pourraient présenter un biais attentionnel vers le champ visuel gauche. Ce résultat est intéressant car un déplacement de l’attention vers la gauche chez les dyslexiques n’a jamais été décrit dans la littérature.