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Médecine. Médecine d'urgence

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17 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1 à 10
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  • Évaluation de l'échographie pleuro-pulmonaire réalisée en pré hospitalier pour le diagnostic d'intubation sélective    - Coronado Lucie  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : notre étude évaluait l'échographie pleuro-pulmonaire dans le contrôle du bon positionnement de la sonde d'intubation chez les patients intubés en pré-hospitalier.

    Méthode : il s'agit d'une étude diagnostique, bi-centrique prospective, ouverte, non randomisée qui incluait tous les patients majeurs intubés en pré-hospitalier. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité de l'échographie pleuro-pulmonaire dans le diagnostic d'intubation sélective, en comparaison avec l'auscultation pulmonaire seule. Le gold standard pour le diagnostic de bonne position était la radiographie thoracique (ou scanner thoracique). Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de l'incidence des complications, la difficulté de la technique, les facteurs de risques de malposition de la sonde d'intubation et la difficulté ressentie à la réalisation d'une échographie pré-hospitalière.

    Résultats : Au total, 30 patients ont été inclus entre novembre 2019 et octobre 2020, dont 17 hommes et 12 femmes. Nous avons dénombré 5 cas d'intubation sélective (soit 16% des cas). L'échographie pleuro-pulmonaire était associée à une sensibilité de 80%, spécificité de 100%, valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 96%, tandis que l'auscultation pulmonaire était associée à une sensibilité de 40%, spécificité de 96%, une valeur prédictive positive de 66% et une valeur prédictive négative de 88% dans la détection d'intubation sélective. L'analyse de concordance Kappa retrouvait pour l'échographie pleuro-pulmonaire en comparaison de la radiographie pleuro-pulmonaire un indice de Kappa = 0.606 [IC 95% 0.428 - 0.784 ; p<0.001]. L'auscultation pulmonaire en comparaison de la radiographie thoracique obtenait un indice Kappa = 0.426 |IC95% 0.246 - 0.606 ; p = 0.017]. Le sexe féminin, l'utilisation d'un laryngoscope seul comme technique d'intubation et le coma comme indication d'intubation étaient significativement associés à un risque d'intubation sélective. La difficulté ressentie par la réalisation de l'échographie pleuro-pulmonaire par les opérateurs était en moyenne de 2.2/ 10 (± 1.4).

    Conclusion : Notre étude a montré que l'échographie pleuro-pulmonaire, avec l'étude du glissement pleural, est plus performante que l'auscultation pulmonaire seule pour le diagnostic d'intubation sélective en milieu pré-hospitalier.

  • Impact du modèle de ventilateur de transport sur le pronostic des patients nécessitant une ventilation mécanique en médecine d'urgence    - Mesnier Manon  -  09 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La ventilation est une partie intégrante de la médecine d'urgence. Il existe de nombreux modèles de ventilateur de transport sur le marché. L'objectif de notre étude a été d'évaluer l'impact du modèle de ventilateur de transport sur le pronostic des patients nécessitant une ventilation mécanique en médecine d'urgence.

    Matériels et Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective multicentrique par revue de dossiers médicaux informatisés de patients ayant nécessité une ventilation mécanique en médecine d'urgence. Au total, 192 patients ont été inclus, dont 113 ventilés par un ventilateur de transport Elisé 350 et 79 par Monnal T60. Le critère de jugement principal a été l'impact du modèle de ventilateur de transport initial sur le pronostic des patients sous assistance ventilatoire à 28 jours de son instauration.

    Résultats : Les caractéristiques générales des patients et les paramètres ventilatoires réglés sur le ventilateur étaient similaires dans les 2 groupes. Aucune différence n'a été observée entre l'Elisé 350 et le Monnal T60 en termes de pronostic ainsi que d'efficacité clinique et gazométrique.

    Conclusion : Le modèle du ventilateur de transport initial n'a pas d'impact sur le pronostic à court terme des patients sous assistance ventilatoire. Il n'a pas de répercussion non plus sur la durée de ventilation totale ou sur l'évolution des paramètres gazométriques.

