UPmémoires

Introduction : En France, en 2017, 130 femmes sont décédées, victimes de leur conjoint ou ex-conjoint. L'objectif principal de cette étude est de rendre compte de la conformité de la prise en charge des patients victimes de violence conjugales selon un protocole préétabli au sein des urgences du Centre Hospitalier d'Angoulême (CHA) au cours de l'année 2018. Les objectifs secondaires de cette étude sont de déterminer les caractéristiques spécifiques de ces victimes et des violences alléguées à leur encontre afin de faciliter leur repérage et leur prise en charge.

Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude mono centrique rétrospective descriptive menée sur le mode de l'Évaluation des Pratiques Professionnelles du premier janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Résultats : On dénombre 211 passages au sein des urgences d'Angoulême pour le motif de « violence conjugale » en 2018. 92% des victimes sont des femmes, en moyenne âgées de 36 ans, 94% sont de nationalités françaises, 62% des victimes déclarent vivre en couple avec l'agresseur au moment des faits. Dans 51% des cas, nous avons relevé la présence d'enfants au moment des faits et 38% des agressions sont réalisées sous l'emprise de toxiques. Les victimes ont subi dans 88% de la violence physique et dans 91% des violences verbales. 67% des agressions ont lieu au domicile conjugal. Dans 89% des cas, les victimes sont venues une fois pour ce motif. Dans 97% des victimes bénéficient d'un examen clinique, 5% des dossiers ont des photographies, 62% sont partis des urgences avec certificat médical, 90% ont bénéficiés d'une ITT physique, 26% ont bénéficiés d'une évaluation de l'ITT psychiatrique, 61% n'ont pas rencontrés l'assistante sociale, 63% n'ont pas rencontrés UCMP. Dans 65 % des cas, les patients sont retournés à domicile.

Conclusion : Cette étude montre la nécessité de former les professionnels de santé afin d'améliorer le repérage des victimes de violences conjugales, de promouvoir la bonne rédaction systématique du certificat médical initial et de favoriser la prise en charge protocolisée de ces patients.

Contexte et objectif — Cette étude a pour but de clarifier la relation entre le délai de reperfusion, la qualité des collatérales et la réversibilité des lésions en imagerie de diffusion (diffusion-weighted imaging reversal, DWIR) après thrombectomie mécanique (TM) chez les patients présentant un accident ischémique cérébral aigu.

Méthodes — La DWIR a été définie comme un hypersignal en imagerie de diffusion sur l’IRM pré-TM non présent sur l’IRM de contrôle ≈ 24h, sur une analyse voxel à voxel. Le %DWIR était défini comme le volume de DWIR divisé par le volume de lésion en DWI pré-TM, et une bonne reperfusion comme un score de l’échelle modified Thrombolysis In Cerebral Infarction (mTICI) ≥ 2b. Le délai de reperfusion a été considéré en 4 tranches horaires définies à priori : <3h, 3-4.5h, 4.5-6h, et >6h.

Résultats — Les 188 patients inclus traités par TM avaient une médiane [EIQ] de DWIR de 3.1mL [1.1-8.7] et de %DWIR de 19.5% [8.9-35.9]. La régression linéaire multivariable a montré une association indépendante entre le %DWIR et le délai de reperfusion (P<0.001), la bonne reperfusion (P=0.037), sans interaction statistique entre ces deux variables (P=0.73). Dans le sous-groupe de patients dont le statut des collatérales était disponible (n=105), il existait une réduction significative du %DWIR chez les patients ayant de mauvaises collatérales traités avant 3h et entre 3-4.5h (42.17% [24.38-64.36] contre 16.95% [4,80-26.32], P=0.002) mais pas chez les patients ayant de bonnes collatérales (30.70% [24.66-31.60]), versus 33,66% [11,42-46.71], P=0.791).

Conclusion — Une reperfusion rapide après TM est associée avec la réversibilité des lésion ischémiques, particulièrement chez les patients ayant de mauvaises collatérales.

