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Chaque année en France sont recensés plus de 300 000 cas de violences intrafamiliales : maltraitance, inceste ou violences conjugales… Les formes diffèrent mais le constat reste le même : des milliers de victimes en souffrent et chaque année, une centaine en perdra la vie.

Ce manuscrit « Se former et s’informer pour mieux appréhender les violences intrafamiliales à l’officine » part d’un constat : les pharmaciens et pharmaciennes y sont forcément confronté·es, cependant très peu sont formé·es au repérage et à la prise en charge de ces patients. Ce rôle s’est pourtant confirmé avec la mise en place du dispositif « Alerte Pharmacie » le 26 mars 2020.

Cette thèse s’articule donc en quatre chapitres. Le premier propose une approche théorique et législative des violences avec un éventail de définitions et d’explications des termes propres aux violences intrafamiliales. Un deuxième chapitre aborde les méthodes utilisées par l’agresseur pour imposer insidieusement ces violences et les conséquences qui en découleront pour les victimes. Un troisième chapitre traitera par la suite de leur prise en charge et des mesures de protection proposées. Enfin, un dernier chapitre parlera plus précisément des officinaux et de leur ressentis, au travers d’une enquête réalisée auprès des pharmacien·nes d’officine de Nouvelle-Aquitaine en septembre 2022.

Pour répondre à cette problématique de santé publique, les pharmacien·nes d’officine ont ainsi toute leur place mais il est important que la formation soit nécessaire et suffisante afin de prendre en charge efficacement ces victimes.

Introduction : Une peau sans marques du vieillissement est une caractéristique souhaitée. Dans ce contexte l’industrie de la médecine esthétique est en forte croissance proposant de nombreuses innovations comme les produits de comblement. Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe III permettant de combler les déficits cutanés. Suite à la mise en application du règlement européen 2017/745, les exigences concernant l’obtention du marquage CE et la mise sur le marché́ européen des DM ont été renforcées. Le but de cette thèse est de comprendre comment sont évaluées la performance clinique et la sécurité d’un produit de comblement dans un objectif d’obtention du marquage CE sous le règlement européen 2017/745.

Méthode : La travail est issu de recherches bibliographiques et d’une expérience propre lors d’une année d’alternance au sein du laboratoire AbbVie dans le département de la recherche clinique en médecine esthétique.

Résultats : Les critères d’évaluation des investigations cliniques se basent sur les évaluations de l’investigateur et des volontaires se prêtant à la recherche en utilisant des questionnaires tels que GAIS et FACE-Q. De plus, Les propriétés biomécaniques, de l’hydratation ainsi que de la topographie statique et dynamique de la peau sont évaluées. Enfin, l’évaluation de la sécurité se base sur le nombre et à la sévérité des évènements indésirables. Des formulaires sont remplis par les volontaires pour évaluer les évènements indésirables attendus tel que le gonflement et la douleur.

Conclusion : A ce jour, il n’existe pas de méthodologie de référence concernant l’évaluation clinique des produits de comblement. Néanmoins il existe de nombreux outils qui permettent une évaluation juste, multidimensionnelle et objective. Les investigations cliniques doivent démontrer une haute tolérance ainsi qu’une balance bénéfice/risque favorable afin d’obtenir le marquage CE sous le règlement 2017/745.

La recherche clinique est un domaine en plein essor. Depuis James Lind en passant par l’Evidence Base Medecine jusqu’à la médecine de précision, les essais cliniques ont connu énormément de changements allant de la règlementation au design d’étude.

En effet ; si le consentement des patients demeure primordial, leur sécurité et la pertinence des expériences l’est aussi. Face aux limites des designs parallèles et cross-over, d’autres designs sont élaborés : certains sont dits « adaptatifs » (méthodologie séquentielle par groupe ; schéma d’étude MAMS ; design « pick the winner » et plan d’étude « seamless ») d’autres constituent une optimisation des méthodologies habituelles (design basket et umbrella). Même si ces derniers représentent des alternatives intéressantes ; ils présentent également des limites sur lesquelles il faut se questionner notamment au sujet de leur implémentation à l’international dans les pays en voie de développement.