  • Evaluation des pratiques professionnelles de l'oxygénation traditionnelle de la ventilation non invasive et de l'oxygénation à haut débit dans la prise en charge des détresses respiratoires dans les services d'urgences des centres hospitaliers universitaires de France    - Henaff Thomas  -  04 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Pour la prise en charge des détresses respiratoires, le médecin urgentiste dispose de trois types de supports ventilatoires dont le but est de permettre d'éviter de recourir à la ventilation mécanique invasive : l'oxygénothérapie traditionnelle, la ventilation non invasive et l'oxygénothérapie à haut débit. Le but de cette étude est d'évaluer l'état actuel d'utilisation de ces trois techniques dans la prise en charge des détresses respiratoires aux urgences.

    Matériel et Méthodes : le design de l'étude est une enquête déclarative de pratique adressée aux médecins urgentistes de 8 CHU de France.

    Résultats : 85 praticiens ont répondu à notre enquête. Les praticiens interrogés estiment que l'OT est indiqué à plus de 90% dans 5 étiologies sur 6, que la VNI est indiquée à 98 et 99 % dans l'OAP et la BPCO, que l'OHD est indiquée à 98% dans la pneumopathie infectieuse. Tous les praticiens disposent du matériel d'OT et de VNI, mais ce n'est pas le cas de l'OHD.

    Discussion : Notre étude montre que les praticiens estiment que l'OT est très souvent indiquée mais que son taux d'échec est élevé. La VNI est principalement utilisée dans 2 étiologies OAP et BPCO, et l'OHD dans la pneumopathie infectieuse. L'OHD est la seule technique à laquelle certains praticiens n'ont pas encore accès. L'OHD est la technique où le manque de preuve scientifique, et le manque de formation du personnel médical est le plus invoquée comme raison d'insatisfaction.

    Conclusion : Notre étude permet de montrer que l'OT reste une technique très utilisée même si elle apporte des échecs fréquents, les indications de la VNI sont bien connus des urgentistes, en revanche l'OHD reste une technique mal maîtrisée encore aujourd'hui.

  • Évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge des traumatisés crâniens graves et modérés au service d'accueil des urgences vitales du CHU de Poitiers    - Volkun Viktoria  -  04 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le traumatisme crânien est une pathologie fréquente et grave. La prise en charge initiale consiste à mettre en place des mesures pour limiter l'ischémie cérébrale secondaire. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'adéquation de la prise en charge des patients avec score de Glasgow (GCS) < 9 à la SAUV du CHU de Poitiers avec les dernières recommandations de la SFAR.

    Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude de type « avant / après » qui s'est déroulée à la SAUV du CHU de Poitiers de juin 2019 à août 2020 pour évaluer différents items : GCS initial, prévention des Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique (ACSOS), la réalisation d'une imagerie cérébrale, la réalisation d'une osmothérapie, la réalisation du doppler trans-crânien (DTC). Une formation pratique à la réalisation du DTC et un rappel des recommandations ont été réalisés durant la période de wash-out.

    Résultats : L'évaluation initiale avec le score de Glasgow, la recherche et le traitement des ACSOS ont été réalisés dans la majorité des cas. La réalisation d'une imagerie cérébrale ainsi que l'administration d'une osmothérapie étaient réalisées dans 100% des cas. L'évaluation initiale par un DTC reste une pratique rare et ce, malgré la réalisation d'une formation pratique.

    Conclusion : La prise en charge des traumatisés crâniens modérés et sévères était partiellement respectée à la SAUV du CHU de Poitiers selon les dernières recommandations de la SFAR. Des axes d'amélioration existent afin d'y remédier.