Introduction : De nos jours l'ablation de fibrillation atriale (FA) est devenue une procédure courante. Elle être proposée en première intention chez les patients porteur d'une fibrillation atriale paroxystique réfractaire au traitement antiarythmique ou même à celui qui refuse le traitement médical après explication des bénéfices et risques de la technique (Recommandation ESC 2020, classe IIA, grade B). L'isolation des veines pulmonaires reste l'étape incontournable quel que soit le type de fibrillation atriale.

Patients et méthodes : L'ablation de fibrillation atriale a fait son arrivée dans les années 2010 au CHU de Poitiers. Cette étude rétrospective, monocentrique a enrôlé de manière consécutive tous les patients qui ont bénéficié d'une procédure d'ablation de FA sur une période de 6 ans (de janvier 2013 à décembre 2019). Le recueil des informations s'est faite essentiellement sur dossier informatisé et auprès des cardiologues traitants.

Le but de ce travail était de dresser un état des lieux de l'activité d'ablation de FA dans un but d'efficience. Résultats : Un total de 834 patients soit 971 ablations ont été inclus. Tous les patients qui ont bénéficié d'une ablation de fibrillation atriale étaient symptomatiques malgré au moins 2 lignes d'antiarythmiques. La proportion d'ablation de FA paroxystique et persistante occupait une part quasiment égale à 47% avec au premier rang la primoablation soit 791 procédures (81,5%). La cryoablation qui a fait ses débuts en 2017 occupe actuellement un tiers de l'activité en 2019. L'isolation des veines pulmonaires a été réalisée dans 99,6% des cas.

La durée médiane d'hospitalisation était de 3 jours. Le délai de récidive moyen était estimé dans notre cohorte à 11,8±14,5mois. Discussion : En termes d'activité, l'ablation de FA croit de façon exponentielle depuis la création d'un nouveau centre cardiovasculaire en janvier 2017. L'élargissement des indications d'ablation dans les recommandations ESC de 2016 et l'arrivée de la cryothérapie

Au niveau des complications, le taux de complication procédural patient année est le plus élevé en 2017 probablement à cause de la taille de l'introducteur du cryoballon.

Quant à la récidive d'arythmies atriales, celle-ci est toujours difficile à apprécier étant donné son caractère souvent asymptomatique et par le fait d'un suivi ultérieur difficilement planifiable.

Conclusion : L'ablation occupe une plus grande place dans notre centre depuis les recommandations de 2016 mais surtout. Ceci est désormais possible depuis l'ouverture du centre cardiovasculaire, la diminution des temps de procédure et l'arrivée de la cryothérapie. De surcroît, on ne notait pas de surrisque pour le patient, malgré un rebond de complications en 2017 avec l'arrivée de la cryothérapie. Actuellement, ce taux est d'environ 3% au niveau vasculaire et < 1% de complications graves. Enfin, en termes de suivi patient/année, ce taux de récidive est artificiellement bas en 2019 en lien avec un biais méthodologique. Nos perspectives d'avenir reposeront sur la possibilité d'ablation des rotors et à l'introduction de la technique d'ablation hybride.

Background: Randall-type monoclonal immunoglobulin disease (MIDD) is a rare complication of a monoclonal plasma cell clone. MIDD differs from AL amyloidosis by the presence of Congo red negative non-organized immunoglobulin (Ig) deposits, most commonly light chains (LCDD) along basement membranes and sometimes heavy chains (HCDD) or light and heavy chains (LHCDD). As AL amyloidosis MIDD is a multi-systemic disease, and affect the heart. To date no study has focused on the clinical characteristics of heart disease in MIDD.

