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Introduction : Dans le cadre de l'obtention du Diplôme d'Études Spécialisées (DES) de Médecine Générale, le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) permet à l'interne d'être confronté à des situations authentiques de Médecine Générale et d'améliorer ses compétences. Nous nous sommes interrogées sur le bénéfice réel de ce stage sur la progression des six compétences spécifiques de Médecine Générale. L'objectif de notre étude était d'évaluer la progression du niveau de compétence des internes après un SASPAS, en fonction des trois niveaux génériques (novice, intermédiaire, compétent).

Matériel et Méthodes : Étude descriptive rétrospective multicentrique menée par auto-questionnaire entre le 25 février 2018 et le 5 mai 2018. Envoi par courriel aux anciens internes ayant réalisé un SASPAS en Nouvelle Aquitaine entre le 2 novembre 2016 et le 1er novembre 2017.

Résultats : Le taux de réponse était de 81,8 %. En fin de stage, l'interne a atteint le niveau compétent à hauteur de 59% minimum toutes compétences confondues. La progression minimale dans chaque domaine de compétence était de 41 %. Les internes ont progressé en moyenne de 3,8 compétences. La note globale moyenne de satisfaction du stage était de 8. Les points faibles de la formation étaient principalement la gestion du cabinet médical, la rétroaction et la confrontation à la famille de situation sur la sexualité, la génitalité et la reproduction.

Conclusion : Les internes ont majoritairement progressé et atteint un niveau compétent en fin de SASPAS. Toutefois, des améliorations pourraient être apportées. La réforme du DES pourra peut-être pallier certaines des difficultés rencontrées.

Introduction : Dans un contexte d'augmentation des flux migratoires et d'une probable accentuation du phénomène à moyen terme, nous avons jugé intéressant d'étudier le recours aux soins des migrants en France. L'objectif principal était d'évaluer leur connaissance du système de soin français et de comprendre l'utilisation qu'ils en faisaient.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative réalisée à Poitiers de juillet à décembre 2017 auprès de migrants majeurs, ayant droit à la CMU. Le recrutement s'est opéré dans différents lieux de vie. Le questionnaire comportait 22 rubriques se composant de trois parties. Une première sur les caractéristiques sociodémographiques, une seconde sur le niveau de connaissance du système de santé français et une troisième sur l'utilisation du système de santé. Trois modes de premier recours aux soins avaient été identifiés : la médecine de ville, les urgences de l'hôpital et un centre d'accueil médical dédié aux étrangers et personnes en situation de précarité.

Résultats : Nous avons réalisé 38 entretiens. La majorité de l'échantillon était composée d'hommes africains francophones, récemment arrivés seuls en France. La connaissance des migrants sur les filières de soins était majoritairement perçue comme mauvaise ou moyenne. La majorité des migrants rencontrés avait recours à la médecine de ville. L'étude a permis de constater le rôle capital des travailleurs sociaux comme vecteur de l'information sur le système de santé.

Conclusions : Il ressort de notre étude que si le système de santé français est difficile à déchiffrer par les migrants, ils en font une utilisation rationnelle pour peu qu'ils soient guidés lors de leur première démarche de santé. Ainsi, devant une probable accentuation des flux migratoires dans les décennies à venir, les solutions seraient moins à chercher dans le rajout de lieux dédiés, risquant d'accentuer l'exclusion, qu'à favoriser le recours au système de santé existant, contribuant ainsi à l'intégration de ces populations nouvelles. La question d'un contact direct entre le soignant et le travailleur social lors de la première consultation avec un migrant est une piste à explorer.