  • Etude PAFRA15 : Evaluation de la prévalence de la fragilité chez les personnes âgées faisant appel au centre 15 dans les départements des Deux-Sèvres et de la Vienne    - Abguillerm Elodie  -  23 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fragilité est un syndrome gériatrique défini par une diminution des capacités de réserve physiologique qui altère les mécanismes d'adaptation au stress. Elle augmente le risque d'événements indésirables (chutes, incapacité, hospitalisation et mortalité). C'est un phénomène potentiellement réversible qui doit être dépisté précocement pour mettre en place des actions préventives. L'objectif de cette étude est d'évaluer la prévalence de la fragilité par la grille SEGA chez les patients âgés faisant appel au Centre 15 dans les départements des Deux-Sèvres et de la Vienne.

    Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle, prospective et multicentrique réalisée entre le 1er mai 2020 et le 20 juin 2020. Cent quatorze patients ont été inclus. L'objectif principal était d'évaluer la prévalence de la fragilité avec la grille SEGA chez les patients de plus de 70 ans faisant appel au centre 15. Les objectifs secondaires étaient de décrire et comparer les patients fragiles aux non fragiles, décrire l'orientation des patients et d'évaluer la faisabilité de la grille SEGA en régulation médicale.

    Résultats : Dans notre échantillon de population, 64 patients étaient fragiles (56,2%) et 50 patients non fragiles (43,9%). Parmi les patients restant au domicile, il y avait plus de patients fragiles (39% versus 22%). La grille SEGA est trop chronophage et difficile d'utilisation en régulation médicale. Dans le modèle multivarié, cinq critères sont fortement associés à la fragilité : un âge supérieur à 82 ans, une provenance du domicile avec aide ou d'une institution, un nombre de médicaments supérieur à 4, une dénutrition, un besoin de soutien ou présence d'une incapacité pour l'AVJ mobilité.

    Conclusion : L'utilisation de la grille SEGA permet de dépister les personnes âgées fragiles faisant appel au centre 15. Cependant, cette grille n'est pas adaptée à la régulation médicale et pourrait être l'ébauche de nouveaux outils de dépistage.

  • Évaluer l'intérêt d'un protocole échographique, dans la prise en charge d'entorse de cheville en post-urgence, pour déterminer la prévalence d'entorses graves, en le comparant à une prise en charge standard    - Al khayer Jean  -  12 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction. – L’entorse de cheville est un enjeu de santé publique de par sa fréquence, son coût et sa prise en charge qui évolue sans que les recommandations ne soient encore réactualisées. De plus, les études traitant de cette pathologie s’accordent à dire que la clinique n’est pas corrélée à la gravité des lésions. Alors que l’échographie prend une place croissante dans nos SAU, les dernières recommandations concernant l’entorse de cheville ne considèrent pas cette imagerie dans la prise en charge en aigu. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’intérêt d’un protocole instaurant l’échographie dans la prise en charge d’entorse de cheville en post-urgence, en déterminant la prévalence d’entorses graves, par rapport à une prise en charge standard.

    Méthode. – Il s’agit d’une étude observationnelle, longitudinale, rétrospective, de type avant/après, réalisée au SAU de février 2017 à février 2019. L’analyse porte sur 1391 patients, avec un nombre final de 147 échographies réalisées.

    Résultats. – Il n’a pas été retrouvé de différence entre le nombre d’entorses diagnostiquées par l’échographie avant et après la mise en place du protocole (p = 0,92). En revanche, les praticiens ont diagnostiqué davantage d’entorses cliniquement graves dans le groupe après (p = 0,022). Que ce soit pour les entorses diagnostiquées cliniquement bénignes ou graves, on observe une augmentation de réalisation d’échographie avec le protocole (p < 0,001 dans les 2 groupes), sans qu’il n’y ait de différence sur le diagnostic final (p = 0,11 et p = 0,53 respectivement).

    Conclusion. – Notre étude n’a pas montré de différence concernant la prévalence d’entorses graves à la suite de la mise en place d’un protocole dédié. Ainsi, notre travail confirme les résultats des travaux antérieurs quant à l’absence de corrélation clinico-échographique pour diagnostiquer une entorse grave de cheville. L’échographie nous semble essentielle et adaptée avec la nécessité d’une mise à jour des recommandations incluant l’échographie.

