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Médecine générale

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  • Évolution des patients diabétiques de type 2 provenant de la Communauté de Commune de la Région de Châteauneuf et du territoire Grand Poitiers et ayant été inclus dans le dispositif Prescrimouv' de mars 2016 à juillet 2018    - Rieffel Nadège  -  17 juillet 1986  - Thèse d'exercice

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    Les bienfaits de l'activité physique sur la santé ne sont plus à démontrer. Par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, la France renforce sa poli-tique de promotion de l'activité physique en permettant aux médecins traitants de prescrire de l'activité physique aux patients atteints d'une affection longue durée. En Poitou-Charentes, le dispositif Prescrimouv' a été expérimenté dans ce cadre. Il proposait 6 mois d'activité physique adaptée aux personnes inactives, sédentaires et ayant une pathologie chronique.

    L'objectif de cette étude était de décrire l'évolution des patients diabétiques de type 2 de la Communauté de Communes de la région de Châteauneuf (CCR de Châteauneuf) et du territoire Grand Poitiers in-clus dans ce dispositif de mars 2016 à juillet 2018. Les données provenaient de Prescrimouv' et des dossiers médicaux des médecins prescripteurs (en particulier pour les données de suivi à 6 mois).

    La population étudiée comprenait 52 patients diabétiques. L'âge moyen était de 63 ans et il y avait une majorité de femmes (67 %). La plupart étaient en surpoids ou obèse (IMC moyen : 35 pour la CCR de Châteauneuf et 37 pour le Grand Poitiers). En moyenne, le score de Ricci & Ga-gnon était de 16 pour la CCR de Châteauneuf et de 13 pour le territoire Grand Poitiers. L'hémoglobine glyquée initiale moyenne était de 7.45% pour la CCR de Châteauneuf et de 7.8% pour le territoire Grand Poitiers. Avant de débuter le pro-gramme, environ la moitié avait déjà atteint leur objectif en termes d'hémoglobine glyquée (50% dans le Grand Poitiers et 41% dans la région de Châteauneuf). En moyenne, les bénéficiaires de de la CCR de Châteauneuf ont effectué 34 séances et ceux du Grand Poitiers 24.

    Au total, sur l'ensemble des territoires, 84% des pa-tients ont bénéficié d'une prise en charge diététique pendant la durée du pro-gramme. Concernant l'hémoglobine glyquée, aucune évolution significative n'a pu être mise en évidence à 6 mois. En revanche, une majorité de patients avait pour-suivi une activité physique de loisir après la fin du programme (78% à 1 mois, 72% à 3 mois et encore 70% à 6 mois). Enfin, les 3 cas cliniques sont issus d'entretiens avec des patients volontaires. Ils apportent des éléments supplémen-taires qui ne ressortaient pas à la simple lecture des dossiers médicaux et qui nous aident à apprécier l'utilité du programme (amélioration de la qualité de vie, lien social…).

  • Modifications de la place du bureau en consultation : point de vue des médecins généralistes    - Colas Clémentine  -  24 juin 2004  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le bureau du médecin généraliste est l'antre du colloque singulier entre les médecins et les patients. Les patients tout comme les médecins recherchent un relationnel de qualité. L'objectif de cette étude était de connaitre les raisons des médecins généralistes de modifier la place de leur bureau et d'évaluer les avantages et les inconvénients de cette disposition.

    Matériel et Méthodes : cette étude qualitative a interrogé des médecins généralistes lors d'entretiens semi-directifs. Le guide d'entretien a abordé leurs objectifs, les avantages et les inconvénients de cette disposition. L'analyse et le codage ont été effectués à l'aide du logiciel NVIVO (par 2 investigateurs).

    Résultats : 14 médecins ont été interrogés entre mars et avril 2019. La relation médecin-malade leur apparait améliorée par cette disposition grâce à une meilleure communication. Les médecins sont plus proches du malade et la distance entre les deux est facilement modulable. La pédagogie des patients semble plus performante.

    Discussion : l'abolition de la barrière du bureau entraine une relation moins asymétrique et favorise la relation de partenariat. La proximité et la distance modulable favorisent la parole du patient, son éducation et permettent une meilleure communication non verbale. Le patient est encouragé comme acteur de sa santé et est placé au centre de la consultation. La disposition modulable permet également de s'adapter plus facilement aux différentes cultures des patients.