La compréhension en lecture est une activité complexe soutenue par des processus de bas et de haut niveaux. Dans le cas des enfants faibles compreneurs spécifiques, les difficultés concernant la compréhension du langage écrit ne sont pas sous-tendues par un déficit du processus d’identification des mots écrits mais en partie par un déficit du vocabulaire. Des travaux récents ont mis en évidence un lien causal entre la profondeur du vocabulaire, c’est-à-dire la richesse du vocabulaire, et la capacité à générer des inférences lors de la compréhension en lecture. Cette mise en lien suggère que l’élaboration d’un entraînement visant à renforcer la profondeur du vocabulaire pourrait en retour améliorer la compréhension écrite. L’objectif de cette étude est de proposer un outil de remédiation des difficultés de compréhension écrite chez des enfants scolarisés en classe de CE2 et de CM1. Cet outil se présente sous la forme d’une application mobile (ProVoc) dans laquelle la profondeur du vocabulaire est stimulée à travers des exercices de synonymes et de traits caractéristiques de mots. Nous avions formulé l’hypothèse selon laquelle la compréhension en lecture chez les faibles compreneurs serait améliorée par l’entraînement de la profondeur du vocabulaire. Cet entraînement a été réalisé auprès d’une population de 53 enfants, dans un paradigme classique prétest/entraînement/post-test avec un groupe expérimental et un groupe contrôle. Les résultats révèlent une amélioration significative des résultats post-test du groupe expérimental en ce qui concerne les épreuves de profondeur du vocabulaire, d’étendue du vocabulaire et de compréhension inférentielle en lecture. Cette étude démontre donc l’efficacité d’un entraînement spécifique de la profondeur du vocabulaire dans le but d’améliorer la compréhension en lecture.

La Méthode Verbo-Tonale (MVT) est une méthode de correction phonétique créée dans les années 1950. Cette méthode, qui allie intonation, rythme, gestes et dynamisme corporel, se trouve aux croisements des approches perceptives, sensori-motrices et sociointeractionnistes. Elle apporte une réponse intéressante aux troubles phonologiques, à l’oral comme à l’écrit, aux troubles articulatoires et à certains aspects des troubles du langage oral. Pourtant, les orthophonistes connaissent mal et utilisent peu cette méthode. Un état des lieux réalisé auprès d’orthophonistes lors de cette étude, a montré qu’une majorité d’entre eux serait néanmoins intéressée par un matériel permettant la présentation et l’expérimentation de la MVT. Nous avons donc élaboré un livret de présentation et de découverte de la MVT, qui permet de comprendre la méthode et ses procédés de correction phonétique. Afin d’inciter le lecteur à les expérimenter directement, nous avons accompagné ce livret de douze activités qui soutiennent le travail de différents troubles rencontrés dans les cabinets d’orthophonie (confusions sourdes-sonores à l’oral et à l’écrit, sigmatisme, rhotacisme, lambdacisme, ainsi qu’omissions ou inversions de syllabes ou de mots). Nous avons soumis l’ensemble de notre matériel à l’évaluation de plusieurs patients et orthophonistes afin d’en obtenir une critique. Les résultats montrent que le matériel respecte les besoins qualitatifs des orthophonistes ainsi que les attentes motivationnelles des enfants. Des évaluations complémentaires, afin de valider l’éventuel bénéfice que notre matériel peut apporter en rééducation, seraient très intéressantes à réaliser.

Comprendre un texte, c’est en construire une représentation mentale cohérente. Cela nécessite pour le lecteur de savoir identifier les informations implicites, qui ne sont pas accessibles spontanément pendant la lecture : les inférences. Cependant, de nombreux lecteurs en difficulté de compréhension présentent un déficit de la résolution de ces inférences. Ainsi, l’enjeu pour les orthophonistes est de trouver des outils adaptés et ayant montré leur efficacité dans l’amélioration de la compréhension de l’implicite. Notre recherche propose d’étudier les effets d’un entraînement ciblé sur la compréhension des inférences avec la plateforme en ligne TACIT-Ortho. Dans ce but, nous avons entraîné dix élèves de CM2, à raison d’environ deux séances de trente minutes par mois pendant quatre mois. Afin d’apprécier les progrès des élèves, l’expérimentation a été conduite en modalité pré-test/entraînement/post-test. Les séances d’entraînement, individuelles, ont favorisé la réflexion des élèves à propos des stratégies à mettre en place pour réussir à répondre aux questions inférentielles. Grâce à notre protocole, nous avons pu répliquer des résultats obtenus dans la littérature et vérifier l’implication dans la compréhension écrite des performances en matière de vocabulaire, d’identification de mots écrits, de mémoire de travail et de compréhension de l’implicite. Nous avons également étudié la validité de la plateforme TACIT-Ortho comme outil d’évaluation de la compréhension et avons mis en évidence son efficacité en tant qu’outil de remédiation des difficultés de compréhension liées à l’implicite des textes. Toutefois, l’absence de groupe contrôle ne nous permet pas d’affirmer que c’est bien l’utilisation de la plateforme qui a permis aux élèves de progresser. De plus, nous ne sommes pas en mesure de dire si cette progression est généralisée à toutes les situations de lecture des élèves, ou si elle se restreint au cadre de l’utilisation de la plateforme. Ainsi, des études complémentaires sont nécessaires.