Purpose: The aim of this study was to describe the cardiac characteristics (clinical, ECG, holter ECG, ultrasound and MRI) of patients with Randall's disease

Methods: This multi-center, nation-wide retrospective study extracted from the database of the French reference center for AL amyloidosis and other Ig deposition diseases between 2011 to 2019. Histological evidence was obtained on biopsies, most often renal with typical linear non-organized Ig deposits along basement membranes. Patients whose ECG and cardiac ultrasounds were not available were excluded.

Results: Among 22 patients included (mean age was 66 ± 10 years), 12 (55%) were male; 16 (73%) were LCDD, 1 (5%) HCDD and 5 (23%) LHCDD. At baseline, 13 (59%) had a history of hypertension, 1 (3%) had a history of atrial fibrillation and in terms of clinical characteristics, 4 (18%) patients had NYHA class 3 or 4, 11 (50%) had edematous syndrome and 5 (23%) signs of left heart failure. The mean NT-ProBNP level was 693 ± 15 829 ng/L and mean high sensitivity troponin was 0.03 ± 0.05 ng/mL. The most frequent ECG feature was Q waves of pseudo necrosis in 41% of patients and microvoltage in 18%. On the 24-hour Holter monitoring, alteration of sinus variability was found in 65% of patients; one patient had a high-grade conduction disorder and another had ventricular tachycardia. On echocardiography, mean LVEF was 64 ± 10% and only two patients had a LVEF < 50% but diastolic dysfunction was present in 95% of patients; the global longitudinal strain was 19 ± 3 % with impaired values in 36% of patients. Contrarily to AL amyloidosis, the interventricular septum shiny aspect was noted in only one patient and no patient had late gadolinium enhancement on cardiac MRI.

After median follow-up of 44 [25; 73] months, 5 (23%) were hospitalized for episodes of heart failure, including one patient for cardiogenic shock; 4 (18%) patients presented with atrial fibrillation after the diagnosis of Randall's disease. Regarding mortality, 6 (27%) patients died with a median of death at 67 [65; 73] years old.

Conclusions: To our knowledge, we present the first case series dedicated to the description of cardiac parameters in MIDD patients with cardiac involvement. Except for MRI appearance of cardiac infiltration and interventricular septum shiny aspect in echocardiography, these patients showed features close to that of AL amyloid heart disease.

Introduction : En France, l'accès aux soins de premier recours varie selon les zones mais peut être difficile dans certains territoires. C'est vrai pour la médecine générale libérale qui voit ses effectifs stagner quand la population augmente. Afin d'améliorer la situation, de nouvelles mesures sont mises en place. Parmi elles, l'avenant 7 à la convention médicale prévoit le possible déploiement d'assistants médicaux auprès des médecins libéraux. Les médecins pourraient se décharger sur eux de certaines tâches, le but étant de leur libérer du temps médical. Quelles sont les attentes des patients concernant les assistants médicaux ? Et quelles implications pratiques peuvent-elles avoir ?

Matériel et méthode : Une enquête qualitative a été organisée, par entretiens semi-dirigés individuels, auprès de personnes majeures, habitant en Gironde. Les participants étaient recrutés en variation maximale sur les critères suivants : accessibilité potentielle localisée de leur commune de résidence, sexe, âge, rythme de consultation. Les entretiens, vidéo ou en présentiel, étaient enregistrés avec l'accord des participants, transcrits et analysés selon une méthode d'analyse thématique en continu.

Résultats : Douze personnes, âgées de 23 à 91 ans, ayant des APL variant de 2,1 à 6,9 ont été interrogées. Quatre par Skype, huit en présentiel. Les participants attendaient que les assistants : gèrent les tâches administratives, renseignent le dossier médical, régulent les appels, prennent les constantes et fassent même éventuellement tout l'examen clinique, aident pendant la consultation et coordonnent les soins et le suivi des examens du patient. L'assistant aurait de grandes qualités relationnelles et une formation adaptée à ses missions. Son intervention permettrait de libérer du temps médical mais au risque, selon certains, de dégrader leur relation avec leur médecin et la qualité de leur prise en charge. D'autres voyaient surtout les avantages d'un travail en équipe. Certains participants attendaient une information du médecin, avant la première rencontre avec l'assistant. Elle présenterait l'assistant et ses missions, et rassurerait le patient sur le maintien d'une bonne prise en charge.