Le but de cette thèse est donc de discuter de l’intérêt des méthodologies adaptatives et nouveaux designs dans les essais cliniques portant sur le médicament. Pour se faire ; des recherches bibliographiques ont été faites, combinées à des pistes de réflexions personnelles basées sur l’expérience professionnelle. Il en ressort que ces designs ne sont pas concurrents aux schémas classiques mais ils leurs sont complémentaires. La gestion de ces nouveaux designs nécessite un travail multidisciplinaire mais également la mobilisation du pharmacien.

Le pharmacien joue un rôle important dans l’implémentation de ces designs car il est un acteur majeur sur le plan règlementaire, managérial et scientifique. Cette étude nous amène également à réfléchir à l’avenir de la recherche clinique dans les années à venir.

Ce travail de thèse porte sur la prise en charge des patients en fonction de la robotisation dans les officines.

Ce travail vise donc à faire un point sur les retombées du déploiement des différentes machines proposées par les fournisseurs au fil des années, à décrire un état des connaissances et des pratiques dans le monde officinal concernant la prise en charge du patient et des moyens mises en oeuvre pour l’optimiser, à appréhender le ressenti des pharmaciens concernant leur pratique dans la prise en charge des patients.

Pour mener à bien ce travail, nous avons réalisé un questionnaire, à destination des officines sur le territoire français. Celui-ci a été diffusé via les conseils régionaux et les réseaux sociaux, sur tout le territoire national pendant une période de 3 mois.

En somme, cette thèse a permis de montrer que la robotisation est une plus-value pour l’officine et notamment pour le confort de l’équipe officinale.

Néanmoins l’équipement d’une machine n’est pas une nécessité pour réaliser les nouvelles missions et optimiser le parcours de soin du patient. L’investissement des employés dans les tâches quotidiennes de la pharmacie à son importance et permet de mettre en place et développer de nouvelles activités tournées vers le patient ainsi qu’approfondir et renforcer celles déjà mises en place.

Pour finir, on observe depuis quelques années que le maillage territorial est en danger avec le regroupement et la fermeture d’officines. C’est pourquoi, à suivre si à l’avenir, la robotisation deviendra essentielle dans les pharmacies françaises pour que le pharmacien reste un acteur incontournable dans la prise en charge du patient.

Dès le début de la campagne de vaccination contre le SARS-CoV-2, la vaccination des professionnels de santé a été affichée comme une priorité. Pour autant, les couvertures vaccinales dans cette population connaissent des lacunes, concernant la vaccination antigrippale notamment. Avec la mise en place en urgence de la campagne vaccinale, l’hésitation vaccinale s’est rapidement présentée comme un frein à sa réussite. Cette étude qualitative, menée entre Janvier et Avril 2021 auprès de 25 professionnels de santé exerçant en établissement de santé, a permis d’identifier quatre déterminants de l’intention vaccinale concernant la vaccination contre le COVID-19. Au niveau individuel, la confiance accordée aux vaccins, ainsi qu’aux autorités sanitaires et politiques, et les expériences passées avec la vaccination influencent le désir de se faire, ou non, vacciner. Dans un contexte plus large, la gestion de l’information médiatique ainsi que la norme vaccinale sont des éléments déterminants de l’intention vaccinale. En regard de ces déterminants, plusieurs leviers d’action sont mis en lumière. Ces données ouvrent des perspectives afin de promouvoir la vaccination selon une approche globale, participative et efficace.

L’élaboration d’un nouveau médicament est à l’origine de nombreuses années de recherche et d’un investissement conséquent.