    Conclusion : La disposition non conventionnelle du bureau est un atout pour améliorer la communication et la relation médecin-malade.

  • Gestion des relations médecin-patient conflictuelles en médecine générale‎ : enquête auprès de vingt médecins généralistes par entretiens semi-dirigés    - Sarrazin Carole  -  03 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : A l’image de la société, la relation médecin-patient évolue. Les agressions et procès envers les médecins sont en recrudescence en France. Les conflits entre patients et médecins peuvent nuire à la qualité des soins. Cette étude qualitative présente comment des médecins généralistes gèrent les situations conflictuelles avec leurs patients.

    Méthode : 20 entretiens semi-dirigés furent menés en 2011-2012 auprès de médecins généralistes. Ils étaient ciblés sur des conflits vécus avec des patients de plus de 18 ans. Les questions portaient sur la communication, les actes et le ressenti des médecins. Les données recueillies furent l’objet d’une analyse thématique triangulée.

    Résultats : Les conflits étaient rares et survenaient souvent avec des patients isolés, inactifs, aux pathologies psychiatriques ou consultant pour motif administratif. Le mécontentement des médecins provenait essentiellement de pressions, d’insatisfaction durable ou du manque de confiance des patients. Dans la majorité des cas, le médecin était en retard, en surcharge ou en début d’activité ; le patient était connu depuis moins de dix ans. Certains médecins avaient subi des agressions. Le conflit influençait les prescriptions et l’investissement du médecin dans la relation. D’autres patients pouvaient en subir les conséquences. Presque la moitié des relations était poursuivie et vécue comme assez satisfaisante. Les autres conflits se terminaient par une rupture dont la moitié suggérée par le médecin. Certains médecins faisaient appel à une tierce personne pour prendre en charge le patient, verbaliser le conflit, se protéger ou développer des compétences. La négociation avec le patient était la principale ressource pour résoudre le conflit. Insatisfaits de leur formation initiale, certains valorisaient leur expérience en ce domaine.

    Discussion : Nous avons pu définir six attitudes possibles en situation conflictuelle. Celles-ci sont dynamiques et généralement combinées. La résolution des conflits nécessite des compétences spécifiques.

  • Evaluation du traitement par Tétrazépam versus manipulation vertébrale lors d'une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques en médecine générale    - Charrier Elodie  -  04 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge des lombalgies est un enjeu de santé publique. Le but de cette étude est de tester le Tétrazépam, thérapeutique médicamenteuse et la manipulation vertébrale, thérapeutique non médicamenteuse, lors d’une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques communes (grade B dans les recommandations de l’HAS de 2000).

    Présentation de l’étude et de la méthode : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée auprès de patients lombalgiques chroniques consultants des médecins généralistes du Poitou- Charentes durant les mois de mai et juin 2012. L’étude est réalisée à l’aide de questionnaires anonymes pré et post thérapeutiques (Echelle numérique, Echelle EIFEL et Echelle de DALLAS). L’efficacité est évaluée huit jours après la fin de la thérapeutique choisie.

    Résultats : Quarante cinq patients ont été inclus, vingt pour le Tétrazépam et vingt cinq pour la manipulation vertébrale. Le Tétrazépam peut apporter un soulagement en termes de douleur et d’incapacité fonctionnelle mais pas sur la qualité de vie des patients contrairement à la manipulation vertébrale qui permet une amélioration de tous ces paramètres (p<0,05). Les médecins et les patients sont satisfaits de l’efficacité de la manipulation (7,5/10) à huit jours contrairement à celle du Tétrazépam (4,5/10).

    Conclusion : La manipulation vertébrale se présente comme étant une alternative non médicamenteuse intéressante dans le soulagement de la douleur, du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie à court terme. Cette thérapeutique peut donc être une méthode intéressante à proposer aux patients ayant une recrudescence de leur douleur dans le cadre de lombalgies chroniques, par leur médecin généraliste. La prescription du Tétrazépam dans cette indication est plus contestable.

  • Rôles de l’infirmière libérale et du médecin généraliste dans le suivi des plaies chroniques : enquêtes menées en Charente en 2009-2010    - Noaillan Florence  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

    METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

    RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

    CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.