Discussion : Les attentes des patients étaient partagées entre espoirs et craintes. Si certains étaient réfractaires à ce changement, tous semblaient prêts à l'envisager. Pour certains, une information devait leur être délivrée à l'avance pour respecter leur liberté de pouvoir dire non.

Contexte = La gestion des patients gériatriques devient un enjeu médico-économique. Ils sont encore majoritairement hospitalisés via les SAU. Les passages par ces services sont souvent délétères et sources de complications médicales et de dépenses de santé. Les hotlines et hospitalisations en entrées directes existent mais sont peu développées. Une hotline gériatrique ou Guichet Unique de Gériatrie (GUG) existe depuis 10 ans au CH de Niort et n'a jamais été évalué auprès des médecins généralistes.

Objectifs = L'objectif primaire de notre étude était d'évaluer la satisfaction des médecins généralistes utilisant cette hotline. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les caractéristiques des médecins répondants, les caractéristiques et les prises en charge des patients âgés après appel du GUG ainsi que les capacités de réponse de la hotline et enfin, les pistes d'améliorations envisageables.

Matériel et Méthode = 1/ Enquête de satisfaction menée par un seul investigateur à l'aide d'un questionnaire, envoyé par mail, auprès des 54 médecins généralistes ayant utilisé la hotline de Gériatrie du CH de Niort entre le 02/01/2020 et le 15/03/2020. 2/ Etude observationnelle descriptive rétrospective des dossiers des 82 patients pris en charge, sur cette période, par le GUG. 3/ Etude observationnelle descriptive sur les délais de réponses du GUG et les délais de prise en charge des patients.

Résultats = 25 réponses ont été reçues soit un taux de participation de 46%. 72 % (n=18) des médecins interrogés sont « très satisfaits » et 28% (n=7) sont « plutôt satisfaits ». La population médicale interrogée est plus jeune, 44% ont 40 ans ou moins, et plus rurale que dans la littérature. Les patients pris en charge sont âgés de 88.7 +/- 6 ans, vivent majoritairement à domicile, ont une durée de séjour de 9.96 +/- 5.8 jours et retournent dans 69% des cas sur leur lieu de vie d'origine. La concordance demande médecin /réponse du GUG est de 78.2% pour le type de prise en charge et de 87% pour le délai de prise en charge. La communication est le principal point à améliorer d'après les médecins interrogés.

Conclusion = Les médecins généralistes libéraux sont globalement satisfait de l'existence et du mode de fonctionnement de la hotline. La hotline est en capacité de répondre à la demande des médecins dans les délais demandés mais la disponibilité du médecin d'avis et des lits en CSG sont un frein à la prise en charge des patients. De même que le défaut de communication entre les acteurs hospitaliers et libéraux et la méconnaissance de l'organisation de la filière gériatrique. Néanmoins plusieurs pistes d'améliorations ont été proposées pour optimiser la communication entre la ville et l'Hôpital notamment les échanges par mail et la réitération fréquente des informations. Un projet de création d'un organigramme de la filière gériatrique intra et extrahospitalière du sud Deux sèvres est en cours. Le but étant d'améliorer et de fluidifier le parcours de santé du patient âgé notamment dans le but de limiter les passages évitables aux Urgences de cette population fragile.

INTRODUCTION : Les risques développementaux liés à l'utilisation des écrans chez les enfants sont l'objet de nombreux travaux récents. Concernant la mise en place du langage leur influence reste encore débattue. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer le lien entre surexposition aux écrans et retards de langage oral chez les enfants de moins de 7 ans.