  • Valeur pronostique de la mesure de l'Excursion Diaphragmatique chez les patients admis pour une insuffisance respiratoire aiguë aux urgences    - Deville Jeremy  -  06 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dyspnée est un motif fréquent de venue aux urgences, 10% des patients hospitalisés par le biais des urgences le sont pour ce motif. L'augmentation régulière des hospitalisations en soins intensifs pour détresse respiratoire aiguë (DRA) rend nécessaire de prédire rapidement la gravité du patient dès le SAU, comme le fait le score NEWS2. La dysfonction diaphragmatique peut être retrouvée chez les patients présentant une DRA, la mesure échographique de l'excursion diaphragmatique (ED) peut être utilisée chez ces patients. Nous chercherons donc à comparer l'ED échographique au score NEWS2.

    Méthode : Au sein d'une étude prospective, observationnelle et multicentrique, nous réalisons une mesure moyennée de l'ED pour définir une valeur seuil prédictive de la survenue d'un événement grave. Le critère de jugement principal est le décès ; un arrêt cardiaque ; le recours à une ventilation invasive et/ou non invasive et/ou une oxygénothérapie à haut débit nasal, du patient dans les vingt-huit jours suivant leur admission, comparé au score NEWS2. Nous souhaitons inclure 350 patients.

    Résultats : 99 patients répondant aux critères d'inclusions ont été recrutés. L'ED droite spontanée ne permet pas de prédire la survenue d'un événement grave. Le score NEWS2 retrouve une valeur p significative.

    Conclusion : des études complémentaires de plus grande envergure, avec une formation adaptée et une méthodologie améliorée suite à nos résultats sont souhaitables afin de définir l'utilité de l'ED dans la DRA aux urgences.

  • Étude de l'évolution des modes de ventilation en Ventilation-Non-Invasive dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire en médecine préhospitalière    - Vallee Mathilde  -  06 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Bien que la CPAP soit recommandée au même titre que la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire, il semblerait que son utilisation ait diminué au cours des années. L'objectif de notre étude a été de comparer les utilisations de la VNI en CPAP et en BiPAP au cours de 3 périodes allant de 2005 à 2018 sur le CHU de Poitiers.

    Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective et monocentrique par revue des dossiers médicaux informatisés, sur les logiciels Centaure et Résurgence, du service des Urgences du CHU de Poitiers entre 2005 et 2018. Au total, 2690 dossiers médicaux ont été analysés, parmi lesquels 104 dossiers ont été retenus, 43 dans le groupe CPAP et 61 dans le groupe BiPAP. Le critère de jugement principal a été le type de support ventilatoire administré en fonction des périodes d'analyse. Les critères de jugement secondaires ont été les paramètres cliniques et gazométriques à l'admission à l'hôpital, le taux d'échec de la ventilation et la mortalité hospitalière toutes causes confondues.

    Résultats : Au cours des années, l'utilisation de la CPAP a diminué au profit de la BiPAP. Dans la première période d'analyse, de 2005 à 2009, la CPAP concernait 27 patients, soit 93,1% de l'utilisation de la VNI. Dans la seconde période d'analyse, de 2010 à 2015, la CPAP ne concernait plus que 16 patients, soit 36,4%, l'usage de la BiPAP augmentant parallèlement, 28 patients, soit 63,6%. A partir de 2015 l'usage de la CPAP a totalement disparu au profit de la BiPAP. Aucune différence significative n'a pour autant été observée en termes d'efficacité clinique, gazométrique et pronostic entre la CPAP et la BiPAP.

    Conclusion : L'usage de la CPAP a diminué au profit la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire en préhospitalier au cours des différentes périodes d'analyse entre 2005 à 2018, bien qu'elle soit recommandée au même titre que la BiPAP dans cette indication et que son efficacité soit similaire sur les paramètres cliniques et gazométriques.