  • Anémie et transfusion du sujet âgé : étude descriptive rétrospective des patients transfusés dans le service de gériatrie du centre hospitalier universitaire de Poitiers entre le 1er janvier et le 30 juin 2011    - Pétard Aurélie  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La transfusion de concentrés globulaires concerne majoritairement les personnes âgées de plus de 75 ans mais les recommandations transfusionnelles actuelles s’appuient sur des études réalisées dans des populations plus jeunes. Les caractéristiques de l’anémie et de la transfusion dans cette population font l’objet de cette étude.

    OBJECTIFS : Cette étude a pour objectif principal de décrire la population transfusée dans un service de gériatrie : les caractéristiques de cette population, le type d’anémie, les pathologies sous-jacentes, et les modalités transfusionnelles. Les objectifs secondaires sont de confronter les pratiques transfusionnelles du service par comparaison aux recommandations de l’Afssaps et d’étudier la mortalité à 6 mois.

    METHODE : étude descriptive rétrospective après recueil des données issues des dossiers médicaux de l’ensemble des patients transfusées dans le service de gériatrie du CHU de POITIERS du 1er janvier au 30 juin 2011. Analyse comparative des patients vivants et des patients décédés à 6 mois de la fin de l’étude.

    RESULTATS : 278 concentrés globulaires ont été distribués à 89 patients. Les patients ont en moyenne 86 ans, vivent surtout à domicile, et présentent beaucoup de comorbidités. Le nombre de traitement moyen est de 7 molécules par jour avec presque toujours un anticoagulant ou un antiagrégant. La clairance de créatinine moyenne est de 47 ml/min. La tolérance de l’anémie manque dans 21% des dossiers et est peu spécifique. Le seuil prétransfusionnel moyen est de 7,7 g/dl. La corrélation avec les recommandations de l’Afssaps n’est pas bonne. L’anémie est le plus souvent normocytaire. L’origine de l’anémie est multifactorielle avec 2 pathologies associées en moyenne. On retrouve 4 groupes étiologiques principaux : les manifestations hémorragiques, les hémopathies, les néoplasies et l’insuffisance rénale chronique. 21 cas d’anémie sont inexpliqués malgré le bilan étiologique. Les traitements associés à la transfusion sont principalement la substitution martiale et vitaminique. Le traitement par érythropoïétine est rare. 29 patients sont décédés à 6 mois de l’étude, soit 32% de l’effectif total. Les patients décédés ont un score GIR significativement plus bas et un Index de Charlson significativement plus haut que les patients encore en vie.

    DISCUSSION/ CONCLUSION : Les résultats de cette étude montrent les difficultés et les spécificités de la prise en charge de l’anémie chez la personne âgée. Les recommandations en vigueur sur la transfusion sanguine ne semblent pas complètement adaptées à l’exercice gériatrique. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer les critères qui entrent en compte dans la décision transfusionnelle chez la personne âgée et l’utilisation d’un indicateur de l’oxygénation tissulaire pourrait faciliter les prises en charge.

  • Intérêt d'un traitement par érythropoïétine dans la prise en charge de l'anémie des sujets âgés en insuffisance rénale chronique non dialysée‎ : étude observationnelle sur 6 mois    - Frackowiak Delahaye Marie-Laure  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’anémie est fréquente chez le sujet âgé, notamment dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique. L’érythropoïétine humaine recombinante (EPO) constitue un traitement majeur dans cette indication.

    Objectif de l’étude : Etudier le devenir à 6 mois des patients de plus de 75 ans ayant eu une prescription hospitalière d’EPO dans l’indication anémie et insuffisance rénale chronique non dialysée.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective entre le 1er janvier 2010 et le 30 septembre 2011 à l’hôpital de Niort (service de gériatrie court séjour). Les données étaient recueillies au moment de la prescription, pendant les 6 mois (dossier hospitalier) et à 6 mois (questionnaires aux médecins traitants).