MATERIEL ET MÉTHODE : La méta-analyse a été réalisée à l'aide du logiciel Review Manager 5.3. La revue de la littérature, menée jusqu'au premier février 2020, a été réalisée dans six bases de données. Les études observationnelles descriptives quantitatives évaluant le lien statistique entre surexposition et retard de langage chez des enfants de moins de 7 ans ont été choisies.

RÉSULTATS: Six études incluant un total de 2847 enfants (975 enfants dans le groupe « cas » exposés plus de 2 heures par jour et 1872 enfants dans le groupe « témoins » exposés moins de 2 heures par jour) ont été sélectionnées. La surexposition aux écrans présente un lien statistiquement significatif avec le retard de langage chez les enfants de moins 7 ans (RR 2,44 ; IC 95% [1,88-3,18]). Une méta-analyse incluant uniquement les 4 articles explorant la mise en évidence de retard de langage chez des enfants surexposés a été réalisée retrouvant un lien statistiquement significatif (RR = 2,12 ; IC 95% [1,56-2,89]).

DISCUSSION : La surexposition aux écrans est significativement liée aux retards de langage oral. Néanmoins cette méta-analyse souffre d'une certaine hétérogénéité principalement due aux différences méthodologiques des études abordant ce sujet. Au vu de la littérature actuelle et en attendant de nouvelles recherches à la méthodologie plus rigoureuse, une limitation du temps d'écran quotidien chez les enfants de moins de 7 ans nous apparaît pertinente.

CONTEXTE

Depuis 2004 et la création du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine Générale, les enseignements théoriques et pratiques de Médecine Générale pour le second cycle se mettent en place dans les facultés. Le Département de Médecine Générale (DMG) de Poitiers décline depuis 2016 une formation obligatoire sous forme d'un séminaire d'une journée intitulée «Démarche décisionnelle en soins primaires ». Elle s'adresse aux étudiants du second cycle au début de leur stage ambulatoire de Médecine Générale. Les compétences abordées sont issues du référentiel métier du Collège National des Généralistes Enseignants. Dans une démarche qualité, cet enseignement est évalué par les étudiants afin de l'améliorer.

OBJECTIF

Évaluer la satisfaction des étudiants de DFASM 1, 2 et 3 en stage ambulatoire de Médecine Générale présents à cette formation.

MÉTHODE

Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, réalisée entre octobre 2016 et juin 2019, auprès des étudiants des trois années du DFASM de la faculté de Poitiers, ayant participé au séminaire de Médecine Générale. L'évaluation se fait sur l'Environnement Numérique de Travail par questionnaire selon un modèle de Likert à 6 niveaux, modifié à 4 niveaux en 2017, il est complété par trois questions ouvertes. Le questionnaire comprend 5 parties : les attentes des étudiants, la pertinence des objectifs pédagogiques, le sentiment d'amélioration des compétences, l'adhésion aux méthodes pédagogiques, l'animation et l'intervention des intervenants. L'évaluation est facultative. Le critère de jugement principal est fixé à 80% de satisfaction.

RÉSULTATS

188 questionnaires ont été analysés, soit environ 43% des étudiants présents au séminaire. Il ressort une satisfaction globale des étudiants pour la formation avec 94% de réponses positives à l’ensemble des questions, ainsi qu’une forte adhésion pour tous les items étudiés, sans différence significative par promotion.

DISCUSSION

Il a été démontré une réelle satisfaction des étudiants de second cycle pour cet enseignement de Médecine Générale, pour le contenu comme pour la forme. La force principale de l'étude est une participation importante à cette évaluation facultative. Cela conforte le DMG dans sa direction pédagogique. Il reste dorénavant à évaluer les apprentissages à l’aide d’une trace écrite, rédigée par l'étudiant, après la formation, sur une situation authentique vécue en stage.