Cette étude porte sur l’adaptation des consignes du bilan de raisonnement logique B-LM II afin de pallier les troubles réceptifs du langage oral des enfants présentant un trouble spécifique du langage oral entre sept et dix ans. Certaines études, notamment dans le cadre de mémoires en orthophonie, se sont intéressées au développement des structures logiques chez cette population. Le biais du langage oral et le déficit en mémoire de travail dans les consignes ont été relevés à maintes reprises. C’est pourquoi cette adaptation consiste à apporter un soutien visuel et à simplifier les énoncés. Une population de dix enfants a été recrutée. Une première passation du bilan non-adapté suivie d’une deuxième proposition avec les nouvelles consignes des épreuves échouées ont permis une analyse quantitative et qualitative des résultats obtenus. Le soutien apporté par l’adaptation est notable en ce qui concerne la compréhension des énoncés et le soulagement de la charge en mémoire de travail. Toutefois, ces résultats portent sur une population réduite et ne peuvent être généralisés. Pour conclure, malgré une aide visuelle et des consignes simplifiées que les enfants présentant un trouble spécifique du langage oral se sont appropriés, les résultats statistiques n’ont pas permis de démontrer le bénéfice sur l’évaluation de leurs compétences logiques. Troubles spécifique du langage oral – Dysphasie – Raisonnement logique – Bilan – Orthophonie

Malgré les avancées de la recherche à ce sujet, le bilinguisme est encore parfois considéré à tort comme la cause de difficultés langagières. Les enfants bilingues ont en effet des troubles du langage au même titre que les enfants monolingues. Les caractéristiques ne sont cependant pas les mêmes car chez les uns les difficultés ne concernent qu’une seule langue alors que chez les autres cela concerne deux langues ou plus. Les représentations négatives à l’égard des bilingues pourraient peut-être venir du fait que les enfants bilingues sont davantage exposés à des facteurs externes qui fragilisent le développement de leur langage. Grâce aux découvertes de la recherche, les troubles du langage chez les bilingues ne devraient plus être considérés comme un souci, pourtant les orthophonistes se posent encore des questions concernant l’évaluation et la prise en charge de ces enfants. Cette recherche vient décrire les connaissances théoriques acquises concernant les bilingues pour ensuite illustrer par trois cas cliniques ce que cela signifie de prendre en compte ou non le bilinguisme des patients suivis en orthophonie. Tout ceci est mis en oeuvre pour tenter de répondre à certaines questions des orthophonistes.

Ce travail de thèse rapporte l’application d’un nouvel outil de l’économie comportementale à la santé publique : le nudge. La théorie du nudge, démocratisée par R. Thaler et C. Sustein d’après leur ouvrage, Nudge : la méthode douce pour inspirer la bonne décision, récompensé du prix Nobel d’économie en 2017. Inciter les patients à adopter un meilleur comportement, pour eux-mêmes ou pour la collectivité représente un enjeu majeur pour la santé publique en France. Toutefois, l’apparition de ce nouvel outil issu de l’économie comportementale suscite bien des critiques quant au risque de « manipulation » de l’être humain, dû à l’absence de réglementation de son utilisation.

L’objectif de cette thèse est de mener une réflexion sur la démocratisation du nudge en santé publique en France, encore méconnue à ce jour.

Après avoir fait un focus sur les fondamentaux de l’économie comportementale à travers la littérature, nous avons mené des interrogatoires qualitatifs d’une durée d’une heure auprès de professionnels du nudge, de représentants des politiques publiques et des entreprises. Nous avons construit ces questionnaires sur trois thèmes : la connaissance des fondamentaux du nudge, l’utilisation du nudge dans le cadre professionnel et enfin les problèmes éthiques que ces utilisations soulèvent.

Les résultats de ces questionnaires ont été analysés par comparaison. Nous nous sommes appuyés sur des expériences nudge et leurs résultats, tirés de la littérature. Nous avons finalement émis des hypothèses concernant l’encadrement futur du nudge en France afin d’éviter des dérives.