    Résultats : 54 patients ont été inclus, le sex ratio était de 0,7, la moyenne d’âge de 88 ans. 54 % des patients étaient vivants à 6 mois, parmi eux 32 % avaient toujours une prescription d’EPO en cours. La majorité des décès avaient lieu pendant les 2 premiers mois. Les patients décédés avaient significativement un âge plus élevé et avaient reçu une dose d’EPO plus faible la 1ère semaine de traitement (p < 0,05 dans les 2 cas). Les patients transfusés dans les 6 mois précédant la prescription d’EPO étaient moins transfusés pendant les 6 mois (p < 0,05). Enfin il était mis en évidence une différence significative entre l’hémoglobine à 6 mois et l’hémoglobine initiale (+2,1 g/dl, p < 0,001).

    Discussion : Le critère qualité de vie, pourtant important, n’a pas pu être étudié. L’importance de l’association réévaluation hospitalière et suivi ambulatoire comme élément influençant la poursuite de la prescription d’EPO à 6 mois est une piste de réflexion soulevée dans l’étude.

    Conclusion : 2 objectifs du traitement par EPO dans cette indication étaient donc atteints dans notre population (augmentation de la concentration d’hémoglobine et réduction des transfusions). Une étude prospective avec un monitoring précis de la prescription d’EPO dans le temps serait intéressante afin d’évaluer plus précisément l’impact de ce traitement chez le sujet âgé.

  • Évaluation de la pertinence et de l’impact de la prescription des bilans de thrombophilie au centre hospitalier de La Rochelle    - Dupui Julien  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique est une maladie multicausale résultant de l’association de facteurs de risques génétiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risques génétiques ont été identifiés dont les plus à risques sont les déficits en ATIII, Protéine C et S, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence de la prescription des bilans de thrombophilie et donc de prévenir les prescriptions inadaptées de ces bilans.

    Patients et méthode : Étude rétrospective entre juillet 2010 et juillet 2011 sur recueil des données biologiques en laboratoire et analyse des dossiers médicaux sur données informatiques. 195 bilans ont été réalisés sur cette période. 27 bilans ont été exclus de l’étude car les indications ne rentraient pas dans le cadre des recommandations GEHT. 168 bilans ont donc été inclus et analysés.

    Résultat : Le Sex-ratio est de 0,51. L’âge moyen est de 47 ans. 20% des patients ont plus de 60 ans. Seulement 26,7% des bilans de thrombophilie sont complets, et 23,8% des bilans sont interprétables par manque de contrôles. Ceci pose un problème d’interprétation des résultats. 57 dossiers sont justifiés selon les recommandations GEHT. Parmi eux, 47 dossiers de MTEV et 10 dossiers de thrombose artérielle associant un AVC et un foramen ovale perméable. Quand les dossiers sont justifiés, 43,8% des dossiers sont complets. Dans 7 cas (4%) il y a eu un impact sur la prise en charge du patient.

    Discussion : De nombreuses études ont montré le faible impact des bilans de thrombophilie sur la prise en charge du patient porteur d’une maladie thrombo-embolique et en prévention du risque de récidive. De plus, le coût de ces bilans n’est pas négligeable ainsi que l’impact psychologique auprès des patients porteurs d’une thrombophilie. À l’hôpital de La Rochelle, 68% des bilans de thrombophilie ne sont pas justifiés et 73,3% sont incomplets. On pourrait donc réduire considérablement le nombre de bilans prescrits à l’hôpital. Les propositions retenues pour cela sont principalement l’éducation des prescripteurs, la mise en place d’un référent par pôle en matière de bilan de thrombophilie, la création d’un staff de thrombophilie et la modification des feuilles de prescription des bilans pour mieux individualiser les étiologies artérielles et veineuses.

    Conclusion : Pour évaluer l’efficacité de ces propositions, une étude similaire sera réalisée à distance et pourrait aboutir à l’interdiction de prescrire ces bilans si elles s’avéraient inefficaces.