Introduction : Le vieillissement de la population est un phénomène mondial. Il se traduit notamment par une augmentation de la prévalence des pathologies rénales, dont la maladie rénale chronique, qui touchait près de 3 millions de français en 2012. L'objectif de l'étude était d'analyser l'évolution de la fonction rénale entre deux hospitalisations dans une population gériatrique, et les facteurs associés à la variation du débit de filtration glomérulaire (DFG), puis d'identifier les facteurs pronostiques dans cette population.

Méthode : Nous avons mené une étude analytique observationnelle, rétrospective, monocentrique, dans le pôle de gériatrie du CHU de Poitiers sur une période de 2 ans. Tous les patients de 75 ans et plus, hospitalisés à au moins deux reprises, ont été inclus. Des variables socio-démographiques, cliniques, biologiques ont été analysées, dont les variations (différences des valeurs) et deltas (variations rapportées sur le temps) du DFG.

Résultats : 312 patients ont été inclus dont 63% de femmes, d'âge moyen 88 ± 5,2 ans. Le DFG moyen selon CKD-EPI était de 59,3 ± 20,4 ml/min/1,73m² et le déclin moyen de 3,2 ml/min/1,73m²/an. Une association indépendante (p<0,05) entre le delta du DFG selon CKD-EPI, la survenue d'événements cardio-vasculaires entre les deux hospitalisations, l'existence d'une insuffisance rénale aiguë lors de la première hospitalisation et le total du score de Charlson lors de la première hospitalisation, a été retrouvée. Nous n'avons pas montré d'association entre la mortalité et le delta du DFG. Cependant une association indépendante (p<0,05) entre la mortalité, et la survenue d'événements cardio-vasculaires, la présence de maladie rhumatologique, le total du score de Charlson, la variation d'albuminémie entre les deux hospitalisations (exprimée en valeur absolue en g/l ou rapportée au temps en %/an), a été observée.

Conclusion : Notre étude montre un déclin de la fonction rénale, chez les patients âgés hospitalisés à répétition, qui semble supérieur à celui observé en ambulatoire. Il existe une relation entre le delta du DFG (CKD-EPI), la survenue d'événements cardio-vasculaires entre deux hospitalisations, l'existence d'une insuffisance rénale aiguë et le total du score de Charlson lors de la première hospitalisation.

Contexte: Un quart à un tiers des adolescents, qui consultent en soins primaires, ont des difficultés psycho-sociales. Ces troubles augmentent la morbi-mortalité tant durant l'adolescence qu'à l'âge adulte. La prise en charge de ces troubles se révèle être un défi de santé publique car les premières causes de mortalité des adolescents sont les accidents, ainsi que le suicide. Cette revue systématique de littérature a pour objectif principal d'étudier les freins à la prise en charge des troubles psycho-sociaux des adolescents chez les professionnels des soins primaires. Elle a comme objectif secondaire d'étudier les représentations des différents intervenants du trio adolescent-médecin-parent, ainsi que de déterminer une typologie d'adolescent ou de médecin qui font obstacle à une prise en charge globale.

Méthode: Une revue systématique de littérature a été menée sur deux bases de données: PubMed et Science Direct. Vingt-quatre articles ont été inclus. Une analyse thématique a été entreprise sur les résultats rapportés dans la littérature quantitative et la littérature qualitative.

Résultats: Quinze études quantitatives et neuf études qualitatives ont pu être identifiées. Des barrières, externes ou structurelles, ont été identifiées comme les horaires de consultation, le coût, le transport pour les adolescents, la pénurie de médecins. Mais aussi des barrières internes ou représentations. Du point de vue des médecins généralistes, il s'agissait principalement du manque de temps et de connaissances. Du point de vue des adolescents et des parents, il s'agissait de la peur de la stigmatisation et de la résistance aux modèles psychologiques.

Conclusion: Cette étude ouvre d'autres perspectives, notamment celle des facilitateurs à la prise en charge des troubles psycho-sociaux des adolescents qui permettrait ainsi d'avancer vers des solutions pour une meilleure prise en charge des adolescents en soins primaires.