Malgré le manque de transparence et d’encadrement du nudge à ce jour, cet outil promet d’apporter un réel soutien au campagnes marketing de la santé publique en France, en particulier dans le cadre de la prévention sanitaire et de l’éducation thérapeutique. La démocratisation de cet outil semble proche et promet une révolution de l’utilisation des sciences comportementales par les politiques publiques et les entreprises.

Les enfants sourds signeurs rencontrent fréquemment des difficultés dans l’acquisition de la lecture et de l’écriture. En effet, ils accèdent à l’écrit par l’apprentissage d’une langue dont ils ne maîtrisent pas la structure, puisque le français écrit correspond à la transcription du français oral qui leur est étranger. Ainsi, nous supposons que la LSF représenterait pour eux une langue maternelle, et que le français écrit constituerait une langue seconde. De plus, nous pensons que les orthophonistes manquent actuellement de moyens dans la prise en charge de l’écrit des enfants sourds, et que la langue des signes est trop souvent peu considérée dans ces rééducations. En partant de ces hypothèses, nous pensons que les méthodes utilisées en français langue étrangère (FLE) auprès d’enfants primo-arrivants, pourraient être bénéfiques pour les enfants sourds signeurs. Ainsi, une fois adaptées à cette population, elles pourraient être utilisées au cours de la rééducation orthophonique. Pour répondre à cette problématique, nous avons comparé les erreurs morphosyntaxiques des enfants sourds signeurs et celles des apprenants primo-arrivants lors d’une tâche de narration, grâce à une grille d’analyse. Nous avons ensuite diffusé un questionnaire permettant d’établir un état des lieux de la rééducation orthophonique de l’écrit de l’enfant sourd. Nous avons ainsi pu conclure, après avoir recensé les erreurs réalisées par nos différents groupes, que les enfants sourds signeurs présentent des caractéristiques morphosyntaxiques communes avec les apprenants primo-arrivants. Par la suite, les réponses à notre questionnaire nous ont indiqué que les orthophonistes sont fréquemment démunis face à la prise en charge de l’écrit de l’enfant sourd signeur. Nous pensons donc, en accord avec notre hypothèse de départ, que les méthodes de FLE, rarement exploitées en orthophonie, pourraient être investies davantage dans la rééducation du langage écrit de l’enfant sourd signeur, notamment pour travailler la morphosyntaxe.

Tout au long de notre vie, l'écriture occupe une place centrale dans nos apprentissages et nos habiletés de communication. Ecrire implique différents processus, centraux ou orthographiques et périphériques ou moteurs. Ces processus interagissent, partiellement chez l'enfant, entièrement chez l'adulte pour qui les traitements périphériques débutent avant la fin des centraux. Ces derniers se répandant ensuite sur ceux périphériques à l'image d'une cascade. Ce phénomène ne serait pas encore constaté chez l'enfant de CE2 pour qui processus centraux et périphériques opèrent de façon sérielle. L'objectif de cette étude est d'étudier l'évolution du phénomène de cascade au regard de l'hypothèse de rétrogenèse au sein de la maladie d'Alzheimer, l'écriture étant peu étudiée au sein de cette pathologie. L'hypothèse de rétrogenèse suppose que les mécanismes dégénératifs imposent un parcours de déconstruction des capacités allant à l'inverse de l'ordre d'acquisition. Cette étude intègre donc des élèves de CE2, de CM2, des jeunes adultes et des sujets atteints de la maladie d'Alzheimer. L'effet du vieillissement sera questionné grâce à l'inclusion de personnes âgées contrôles sans troubles cognitifs. Le phénomène de cascade observé chez les enfants de CM2 et les jeunes adultes devrait donc être présent chez les personnes âgées sans troubles cognitifs. Par contre, les patients avec une démence de type Alzheimer devraient présenter un patron de résultat proche des enfants de CE2. C'est ce que montre notre étude. Le pattern de résultat des patients Alzheimer diffère amplement de celui des adultes et des personnes âgées sans troubles cognitifs. Il se situe plus précisément entre celui de CE2 et des CM2 confirmant l'hypothèse d'une rétrogenèse dans la dégradation de l'écriture au sein de la maladie d'Alzheimer.