  • Évaluation des pratiques professionnelles sur la prise en charge de l’anaphylaxie : Étude PaCHA : Étude réalisée dans le service des Urgences du CHU de Poitiers et du CH de Niort.    - Michaud-monvoisin Sylvain  -  07 septembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Malgré la mise à jour des recommandations de la HAS en 2016 pour la prise en charge de l'anaphylaxie, il semblerait que l’administration de l’adrénaline soit sous-utilisée. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’adéquation de la prise en charge de l’anaphylaxie aux urgences du CHU de Poitiers et du CH de Niort avec les recommandations avant et après la mise en place d’un protocole de service.

    Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude analytique prospective type avant-après réalisée entre le 1er janvier 2018 et le 31 mai 2020. Cent quarante-huit patients ont été inclus ; 92 patients pour la période avant la mise en place du protocole et 56 patients après. L'objectif principal était la comparaison de l'incidence de l'adrénaline entre les deux périodes étudiées. Les objectifs secondaires étaient la comparaison des thérapeutiques secondaires, du dosage de la tryptase, et des prescriptions de sortie avant et après protocole.

    Résultats : L’adrénaline était plus fréquemment utilisée sur la période après protocole (93% vs 77%, p=0,01). Les consignes écrites étaient plus souvent remises au patient pour la seconde période (40% vs 22%, p=0,04). Aucune différence n’a été observée entre les deux périodes pour les autres critères étudiés.

    Conclusion : La mise en place d’un protocole de service a permis un meilleur suivi des recommandations en vigueur pour le critère de jugement principal et pour l’éducation thérapeutique du patient, on peut donc s’attendre à une diminution de l’incidence de l’anaphylaxie et du nombre de formes graves.

  • Impact d'un protocole de prédiction clinique sur la prescription de radiographies du rachis cervical traumatique dans le service des Urgences du CHRU de Poitiers    - Drugeon Bertrand  -  18 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'intuition des médecins dans le cadre de la réalisation de radiographies du rachis cervical dans un contexte traumatique mène à une sur-prescription d'imagerie. Il a été démontré que la règle de prédiction clinique canadienne concernant la prescription d'un bilan radiographique pour les rachis cervicaux traumatiques est supérieure en termes de sensibilité et spécificité que le jugement intuitif des cliniciens. Il réduit aussi considérablement le nombre de radiographies réalisées dans les services d'urgences canadiens.

    Méthodologie : Il a été mis en place la Canadian C-Spine Rule aux urgences du CHRU de Poitiers, dans le but de cibler les indications de la réalisation d'un bilan d'imagerie pour les rachis cervicaux traumatiques, afin de diminuer le nombre de radiographies prescrites de manière injustifiée et donc de diminuer le nombre de radiographies réalisées. Cette étude s'est plus particulièrement intéressée au mécanisme en coup de fouet sur le rachis cervical, ou whiplash, puisque ce type de traumatisme est généralement bénin et les radiographies n'apportent que peu d'éléments intéressants modifiant la prise en charge ultérieure du patient.

    Résultats : Cette étude prospective a montré une diminution du nombre de radiographies réalisées aux urgences du CHRU de Poitiers prescrites de manière injustifiée dans le cadre d'un whiplash de 29% avec p = 0,029. Cependant, elle n'a pas été retrouvée de baisse significative du nombre de radiographies toutes causes traumatiques confondues, soit 5% avec p = 0,051.

    Discussion : Nos résultats sont moins probants que certaines études publiées, probablement à cause d'une formation moins insistante et moins coercitive que ces études. De plus, les résultats sont probablement sous-estimés du fait de l'analyse sur les patients ayant eu un bilan radiologique et non sur les patients ayant bénéficié du protocole.

    Conclusion : Le CCR permet de diminuer le nombre de bilan radiologique pour whiplash. Il sera intéressant de faire une seconde étude prospective en insistant sur la diffusion du protocole et organiser des sessions de formation à la bonne pratique de l'algorithme pour optimiser encore la rationalisation des radiographies.

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