Son développement répond également à un cadre législatif et réglementaire très strict. Ce dernier s’appuie sur une réflexion éthique approfondie, où l’intérêt des personnes se prêtant à la recherche clinique prime toujours sur ceux de la science et de la société.

Pendant longtemps, les patients ont été considérés comme passifs et peu impliqués dans leur parcours de soins. La multitude de canaux d’informations à la portée des patients (associations, réseaux sociaux, plateformes spécialisées) leur offre aujourd’hui la possibilité d’en devenir acteurs.

De plus en plus, les patients souhaitent être engagés et considérés comme des acteurs à part entière, riche de leur expérience propre.

Dans ce contexte, un nombre conséquent d’actions, en augmentation ces dernières années, ont été entreprises par le monde de la recherche clinique afin de développer des initiatives en faveur des patients.

La prise en compte du vécu du patient, le contexte et le type de sa maladie sont des apports précieux à considérer dans l’élaboration des projets de développement en recherche clinique.

Actuellement au sein de l’industrie pharmaceutique, le recrutement des patients pour les essais cliniques est devenu un véritable challenge. De nombreux essais cliniques n’atteignent pas leurs objectifs de recrutement, ce qui conduit à des retards, l’impossibilité de fournir des résultats par manque de puissance statistique, ou encore à un arrêt de l’essai avant la date de fin prévue initialement.

Les promoteurs d’essais cliniques réfléchissent à comment faire évoluer les essais cliniques en travaillant notamment sur la conception des protocoles, le choix des centres investigateurs et l’identification en amont des patients pour faire face à ce défi. L’ère du numérique dans laquelle nous vivons actuellement est génératrice de changements. Ces changements permettent d’améliorer certains processus. De nouvelles solutions ont été imaginées et continuent de se développer avec l’utilisation de technologies digitales ainsi que l’utilisation croissante de bases de données électroniques de santé. Afin de diminuer le temps et les coûts de développement, les industries pharmaceutiques s’adaptent pour accélérer le développement des médicaments et leur mise sur le marché.

La néphropathie diabétique est l’une des principales complications du diabète de type 2. En effet, cette pathologie peut aboutir à une insuffisance rénale chronique en phase terminale (IRCT) rendant ainsi la population diabétique beaucoup plus à risque de développer une IRCT par rapport à la population générale. Les médicaments actuellement approuvés en France dans la prise en charge des complications rénales des sujets diabétiques de type 2 sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

Les inhibiteurs du sodium/glucose cotransporteur 2 (i-SGLT2) ou gliflozines (Dapagliflozine, Canagliflozine et Empagliflozine) initialement indiqués pour le traitement du diabète de type 2 se sont vu découvrir par sérendipité des effets cardio-rénaux. Ces molécules pourraient ainsi, révolutionner la prise en charge rénale du patient diabétique de type 2.

En effet, de nombreux essais cliniques principalement : DECLARE-TIMI 58, CANVAS-pro-gram, EMPAREG-OUTCOME, CREDENCE et DAPAC-KD ont permis de démontrer l’effi-cacité rénale de ces médicaments chez les patients diabétiques et même chez les non-diabé-tiques. L’obtention de résultats spectaculaires ont conduit à l’arrêt précoce de deux de ces essais cliniques (CREDENCE et DAPA-CKD). Ces essais de phase III multicentriques, en double aveugle et contrôlés contre placebo ont évalué plusieurs critères de jugements rénaux (mar-queurs biologiques rénaux et évènements rénaux) dont les résultats ont montré un ralentisse-ment de la dégradation de la fonction rénale sur le long terme dans le groupe des gliflozines.

Arrivé sur le marché européen et américain depuis plusieurs années, l’un des représentants des gliflozines: la Dapagliflozine a tardé à arriver en France faute d’accord sur le prix entre les autorités de santé françaises et les industriels. Au grand soulagement des professionnels de santé, la Dapagliflozine est enfin arrivé en France en avril 2020. Pour eux, ce médicament représenterait une chance pour les patients diabétiques avec un risque cardio-rénal.