  • Evaluation des pratiques professionnelles lors de la prise en charge des infections sur chambre implantable chez les patients en situation palliative    - Morin Sophie  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’infection sur chambre à cathéter implantable et son traitement font l’objet de nombreux écrits, souvent peu adaptés à la prise en charge spécifique des soins palliatifs et à sa population, hétérogène et fragile. Une évaluation des pratiques professionnelles nous est apparue intéressante afin d’étudier tout d’abord la traçabilité des informations sur les infections sur chambre implantable en situation palliative, puis, d’analyser les arguments décisionnels et les conséquences que celles ci peuvent avoir. Nous avons réalisé une étude descriptive, effectuée en rétrospectif du 1er Octobre 2009 au 1er Août 2012 au CHU de Poitiers. Sur 876 patients en phase palliative, 40 ont présenté une infection sur chambre implantable. Pour 77,5 %, il s’agissait d’une infection nosocomiale. Pourtant, cela n'est jamais retrouvé dans le dossier médical. Pour 58 % des patients, aucun processus décisionnel n’est retrouvé. Pour 21 malades, aucun avis infectieux n’est notifié. Le recueil du consentement du patient ou de sa famille n’est pas noté dans 75% des cas. Les signes de gravité généraux et locaux, la distinction entre les hémocultures périphériques et centrales, l’autonomie du patient, le recours à une nouvelle voie d’administration et par conséquent, l’arrêt de certaines thérapeutiques administrées initialement n’ont pas pu être analysés car insuffisamment notés dans les dossiers médicaux. Parmi nos 40 patients, 21 sont dénutris et ont un Indice de Karnofsky inférieur à 40 %. Cependant, pour la moitié d'entre eux, une ablation du port à cath a été réalisée. Tous ont bénéficié d’une antibiothérapie systémique et 4 ont reçu, en plus, un verrou local antibiotique. Il n’y a pas de différence significative sur la régression des symptômes infectieux d’inconfort (p = 0,44 ; < 0,05) ou sur la survie (p = 0,33 ; < 0,05) selon le devenir de la chambre implantable. En revanche, 30 patients sur 40 ont eu une amélioration de leur syndrome infectieux après 3 jours d’antibiothérapie. Notre travail met en évidence un manque important de la tenue du dossier médical. Des progrès sont indispensables pour assurer la prise en charge optimale des patients en phase palliative.

  • Etude de la pose d'une voie intraosseuse en pratique clinique pédiatrique : comparaison à la simulation    - Gillet Stéphane  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La voie intra-osseuse (VIO) est une voie d’abord recommandée dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire ou du choc décompensé chez l'enfant. L'apprentissage par simulation est un bon moyen de s'approprier la méthode de pose de la VIO en condition de stress. Le passage de la simulation à la pratique clinique n'a jamais été étudié pour la pose de la VIO chez l'enfant. Nous rapportons les résultats d’une étude prospective auprès de médecins urgentistes formés par simulation à la pose d’une VIO.

    Objectifs : L’objectif principal était de mesurer le taux de succès de la pose d'une VIO en pratique clinique et le comparer à celui obtenu en simulation. Les objectifs secondaires étaient : 1/- Étudier les variables pouvant modifier ce taux en pratique clinique pédiatrique. 2/- Évaluer les conditions d'échec de la pose d'une VIO. 3/- Calculer la probabilité d'exposition d'un médecin à ce geste.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, portant sur une période de deux ans, d'un groupe sentinelle de médecins ayant validé le Diplôme Universitaire de Gestes d'Urgence en Pédiatrie à l'université de Poitiers. Ces médecins ont tous été évalués sur la pose de la VIO (avec l'aiguille Cook*) grâce à une échelle de performance validée. Ils ont ensuite été suivis sur une période de deux ans et rendaient compte de leur activité en termes de pose de VIO chez l’enfant : âge, diagnostic, préhospitalier ou non, matériel utilisé, nombre d’essais, causes d’échecs.

    Résultats : Sur le groupe de 192 médecins, 52 (27%) ont répondu à l’enquête et 12 (26%) médecins de ce dernier groupe ont posé au moins une VIO sur 16 enfants, pour un total de 19 essais. Le taux de succès global pour la pose de VIO est de 58%. Celui pour l'aiguille Cook* est de 80% que l'on peut comparer a un taux de 100% obtenu en simulation. Aucune variable n’a influencé significativement ce taux de succès en pratique clinique (p>0,99). La probabilité d’exposition à la pose d’une VIO était de 0,43% par jour de travail et par urgentiste.

    Conclusion : La pose d’une VIO reste un geste rare et l’apprentissage par simulation (pour l’aiguille Cook*) est un bon moyen d’acquérir une pratique satisfaisante. Une étude plus vaste s’avère nécessaire pour évaluer les facteurs influençant le taux de succès.

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