Le dossier pharmaceutique est un outil révolutionnaire créé par l’Ordre des pharmaciens et permettant au pharmacien d’officine d’effectuer un meilleur suivi des patients, en plus de sécuriser la dispensation des médicaments et de favoriser la coordination avec les professionnels hospitaliers. Au Québec, le dossier informatisé est composé du Dossier-Patient et du Dossier Santé Québec (DSQ) ; ce dossier « clinique » est très complet et permet un partage de données entre différents professionnels de santé.

Le maillage territorial des officines en France est exceptionnel et permet un accès optimal aux médicaments. Le pharmacien peut exercer seul dans sa pharmacie ou s’associer avec d’autres confrères pour élargir leur champ d’activité et mieux répartir leurs tâches. Au Québec, le maillage territorial des pharmacies communautaires n’est pas suffisant. Il s’avère que le pharmacien peut s’installer là où il le souhaite, et exercer soit de manière indépendante, soit dans une pharmacie de supermarché, soit en étant affiliée à une chaîne de pharmacies. Par ailleurs, le monopole du pharmacien au Québec sur les médicaments est différent du nôtre. Là où en France, le pharmacien vend des produits liés au domaine de la pharmacie, le pharmacien québécois dispose souvent dans sa pharmacie d’une zone « boutique » où nous pouvons trouver des produits du quotidien (produits alimentaires, ménagers, etc.). Depuis 2009, la Loi Hôpital - Patient - Santé - Territoire, a complètement modifié le rôle du pharmacien français. Il doit participer aux soins de premiers recours et collaborer avec les professionnels de santé des différentes structures de soins pour mieux prendre en charge les patients. Il contribue également aux services de garde et participe aux actions de pharmacovigilance. Le pharmacien en France peut aussi participer à des programmes d’éducation thérapeutique et faire des entretiens thérapeutiques pour évaluer la compréhension du traitement par le patient. Il peut être désigné comme référent dans un EHPAD et comme correspondant d’une équipe de soins dans une maison de santé et ainsi mettre en place des protocoles de coopération avec les médecins et les infirmiers pour améliorer l’efficacité de la prise en charge des patients. Il peut enfin participer à la vaccination antigrippale des patients dans son officine. Au Québec, le pharmacien a acquis un rôle de « clinicien » avec la mise en place de la Loi n°41. Il est capable de prescrire des traitements, sous certaines conditions, pour des pathologies mineures, ou pour celles ne nécessitant pas de diagnostic. Il peut en plus prolonger une ordonnance d’un professionnel de santé et l’ajuster en modifiant plusieurs paramètres (la forme, la quantité, la posologie et la dose). Il peut également administrer des médicaments pour en démontrer l’usage approprié au patient. Pour un meilleur suivi thérapeutique des patients, il peut prescrire des analyses laboratoires. Avec la Loi n°31, le pharmacien va pouvoir évaluer la condition physique d’un patient avant de lui dispenser un médicament. Il pourra effectuer des prélèvements pour un dépistage de l’angine, prescrire des médicaments en vente libre, prescrire et administrer des médicaments en cas d’urgence comme une crise d’asthme.

La mise en perspective de ces deux approches est le socle d'une réflexion à approfondir.

La prévalence de l’insuffisance cardiaque est en constante augmentation en raison du vieillissement des populations et d’une meilleure prise en charge des cardiopathies. Dans cette thèse, les principaux articles scientifiques démontrant l’efficacité cardiovasculaire des inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose de type 2 ont été résumés. A l’heure actuelle, seule la dapagliflozine aurait démontré son efficacité dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection du ventricule gauche altérée via l’étude DAPA-HF. En effet, la dapagliflozine diminuerait significativement les symptômes de l’insuffisance cardiaque et les hospitalisations associées, et cela, indépendamment du statut diabétique du patient.